CARCINOMES ET LESIONS PRECANCEREUSES CUTANES. Pr Olivier DEREURE Département de Dermatologie, Hôpital St-Eloi INSERM U1058 Université Montpellier

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1 CARCINOMES ET LESIONS PRECANCEREUSES CUTANES Pr Olivier DEREURE Département de Dermatologie, Hôpital St-Eloi INSERM U1058 Université Montpellier

2 CONFLITS D INTERET Pas de conflit d intérêt

3 TUMEURS MALIGNES CUTANEES Carcinomes basocellulaires +++ Carcinomes épidermoïdes/lésions précancéreuses Carcinome à cellules de Merkel Tumeurs épithéliales rares Carcinomes annexiels +++ Mélanomes Stade I et II Stade III et IV Autres tumeurs : Sarcomes maladie de Kaposi Lymphomes cutanés primitifs Tumeurs secondaires

4 TUMEURS MALIGNES CUTANEES Carcinomes basocellulaires +++ Carcinomes épidermoïdes/lésions précancéreuses Carcinome à cellules de Merkel Tumeurs épithéliales rares Carcinomes annexiels +++ Mélanomes Stade I et II Stade III et IV Autres tumeurs : Sarcomes maladie de Kaposi Lymphomes cutanés primitifs Tumeurs secondaires

5 TUMEURS MALIGNES CUTANEES Carcinomes basocellulaires +++ Carcinomes épidermoïdes/lésions précancéreuses Carcinome à cellules de Merkel Tumeurs épithéliales rares Carcinomes annexiels +++ Mélanomes Stade I et II Stade III et IV Autres tumeurs : Sarcomes maladie de Kaposi Lymphomes cutanés primitifs Tumeurs secondaires

6 Carcinomes basocellulaires TM cutanée la plus fréquente +++ Malignité purement locale Liée à l exposition solaire chronique voire aiguë Activation de la voie Sonic hedgehog-patched-smoothened-gli1 +++ Sporadique ou à composante génétique (naevomatose BC, XP ) En général de novo sans lésions prék préalable (sauf «naevus» BC) Aspects cliniques polymorphes Sur zones photo-exposées +++ (visage nez oreilles ++ > tronc > MI) «perle(s)» et/ou lésion (ulcéro-)croûteuse d extension progressive et donc chronique : «croûte qui ne guérit pas» parfois multiples Mais autres aspects trompeurs : zone «rigide», pseudo-comédon, pseudo molluscum pendulum etc Formes anatomo-cliniques multiples Superficiel Nodulaire À risque : infiltrant, ulcéré, sclérodermiforme

7 Carcinomes basocellulaires Danger purement local +++ >>>> métastases trés rares Mais récidives et formes localement avancées de prise en charge difficile Définition de groupes pronostiques selon taille, topographie, forme histologique, invasion en profondeur, récidive permettant une formalisation de la prise en charge (recommandations HAS 2004) Traitement avant tout chirurgical selon le groupe pronostique (selon recommandations 2004) sinon radiothérapie, imiquimod topique, cryochirurgie Avènement d un traitement médical inhibiteur de la voie SHH/PTCH/SMO/Gli1

8 RECOMMANDATIONS HAS DÉFINITION DE 3 GROUPES PRONOSTIQUES Bon pronostic Pronostic intermédiaire Mauvais pronostic Recommandations thérapeutiques bon pronostic : exérèse avec marges de 3 à 4 mm Pronostic intermédiaire : exérèse avec marges au moins 4 mm Mauvais pronostic : exérèse avec marges 5 à 10 mm voire plus Marge profonde : graisse voire plus si envahi Intérêt de la chirurgie micrographique de Mohs dans certains cas

9 Bon pronostic : tous les CBC superficiels primaires et la tumeur de Pinkus ; les CBC nodulaires primaires, bien limités, de moins de 1 cm sur la zone à risque intermédiaire de récidive et de moins de 2 cm sur la zone à bas risque de récidive. Pronostic intermédiaire : les CBC superficiels récidivés ; les CBC nodulaires < 1 cm sur la zone à haut risque de récidive, > 1 cm sur la zone àrisque intermédiaire de récidive et > 2 cm sur la zone à bas risque de récidive Mauvais pronostic : les formes cliniques sclérodermiformes ou mal limitées et les formes histologiques agressives les formes récidivées (à l exception des CBC superficiels) les CBC nodulaires de la zone à haut risque de récidive et de taille supérieure à 1 cm.

