LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION HIMALIA

Transcription

1 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION HIMALIA Dossier de souscription : le «bulletin de souscription» complété et signé un chèque de versement à l'ordre de «Generali Vie» si vous optez pour une épargne programmée : le mandat de prélèvement+ un RIB si vous souhaitez un accès Internet : «demande d'accès aux services en ligne» si vous souhaitez optez pour le fonds Euro Elixence : l'avenant spécifique Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : la «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée le «rapport de courtage en assurance» paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou Passeport en cours de validité (pages avec photo, coordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Un justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois ou copie de la 1ère page de l'avis d'imposition sur le revenu ou de la taxe d'habitation Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié GRENOBLE Pour toute question ou en cas de souscription spécifique (mineur, co-adhésion, tutelle, adhérent de plus de 85 ans) nos conseillers sont à votre disposition : par téléphone : par mail : info@conseilspatrimoineservices.fr

2 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET HIMALIA : exemples d'unités de Compte éligibles Voici quelques exemples de supports Unités de Compte disponibles sur le contrat Himalia. Les rendements sont tous nets de frais de gestion du fonds mais bruts de frais de gestion du contrat. La liste complète des supports éligibles est consultable dans l'annexe financière du contrat. Exemples de supports disponibles (classés du moins risqué au plus risqué) : Nom du fonds (code ISIN) Eurose (FR ) CPR Croissance Prudente (FR ) Carmignac Patrimoine (FR ) H2O Multibonds (FR ) DNCA Evolutif (FR ) CPR Croissance Réactive (FR ) Carmignac Investissement (FR ) Niveau de risque * 4,23 % 10,86 % 10,14 % -0,91 % 4,52 % 3 9,49 % 4,11 % 6,52 % 4,72 % 5,65 % 3 8,81 % 3,53 % 5,42 % -0,76 % 6,93 % 4 29,99 % 10,84 % 38,62 % -8,54 % -2,04 % 4 2,81 % 18,10 % 9,26 % -6,51 % 4,72 % 5 14,68 % 11,54 % 10,34 % 3,23 % 11,98 % 5 10,39 % 14,27 % 8,9 % -9,95 % 15,76 % 5 * l'échelle du «profil de risque et de rendement» va de 1 (le moins risqué / potentiel de rendement faible) à 7 (le plus risqué / potentiel de rendement élevé). Chiffre au 31/12/2014. Rappels : Cette liste n'est en aucun cas une recommandation d'investissement : il vous revient de déterminer, avec notre aide bien entendu, si l'investissement de tout ou partie de votre capital sur des supports Unités de Compte est adapté ou non à votre profil d'épargnant et à votre projet. Il convient de prendre connaissance de la notice AMF et de la fiche DICI de chaque OPCVM préalablement à tout investissement. Pour plus d'informations : Les performances passées ne préjugent pas des performances futures, celles-ci n'étant pas constantes dans le temps. Le capital investi en Unités de Compte n'est pas garanti. Nos conseillers sont à votre disposition au pour en discuter.

