2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant

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1 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION 1 - Première personne à assurer - Contractant CODE CONSEIL : Nom : 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Clause libre (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais Caractéristiques du contrat Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

2 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : Profil Sérénité composé de Profil Plénitude composé de 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). 6 - Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu COLONNE 1 Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je/nous soussigné(s) reconnais(sons) avoir reçu : A titre de proposition et projet de contrat valant note d information, les conditions générales du contrat (PHI 0606 incluant l encadré) et en avoir pris connaissance ; celles-ci précisent notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande de souscription conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances). GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. La présente signature de la demande de souscription vaut récépissé de la remise des documents sus-énonçés. Avoir été informé(s) que les données à caractère personnel me (nous) concernant sont indispensables à la gestion de mon (notre) contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma (notre) demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/1/78, telle que modifiée par la Loi du 06/08/2004, je (nous) dispose(ons) d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me (nous) concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise (nous autorisons) expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me (nous) concernant. Fait à..., le... La présente demande de souscription fait suite à la proposition et au projet de contrat présentés par l asssureur. Le contrat sera réputé conclu à la date de signature de la présente demande de souscription. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE GENERALI

3 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION 1 - Première personne à assurer - Contractant CODE CONSEIL : Nom : 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Clause libre (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais Caractéristiques du contrat Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

4 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : Profil Sérénité composé de Profil Plénitude composé de 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). 6 - Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu COLONNE 1 Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je/nous soussigné(s) reconnais(sons) avoir reçu : A titre de proposition et projet de contrat valant note d information, les conditions générales du contrat (PHI 0606 incluant l encadré) et en avoir pris connaissance ; celles-ci précisent notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande de souscription conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances). GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. La présente signature de la demande de souscription vaut récépissé de la remise des documents sus-énonçés. Avoir été informé(s) que les données à caractère personnel me (nous) concernant sont indispensables à la gestion de mon (notre) contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma (notre) demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/1/78, telle que modifiée par la Loi du 06/08/2004, je (nous) dispose(ons) d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me (nous) concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise (nous autorisons) expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me (nous) concernant. Fait à..., le... La présente demande de souscription fait suite à la proposition et au projet de contrat présentés par l asssureur. Le contrat sera réputé conclu à la date de signature de la présente demande de souscription. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE CONSEIL

5 NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION 1 - Première personne à assurer - Contractant CODE CONSEIL : Nom : 3 - Bénéficiaires de la garantie décès (Choix exclusif entre la clause standard ou la clause libre) Clause standard : Je désigne comme bénéficiaire du capital en cas de décès : mon conjoint à la date du décès, à défaut mes enfants, vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Clause libre (nous vous recommandons d indiquer si possible le nom des bénéficiaires ainsi que leur part et de terminer la clause par à défaut mes héritiers ). 2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant Nota bene : Nous vous conseillons de garder ces déclarations confidentielles. En effet, en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), toute opération ultérieure sur le contrat (rachats, avance, ) sera soumise à son (leur) accord. Durée du contrat : Durée viagère Durée déterminée ans (prorogation possible, vous reporter aux conditions générales jointes à la demande de souscription) Modalités de versement : LE RÈGLEMENT, PAR CHÈQUE À L ORDRE DE GENERALI ASSURANCES VIE, DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE DE SSCRIPTION Versements LIBRES Versement initial... Frais Caractéristiques du contrat Montant total du versement = (minimum 1000 par support) Versements PROGRAMMÉS (avec prélèvement automatique obligatoire) à effet du tous les : mois d un montant de (mini 250 ) semestres d un montant de (mini 750 ) trimestres d un montant de (mini 500 ) ans d un montant de (mini 1000 ) Versement initial + Frais = Montant total du versement (mini ) Les versements programmés sont prélevés automatiquement sur le compte bancaire, postal ou de caisse d épargne au moyen de l autorisation de prélèvement jointe à la proposition. Des versements supplémentaires doivent être d un montant minimum de 1000.

