Exploration de l utérus : technique de l hystérosonographie

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1 Gynécologie 201

2 Gynéco Fiche 1 Exploration de l utérus : technique de l hystérosonographie Protocole L hystérosonographie est une échographie endovaginale couplée à une «opacification» de la cavité utérine avec un liquide, en général du sérum physiologique, pour évaluer les contours de la cavité utérine en complément de l échographie endovaginale lorsqu il existe un doute sur la présence d un polype muqueux (Fig 1), ou pour évaluer la composante endocavitaire d un myome sous-muqueux. La réalisation pratique d une hystérosonographie nécessite un matériel spécifique et s intègre éventuellement dans une exploration échographique complète de l appareil génital féminin. Comme pour l hystérographie, l examen doit être réalisé en première partie de cycle en dehors des saignements, si cela est possible, et en respectant les contre-indications que sont l infection et la grossesse. Matériel nécessaire Outre le matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum, hystéromètre, pince...), différents cathéters peuvent être utilisés : le cathéter spécialement conçu pour l hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible à trou distal, muni d un ballonnet ; la sonde de Foley pédiatrique ; le cathéter à insémination artificielle. Chaque type de matériel présente des avantages et des inconvénients : Le cathéter conçu pour l hystérosonographie est d introduction facile grâce à un mandrin rigide qui est placé au niveau de l orifice externe du col. Son embout distal permet une purge facile éliminant toute bulle d air et le ballonnet permet d assurer une bonne étanchéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son inconvénient est son coût. La sonde de Foley pédiatrique possède également un ballonnet et a pour avantage son très faible coût. Cependant, sa souplesse ne facilite pas son introduction dans le canal cervical ; de plus, son extrémité, munie de trous latéraux, ne permet pas une purge complète et l introduction d air intracavitaire peut gêner l examen échographique. Les cathéters à insémination artificielle de type Frydman sont également peu coûteux. Leur deuxième avantage est de comporter à la fois un segment rigide et un segment distal fin et souple rendant troduction facile et atraumatique. L inconvénient majeur est représenté par l absence de ballonnet : dans certains cas, le défaut d étanchéité provoque une fuite du sérum salé et ne permet pas d obtenir une distension satisfaisante de la cavité utérine. Le sérum physiologique est le «produit de contraste» (dit négatif) habituellement utilisé car il est très peu onéreux et facilement accessible, à l opposé des produits de contraste (dits positifs) à base de molécules échogènes, qui sont très rarement utilisés. Réalisation pratique d une hystérosonographie Après l étude complète de la cavité pelvienne par voie suspubienne et endovaginale, la réalisation d une hystérosonographie est en tout point similaire à celle d une hystérographie. Après mise en place du spéculum, le col utérin est nettoyé et le cathéter est introduit dans le canal cervical et mis en place dans la cavité utérine. Si l on utilise une sonde munie d un ballonnet, celui-ci est gonflé dans la cavité utérine ou le canal endocervical, de façon progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage à l eau ou à l air. Si le ballonnet est gonflé dans la cavité utérine, il est ensuite placé au contact de l orifice interne du canal cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage 202

3 de droite à gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de l ensemble de la cavité utérine. L échographie 3D peut faciliter et optimiser l examen. Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il faut mobiliser le ballonnet vers le fond cavitaire. Fig 1. Polype. Echographie endovaginale avant (a ) et après (b ) injection endo-utérine de sérum physiologique (hystérosonographie) L étude du canal cervical s effectue en fin d examen, au cours de l évacuation du produit de contraste. 203

4 Gynéco Fiche 2 Exploration de la grossesse au 1 er trimestre : échographie Réalisée entre 11 semaines d aménorrhée (SA) + 0 j (à compter du 1 er jour des dernières règles) et 13 SA + 6 jours (longueur crâniocaudale = 45 mm à 84 mm), de préférence à SA. Évaluer le nombre d embryons et la chorionicité en cas de grossesse multiple, la vitalité fœtale et la biométrie afin de préciser la date de fécondation. Rechercher d éventuelles anomalies morphologiques accessibles à un diagnostic précoce. Mesurer la clarté nucale. Éliminer une pathologie utérine ou ovarienne éventuelle. Préparation La réplétion vésicale n est pas indispensable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement de la patiente Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne, qui peut être suffisante. Elle peut être complétée par la voie endovaginale avec une sonde haute fréquence qui peut permettre d améliorer l analyse morphologique. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d utérus en position intermédiaire. Identification du praticien effectuant l échographie. Identification de la patiente. Identification du demandeur de l examen. Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation). Informations initiales : date de l examen, date des dernières règles ou date de début de grossesse si établi, terme théorique (semaines et jours d aménorrhée). Préciser les conditions techniques de l examen et les difficultés éventuelles. Contenu de l examen Nombre d embryons (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et documentée). Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle). Longueur crâniocaudale (exprimée en millimètres). Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres). 204

5 Contour de la boîte crânienne. Absence de particularité de la ligne médiane. Paroi abdominale antérieure. Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments. Volume amniotique. Aspect du trophoblaste (placenta). Absence de masse annexielle suspecte. Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et 1/10 de millimètres. Conclure par le terme, corrigé si besoin, en précisant la date de début de grossesse et son mode de détermination par rapport aux abaques. Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour l ensemble. Biométrie comparée à des abaques référencés. Les images statiques suivantes constituent les éléments minimums du compte rendu. Longueur crânio-caudale, marqueurs de mesure en place (Fig 1). Diamètre bipariétal, marqueurs de mesure en place. (Fig 2). Clarté nucale, marqueurs de mesure en place (Fig 3). Illustration d un éventuel élément suspect ou pathologique. En cas de grossesse multiple : - un jeu d iconographie par embryon ; - image permettant d affirmer la chorionicité (membranes). Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées dans le compte rendu.. Fig. 1 Fig. 2 Fig