10 INHIBITION VOIE SHH Molécules disponibles Vismodegib (Erivedge*) en AMM Sonidegib en essai - Indications Formes localement avancées ou métastatiques Naevomatose baso-cellulaire Néo-adjuvant? Attention aux effets indésirables chez les personnes âgées : traitements séquentiels?

11 TUMEURS MALIGNES CUTANEES Carcinomes basocellulaires +++ Carcinomes épidermoïdes/lésions précancéreuses Carcinome à cellules de Merkel Tumeurs épithéliales rares Carcinomes annexiels +++ Mélanomes Stade I et II Stade III et IV Autres tumeurs : Sarcomes maladie de Kaposi Lymphomes cutanés primitifs Tumeurs secondaires

12 Epidémiologie Incidence liée à l âge 5 fois moins fréquents que les CBC exposition solaire chronique +++ Autres FR : plaies chroniques +++, fistules, cicatrices, affections génétiques, arsenic, goudron, RxT, HPV, ibraf etc Souvent précédé de lésions pré-cancéreuses : kératoses actiniques Mutations Ras, p53, p16, PTEN Clinique assez monomorphe (vs CBC) aspect de kératose épaisse ou papulo-croûteux parfois érosif ou de corne cutanée lésion ulcéro-végétante «classique» si évolué Association avec keratoses actiniques, CBC Danger régional et viscéral précis +++ Nécessité d un bilan initial et d une surveillance Carcinomes épidermoïdes cutanés

13 Carcinomes épidermoïdes cutanés Critères pronostiques (HAS 2009) selon Critères cliniques: taille, infiltration profonde, topographie (zones «à risque»), récidive, contexte d IS critères histologiques : type, différenciation, épaisseur, infiltration nerveuse permettant une formalisation de la prise en charge (recommandations HAS 2009) DÉFINITION DE 2 GROUPES PRONOSTIQUES Groupe 1 faible risque : aucun critère de risque Groupe 2 risque significatif de récidive locale et/ou de métastase (régionale > à distance)

14 RECOMMANDATIONS HAS Traitement systématiquement discuté en RCP oncodermato tumeur primitive : avant tout chirurgical / groupe pronostique (selon recommandations 2009) +/- RxT locale +/- ganglion sentinelle sinon radiothérapie seule Curage régional +/- RxT si stade III (régional) Traitement systémique médical : cytostatiques (5FU sels de platine) et/ou cetuximab Traitement préventif? Des kératoses actiniques et des «champs de cancérisation» cutanée Recommandations thérapeutiques Groupe 1:exérèse avec marge de 4 à 6 mm Groupe 2: exérèse avec marge de 6 à 10 mm voire plus

15 Lésion cutanée trés fréquente caractérisée par des anomalies de l architecture épidermique et des atypies des kératinocytes, n intéressant pas la totalité de l épiderme, UVB-induites Encore appelée KIN progrés?? KIN 1, 2 (KA) ou 3 (= Bowen) Considéré comme précurseur de CEC par les recommandations de la SFD de 2009 Donc principale lésion précancéreuse cutanée +++ Différents variants histologiques Hypertrophique Atrophique Bowenoide (?) Acantholytique Epidermolytique Lichénoide Pigmenté LESION PRE-CANCEREUSE : LA KERATOSE ACTINIQUE

16 QU EST CE QU UNE KERATOSE ACTINIQUE?? Papules/macules keratosiques +/- visibles +/- pigmentées Isolées ou en nappes Zones découvertes *visage/cc +++ *dos des mains *tronc, membres Influence de l âge : photoexposition cumulée Peau claire photo-altérée ex kératoses «séniles»!