3 DOCUMENT A NOUS RETOURNER Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n ( positionné dans la catégorie "B" selon l'article L II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat d'assurance-vie Himalia. Rappel de votre objectif: (Fiche Informations page 4) compléter dès à présent vos revenus compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :... accroître votre capital sans but spécifique autre :... Profil de risque choisi : (Fiche Informations page 5) conservateur prudent équilibré dynamique audacieux RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU CONTRAT HIMALIA Un assureur fiable L'assureur du contrat, Generali Vie, appartient au groupe Generali, 1 er assureur vie d'europe. En France le groupe gère au total plus de 75 milliards d'euros et occupe la seconde place sur le marchés des assureurs généralistes. Generali Vie dispose d'un ratio de solvabilité qui couvre les exigences réglementaires à hauteur de 170 % (chiffres de septembre 2014), gage de fiabilité. Un large choix de supports d'investissements performants 3 fonds en Euros à capital garanti à tout moment : Actif Général de Générali Vie, fonds en Euros «classique» Euro-Innovalia, fonds en Euros «immobilier» Elixence, fonds en Euros «dynamique» Historique de performances des fonds en Euros (chiffres nets de frais de gestion et bruts de fiscalité) Moyenne 5 ans Actif Général de Generali Vie 3,18 % 2,73 % 3,03 % 3,20 % 3,25 % 3,70 % Euro-Innovalia 3,72 % 3,35 % 3,62 % 3,62 % 3,80 % 4,20 % Elixence -- 3,70 % 4,16 % 4,02 % 1,90 % -- Le capital investi sur ces 3 supports est 100 % garanti et vous bénéficiez d'un effet cliquet annuel : ce qui est gagné une année est définitivement acquis, il ne peut jamais y avoir de retour en arrière. Paraphe :

4 A noter : Euro-Innovalia et Elixence sont assujettis à un minimum d'investissement en supports Unités de Compte : minimum 40 % d'unités de Compte si l'allocation d'actifs comprends le fonds Euro-Innovalia minimum 30 % d'unités de Compte si l'allocation d'actifs comprends le fonds Elixence Un fonds Euro-Croissance avec garantie sur le capital au terme : G Croissance Himalia met à la disposition des assurés un fonds de type Euro-Croissance, G Croissance, personnalisable. L'assuré peut en effet choisir à quelle échéance il souhaite obtenir une garantie sur son capital (entre 8 et 30 ans) et quel niveau de garantie il désire (entre 80 et 100 % de la somme investie). Plus de 400 Unités de Compte pour diversifier : Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières, flexibles ou même des supports immobiliers vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, EDRAM (Rothschild), M&G, Financière de l'echiquier, Amundi, Pictet,... Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Services (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie avec mon conseiller). Je préfère déléguer la gestion de mon contrat à des professionnels et j'opte pour la gestion sous mandat Des frais négociés par notre cabinet : 0,5 % de frais sur les versements libres ou programmés (au lieu de 4,5%) frais de gestion des fonds en Euros (ces frais sont déjà inclus dans les performances) : 0,9 % / an pour Euro-Innovalia (souscriptions après le 01/05/2015) et pour Actif Général de Generali Vie 1 % par an pour Elixence 1,20 % par an pour G Croissance 1 % de frais de gestion par an sur les supports Unités de Compte frais d'arbitrage : 15 par Internet / 1 % de la somme arbitrée par courrier AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire (voir «fiche technique clause bénéficiaire»). Nous joignons par ailleurs à ce rapport notre «fiche technique de l'assurance-vie» afin de vous rappeler le fonctionnement et la fiscalité de l'assurance-vie, ainsi que la notice légale du contrat valant conditions générales. Nom et prénom du client signataire :... Reçu le : à : Signature client : Cadre réservé au conseiller : placement adapté, dossier validé placement non adapté, dossier refusé Un double signé par votre conseiller vous sera retourné. pas de conseil, le client a souhaité choisir seul Date, nom et signature du conseiller :

5 Himalia Contrat d assurance vie individuel Bulletin de souscription Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Comment remplir votre bulletin? A. Identité du Souscripteur/Assuré Le Souscripteur est la personne physique qui souscrit le contrat d assurance. C est aussi le payeur de prime. L Assuré(e) est la personne physique sur laquelle repose le risque garanti par la souscription. La co-souscription n est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou de la communauté universelle. Sauf stipulation contraire, le versement du capital en cas de décès sera effectué au 1 er décès. Le versement du capital au 2 nd décès n est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec attribution intégrale au conjoint survivant. Dans ce cas, la case «Versement du capital au 2 nd décès» doit être cochée dans le pavé A. E. Bénéficiaire(s) en cas de décès de l Assuré Complétez le pavé E : si la clause bénéficiaire standard vous convient, cochez la case ; dans le cas contraire, rédigez votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible. F. Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré Cette clause ne peut être retenue que dans le cadre d un contrat à durée déterminée. B. Durée et fiscalité du contrat Indiquez dans le pavé B, la durée et la fiscalité souhaitée de votre contrat. Durée viagère : le contrat se dénoue au décès de l Assuré(e) ou par le rachat total. Vous êtes libre d y mettre fin à tout moment. Durée déterminée : la prestation consiste à verser un capital à l Assuré(e) en vie au jour du terme du contrat. La durée minimum conseillée de 8 ans est préconisée pour minimiser au mieux la fiscalité des revenus réalisés. La durée que vous allez indiquer détermine le terme de votre contrat. Au-delà de ce terme, le contrat se prolongera normalement et sans limitation de durée. Bien entendu, vous pouvez y mettre fin totalement par rachat. Le décès de l Assuré(e) entraîne également la clôture du contrat. Les capitaux sont alors versés aux bénéficiaires désignés en cas de décès. C. Montant de la souscription Indiquez dans le pavé C1, le montant de votre versement en chiffres puis en toutes lettres (minimum de ou de si le choix de mise en place de versements libres programmés est effectué dans le cadre de la «Gestion libre»). Dans le cadre de la gestion libre, indiquez dans le pavé D1, la répartition de votre versement sur les supports que vous avez sélectionnés. Précisez dans le pavé C2, la provenance de votre versement. Dans certains cas, il conviendra de compléter l annexe «Instrument de paiement» jointe à la Note d information valant Conditions générales. Si vous souhaitez mettre en place des versements libres programmés, indiquez dans le pavé C3 leur montant et leur périodicité. Vous pouvez opter pour l augmentation automatique annuelle du montant de vos versements libres programmés : cocher la case correspondante. Dans le cadre de la gestion libre, indiquez dans le pavé D2, la répartition de votre versement libre programmé sur les supports que vous aurez sélectionnés. G. Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts Complétez le pavé G, du Bulletin de souscription en reportant les valeurs (a) et (c) comme indiqué. Le tableau des valeurs de rachat doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera renvoyé ainsi que votre versement. H. Accès à la consultation en ligne Cochez la case du pavé H, si vous souhaitez un accès confidentiel à votre contrat. I. Données financières et patrimoniales Indiquez dans le pavé I, les revenus annuels de votre foyer ainsi que l estimation de votre patrimoine. Ce pavé I doit être obligatoirement complété, ces informations étant recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier. J. Objectif du versement Indiquez dans le pavé J, l objectif principal de votre placement. Cochez un ou plusieurs objectifs. Ces informations sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier. K. Origine des fonds affectés à l opération Cochez et renseignez dans le pavé K, toutes les origines des fonds affectés à l opération. Ces informations sont obligatoires quel que soit le montant versé et sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier. D. Option de gestion Cochez la case correspondant à l option de gestion sélectionnée dans le pavé D. Dans le cadre de la gestion libre, précisez la répartition de votre versement initial pavé D1 ou de vos versements libres programmés pavé D2 selon les supports que vous avez sélectionnés et qui sont listés dans l annexe financière de la Note d information valant Conditions générales. Dans le cadre de la gestion pilotée, désignez l orientation de gestion pavé D3 qui convient à votre objectif et à votre profil de risque. Dans ce cas, l investissement doit au moins être égal à euros sur l orientation de gestion sélectionnée. Si vous choisissez de mettre en place des versements libres programmés, ceux-ci seront investis exclusivement sur les supports de l orientation de gestion sélectionnée. Si vous investissez sur le fonds croissance G Croissance 2014, quelle que soit l option de gestion choisie, vous devez préciser, par Engagement, une durée (minimum 8 ans et maximum 30 ans) et un niveau de garantie des sommes versées nettes de frais (minimum 80 %, maximum 100 %, par pas de 1 %). Vous pouvez choisir jusqu à trois (3) Engagements. Dans le cas où vous souhaiteriez mettre en place des versements libres programmés sur ce fonds, vous devez procéder à un versement libre au préalable. L. Commentaires Indiquez toute information complémentaire. M. Questionnaire FATCA Répondez obligatoirement aux trois questions FATCA, à défaut le Bulletin de souscription vous sera retourné. N. Signatures Datez et apposez votre signature dans le pavé N. Options Vous pouvez également souscrire à d autres options telles que les transferts programmés, la sécurisation des plus-values..., à une garantie de prévoyance qui figurent dans le Bulletin d options.