6 Gynéco Fiche 3 Exploration de la grossesse au 2 e trimestre : échographie Réalisée autour de 22 semaines d aménorrhée (SA) entre SA. Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d éventuelles anomalies morphologiques. Préparation Aucune préparation n est nécessaire. Expliquer l examen Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal. Acquisition des images en fonction des techniques Effectuer un balayage systématique du fœtus. La voie abdominale est en règle générale suffisante (la voie endovaginale peut être utilisée en complément). Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique. Identification du praticien effectuant l échographie. Identification de la patiente. Identification du demandeur de l examen. Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation). Informations initiales : date de l examen, date de début de grossesse, terme théorique (semaines et jours d aménorrhée). Préciser les conditions techniques de l examen et les difficultés éventuelles. Contenu de l examen : Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. Il faut s efforcer de confirmer ou de déterminer la chorionicité. Identification de la position de chaque fœtus et de chaque placenta). Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle). Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre abdominal (mm) (Fig 4) - Longueur fémorale (mm) (Fig. 7). Contour de la boîte crânienne. Aspect des ventricules latéraux. Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum. Aspect de la fosse postérieure et du cervelet. Continuité de la lèvre supérieure (Fig 9). Aspect des poumons. Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe d hypoplasie) (Fig 2). Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5). Position de l estomac (Fig 3). Aspect de l intestin. Aspect de la paroi abdominale antérieure. Aspect et volume de la vessie. Aspect des reins (Fig 8). 206

7 Aspect du rachis (Fig 6). Présence de quatre membres. Présence des 3 segments de chaque membre. Estimation qualitative du volume amniotique. Aspect du placenta et du cordon (1V-2A). Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré en précisant la position par rapport à l orifice cervical. Conclusion : phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas d anomalie avérée ou suspecté ou d élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande d avis, échographie de contrôle) ou d erreur sur le terme, corrigé si besoin, en précisant la date de début de grossesse et son mode de détermination. Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour l ensemble Figures 1-9. Iconographie minimale à joindre au compte rendu Fig 1. Coupe du BIP-PC Fig 2. Coupe des 4 cavités cardiaques Fig 3. Coupe sagittale paramédiane gauche (estomac) Fig 4. Coupe du périmètre abdominal Fig 5. Coupe du croisement des gros vaisseaux Fig 6. Coupe sagittale du rachis Fig 7. Longueur du fémur Fig 8. Coupe transversale des reins Fig 9. Lèvre supérieure Inscription des mesures sur des abaques référencés. Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place). Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place). Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place). Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place). Images correspondant aux schémas morphologiques annexés. Illustration d un éventuel élément suspect ou pathologique. En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus. Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées dans le compte rendu.. 207

8 Gynéco Fiche 4 Exploration de la grossesse au 3 e trimestre : échographie Réalisée autour de 32 semaines d aménorrhée entre SA. Évaluer la biométrie et la morphologie du fœtus, afin de rechercher d éventuelles anomalies morphologiques. Préparation Aucune préparation n est nécessaire. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal. En cas de sensation de malaise favoriser le décubitus latéral gauche. Acquisition des images en fonction des techniques. Effectuer un balayage systématique du fœtus par voie abdominale. Étudier le cordon, le placenta et la cavité amniotique. Identification du praticien effectuant l échographie. Identification de la patiente. Identification du demandeur de l examen. Indication de la machine utilisée (marque, type, date de première mise en circulation). Informations initiales : date de l examen, date de début de grossesse, terme théorique (semaines et jours d aménorrhée). Préciser les conditions techniques de l examen et les difficultés éventuelles. Contenu de l examen : Nombre de fœtus et leur présentation (tête et dos). Mobilité spontanée. Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle). Biométrie : Diamètre bipariétal (mm) - Périmètre céphalique (mm) (Fig 1) - Périmètre abdominal (mm) (Fig 2) - Longueur fémorale (mm) (Fig 3). En cas de retard de croissance intra-utérin (RCIU) étude doppler des artères utérines et ombilicale. Contour de la boîte crânienne. Aspect des ventricules latéraux. Aspect de la ligne médiane - Cavum du septum pellucidum. Aspect de la fosse postérieure et du cervelet. Aspect des poumons. Cœur ; position du cœur. Quatre cavités cardiaques équilibrées (sans élargissement ou signe d hypoplasie) (Fig 4). Aspect et position des gros vaisseaux (Fig 5). Position de l estomac. Aspect de l intestin. Aspect de la paroi abdominale antérieure. Aspect de la vessie Aspect des reins (Fig 7). Aspect du rachis (Fig 6). Présence de quatre membres. 208

9 Présence des 3 segments de chaque membre. Estimation qualitative du volume amniotique. Aspect du placenta et du cordon. Localisation du placenta : signaler et décrire si bas-inséré, en précisant la position par rapport à l orifice cervical. Conclusion : Phrase synthétique résumant la biométrie et la morphologie fœtale ; en cas d anomalie avérée ou suspectée ou d élément inhabituel préciser la conduite à tenir (demande d avis, échographie de contrôle). Si examen sans particularité : une phrase synthétique pour l ensemble Figures 1-7. Iconographie minimale à joindre au compte rendu Fig 1. Coupe du BIP-PC Fig 2. Coupe du périmètre abdominal Fig 3. Longueur du fémur Fig 4. Coupe des 4 cavités cardiaques Fig 5. Croisement des gros vaisseaux Fig 6. Coupe sagittale du rachis Fig 7. Coupe transversale des reins Inscription des mesures sur des abaques référencés. Mesure du diamètre bipariétal (marqueurs en place). Mesure du périmètre céphalique (marqueurs en place). Mesure du périmètre abdominal (marqueurs en place). Mesure de la longueur fémorale (marqueurs en place). Images correspondant aux schémas morphologiques annexés. Illustration d un éventuel élément suspect ou pathologique. En cas de gémellité ou de grossesse multiple : un jeu de clichés par fœtus. Veiller à ce que les mensurations visibles sur les clichés correspondent aux valeurs indiquées dans le compte rendu.. 209

