Questionnaire client (Prévoyez environ 20 minutes pour compléter le questionnaire avant le premier rendez-vous)
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- Félix Lafleur
- il y a 6 ans
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1 Questionnaire client (Prévoyez environ 20 minutes pour compléter le questionnaire avant le premier rendez-vous) Date : Prénom : Nom : Sexe : F M Date de naissance : (année/mois/jour) Âge : Origine ethnique : Adresse : ville : code postal : Tél. maison : ( ) Tél. cellulaire : ( ) Référé par : Assurance qui rembourse frais de diététiste/nutritionniste : oui non Contexte de la consultation Raison (s) de la consultation : Attente (s) face à la rencontre : Histoire médicale Problème(s) de santé actuel(s) : Problème de santé antérieur(s) : Antécédents familiaux : Allergies alimentaires : Intolérances alimentaires : Constipation : oui non Diarrhées : oui non Ballonnements : oui non Douleurs abdominales : oui non Brûlements d estomac : oui non Problèmes de mastication : oui non Avez-vous passé des prises de sang dans la dernière année? : oui non Valeurs sanguines normales?: oui non Je ne sais pas Sinon, précisez : 1
2 Habitudes de vie Tabac oui non # de cigarettes/jour drogue : oui non Combien d heures de sommeil /jour Insomnie oui non Fréquence Types d activité physique Fréquence /sem. Durée Données anthropométriques Ne pas compléter : votre nutritionniste prendra ces valeurs dans son bureau. Grandeur : Tour de taille : Poids actuel : IMC : Évolution du poids Poids habituel : Poids désiré : Poids le plus élevé : Quand? Poids le plus bas : Quand? Avez-vous déjà rencontré une diététiste dans le passé? Oui (année ) Non Avez-vous déjà suivi des régimes alimentaires? Oui non Si oui, précisez : Raison de non succès ou succès: Votre poids vous obsède t-il? Oui non Avez-vous des rages alimentaires? : jamais rarement souvent Quelles émotions vous poussent le plus à manger? Avez-vous ou avez-vous déjà eu des troubles du comportement alimentaire? Oui non 2
3 Image corporelle Regardez les personnes ci-haut et choisissez le corps que vous pensez être : le plus similaire à ce que vous ressemblez : le plus similaire à ce que vous voudriez ressembler : Cadre psychosocial et environnemental État civil célibataire marié/conj. de fait Nombre de personnes à la maison Âge(s) Qui est-ce qui achète la nourriture? Qui est-ce qui prépare les repas? Y a-t-il des croyances ou des coutumes alimentaires dans la famille? Oui non Si oui, précisez : Niveau de scolarité : Occupation : Horaires : jour soir nuit variable Disponibilité alimentaire au travail : bonne moyenne médiocre Précisez si moyenne ou médiocre : Nombre de repas par semaine : À la maison Avec un lunch À la cafétéria Au restaurant Types de restaurants : 3
4 Sur une échelle de 1 à 5, comment évaluez-vous votre motivation? (1 étant non motivé, et 5 étant très motivé) Comment évaluez-vous votre disposition au changement? Pas prêt à changer (pré-contemplation) Y pense (contemplation) Fait quelques changements (préparation) Fait plusieurs changements (action) Fait plusieurs changements depuis longtemps (maintien) Journée habituelle : Inscrivez ce que vous mangez Déjeuner Collation matinée Dîner Collation après-midi Souper Collation soirée 4