6 Himalia Contrat d assurance vie individuel Bulletin de souscription Document fourni par TousLesPlacements.com, un site édité par Conseils Patrimoine Services Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Codes produits : Durée viagère : 8301 Durée déterminée : 8302 A. Souscripteur/Assuré A. Co-Souscripteur/Co-Assuré Tous les champs sont obligatoires. À défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité, en cours de validité, avec photographie et mentions lisibles. Nouveau client Client existant N de contrat Ancienneté de la relation avec Generali Vie Monsieur Madame Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Moins d un an Plus d un an Code postal Ville Résidence fiscale (1) Situation familiale Célibataire (dont veuf(ve) ou divorcé(e)) Marié(e) dont séparé(e) Union libre/pacsé(e) Date de naissance Lieu de naissance Département Nationalité France Union Européenne (UE) Pays hors UE. Préciser Profession (2) Code CSP (3) Si TNS : Code NAF (3) N de SIREN Téléphone Document présenté CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour ou de résident Nouveau client Client existant N de contrat Ancienneté de la relation avec Generali Vie Monsieur Madame Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Résidence fiscale (1) Situation familiale Marié(e) Moins d un an Plus d un an Date de naissance Lieu de naissance Département Nationalité France Union Européenne (UE) Pays hors UE. Préciser Profession (2) Code CSP (3) Si TNS : Code NAF (3) N de SIREN Téléphone Document présenté CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour ou de résident La co-souscription n est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1 er ) décès. Une copie du contrat de mariage doit être jointe au Bulletin de souscription. Versement du capital au second décès (4) (1) Si la résidence fiscale est hors de France métropolitaine ou DOM/COM, compléter l annexe «Non-résident(e)». (2) Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi, merci d indiquer la dernière profession exercée. (3) Merci de vous reporter au verso de ce bulletin. (4) Le versement du capital au second décès n est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant. B. Durée du contrat (Pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé B de «Comment remplir votre bulletin?») Durée viagère Durée Déterminée : ans (minimum 8 ans) C. Montant de la souscription (Pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé C de «Comment remplir votre bulletin?») C1. Montant total du versement initial (en chiffres) (Somme en toutes lettres) C2. Moyen de paiement La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du Souscripteur? Oui (5) Non (6) L instrument de paiement émane-t-il d un établissement de crédit situé sur le territoire français? Oui Non (6) Par chèque ci-joint n établi exclusivement à l ordre de Generali Vie et tiré sur le compte ouvert auprès de la banque Par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution de virement et un RIB ou un RICE) sur le compte de Generali Vie ouvert dans les livres de la Société Générale - IBAN : FR BIC : SOGEFRPP Tout versement en espèces est exclu. (5) Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires au paiement complétés et signés. (6) Dans la négative, compléter l annexe «Instrument de paiement». C3. Versements libres programmés (Joindre un RIB ou un RICE et les documents nécessaires à la mise en place des prélèvements automatiques dûment remplis dont le mandat de prélèvement.) J opte pour des Versements libres programmés d un montant de selon une périodicité : Mensuelle (minimum 150 ) Trimestrielle (minimum 300 ) Semestrielle (minimum 500 ) Annuelle (minimum ) J opte pour l augmentation automatique annuelle de mes versements libres programmés au taux de 3 %.