10 Gynéco Suspicion de grossesse chez une femme asymptomatique : échographie Fiche 5 Patiente présentant une aménorrhée sans douleurs ni métrorragies, se sachant ou non enceinte (test de grossesse). Identifier la grossesse. Préciser sa topographie : intra-utérine, voire extra-utérine. Évaluer sa vitalité. Préparation La réplétion vésicale n est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de l examen endovaginal sont défavorables. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Fig 1. Sac ovulaire à 4 semaines Fig 2. Sac ovulaire à 7 semaines Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire (Fig 1, 2). Puis réaliser un balayage transversal. En l absence de sac ovulaire nettement identifiable, utiliser le doppler couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine pouvant suggérer soit un petit sac soit une rétention trophoblastique, puis poursuivre 210

11 latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin de rechercher une masse annexielle extraovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique ou un corps jaune témoignant d une ovulation. Rechercher un épanchement intra-péritonéal, en évaluant son échogénicité. Donner la topographie de la grossesse (intra-ou extra-utérine). En cas de grossesse intra-utérine, déterminer la biométrie des éléments visibles afin d estimer la date de fécondation. Rechercher d éventuelles complications périovulaires (hématome), éliminer des anomalies myométriales et une pathologie ovarienne. En l absence de grossesse intra- ou extra-utérine identifiée avec un test de grossesse qualitatif positif et d anomalie endocavitaire pouvant suggérer une rétention trophoblastique, le dosage quantitatif des β -HCG est nécessaire pour le corréler aux résultats de l échographie afin d envisager les 3 possibilités (GIU vue trop précocement, GEU méconnue, fausse couche avec élimination complète). Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. Gynéco Fiche 6 Suspicion de grossesse non viable : échographie Patiente se sachant enceinte présentant des douleurs pelviennes ou des métrorragies. Identifier la grossesse et ses composantes (sac ovulaire, vésicule vitelline (VV) ou ombilicale (VO), embryon) en s appuyant sur l age théorique de la grossesse. Rechercher l embryon et son activité cardiaque. En cas de discordance, de doute sur l age exact de la grossesse, savoir attendre et contrôler pour juger de l évolutivité de la grossesse. Préparation La réplétion vésicale n est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de l examen endovaginale sont défavorables. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. 211

12 Acquisition des images en fonction des techniques. Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire, puis évaluer son contenu. Poursuivre l exploration par une étude systématique de l utérus et des ovaires. Rechercher un sac ovulaire (Fig 1). Un sac ovulaire > 2 cm doit présenter normalement une vésicule vitelline. Quand une vésicule vitelline est vue, rechercher à son contact l écho embryonnaire. Un embryon > 4 mm doit présenter normalement une activité cardiaque. Au moindre doute, en particulier sac < 20 mm, embryon < 3 mm, un contrôle évolutif dans la semaine permet d affirmer l absence d évolutivité et la distinguer d une fécondation plus tardive que celle présumée. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir qui en découle en fonction de ce qui a été vu. Au moindre doute, un contrôle évolutif est souvent préférable avant d affirmer la non-viabilité. Fig 1. Sac ovulaire : ( a ) à 4 semaines et 2 jours d aménorrhée ( b ) à 7 semaines et 6 jours d aménorrhée 212

13 Gynéco Fiche 7 Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie La GEU demeure un diagnostic envisagé de principe chez la patiente symptomatique en période d activité génitale. Patiente présentant une aménorrhée, se sachant ou non enceinte (test de grossesse) pouvant présenter des douleurs pelviennes ou des métrorragies associées. Identifier la grossesse. Rechercher une grossesse intra-utérine et en son absence rechercher une localisation ectopique. Évaluer sa vitalité éventuelle ou rechercher des signes de complications (hématosalpinx, hémopéritoine). L échographie peut être réalisée après ou avant le test de grossesse, celui-ci pouvant avoir été demandé dans le même temps, sans que l on attende le résultat pour pratiquer l échographie. Préparation La réplétion vésicale n est pas indispensable, mais peut parfois être utile si les conditions de l examen endovaginale sont défavorables. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence, est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et rechercher un sac ovulaire intracavitaire. Puis réaliser un balayage transversal. En l absence de sac ovulaire nettement identifiable, utiliser le doppler couleur pour rechercher une zone vascularisée au sein de la cavité utérine pouvant suggérer soit un petit sac ou une rétention trophoblastique, puis poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires qui doivent être vus, afin de rechercher une masse annexielle extra-ovarienne pouvant évoquer une grossesse ectopique, et un corps jaune témoignant d une ovulation. Intérêt du doppler couleur montrant une hypervascularisation périphérique. Rechercher un épanchement intra-péritonéal, en évaluant son échogénicité. Rechercher une grossesse pour en préciser la topographie En cas de grossesse intra-utérine : donner la biométrie des éléments visibles afin d estimer la date de fécondation ; rechercher d éventuelles complications périovulaires, pouvant expliquer la symptomatologie ; éliminer d éventuelles anomalies myométriales et une pathologie ovarienne. 213