17 Kératose Actinique CEC invasif Disparition spontanée Persistance Il est impossible de distinguer certaines KA de certains CE débutants sur les seuls aspects cliniques : notion de champ de cancérisation Comment déterminer quelles KA vont progresser vers un CE? Quand biopsier? Les KA sont les précurseurs d au moins 60 % des CE et les autres??

18 Concept de champ de cancérisation??? Finalement tout autant des précurseurs de CEC qu un témoin de risque locorégional de tumeurs UV induites de tous types (CBC, CEC, MM )

19 TRAITER OU NON?? Question incongrue? Pas tant que cela Traitement systématique? Ou «ciblé»? Sur quels critères? Moyens thérapeutiques variés Cryothérapie Topiques en AMM : imiquimod, 5FU, ingénol mébutate, diclofénac Photothérapie dynamique Electrocoagulation-curetage Choix selon nb, répartition, épaisseur, habitudes Mais! Traitements mal évalués/efficacité à long terme et impact sur survie globale Quel efficacité réelle du traitement ponctuel de lésions ponctuelles vs risque global du champ de cancérisation? Données médico-économiques? Efficience médico-économique? Certes mais la kératose actinique reste LE précurseur principal (même si pas systématique) des CEC

20 TUMEURS MALIGNES CUTANEES Carcinomes basocellulaires +++ Carcinomes épidermoïdes/lésions précancéreuses Carcinome à cellules de Merkel Tumeurs épithéliales rares Carcinomes annexiels +++ Mélanomes Stade I et II Stade III et IV Autres tumeurs : Sarcomes maladie de Kaposi Lymphomes cutanés primitifs Tumeurs secondaires

21 CARCINOME NEURO-ENDOCRINE CUTANE (DE TYPE MERKEL) Tumeur cutanée rare mais redoutable, trés lymphophile Incidence en augmentation? Histogénèse discutée : cellules épidermiques de Merkel? Fréquence accrue en cas d immunodépression rôle d un agent infectieux viral MCPyV Clinique souvent monomorphe : nodule rosé d évolution rapide +++ Visage +++ (joues), extrémités, membres Importance de l IHC pour écarter métastase d une tumeur neuroendocrine viscérale (CK20+, TTIF-) Dangereux +++ : bilan d extension initial et surveillance régulière Traitement : chirurgie avec marges 3 cm + RxT lit tumoral ganglion sentinelle et/ou RxT aire ganglionnaire à

22 PARTICULARITES DU TRAITEMENT DES CARCINOMES CHEZ LE SUJET AGE? Jusqu à un certain point Tenir compte de: Terrain : Comorbidités/espérance de vie/âge physiologique et chronologique Tumeur : Possibilité d un acte curatif ou non Décision RCP et score ONCODAGE Traitement «curatif» possible dans la plupart des cas de carcinomes cutanés des sujets agés et doit être proposé systématiquement Chirurgie avant tout même si apparemment «lourde» Mais attention!! Comorbidités, traitements anticoagulants «agressivité» du geste si tumeur volumineuse Prise en charge des soins locaux post-opératoires Patients agités, opposants

23 PARTICULARITES DU TRAITEMENT DES CARCINOMES CHEZ LE SUJET AGE? Si traitement curatif impossible ou aléatoire : privilégier méthodes limitées sans contrôle histologique et mesures palliatives (décision RCP) * chirurgie de réduction tumorale * radiothérapie (notamment antalgique) * traitements topiques * mesures symptomatiques * rapprochement/domicile Penser aux stratégies néoadjuvantes récentes : vismodegib, cetuximab Intérêt du suivi par IDE onco-dermatologie

24 CONCLUSION Chez les sujets agés: * Maintenir degré de suspicion élevé * Sauf comorbidités majeures et/ou pronostic engagé à court terme, peu de spécificités thérapeutiques * ne surtout pas laisser évoluer les tumeurs cutanées «sous prétexte que»: savoir traiter tôt et de façon carcinologiquement satisfaisante * ne plus voir de tumeurs «historiques» * photoprotection s applique aussi au sujet agé! Importance des RCP oncodermatologie +++ Respects des recommandations Prise en compte des lésions précancéreuses