7 Inspecteur Intermédiaire d assurance Code n Conseils Patrimoine Services D. Options de gestion (Pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé D de «Comment remplir votre bulletin?») D1. J opte pour la «Gestion libre» et je répartis mon versement initial comme suit : Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN Minimum euros par support Fonds en euros Actif Général de Generali Vie Fonds en euros Elixence * Fonds en euros Euro Innovalia ** Total (7) * au moins 30 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte. ** au moins 40 % du montant total du versement doivent être investis sur des supports en unités de compte. Minimum euros Fonds croissance «G Croissance 2014» : par engagement Engagement 1 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % (8) Engagement 2 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % (9) Engagement 3 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % (10) Total ( ) *** Si mon contrat est de durée déterminée, la durée de mon (mes) Engagement(s) ne peut être supérieure à la durée de mon contrat. D2. Je répartis mes Versements libres programmés comme suit (11) : Minimum 150 euros Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Code(s) ISIN par support ou par engagement Fonds en euros Actif Général de Generali Vie Fonds croissance «G Croissance 2014» : Engagement 1 Engagement 2 Engagement 3 Total (11) Les fonds en euros Euro Innovalia et Elixence ne peuvent être choisis dans le cadre de versements libre programmés. Dans le cadre de la gestion pilotée, les versements libres programmés sont investis exclusivement sur les supports de l orientation de gestion sélectionnée. D3. J opte pour la «Gestion pilotée» et je sélectionne une seule des orientations de gestion suivantes : Edmond de Rothschild Asset Management : Profil «Liberté» DNCA Finance : Profil «Diversifié Équilibre» Profil «Diversifié Dynamique» Financière de l Échiquier : Profil «Prudent» Profil «Carte Blanche» La Française AM : Profil «Valorisation» Rothschild & Cie Gestion : Profil «Offensif» ET j investis, dans la limite de 45 % de mon versement : sur l un (ou les) des deux fonds en euros après versement : Actif Général de Generali Vie et/ou Euro Innovalia Et/ou sur le fonds croissance «G Croissance 2014» : Minimum euros par engagement Engagement 1 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % Engagement 2 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % Engagement 3 : Durée ans*** Niveau de garantie des sommes versées nettes de frais : % Total *** Si mon contrat est de durée déterminée, la durée de mon (mes) Engagement(s) ne peut être supérieure à la durée de mon contrat. E. Bénéficiaire(s) en cas de décès de l Assuré (Reportez-vous au pavé E de «Comment remplir votre bulletin?») Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Ou autre(s) bénéficiaire(s) (12), à défaut les héritiers de l Assuré. (12) Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l annexe jointe à votre Bulletin. F. Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré (13) L Assuré. (13) Cette clause ne peut être retenue que dans le cadre d un contrat à durée déterminée.

8 G. Valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts (Pour compléter cet encart, reportez-vous au pavé G de «Comment remplir votre bulletin?» Ce tableau doit être obligatoirement complété. À défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. G1. Caractéristiques du contrat Frais sur versements : 0,5 % (a) montant du versement initial brut de frais sur versements : (b) montant du versement initial brut de frais sur versements affecté au(x) support(s) en euros : (c) montant du versement initial net de frais sur versements affecté au(x) support(s) en euros : qui est égal à (b) x (1 - taux de frais sur versements). Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des douze (12) premières années du contrat sur le(s) support(s) en euros. Ne pas compléter (b) et (c) si une garantie de prévoyance est souscrite. G2. Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (c) indiquées précédemment. Montants Années Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat, exprimés en euros Montant identique pour les 12 ans Fonds en euros, valeurs de rachat minimales personnalisées, exprimées en euros Montant identique pour les 12 ans (ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite) (a) = (indication manuscrite par le Souscripteur) (c) = (indication manuscrite par le Souscripteur) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (a) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) Si j ai souscrit une garantie de prévoyance, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l article «Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme des douze premières années» de la Note d information valant Conditions générales. H. Accès à la consultation en ligne En souscrivant au contrat Himalia, je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter mon contrat en ligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l article «Consultation et gestion du contrat en ligne» et de l Annexe 3 «Consultation et gestion en ligne» de la Note d information valant Conditions générales. Si je dispose déjà d un code d accès au service en ligne pour d autres contrats de Generali Vie, accessibles via le site ou via la boutique virtuelle de mon Intermédiaire d assurance, je demande à ce que cette nouvelle souscription soit également accessible via ce même code. I. Données financières et patrimoniales Revenus annuels du foyer 0 à > à > à > à > à > à > Précisez : Estimation du patrimoine du foyer 0 à > à > à > à > à > à > à > Précisez : J. Objectif du versement Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans Utiliser le contrat d assurance comme un instrument de garantie Financer un projet futur Disposer de revenus complémentaires immédiats Autre (précisez) : Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite) K. Origine des fonds affectés à l opération (Renseignez les dates et/ou les montants correspondant aux rubriques cochées) Nature Date Montant de l opération Épargne Revenus Héritage Donation Gains au jeu (14) Autres (14) (Précisez) Total A Nature Date Montant de l opération Cession d actifs Mobiliers Immobilier Professionnels Autres (15) (Précisez) Total B Total (15) A + B (14) Justificatif obligatoire. (15) À renseigner y compris le montant annualisé du versement programmé.