14 En l absence de grossesse intra-utérine : rechercher une grossesse extra-utérine (en particulier homolatérale au corps jaune) : sac ovulaire + vésicule vitelline + embryon, hématosalpinx, et/ou hémopéritoine (Fig 1) ; apprécier l épaisseur de l endomètre. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. En cas d échographie négative, la confrontation des données échographiques au taux de β -HCG est nécessaire, répété si besoin 48 à 72 heures plus tard (rappel : quand le taux de β -HCG > 1000 une grossesse doit être visible). Conclure en donnant les points marquants et la conduite à tenir en fonction de ce qui a été vu, une hospitalisation en urgence devant être envisagée en cas de grossesse extra-utérine. Ne pas hésiter en cas de besoin à prendre contact avec le correspondant. Fig 1. Masse échogène paraovarienne droite correspondant à un hématosalpinx lié à la localisation ampullaire d une grossesse 214

15 Gynéco Fiche 8 Fausses couches à répétition : échographie La répétition de fausses couches précoces ( 2) ou la survenue d une fausse couche tardive peut justifier de réaliser un bilan morphologique de l utérus, afin de rechercher une malformation utérine. L échographie peut fournir des renseignements sur une malformation utérine, utérus unicorne, utérus didelphe, bicorne, mais elle demeure insuffisante dans le cadre des hypoplasies utérines liées à la prise de Distilbène chez la mère pour évaluer les anomalies morphologiques associées et évocatrices justifiant la réalisation d une hystéro-salpingographie complémentaire. En cas de doute sur une malformation l échographie peut être complétée par une IRM. Préparation L examen est plutôt réalisé en 2 e partie de cycle. Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie sus-pubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette étape peut permettre de retrouver le signe du «V» vésical (Fig 1), la face postérieure de la vessie venant se mouler entre les 2 cornes utérines divergentes. Fig 1. Le signe du V vésical La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est une étape importante. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, puis en se portant latéralement, en effectuant si nécessaire une rotation de la sonde, afin d obtenir le grand axe de l utérus et préciser l orientation de l utérus. Il faut ensuite réaliser un balayage transversal de l utérus, afin d étudier le nombre de cavités utérines, le myomètre adjacent en mode B et Doppler couleur, les contours utérins, en particulier de la région fundique. L échographie 3D peut aider à analyser la morphologie utérine. Rechercher une pathologie endocavitaire ou myométriale. Analyse en doppler des artères utérines. 215

16 Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers annexes, afin de rechercher une pathologie tubo-ovarienne. En cas de malformation utérine, étudier les reins. Décrire la position de l utérus, la morphologie de la cavité utérine (1 ou 2 endomètres, séparées par du myomètre ou une cloison), les contours réguliers ou non (divergence ou encoche entre 2 hémiutérus) (Fig 2). Analyser la morphologie de l endomètre et du myomètre, en mode B et doppler. Préciser l aspect des ovaires. Rechercher une anomalie associée de l appareil urinaire. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. AFS 2 utérus unicorne AFS 3 utérus didelphe AFS 4 utérus bicorne AFS 5 utérus cloisonné AFS 6 utérus arqué AFS 7 DES Syndrome Fig 2. Schéma des principales malformations utérines selon l AFS (American Fertility Society) 216

17 Gynéco Fiche 9 Perte de dispositif intra-utérin (DIU) ou fils non vus : Echographie Les objectifs de l examen sont : Rechercher la présence du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité utérine, chez une patiente porteuse d un DIU dont les fils ne sont plus visibles à l examen gynécologique ou présentant des douleurs pelviennes. Préciser sa position normale au sein de la cavité utérine et évaluer sa position par rapport au fond de la cavité utérine et/ou le fond de l utérus. Rechercher une position anormale avec migration dans le myomètre. En cas de DIU non vu, réaliser un cliché de l abdomen sans préparation (ASP) si il n y a pas de risque de grossesse évolutive. Préparation Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine et préciser la topographie du DIU. L analyse des fils au niveau du col est parfois possible. Puis réaliser un balayage transversal de l utérus en étudiant la position des branches dans les cornes utérines. Une analyse 3D de l utérus peut être utile, de même que la connaissance des différents types de stérilet. Si le DIU n est pas vu lors de l échographie, un ASP de l ensemble de la cavité abdominale en position couchée est nécessaire de face, voire de profil, à confronter aux données de l échographie. Confirmer la présence du DIU. Evaluer sa position par rapport au fond de la cavité utérine ou du fond de l utérus. Rechercher une migration débutante dans le myomètre par échographie. En cas de DIU non vu en échographie, effectuer un ASP pour le rechercher dans la cavité abdominale ou un scanner à faible dose. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. 217

