Laboratoire IH et transfusion Quelques Cas cliniques types

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1 Laboratoire IH et transfusion Quelques Cas cliniques types Dr Noémie Barvaux Dr Anne François EFS Ile de France, Site Hôpital Européen Georges Pompidou Journées de biologie de Necker Janvier Particularités de l IH peu impliquée dans la démarche diagnostique (sauf le TDA ou dans le cadre d un incident posttransfusionnel) rôle essentiel dans le suivi de grossesse support pour la thérapeutique transfusionnelle d où en cas de difficultés l importance de donner le résultat dans un délai compatible avec l urgence Assorti d un conseil sur le choix des PSL 2 1

2 grand polymorphisme antigénique (une trentaine de systèmes de groupes sanguins décrits): Les hématies tests sont sélectionnées par exemple pour le ABO mais sont porteuses de tous les autres systèmes pour les Anticorps : Peu de parallélisme entre l intensité des résultats observés et la gravité clinique des réactions 3 4 2

3 UV IH NIVEAU 2 Cas concret Difficultés de phénotypage n 1 M. Lentzy Cas clinique n 1 Monsieur CEN J. 55 ans, a une carte de donneur de sang de 1997 de groupe A RH1. Lors d une Monsieur hospitalisation CEN, 55 ans, est pour un donneur pontage de coronarien, sang connu de son groupe groupe A. est prélevé et donne les résultats Lors d une suivants hospitalisation, sur les son deux groupe déterminations est vérifié et donne : les résultats suivants : Epreuve globulaire Epreuve plasmatique Anti A Anti B Anti A+B Hématie A1 Hématie B 4+ Négatif Quelles hypothèses peut-on soulever? Que mettre en œuvre? Quel conseil transfusionnel peut on donner? Cas n 1 : 2 hypothèses possibles : A2 avec anti-a1 AllloAnticorps (IgM) perturbant le groupage ABO à température ambiante 1 ère hypothèse : Prouver qu il s agit d un A2 :Tester avec l anti-a1 et l anti-h : Anti-A1 : neg / anti-h : pos Vérifier qu il s agit d un anti A1 et s il est actif à 37 Tester avec plusieurs hématies A 1 si possible et A2, actif à 37 C? refaire le Simonin à 37 C en tube Si actif à 37 C Tf en CGR O Si non actif à 37 C Tf en CGR A 3

4 Scangel Biovue Cas n 1 (suite): 2 ème hypothèse : groupage dans une autre technique ou avec d autres Hématies test A1 et B pour valider le Simonin Rechercher un allo Anticorps Réaliser un Témoin allo sur un panel d hématies O Comment est la RAI? Présence d un anti M Si positive et identifiée? Prouver que cette spécificité est portée par l'hématie test A1 du Simonin Si nég, faire la RAI à 20 C voire à 4 C quelle est la spécificité de l'ac qui perturbe le groupe? Refaire le Simonin sur des Globules rouges provenant d'une poche de groupe A1 (vérification avec l anti-a1) ne portant pas l'ag correspondant Mr DUC. Carl 47 ans Examen dans le cadre d une intervention en orthopédie Cas n 2 C E c e K TM Sujet O + C E c e K TM Que pensez-vous de ce résultat? Que faites-vous? 4

5 présence de double population en C et E Patient victime d un Accident de moto O RH KEL-1 attention patient massivement transfusé avec 8 CGR O RH 1,2,3,4 KEL-1 9 Faire enquête à la recherche des Causes des Doubles populations : Transfusionnelle : Transfusion récente de CGR? hospitalisation récente? Existence d un Groupe pré-transfusionnel? Phénotype des CGR transfusés) Allogreffe de CSH Variant antigénique? Certaines Hémopathies ou syndrome préleucémique? Si transfusion urgente et enquête impossible Transfuser en négatif pour les ag en double population si possible Si nécessité réaliser une biologie moléculaire (Phénotype déduit) Remarque la double population peu porter sur tous les AG : si DP ABO, rajouter les causes suivantes : Immaturité du système ABO pour le nouveau né A ou B faible 5