9 L. Commentaires M. Questionnaire FATCA Du fait des règles édictées par le gouvernement américain en matière de lutte contre l évasion fiscale (loi FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act - loi fiscale sur la déclaration des avoirs américains investis à l étranger) et de l accord subséquent conclu le 14 novembre 2013 entre les gouvernements français et américain, Generali Vie est dans l obligation de collecter certaines informations afin de déterminer si vous êtes contribuable(s) des États-Unis d Amérique. Pour cette raison, nous vous invitons à répondre aux questions suivantes : Souscripteur/Assuré Co-Souscripteur/Co-Assuré 1. Je suis citoyen des États-Unis d Amérique Oui Non 2. Je suis résident fiscal (17) des États-Unis d Amérique Oui Non Si vous avez coché «Oui» à l une des questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Intermédiaire. Si vous avez coché «Non» aux deux questions ci-dessus, nous vous invitons à répondre à la question suivante : 3. Je possède un numéro d immatriculation fiscal des États-Unis d Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique Oui TIN n Non En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d Amérique ni résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à fournir à l Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus. 1. Je suis citoyen des États-Unis d Amérique Oui Non 2. Je suis résident fiscal (16) des États-Unis d Amérique Oui Non Si vous avez coché «Oui» à l une des questions ci-dessus, vous ne pouvez pas signer le présent Bulletin de souscription. Nous vous invitons dans ce cas à vous rapprocher de votre Intermédiaire. Si vous avez coché «Non» aux deux questions ci-dessus, nous vous invitons à répondre à la question suivante : 3. Je possède un numéro d immatriculation fiscal des États-Unis d Amérique (TIN) mais je ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique Oui TIN n Non En signant le présent Bulletin de souscription, je certifie que je ne suis pas citoyen des États-Unis d Amérique ni résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à fournir à l Assureur le certificat W-8BEN si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des États-Unis d Amérique. Je m engage à informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses communiquées ci-dessus. (16) La définition de résident fiscal des États-Unis d Amérique est indiquée à l article «Loi FATCA» de la Note d information valant Conditions générales. N. Signatures Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le(s) cadre(s) ci-dessous. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Note d information valant Conditions générales du contrat Himalia (réf PA8301CGL) figurant dans la Proposition d assurance remise avec un exemplaire du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation. Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Generali Vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Proposition d assurance ou le contrat. Le Souscripteur reconnait avoir reçu les documents d information financière (prospectus, document d information clé pour l investisseur, note détaillée, etc) des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin de souscription, tant pour son versement initial que pour les options qu il a choisies, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les documents d information financière (prospectus, document d information clé pour l investisseur, note détaillée, etc) des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Intermédiaire d assurance. Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu il a souscrits. Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé que les montants investis au titre des engagements donnant lieu à la constitution d une provision de diversification sont sujets à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant de l évolution des marchés financiers. À défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter Generali Patrimoine. Fait à, le Souscripteur/Assuré Co-Souscripteur/Co-Assuré Les informations à caractère personnel recueillies par Generali Vie dans le présent Bulletin sont nécessaires et ont pour finalité de satisfaire à votre demande ou pour permettre la réalisation des actes de souscription, de gestion ou d exécution ultérieure de votre contrat. Ces informations pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de prospection (sous réserve du respect de votre droit d opposition ou de l obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales), de recouvrement, d études statistiques et actuarielles, d exercice des recours et de gestion des réclamations et contentieux, d examen, de contrôle et de surveillance du risque, et de respect des obligations légales, réglementaires et administratives. Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, à votre Intermédiaire d assurance, ainsi que si nécessaire à des partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amenée à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition notamment à la communication de ces informations à des tiers ou à leurs utilisations à des fins commerciales, pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande auprès de Generali Vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil d un certain nombre d informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés - 8 rue Vivienne Paris. PA8301BSI (8301/8302) - Avril Gestion des Imprimés