18 Gynéco Fiche 10 Infertilité : échographie L échographie est demandée dans le cadre d un désir de grossesse depuis 2 ans chez une patiente présentant des rapports réguliers. L échographie est en règle le 1er examen d imagerie effectué pour rechercher la présence d une anomalie utérine, d une pathologie tubaire, ovarienne ou une endométriose. Préparation L examen est au mieux réalisé en début de cycle (J3-J5). Une réplétion modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement abdominal, un éventuel rein ectopique. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Réaliser un balayage sagittal et transversal de l utérus, afin d étudier la cavité utérine et le myomètre et l endomètre et analyser les contours utérins. En cas de malformation le mode B peut être couplé au doppler couleur, pour aider à préciser la malformation ou rechercher une pathologie utérine. Une étude doppler des artères utérines peut être effectuée. Poursuivre latéralement le balayage, en partant du fond utérin rechercher une pathologie tubaire. vers les ovaires, afin de Etudier les ovaires : évaluer leur volume ou leur surface, (inférieure ou supérieure à 5,5 cm carrés par ovaire) et analyser l échostructure afin de rechercher une éventuelle masse ovarienne, de préciser le nombre et la taille de follicules visibles et l aspect du stroma ovarien. En cas d évaluation de la fonction ovulatoire, évaluer la taille (diamètre moyen) des follicules visibles et le nombre des follicules antraux (de 2 à 9 mm, inférieure ou supérieure à 12 par ovaire). Étudier l aspect de l endomètre et mesurer son épaisseur, rechercher la présence de glaire endocervicale, rechercher un éventuel épanchement dans le cul-de-sac de Douglas. En cas de suspicion d endométriose, rechercher une atteinte profonde (utérosacrée, rectosigmoïdienne, vagin, cloison rectovaginale, vessie Rechercher une éventuelle adénomyose associée. Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. 218

19 Décrire une éventuelle malformation utérine en précisant son type (cf. figures 2 à 7 de la Fiche Gynéco-8, Fausses couches à répétition : échographie, page 216) Analyser la morphologie de l endomètre et du myomètre. Donner la biométrie ovarienne et analyser son échostructure (nombre et taille des follicules, stroma, présence ou non d une masse ou d un kyste). Préciser la présence éventuelle d une dilatation tubaire, d un pseudo-kyste péritonéal. Gynéco Ménométrorragies chez la femme en période d activité génitale : échographie Fiche 11 Les ménométrorragies sont un motif de consultation fréquent. L échographie est l imagerie de première intention. Elle a pour objectif d identifier une cause utérine, voire annexielle et d éliminer une pathologie ovarienne ou cervicale : elle doit évaluer l épaisseur de l endomètre (normalement < 15 mm), rechercher une cause au sein de la cavité utérine ou du myomètre, en particulier une pathologie accessible à un traitement hystéroscopique. Préparation Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen Expliquer l examen Respecter l intimité de la patiente Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle (contre indiquée en cas de virginité, l IRM peut être une alternative en cas d échographie sus pubienne non contributive). La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. En cas de polype muqueux, celui-ci sera plus facilement détecté en 1 re partie de cycle (période préovulatoire), alors que les fibromyomes sousmuqueux seront mieux vu en 2 e partie de cycle. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial, compléter l exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire 219

20 ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. Regarder le col utérin, en particulier lors du retrait de la sonde endovaginale. Ne pas jamais oublier la possibilité d une grossesse extra-utérine (cf. Fiche Gynéco-7, Suspicion de grossesse extra-utérine : échographie, page 213). En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de l endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hypertrophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Exploration de l utérus : technique de l hystérosonographie, page 202), ou demander un examen en 1 re partie de cycle (# 10 e jour) si celui-ci a été effectué en 2 e partie de cycle. Préciser la période du cycle. Donner l épaisseur de l endomètre. Préciser son homogénéité. Apprécier la concordance entre l aspect de l endomètre et la partie du cycle. Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse. Rechercher des éléments en faveur d un léiofibromyome, en particulier sousmuqueux ou d une adénomyose. Éliminer une pathologie annexielle. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. En cas de doute proposer une hystérosonographie, plutôt qu une hystérographie. Gynéco Fiche 12 Métrorragies post-ménopausiques : échographie Les métrorragies postménopausiques doivent faire rechercher une cause organique, en particulier un cancer de l endomètre. L échographie est l imagerie de première intention. Elle a pour objectif d identifier une cause utérine voire annexielle : évaluer l épaisseur de l endomètre (normalement < 5 mm). Rechercher une cause au sein de la cavité utérine, en particulier une tumeur de l endomètre. Éliminer une pathologie ovarienne, voire myométriale. Préparation Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. 220

21 Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle (en cas de virginité la voie endorectale peut être utilisée à la demande du gynécologue ou proposer une IRM si la voie suspubienne n est pas contributive). La fréquence doit être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal en commençant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial, compléter l exploration par un doppler pour rechercher un pédicule vasculaire ou une vascularisation diffuse. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de l endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hypertrophie endométriale, une hystérosonographie ou une hystéroscopie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Exploration de l utérus : technique de l hystérosonographie, page 202). Donner l épaisseur de l endomètre. Préciser son homogénéité. Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse. Eliminer une pathologie annexielle. En cas de doute proposer une hystérosonographie, ou une hystéroscopie. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. 221

22 Gynéco Fiche 13 Douleurs pelviennes chroniques. Suspicion d endométriose ou d inflammation : échographie Rechercher la présence d une anomalie utérine (adénomyose, fibromyome compliqué), une pathologie tubaire (salpingite) et/ou ovarienne (masse annexielle endométriome, torsion). Décrire l anomalie afin de donner des éléments d orientation sur sa nature, et la survenue d éventuelles complications sur une masse préexistante. Évaluer ses dimensions pour guider les éventuelles orientations thérapeutiques ou permettre une surveillance évolutive. En cas d endométriose rechercher des localisations multiples. Préparation Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. Cette étape est indispensable afin de ne pas méconnaître une masse pelvienne à développement abdominale. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle (contre-indication en cas virginité, l IRM peut être proposée en complément de la voie suspubienne). La fréquence doit être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou de lésions volumineuses atténuantes ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. Commencer par un balayage sagittal puis transversal, afin d étudier la cavité utérine et le myomètre, et d analyser la région rétroutérine. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de rechercher une pathologie tubaire, une masse ovarienne. La mise en évidence d une douleur élective au passage de la sonde doit être notée, et peut orienter l examen. L utilisation conjointe du palper abdominal peut également être effectuée pour améliorer les conditions d examen et apprécier la mobilité des structures En cas de lésion pouvant orienter vers une pathologie inflammatoire, l utilisation du doppler est utile pour rechercher une hypervascularisation tissulaire. Préciser s il existe une dilatation tubaire, une atteinte diffuse, ou s il existe une collection organisée. Outre la pathologie infectieuse tubaire, ne pas oublier pas la possibilité d une origine digestive. Une échographie normale n exclut pas la salpingite. En cas de suspicion clinique d endométriose, rechercher une atteinte ovarienne ou profonde, utéro-sacrée, du recti-simoïde, du vagin de la cloison recto-vaginale, de la vessie... Eliminer une dilatation des cavités pyélo-calicielles. Rechercher une éventuelle adénomyose associée. En l absence de cause gynécologique, rechercher une pathologie extragynécologique (urinaire, digestive). 222

