NL ROLLING CAMP #3 DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Le dossier à renvoyer comprend : 8 quai Zorn Strasbourg Le dossier d inscription dûment remplie et signé(p.1,2,3,4 et 5) Photocopie de la carte d identité/passeport de l enfant L attestation parentale La fiche sanitaire (rempli par le médecin) La cession du droit à l image Une attestation d assurance en Responsabilité Civile Le choix de l offre Le chèque (sinon règlement en espèce au bureau) NL ROLLING CAMP #3 DOSSIER D INSCRIPTION ENFANT Sexe : Garçon Fille Choix du camp : BMX Trottinette Nom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... à... Adresse :... Code postal :... Commune :... Etablissement scolaire fréquenté :... Numéro de sécurité sociale :... Adresse mail RESPONSABLE LEGAL DE L ENFANT Nom :... Prénom :... Agissant en qualité de :... 1

2 Lieu de travail et adresse : Adresse mail J autorise Nouvelle Ligne à envoyer des s concernant l activité de l association Numéros de téléphone Domicile :... Travail :... Mobile :... Personne à prévenir en cas d accident : Nom :... Prénom :... Numéros de téléphone :... ou... Nom du médecin de famille :... Téléphone :... Point de ramassage/dépôt : (Choisissez celui qui convient) Strasbourg : Skatepark de la Rotonde départ le matin à 09h00 et retour le soir à 18h00. Haguenau : Skatepark le Bowl d Hag départ le matin à 09h00 et retour le soir à 18h00. Colmar : Parvis de la gare de Colmar départ le matin à 09h00 et retour le soir à 18h00. Je soussigné... ne viendrai pas reprendre mon enfant au point de ramassage le soir et : J autorise mon enfant à repartir seul chez lui. J autorise Monsieur ou Madame... à récupérer mon enfant (sur présentation d une pièce d identité). Fait à..., le Signature : 2

3 NOS OFFRES POUR LE CAMP Choisissez votre offre : Offre de base - inscription au camp, - transport aller-retour chaque jour du 19/10/2015 au 22/10/2015, - entrée dans les différents skate-park privatisés, - présence d un animateur diplômé, - présence d un pro-rider international, - assurance de la Fédération Française de Roller Sport (FFRS) de type «RollerDay» (Inscription de base : le jeune vient avec son propre matériel et son casse-croûte tiré du sac) Offre de base + forfait déjeuners - Nous pouvons organiser les déjeuners pour un prix forfaitaire de 32 la semaine, soit 8 par jour (Inscription de base + forfait déjeuners et le jeune vient avec son propre matériel) Offre de base + forfait déjeuners (et/ou) location de matériel - Merci de nous consulter si votre enfant a besoin d une paire de roller, d une trottinette, de protections, etc. Envoyez-nous un mail à (Inscription de base + forfait déjeuners et/ou location de matériel) Merci de rédiger un chèque du montant choisi à l ordre de Nouvelle Ligne et de nous renvoyer l ensemble du dossier d inscription + les différentes pièces + le chèque à : Association Nouvelle Ligne 8 quai Zorn Strasbourg. Vous pouvez également régler en espèces en passant directement déposer le dossier + le règlement à l adresse ci-dessus. Votre chèque ne sera encaissé qu au moment de la confirmation définitive que le camp aura bien lieu le 12 octobre En cas d annulation du camp, l association Nouvelle Ligne vous renverra votre chèque à l adresse postale indiquée dans le dossier d inscription. Par la présente, Je soussigné,... responsable légal de... autorise mon enfant à participer au stage de perfectionnement et d initiation dénommé NL Rolling Camp #3 qui aura lieu du lundi 19 octobre 2015 au jeudi 22 octobre Je déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions d inscription et de fonctionnement du NL Rolling Camp ainsi que les informations importantes en page 6. Fait à..., le... Signature (précédé de la mention «Lu et approuvé») 3

4 FICHE SANITAIRE (à faire remplir par votre médecin traitant) Je soussigné, Docteur... Au vu du carnet de santé et suite à l examen clinique, atteste que l enfant (NOM)... (PRENOM)... né(e) le... - est à jour des vaccinations obligatoires : Antipoliomyélitique / Antidiphtérique / Antitétanique / Antituberculeuse - présente à ce jour les antécédents médicaux ci-après, pouvant avoir une incidence sur la participation au NL Rolling Camp (interventions chirurgicales, maladies graves, allergies notamment à certains médicaments, asthme, régime, drains auriculaires ) :... -présente une allergie aux denrées alimentaires suivantes (joindre un bilan allergologique) :... -doit suivre actuellement le traitement médical suivant (joindre une ordonnance si prise de médicament pendant le camp) : -ne présente aucune contre-indication à la pratique des diverses activités physiques et sportives proposées dans le cadre du NL Rolling Camp : Trottinette / Roller Fait à..., le Signature et cachet du praticien NB : si vous nous avez déjà fourni un tel certificat datant de moins de 1 an à la date du 23/10/2015 vous n avez pas besoin de nous en fournir un nouveau. 4