10 Codes CSP (Catégories Socio-Professionnelles) 10 - Agriculteurs exploitants 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales 33 - Cadres de la fonction publique 34 - Professeurs, professions scientifiques 35 - Professions de l information, des arts et des spectacles 37 - Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 - Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 - Instituteurs et assimilés 43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 - Clergé, religieux 45 - Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 52 - Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés administratifs d entreprise 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers 61 - Ouvriers qualifiés 66 - Ouvriers non qualifiés 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 - Anciens cadres et professions intermédiaires 76 - Anciens employés et ouvriers 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 - Autres personnes sans activité professionnelle 99 - Non renseigné (inconnu ou sans objet) Codes NAF (Nomenclature d Activités Française) A - Agriculture, sylviculture et pêche B - Industries extractives C - Industrie manufacturière D - Production et distribution d électricité, de gaz, de vapeur et d air conditionné E - Production et distribution d eau assainissement, gestion des déchets et dépollution F - Construction G - Commerce réparation d automobiles et de motocycles H - Transports et entreposage I - Hébergement et restauration J - Information et communication K - Activités financières et d assurance L - Activités immobilières M - Activités spécialisées, scientifiques et techniques N - Activités de services administratifs et de soutien O - Administration publique P - Enseignement Q - Santé humaine et action sociale R - Arts, spectacles et activités récréatives S - Autres activités de services T - Activités des ménages en tant qu employeurs activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre U - Activités extra-territoriales PA8301BSI (8301/8302) - Avril Gestion des Imprimés

11 Direction Internet Generali Patrimoine Accès client 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 Generali Vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 N Contrats/Adhésions DEMANDE D ACCÈS AUX SERVICES EN LIGNE Références de l Intermédiaire d assurance : Code Partenaire Raison Sociale Adresse du site Internet Conseils Patrimoine Services Informations Souscripteur/Adhérent (tous les champs sont obligatoires) (pour les Co-souscripteurs/Co-adhérents, remplir un deuxième bulletin) Civilité M M me Nom du Souscripteur / Adhérent* Prénom* Né(e) le à Adresse (obligatoire) EN MAJUSCULES Adresse postale (identique à l adresse du/des contrats/adhésions) Demande d accès aux services en ligne pour les contrats suivants : La consultation en ligne est une offre réservée aux contrats suivants : CEE, la gamme Xaélidia (exception faite de Xaélidia PEP, Xaélidia Prestige, Xaélidia Retraite Individuelle Madelin, Xaélidia Retraite Entreprise et Xaélidia du Personnel FC), la gamme e-xaélidia, la gamme Himalia, la gamme Supralia, la gamme Fédéralia, la gamme Octuor, PEA Performance, PEA Performance 2, Duo Fédé, Solleiad et Serenidad PERP. Pour tous les autres contrats la date de Souscription/Adhésion devra être postérieure au 1 er octobre Les opérations de gestion en ligne sont exclusivement réservées aux contrats suivants : la gamme Himalia, la gamme Xaélidia (exception faite pour Xaélidia PEP, Xaélidia Prestige, Xaélidia Retraite Individuelle Madelin, Xaélidia Retraite Entreprise et Xaélidia du Personnel FC), la gamme e-xaélidia (exception faite de e-xaélidia PEP), la gamme Octuor, Solleiad, PEA Performance et PEA Performance 2. Code postal Ville * Vos nom et prénom doivent être identiques à ceux déclarés sur votre contrat/adhésion. J ai bien reçu et pris connaissance des conditions définies dans le Règlement d accès à la consultation et à la gestion en ligne joint au présent bulletin, j en accepte les termes. Ces conditions constituent un avenant aux Conditions Générales de mon contrat/adhésion. En cas de contradiction entre d une part les dispositions applicables à la consultation et à la gestion en ligne figurant dans les conditions générales de votre contrat/adhésion et d autre part celles prévues dans le règlement d accès aux services en ligne joint à la présente demande, ces dernières prévaudront. Fait à Le Signature du Souscripteur/Adhérent (précédée des mentions «lu et approuvé») Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par Generali Vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d opposition ou de l obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales) d animation commerciale, d études statistiques, de recouvrement, d évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires. Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, Generali Vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de Generali Vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. PA1901J - Mars Gestion des Imprimés 1 er exemplaire à retourner à Generali Vie - 2 ème exemplaire à retourner à l Intermédiaire d assurance - 3 ème exemplaire à conserver par le Souscripteur/Adhérent.