23 Confirmer la présence d une masse ou d une pathologie et son organe d origine : utérus, trompe, et/ou ovaire, voire extragynécologique. Évaluer ses dimensions. Préciser son caractère solide, mixte ou liquidien en précisant alors l existence de végétations et/ou de cloisons, vascularisées ou non, associées ou non à un épanchement intrapéritonéal. En cas de pathologie infectieuse, préciser s il s agit d une atteinte diffuse ou localisée, avec un pyosalpinx ou un abcès tuboovarien. En cas d endométriome, décrire la taille et l aspect, préciser s il existe d autres localisations et en cas d atteinte pelvienne profonde l extension éventuelle aux organes adjacents. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuelles rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. Gynéco Fiche 14 Diagnostic d un cancer de l endomètre : échographie Évaluer l épaisseur de l endomètre (normalement < 5 mm chez la femme ménopausée). Rechercher les arguments en faveur d une lésion maligne et exclure une hypertrophie simple ou un polype, en gardant à l esprit que toute hypertrophie symptomatique justifie une étude histologique. Éliminer une pathologie ovarienne. Préparation Une réplétion vésicale modérée est souhaitable. Pour la voie endovaginale, la vacuité vésicale est souhaitable. Un lit d examen de type gynécologique peut faciliter l examen. Expliquer l examen. Respecter l intimité de la patiente. Positionnement du patient Décubitus dorsal, en position gynécologique ; surélever le bassin si nécessaire. Acquisition des images en fonction des techniques Commencer par la voie suspubienne qui offre une vue globale de la cavité pelvienne. La voie endovaginale avec une sonde haute fréquence est l étape essentielle. La fréquence doit pouvoir être adaptée ou suffisamment large pour explorer l ensemble de la cavité pelvienne, en particulier en cas de mauvaise échogénicité, ou d utérus en position intermédiaire. S aider si besoin du palper abdominal. 223

24 Commencer par un balayage sagittal en débutant par la ligne médiane, afin d étudier la cavité utérine, l aspect de l endomètre et de la ligne cavitaire. Puis réaliser un balayage transversal. En cas de doute sur une pathologie endocavitaire, ou devant un épaississement endométrial, compléter l exploration par un doppler pour rechercher une vascularisation diffuse ou un pédicule vasculaire. Poursuivre latéralement le balayage en partant du fond utérin vers les ovaires, afin de rechercher une masse ovarienne. En cas de doute sur une lésion endocavitaire focalisée, voire devant un épaississement de l endomètre pour lequel on ne peut trancher entre un volumineux polype ou une hypertrophie endométriale, une hystérosonographie peut être indiquée (cf. Fiche Gynéco-1, Exploration de l utérus : technique de l hystérosonographie, page 202). En cas de forte suspicion de lésion maligne sur les données de l échographie en mode B et doppler couleur, l hystéroscopie avec biopsies est indiquée. Une IRM est indiquée, en seconde intention, pour bilan d extension d un cancer endométrial prouvé. (cf. Fiche Gynéco-27, Cancer de l endomètre : Bilan d extension avant traitement : IRM, page 238). Donner l épaisseur de l endomètre. Préciser son homogénéité. Rechercher une vascularisation localisée ou diffuse. Rechercher une extension au myomètre (mesurer la distance entre les limites de la lésion et la surface de l utérus) ou au col utérin. Éliminer une pathologie annexielle. Compte rendu : Rappeler l indication et préciser la technique de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées, avant d envisager les résultats, en notifiant ce qui a été vu et non ou mal vu. Conclure en donnant les points marquants et l éventuelle conduite à tenir qui en découle. Gynéco Fiche 15 Scanner Examen toujours effectué après échographie. Préparation La veille de l examen, ingestion d un flacon de Micropaque scanner dans le but d obtenir une opacification colique le lendemain. Vingt à 30 minutes avant l examen, ingestion d un flacon de Micropaque scanner dans le but d opacifier le grêle. Certains préfèrent un balisage à l eau. Examen est réalisé si possible vessie en semi-réplétion. Pose d une voie d abord veineuse. Cf. fiche CIRTACI page