5 Questionnaire rapide pour évaluer la saine évaluation Voici une liste de question qui tente d évaluer votre mode de vie. Pour chacune d entre-elles, cochez la réponse qui représente le mieux vos habitudes alimentaires QUESTION A Combien de repas prenez-vous par jour? 3 repas/j Mangez-vous entre les repas? Non/je mange une collation au besoin B C e Je mange souvent un repas /jour repas Je mange généralement en Je grignote très souvent soirée entre les repas À quel fréquence mangez-vous au restaurant? (sandwicheries, fast food, 1 repas ou moins/sem pizza, rôtisserie, mets chinois, ) 1-2/sem 3 repas et +/sem Consommez-vous des mets prêt-à-servir? (mets congelés, pizza, mets italiens ou chinois, riz et pâtes alimentaires assaisonnées, ) 1-2/sem Plus de 3/sem Combien de légumes consommez-vous? 1 portion = 1 légume moyen, 4/jour ½ tasse légumes frais, surgelés ou en conserve, 1 tasse de laitue, ½ tasse jus de légumes 2-3/jour 1ou moins/sem Combien de fruits consommez-vous? 3 ou plus/jour 1 portion = 1 fruit moyen, ½ tasse fruits frais, surgelés, en conserve ou en purée, ½ tasse jus Quel est la grosseur de votre portion de viande par repas? 1 portion = 1 paquet de carte ou 100g ou 3 onces ou l équivalent d un paquet de 52 cartes à jouer? moins 2/jour 1ou moins/sem Entre 1 et 2 paquets 2 paquets de cartes ou plus Mangez-vous la peau du poulet ou le gras visible des viandes? Jamais À l occasion Toujours Mangez-vous des charcuteries ou des viandes grasses (bacon, saucisse Jamais de Bologne, salami, pepperoni, pâté de foie, cretons, ailes de poulet, croquettes, côtes levées, viandes hâchées? À l occasion Toujours Mangez-vous du poisson non pané? 1 fois/sem 3-4 fois/sem 5 fois ou plus/sem Moins de 1 fois/sem Plus ou égal à 2/sem Mangez-vous du fromage? 2 fois ou moins/sem 1 portion = 30g ou 1 once, fromage en tranche (2 tranches, fromage à la crème (30ml ou 2 c. à table). Exclure le fromage écrémé ou le cottage 5
6 Quel type de produits laitiers (lait et yogourt) consommez-vous? Moins de 2% de m.g. 2% m.g. Plus de 3% m.g./je n en consomme pas Quels types de matières grasses utilisez-vous le plus souvent? (pour la Huile végétale ou cuisson, pour tartiner, sauce, pomme de terre )? margarine non hydrogénée Huile, margarine ou beurre Beurre, crème, lard, shortening, margarine régulière Quelle proportion les produits céréaliers ou les féculents occupent-ils ¼ de l assiette dans votre assiette? (pâtes alimentaires, riz, couscous, pomme de terre, ) Choisissez-vous des produits céréaliers faits de grains entiers? (pain de Oui, toujours blé entier, céréales à déjeuner riches en fibres, riz brun, ) ½ de l assiette Plus de la ½ de l assiette À l occasion À quelle fréquence consommez-vous des produits de boulangerie? (beignes, brioches, croissants, danoise, muffins). Exclure les muffins maison. À quelle fréquence consommez-vous des desserts commerciaux? (en collation ou au repas : barres tendres, biscuits, crème glacée régulière, gâteaux, pâtisseries, tartes, etc.) 1 fois ou moins/sem 2-3/sem 4 ou plus/sem 2 fois ou moins/sem 3-4 fois/sem 5 ou plus/sem À quelle fréquence consommez-vous des sucreries? (bonbons, chocolat, 3 fois ou moins/sem sucre de table, miel, confiture, ) Buvez-vous des breuvages sucrés? (jus ou boissons aux fruits, boisson 8oz ou moins/jour gazeuse ou énergisante, thé glacé, limonade) 4-5 fois/sem 6 ou plus/sem 8-16oz/jour 16oz ou plus/jour Quelle est votre consommation moyenne d alcool? 1 consommation = 0-1 fois/jour 5oz de vin, 1 bière, 1½ oz de spiritueux Consommez-vous des soupes, bouillons ou sauces, en sachet ou en 1 fois ou moins/sem conserve Consommez-vous des aliments enrobés de sel (craquelins, croustilles, 1 fois ou moins/sem pop corn, bretzel, noix ou graines salées, etc. 2/jour Plus de 3/jour 1-2 fois/sem 3 fois ou moins/sem 2-3 fois/sem 4 fois ou plus/sem Ajoutez-vous du sel à vos aliments? La plupart du temps Consultez-vous le tableau de valeur nutritive des étiquettes alimentaires? Oui et je comprend bien l information Souvent/avec certains aliments Souvent, mais je m y retrouve difficilement Désirez-vous perdre du poids? Oui non 6
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