5 ATTESTATION PARENTALE (à remplir par le responsable légal de l enfant) Je soussigné,... Responsable légal de l enfant (Nom)... (Prénom)... -porte à la connaissance de l association Nouvelle Ligne les renseignements complémentaires concernant mon enfant et pouvant aider à sa prise en charge dans le cadre du camp : (troubles divers, comportement, lunettes, régime alimentaire, autre, etc.). -autorise l association Nouvelle Ligne à prendre toutes mesures (premiers soins d urgence, visite éventuelle du médecin, traitements médicaux) rendues nécessaires par l état de l enfant, -autorise l association Nouvelle Ligne à faire hospitaliser mon enfant et à prendre toute mesure en cas d urgence médicale y compris une éventuelle intervention chirurgicale. Fait à..., le... Signature du responsable de l enfant CESSION DU DROIT A L IMAGE (Obligatoire pour permettre l inscription au NL Rolling camp) Ceci est l autorisation de photographier et filmer votre enfant lors du séjour et d utiliser les prises de vues à diverses fins (développements des photos, réalisation d une vidéo, parution dans le journal local, divulgation sur le site internet du NL Rolling Camp, etc.) Le représentant légal autorise expressément l association Nouvelle Ligne à réaliser, conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vue de son enfant effectuées lors de la session de la Toussaint 2015 du NL Rolling Camp. Ces prises de vue pourront être utilisées par l Association Nouvelle Ligne dans leur intégralité ou par extrait, telles quelle ou modifiées à compter de la signature de la présente. Le représentant légal accorde à l Association Nouvelle Ligne l exclusivité des droits de reproduction et droits de représentation sur les prises de vue, objet du présent contrat, pour toute utilisation et à quelque titre que ce soit, dans le cadre de toutes opérations que l Association Nouvelle Ligne décidera de réaliser (notamment à des fins commerciales et/ou publicitaires), sous toute forme, pour l ensemble de l Europe, excepté dans le cas d une diffusion sur les réseaux on-line pour laquelle le réseau est mondial. Cette cession se fait sans contrepartie financière. Je soussigné (Nom et Prénom du responsable légal),... autorise l Association Nouvelle Ligne à réaliser, diffuser et publier les prises de vue de mon enfant (Nom et Prénom)... Fait à..., le Signature du responsable de l enfant 5

6 A CONSERVER Conditions et informations importantes concernant le séjour : Attention : le nombre de places pendant le camp est limité et seuls les premiers dossiers complets d inscription seront acceptés, sinon le dossier vous sera retourné. LE DOSSIER D INSCRIPTION EST A RETOURNER A L ADRESSE SUIVANTE : Association Nouvelle Ligne 8 quai Zorn STRASBOURG - Le règlement de la totalité du solde doit être effectué avant le 12 octobre Adresse : Association Nouvelle Ligne 8 quai Zorn Strasbourg. (Chèque à l ordre de : Nouvelle Ligne) - Les participants au NL Rolling Camp seront couverts par la compagnie d assurance MMA dans le cadre du RollerDay de la Fédération Française de Roller Sport. - Informez-nous le plus tôt possible si votre enfant n a pas tout le matériel nécessaire et si vous envisagez une location (roller, trottinette, protections, etc.). - Point de ramassage/dépôt (départ le matin à 09h00 retour le soir à 18h00): STRASBOURG au skatepark de la Rotonde HAGUENAU au skatepark le Bowl d Hag COLMAR à la gare SNCF. - Vous pourrez toujours joindre votre enfant où qu il soit en contactant le référent Yann SILHAN au Votre enfant doit venir avec sa carte d'identité ou son passeport. - Votre enfant doit venir avec son casque (obligatoire et nous recommandons les autres protections également), son matériel de skate (roller/trottinette), des vêtements chauds et des chaussures en bon état. - Votre enfant doit venir avec son repas tiré du sac si vous ne choisissez pas le forfait déjeuner. Vous pouvez également lui confier un peu d argent de poche pour s acheter de la nourriture sur place. - Votre enfant peut venir avec, au choix de chacun et sous sa propre responsabilité, téléphone portable, appareils photos, caméra, etc - L association Nouvelle Ligne s autorise le droit d annuler le NL Rolling Camp si le nombre d inscrits pour sa bonne réalisation n était pas atteint. - Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l objet d un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : Association Nouvelle Ligne 8 quai Zorn Strasbourg. Voici le planning prévisionnel pour la semaine de camp : Sarrebourg Haguenau Colmar Lundi Mardi Mercredi Jeudi 19/10/15 20/10/15 21/10/15 22/10/15 6

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