25 Deux éventualités sont à considérer. Examen a minima Hélice sans injection de produit de contraste sur la région pathologique pour l évaluation initiale du processus pathologique (masse pelvienne, utérus ). Hélice abdomino-pelvienne (voire thoraco-abdominale en fonction du contexte) au temps portal, après opacification digestive. (les doses de produit de contraste et le débit d injection sont les mêmes que précisé ci-dessous). Examen dans le cadre de la cancérologie Réalisation d un mode- radio couvrant du diaphragme au bord supérieur du pubis. b Séquences Quatre séries de coupes (c'est-à-dire 4 hélices) sont réalisées : Coupes sans préparation de 2 mm tous les mm, allant des crêtes iliaques au bord supérieur du pubis. Temps artériel pelvien : refaire exactement les mêmes coupes que précédemment 25 secondes après le début d une injection IV de 100 ml de produit de contraste à 300 à 350 g par l, au débit de 3 à 4 ml/s. Temps abdomino-pelvien précoce : 60 s après le début de l injection, coupes de 2 mm tous les mm du diaphragme jusqu au bord supérieur du pubis. Temps abdomino-pelvien tardif : mêmes coupes que précédemment 4 minutes après le début de l injection. Justification de ce protocole scanner Clichés avant injection pour trois raisons 1. Avoir un cliché de référence pour apprécier la vascularisation au temps artériel et la prise de contraste sur les clichés suivants. 2. Pour rechercher des calcifications, une hémorragie. 3. Pour différencier une structure normale (en particulier digestive) d une adénopathie. Le temps artériel est un temps essentiel pour deux raisons 1. Identifier une vascularisation de type tumoral malin, une vascularisation artérielle très particulière dans certaines lésions bénignes. 2. Différencier un fibrome ovarien d un fibromyome utérin sous-séreux. Examen abdominopelvien à 60 secondes pour deux raisons 1. Apprécier une prise de contraste précoce dans le cancer ou dans un fibromyome. 2. Évaluer le bilan d extension : - pelvien, en particulier digestif et urinaire, - abdominal : péritoine, foie, - extension ganglionnaire iliaque et lomboaortique. Examen abdominopelvien à 4 minutes pour deux raisons 1. Appréciation de diffusion du produit de contraste dans du tissu conjonctif bénin. 2. Étude de la voie excrétrice urinaire. 225

26 Gynéco Fiche 16 Bilan de douleurs pelviennes aiguës : scanner En cas de douleurs pelviennes aiguës, l échographie est l examen de première intention. Lorsque l échographie ne fournit pas le diagnostic ou pour confirmer ce diagnostic, le recours au scanner peut être proposé. Par contre, en cas de douleurs pelviennes chroniques, après l échographie, l examen le plus souvent proposé est l IRM. Étiologies Causes gynécologiques (la GEU est explorée par échographie). Causes digestives. Causes urinaires. Causes neurologiques. Protocole (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225). L opacification digestive n est habituellement pas réalisée. Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37. Méthode de lecture Étude des annexes : recherche de maladie inflammatoire pelvienne (salpingite, abcès tuboovarien, péritonite), de torsion au stade de congestion veineuse ou de nécrose hémorragique. Recherche d une appendicite, d une diverticulite sigmoïdienne. Recherche d une obstruction de la voie excrétrice urinaire. Recherche d une occlusion, d une perforation. 226

27 Gynéco Fiche 17 Bilan de l extension d un cancer de l endomètre : scanner Le scanner étudie moins bien que l IRM l extension du cancer au myomètre et au col. Il peut être justifié en présence de contre indicatrions de l IRM (pace maker, obésité excessive, claustrophobie). Le scanner peut compléter l IRM dans le bilan d extension des cancers de l endomètre pour évaliuer l extension ganglionnaire, en particulier le long de l axe aortico-cace et étudier l ensemble de la cavité abdominale. Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225 examen dans le cadre de la cancérologie). Certains se contentent, pour les hélices après injection, d un temps portal. Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37. Étude de la lésion tumorale au niveau de l endomètre. Recherche d une éventuelle extension locorégionale : - myomètre ; - col ; - locale extra-utérine. Recherche d une extension ganglionnaire notamment au niveau des groupes rétroveineux iliaque externe et lomboaortique. 227

28 Gynéco Fiche 18 Tumeur de l ovaire. Diagnostic et bilan d extension : scanner Le scanner est indiqué dans les cas où se pose en échographie le problème de diagnostic différentiel entre lésion bénigne et lésion maligne : lésions multiloculaires ; formation kystique avec végétation ; formation kystique avec portion tissulaire. Le scanner fournit des résultats proches de ceux de l IRM en ce qui concerne la caractérisation bénigne ou maligne de la lésion ovarienne. En revanche, il permet d apprécier l extension abdomino-pelvienne d un cancer de l ovaire (qui n est pas effectuée par l IRM). Cette appréciation a non seulement un intérêt dans le bilan préopératoire, mais parfois également un intérêt diagnostique. Protocole scanner systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225) (cf. fiche CIRTACI) page 57. Dosimétrie (cf. fiche page 37). La tumeur En faveur de la malignité (carcinome = caractères cytologiques de malignité avec envahissement du stroma) ou du caractère borderline de la lésion (= caractères cytologiques de malignité sans envahissement du stroma), il existe trois arguments dont deux morphologiques et un vasculaire : 1. Végétations à large base d implantation, à surface irrégulière, de taille supérieure à 2 cm, disséminées (à plus de la moitié de la surface de l ovaire) (Fig 1a). 2. Portion tissulaire à limite irrégulière, avec zone de dégénérescence (œdème, transformation kystique, nécrose, hémorragie...) (Fig 1b). 3. Au temps artériel : présence de vaisseaux de type tumoral ; au temps veineux : prise de contraste précoce et intense. Fig 1a. Végétation - Axes vasculaires venant de la paroi dont le calibre diminue en allant vers le sommet de la végétation Fig 1b. Portion tissulaire - Absence d axe vasculaire. Vascularisation périphérique et centrale 228