6 Cas n 3 Mme GEL Martine 55ans Anévrysme de l aorte abdominale fissuré hospitalisée le 05/11/2015 Sous surveillance intervention programmée le 8/11/2015 Gel Scangel Groupe sanguin A RH1 RAI positive Gel polyclonal DIAMED Mr KAD Mehdy 18 ans drépanocytaire Syndrome thoracique aigu Transfusé dans un autre site 10 j avant rendement transfusionnel de mauvaise qualité lors des deux derniers épisodes signalé par le clinicien Données IH connues Groupage en 2001 O RH: KEL- Auto AntiD en 2008, anti S depuis 2012 Bilan envoyé sur le site Témoin auto : négatif Groupe refait : image 3+ pour l ag D envoi en Biologie moléculaire : D partiel requalification en 12 6

7 Témoin autologue : négatif TDA positif IgG 1+ Elution d un anti D Groupe refait : image 3+ pour l ag D envoi en Biologie moléculaire : D partiel requalification en allo anti D reprise de l efficacité transfusionnelle 13 Distinction Ag faible ou Ag partiel Circonstances de découvertes en routine Affaiblissement en sérologie de l antigène Discordance avec l antériorité Discordance entre réactifs Anticorps dirigé contre l antigène / patient Ag+ Intérêt du génotypage Risque d allo immunisation CAT transfusionnelle et/ ou obstétricale 7

8 ScnGel Mme NDI Assia 24 ans détermination de groupe dans le cadre d une grossesse Cas n 4 Sujet O+ C E c e K TM Quelles sont les hypothèses évoquées? Sujet R2RZ avec affaiblissement de l antigène C aspect «normal» de ce phénotype Sujet RNR2 avec affaiblissement de l antigène C utiliser autre support utiliser autre réactif Si confirmation : envoi en biologie moléculaire? Phénotypage érythrocytaire étendu Besoin transfusionnel? Etude familiale Banque de sang rare 8

9 Rappel Degré d immunogénicité 49 ème JBP 4 décembre ème JBP 4 décembre

10 Actions des enzymes sur les antigènes Détruits par papaïne Fya, Fyb, M, N, S, s, Xga Yta, Ytb Chido, JMH Attention : «anticorps n agglutine pas en papaïne» ne veut pas dire «antigène détruit par la papaïne» Détruits par trypsine : M, certains anti-n, Xga Lua, Lub, Doa, Dob, Chido, KN, JMH, Gerbich 19 Cas n 5 Mme FED Geneviève 66ans intervention pour valve mécanique Aortique Bilan d entrée A RH: 1,2,-3,-4,5 KEL-1 RAI négative le 6 mars 2006 Intervention le 7 mars transfusion de 4 CGR 2 plasmas J4 post opératoire hémolyse avec Hb =7g patiente subictérique Prescription d un bilan Quelles hypothèses quel examens? 20 10

11 Haptoglobine effondrée TDA positif IgG 3+ RAI positive anti c ( RH4) en papaine 1+ en Liss Faut-il faire d autres examens? Peut on donner des conseils pour la sélection de CGR 21 Enquête : CGR transfusés RH-4 ATCD : 2 grossesses, 1 intervention pour fibrome il y a 7 ans Elution : anti FY1 (a) Transfusion de 2 CGR O RH Fy-1 Hb 8,6g RAI à J6 anti RH4 et anti FY& RAI à 3 semaines AntiRH4 Anti FY1, Anti MNS

12 Mr ALJ Marcus 76 ans Hospitalisé pour aplasie médullaire idiopathique portant surtout sur la lignée érythroblastique Hb = 3 g/dl Transfusion de 4 CGR Hb = 8 g/dl À J 7 Hb = 6,5 g/dl J9 Hb = 3 g/dl patient en réanimation Bilan réalisé TDA négatif RAI 3+ sur tous les CGR en Liss et en papaine Cas n 6 23 Témoin autologue négatif Traitement par le DTT aucune modification des réactions Enquête : antécédents de transfusion 10 ans avant prostatectomie en Albanie Suspicion d anti public Envoi au CNRGS qui confirme l anti public mais n a aucun échantillon négatif pour ce patient 24 12