6 4.2. Rachats partiels programmés (uniquement sur le Fonds en Euros) à effet du Plan de rachats partiels programmés sur le Fonds en Euros de mon contrat, par prélèvement automatique, tous les trimestres (mini 500 ) semestres (mini 750 ) ans (mini 1000 ) Montant annuel net (d impôt) brut (y compris l impôt) 5 - Nature et répartition de l investissement Je souhaite répartir mes versements selon le mode de gestion suivant : Gestion profilée selon l un des 4 profils suivants : Profil Sérénité composé de Profil Plénitude composé de 75 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 25 % du fonds Generali Équilibre Profil Vitalité composé de 75 % du fonds Generali Équilibre 50 % du Fonds en Euros 25 % du Fonds en Euros 50 % du fonds Generali Équilibre Profil Énergie composé de 75 % du fonds Generali Dynamisme Gestion libre (se reporter à la fiche de répartition jointe). 6 - Arbitrages automatiques Choix d un seul type d arbitrage Avec pour option fiscale : Prélèvement forfaitaire libératoire Déclaration au titre de l impôt sur le revenu COLONNE 1 Périodicité : Trimestrielle Semestrielle Annuelle Arbitrage répartition cible : Arbitrage automatique qui répond à une répartition cible (fixée au moment de la souscription) soit par une gestion profilée soit par une gestion libre. Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les fonds souhaités correspondant à la répartition cible. COLONNE 2 Arbitrage des plus-values : COLONNE 3A Plus-values des OPCVM (capitalisation des plus-values) : Arbitrage automatique de la plus-value dégagée par une unité de compte sur le Fonds en Euros. Reportez-vous à la fiche jointe et cochez les fonds souhaités. Plus-values du Fonds en Euros : Arbitrage automatique de la participation aux résultats affectée au Fonds en Euros vers un ou plusieurs fonds en unités de compte : reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 3B Plan d arbitrage à investissements programmés : Arbitrage automatique périodique du Fonds en Euros vers un (ou plusieurs) fonds en unité de compte : Reportez-vous à la fiche jointe et indiquez les pourcentages en regard des fonds souhaités. Le total est égal à 100 %. COLONNE 4 Date du 1 er arbitrage : Montant en euros :... Nota bene : Le choix de l'option est révocable à tout moment sur simple demande écrite à : GENERALI Assurances Vie - Département Gestion des Produits Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX Déclaration sur l honneur Je/nous soussigné(s) reconnais(sons) avoir reçu : A titre de proposition et projet de contrat valant note d information, les conditions générales du contrat (PHI 0606 incluant l encadré) et en avoir pris connaissance ; celles-ci précisent notamment : Les conditions d'exercice de la faculté de renonciation (selon le modèle joint à la demande de souscription conformément à l'article L du Code des assurances). Les modalités d'examen de toute information complémentaire ainsi que l'existence d'un médiateur (article L du Code des assurances). GENERALI Assurances Vie s engage sur le nombre d unités de compte et non sur leur valeur, celle-ci étant susceptible de fluctuer à la hausse ou à la baisse. Avoir reçu le descriptif des supports financiers choisis. La présente signature de la demande de souscription vaut récépissé de la remise des documents sus-énonçés. Avoir été informé(s) que les données à caractère personnel me (nous) concernant sont indispensables à la gestion de mon (notre) contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma (notre) demande de souscription ne pourrait être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/1/78, telle que modifiée par la Loi du 06/08/2004, je (nous) dispose(ons) d un droit d accès, de rectification, de suppression des données me (nous) concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : GENERALI Assurances Vie situé au 7, bld Haussmann Paris Cedex 09. J autorise (nous autorisons) expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me (nous) concernant. Fait à..., le... La présente demande de souscription fait suite à la proposition et au projet de contrat présentés par l asssureur. Le contrat sera réputé conclu à la date de signature de la présente demande de souscription. La demande de souscription se fait dans le respect de la législation et des directives de la compagnie concernant les règles pour la lutte contre le blanchiment d argent. SIGNATURE CONTRACTANT SIGNATURE CONSEILLER Réf : PHI_ P.L. Paris 11 GENERALI Assurances Vie, Société Anonyme Française d Assurances sur la Vie Entreprise régie par le Code des Assurances Capital Social : EUR entièrement versé Siège Social : 7, boulevard Haussmann, Paris Cedex 09 - Siren RCS Paris Tél. : Télécopie : Internet : EXEMPLAIRE CONTRACTANT

7 Faculté de renonciation à l assurance (art. L du Code des assurances) Vous pouvez renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où vous serez informé que le contrat est conclu : (Le contrat est réputé conclu à la date de signature du document Demande de souscription ). Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante GENERALI Assurances Vie 7, boulevard Haussmann PARIS Cedex 09. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus ci-dessous. Conformément à l Art. L du Code des assurances, le Contractant a la faculté de renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception pendant le délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. Ce délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. S'il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n'est pas prorogé. La renonciation entraîne la restitution par GENERALI Assurances Vie de l'intégralité des sommes que le Contractant a versées, dans le délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre recommandée. Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produisent de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l'expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal. Le défaut de remise des documents et informations prévus à l article L du Code des Assurances entraîne de plein droit la prorogation du délai de renonciation prévu à l article L du Code des assurances suivant le trentième jour calendaire révolu suivant la date de remise effective de ces documents, dans la limite de huit ans à compter de la date où le Contractant est informé que le contrat est conclu. En cas d exercice de cette faculté de renonciation, la garantie décès vous restera acquise jusqu à la date de réception par GENERALI Assurances Vie de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation. Modèle de lettre-type Nom et prénoms : Adresse : N du contrat : Montant du versement : Date du versement : Mode de paiement : Messieurs, Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d assurance sur la vie ayant fait l objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies dans la demande de souscription. Je vous prie d agréer, Messieurs, mes salutations distinguées. Fait à :, le Signature :