29 Les signes d extension Extension locorégionale et en particulier au rectosigmoïde, recherchée en cas de doute, dans un deuxième temps, par un examen TDM en procubitus après lavement au produit de contraste iodé dilué. Recherche de lésion tissulaire péritonéale et d ascite. Recherche d adénopathie au niveau du groupe rétroveineux iliaque externe et lomboaortique. Gynéco Fiche 19 Bilan initial d une masse pelvienne : scanner La découverte d une masse pelvienne pose parfois le problème de son origine : gynécologique ou extragynécologique. Grâce aux reconstructions MPR à partir d une acquisition volumique hélicoïdale en coupes fines, le scanner est une alternative qui permet une étude radioanatomique des différents compartiments anatomiques du pelvis, les espaces intrapéritonéal, souspéritonéal, rétropéritonéal, extrapéritonéal et périnéal. Protocole systématique (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225). Dosimétrie (cf. fiche page 37). 229

30 Masses gynécologiques intrapéritonéales ovariennes, souspéritonéales, tubaires, utérines, vaginales. Masses d origine digestive intrapéritonéales (grêle, caecum, sigmoïde) ou rétropéritonéale et souspéritonéale (rectum). Masses d origine urinaire rétropéritonéales et souspéritonéales. Masses d origine nerveuse rétropéritonéales et extrapéritonéales. Gynéco Fiche 20 Suivi des cancers pelviens : scanner Ce suivi se fait habituellement par scanner, à l exception des cancers du col traités par radiochimiothérapie. Le développement de l imagerie de diffusion corps entier en IRM pourrait toutefois modifier cette attitude. Protocole général (cf. Fiche Gynéco-15, Scanner, page 225), certains utilisent le protocole a minima. Le même protocole TDM systématique s applique au suivi de tous les cancers gynécologiques pelviens : cancer du col de l utérus, de l ovaire, cancer de l endomètre. Ce protocole concerne également tous les cancers gynécologiques pelviens (ligament large, trompes, vagin ) Dosimétrie (CTDI et PDL) : cf. fiche page 37. a) Extension locorégionale. b) Localisation secondaire péritonéale : Lésion tissulaire. Ascite. c) Adénopathie au niveau des groupes rétroveineux iliaques externes et lombo-aortiques. d) Recherche de localisation secondaire hépatique, d un épanchement pleural droit. L IRM n est pas un examen approprié pour effectuer ce bilan en première intention. 230

31 Gynéco Fiche 21 Suspicion de disproportion céphalopelvienne : scanner Évaluer la biométrie de la filière osseuse pelvienne en cas de suspicion de disproportion céphalopelvienne et/ou en cas de présentation podalique, de grossesse multiple. Pour apprécier les conditions d accouchement et les éventuels facteurs de dystocie. Préparation Aucune préparation particulière n est nécessaire. Expliquer à la patiente le but de l examen et les conditions de sa réalisation. Positionnement du patient Décubitus dorsal. Acquisition des images en fonction des techniques Repérage manuel, si possible. Acquisition hélicoïdale depuis les crêtes iliaques jusqu à la partie haute des cuisses (grand trochanters) en coupe fines (1 à 1,25). Réduire au maximum l irradiation ( Kv/< 100 mas effectifs # 30 mas). Reconstruction en coupes de 3 à 5 mm chevauchées de 50 %. Reconstruire une coupe sagittale médiane, une coupe oblique passant par le milieu du détroit supérieur, 2 coupes horizontales passant par les épines sciatiques et les ischions. Une reconstruction tridimensionnelle du bassin peut être effectuée. Évaluer le diamètre promontorétropubien et le diamètre médian du détroit supérieur. Les diamètres biépineux et bi-ischiatique. Peuvent être mesurés sur la vue sagittale médiane : la flèche et la corde sacrée, le diamètre sacrosouspubien. Dosimétrie (cf. fiche page 37). Donner une planche avec les 4 images sur lesquelles sont prises les mesures. 231

32 Gynéco Fiche 22 Exploration de la région pelvienne. Protocole général : IRM En principe cet examen toujours effectué après et en complément de l échographie. Préparation Jeûne relatif (3 heures). Vessie en semi réplétion. Pose d une voie d abord veineuse. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Contention abdominale par sangle. Antenne pelvis. Séquences de repérage couvrant la totalité du bassin servant au positionnement des coupes. Séquences de base (sans injection) Coupes sagittales FSE T2, de 4 à 5 mm d épaisseur, espacées de 1 mm allant d une tête fémorale à l autre (soit une vingtaine de coupes), avec un champ de 20 à 25 cm. Fig 1. Topogramme de profil. Fig 2. Topogramme de face. Coupes axiales pelviennes au dessus de la symphyse pubienne et abdominales si nécessaire, jusqu aux pédicules rénaux, FSE T2, non inclinées, de 4 à 5 mm d épaisseur, espacées de 1 mm, avec un champ de vue de 20 à 25 cm. Exactement les mêmes coupes axiales pelviennes (+ ou sagittales) que précédemment, pondérées en T1 (ES ou EG). Séquences après injection En fonction des résultats des séquences précédentes, deux options sont possibles : option 1 (angio-irm) ou option 2 (IRM après injection simple). Option 1 : IRM dynamique injectée Utilisation d une séquence 2D (ou 3 D) avec acquisition multiphase (3 à 5 seconde par coupes) durant 2 à 5 minutes en axial ou sagittal. Création de courbes de rehaussement semquantitatives sur le myomètre et les masses pelviennes permettant une caractérisation optimale Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d un chélate de gadolinium au débit de 3 ml/s. Option 2 : injection simple Indiquée pour faire le diagnostic différentiel ovaire vs hydrosalpinx, dans le bilan d une endométriose Injection IV de 0,1 mmol/kg ou 0,2 mmol/kg d un chélate de gadolinium : acquisition 3 à 4 minutes après injection) : 232