13 Recherche de la fratrie J11 échantillon prelévé du frère et de la sœur en Albanie arrive via l ambassade le lendemain CNRGS confirme l absence de spécificité connue frère incompatible Sœur compatible J12 Arrivée à Paris de la sœur 70ans prélevée d une poche de ST: qualification et préparation en urgence (12h) Patient Hb = 2,3g/dl Transfusion du CGR de sa sœur Hb = 3,4g/dl J16 sœur sous EPO 2ème épisode transfusionnel 25 Groupe sanguin rare Défini comme porté par <4/1000 individus Deux situations : Phénotype extrêmement rare: quelques individus connus Phénotype rare en France mais présent de façon plus fréquente suivant l origine ethnique Ex les sujets U- pas chez les caucasiens, 1% en Afrique Sujets Bombay sur l île de la Réunion Donc de plus en plus confronté à ce type de patients Circonstances de découvertes: Lors d un phénotypage érythrocytaire En présence d alloanticorps «naturels» ou d alloimmunisation 26 13

14 Alloimmunisation anti-érythrocytaire et grossesse Peu fréquente : 0,1% à 1,76% (études observationnelles suédoises, grecques hollandaises) variation suivant la population, l origine ethnique et les méthodes de prévention mises en place. Mais l allo-anticorps est potentiellement dangereux Pour le fœtus pendant la grossesse ou le nouveau né dans le premiers jours de vie, MHNN avec incidence clinique 4/1000 naissances (données CNRHP) allant de l anémie à l anasarque foetoplacentaire, l hyperbilirubinémie à l ictère nucléaire Pour la mère en cas d hémorragie du postpartum nécessitant une transfusion : risque d indisponibilité de CGR compatibles Les conséquences sont différentes selon la spécificité des Anticorps, leur concentration et la sous classe d IgG concernée (passage barrière foeto placentaire, pouvoir hémolysant) Actuellement la prise en charge n est toujours pas optimale. 27 Conséquences Schématiquement d après CNRHP, CNRGS Spécificité AC Risque Anémie Fœtus Risque Anémie Nouveau né Risque d'hémolyse transfusionnelle anti D (RH1) oui après 15 sem. oui oui anti Kell (KEL1) oui après 15 sem. oui oui anti c (RH4) oui après 20 sem. oui oui anti E (RH3) rare 3ème trimestre oui oui autres AC non de oui à non de +++ à + anti public rare ou non de oui à non de +++ à non Les ag les plus souvent impliqués sont Dans les systèmes RH KEL FY JK MNS Ag bien développés chez le fœtus Exprimés précocement Nécessité de demander conseil pour la dangerosité à l EFS ou au CNRHP Attention aux nomenclatures difficultés d interprétation pour beaucoup Nécessité d une explication du résultat et de ses conséquences patiente et obstétricien 49 ème JBP 4 décembre

15 Des incidents graves en lien avec une gestion défaillante sont déclarés dans le circuit de l hémovigilance ou sont rapportés Exemple Mère RH1(D)+ C+E-c-e+K- RAI 28 SA identification anti-rh4(c) titre 1 au CNRHP recommandation de suivi tous les 2 à 3 semaines Aucun contrôle n est réalisé aucun résultat transmis à la structure de délivrance 37 SA souffrance fœtale accouchement en urgence maternité M d un enfant C+E-c+e+ K- Hb 5g/dl, transfert vers une réanimation néonatale hôpital N pour détresse respiratoire sans diagnostic ni notion de MHNN à l arrivée du bébé: Transfusion en urgence vitale de CGR O RH- donc incompatibles RAI de la mère accouchement dépisté positive au LBM de la clinique adressée à EFS A qui identifie l anti RH4 (c) 1/16 dont il n avait pas la connaissance et recherche dans le fichier régional le lieu de transfert du nouveau né prévient, mais la transfusion a déjà eu lieu 29 En pratique Difficultés peu fréquentes mais il est indispensable de bien les repérer Devant une image anormale Contrôler Importance des données cliniques Degré d urgence Hémoglobine.. Antécédents transfusionnels ou d immunisation Pathologie en cours si besoin ne pas hésiter à demander un avis 30 15