MOTIFS D EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES EN MAURITANIE

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE Tél : / Fax : / BP sg facmed@hotmail.com Avenue Cheikh Anta DIOP Dakar Fann (Sénégal) ANNEE 2009 N 23 THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PAR ISSA SOUMARE Né le 25 Juillet 1976 à Khabou (Mauritanie) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 29 JUILLET 2009 MOTIFS D EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES EN MAURITANIE JURY PRESIDENT: M. Boubacar DIALLO PProfesseur MEMBRES : M. Abdoul Wakhabe KANE Maître de conférences Agrégé Mme Fatou Gaye N DIAYE Maître de conférences Agrégé Directeur de thèse : M. Boubacar DIALLO Professeur Co-Directeur: M. Babacar Tamba Assistant 1

2 SOMMAIRE INTRODUCTION...1 PREMIERE PARTIE : L ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN MAURITANIE Chapitre I : Présentation de la Mauritanie...4 I-1 Données géographiques....4 I-2 Données démographiques. 7 I-3 Découpage administratif 7 I-4 Données économiques.. 9 Chapitre II : le système de santé de la Mauritanie II-1 L organisation du système de santé en Mauritanie 12 II-2 Les ressources humaines 16 II-3 La situation actuelle de la santé bucco dentaire en Mauritanie.18 DEUXIEME PARTIE : BASES ODONTOLOGIQUES Chapitre I : Bases Anatomiques et Histologiques 20 I-1- Anatomie dentaire.20 I-1-1 Morphologie dentaire 20 I Les dents..20. I Le parodonte 23 I-2 Histologie dentaire. 26 I-2-1 L émail 26 I-2-2 La dentine...27 I-2-3 Le cément..27 I-2-4 La pulpe..28 I-2-5 Le parodonte

3 Chapitre II : Pathologies dentaires et péri dentaires 32 II-1- Carie dentaire et ses complications..32 II-1-1 Carie dentaire...32 II-1-2 Les conséquences de la carie dentaire.34 II-2- Parodontopathies.37 II-2-1 Définition 37 II-2-2 Classification des maladies parodontales 38 II-3 Traumatismes alvéolo-dentaires.40 II-3-1 Classification des traumatismes dentaires.40 II Traumatismes des tissus durs et du tissu pulpaire 40 II Traumatismes des tissus parodontaux et osseux..41 II-4 Accidents d évolution de la dent de sagesse inférieure..42 II- 4-1 Les accidents locaux.42 TROISIEME PARTIE : ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE SUR LES MOTIFS D EXTRACTION EN MAURITANIE 1- JUSTIFICATIF OBJECTIF MATERIEL ET METHODE Type d étude Population d étude Procédure de collecte de données Analyse des données 47 4 RESULTATS Statistique descriptive Population d étude de praticiens L expérience professionnelle Statistique analytique 49 3

4 4-2-1 Répartition de la population Répartition de la population selon l âge Répartition de la population selon le sexe Répartition de la population selon le type d exercice Répartition de la population selon le motif de consultation Répartition des extractions Répartition des extractions selon le groupe anatomique Répartition des indications d extraction Répartition des extractions selon le type d exercice Répartition des extractions selon l âge des patients Répartition selon le sexe des patients DISCUSSION La représentativité de l échantillon La fréquence des extractions Répartition de la population La distribution des extractions selon type de dents Les motifs d extraction.63 CONCLUSION 67 REFERENCES 70 ANNEXE 4

5 INTRODUCTION De nos jours, la carie dentaire et les parodontopathies sont de véritables problèmes de santé publique. Selon l O.M.S., elles sont classées comme étant le quatrième fléau mondial après le cancer, les cardiopathies et le Sida [39]. Ces pathologies mettent rarement en jeu le pronostic vital de l individu, toutefois elles ont un coût financier et social relativement important. Les algies provoquées par les pathologies dentaires et parodontales de même que leurs complications font partie des douleurs les plus aigues du corps humain. La conjonction de ces deux affections a pour principale conséquence la perte dentaire par extraction, surtout en Afrique. En effet, l indigence des patients liée à l état de sous développement, la longueur et la cherté des traitements conservateurs, associées aux douleurs dentaires incitent patients et praticiens à privilégier l extraction dentaire comme solution thérapeutique. D autre part, le déficit en infrastructures, les difficultés d accès aux soins dentaires et surtout le manque d informations des patients concourent à pérenniser cet état de fait. La recherche du bien-être et le désir de préserver sa santé sont les objectifs de nos contemporains. Un des objectifs essentiels de l odontologie sera de veiller à conserver les dents le plus longtemps possible en bouche, même si elle est capable de les remplacer utilement. Des récentes enquêtes épidémiologiques indiquent une forte baisse de la prévalence des caries et des parodontopathies dans les pays développés d Europe [16]. 5

6 A l inverse en Afrique, les enquêtes épidémiologiques sur la santé bucco-dentaire [46] rapportent une recrudescence de ces pathologies [60]. Une transition épidémiologique est donc en attente, favorisée certainement par une modification des habitudes alimentaires basées sur des substances sucrées et molles, une application moins stricte des mesures d hygiène bucco-dentaires individuelles et professionnelles. Il s y ajoute, des problèmes d accessibilité à des soins bucco-dentaires de qualité avec comme conséquence, une forte prévalence des extractions dentaires. Des indices épidémiologiques comme le CAO (Dents Cariée, Absence, Obturée) et le CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Need) ont été mis au point pour évaluer la prévalence des caries et des parodontopathies. Ils jouent bien leur rôle d outil valide pour les enquêtes épidémiologiques mais ils ont la faiblesse commune de ne pouvoir fournir d informations fiables sur la distribution de la cause des pertes dentaires. De ce fait, aucun indice permettant de connaître les causes des pertes dentaires n a été mis au point à ce jour. Une méthode indirecte a été imaginée dans cette perspective. Il s agit de la recherche de motifs d extraction dentaires. Ces études qui obéissent à un protocole quasi immuable ont été réalisées dans de nombreux états de par le monde [17, 36, 41]. Il s agit de s enquérir à partir d un échantillon randomisé et représentatif de professionnels de la santé bucco-dentaire, pendant une période donné, des motifs qui les ont poussé à recourir à des extractions chez leurs patients. 6

7 Le principal objectif de ce travail était de répertorier les motifs d extractions des dents permanentes en Mauritanie. Les objectifs spécifiques concernaient la recherche de facteurs associés à ces extractions (âge du patient, type de dent, motifs de la consultation, etc. ) Dans la première partie, nous avons effectué une présentation de la Mauritanie et de sont système de santé. La deuxième partie rappelle, les généralités sur les bases histologiques et anatomiques ainsi que sur les pathologies dentaires et péri dentaires. La troisième partie a trait à une enquête épidémiologique réalisée dans des structures de soins dentaires mauritaniennes. 7

8 PREMIERE PARTIE : ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE EN MAURITANIE 8

9 CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA MAURITANIE 1-DONNEES GEOGRAPHIQUES La Mauritanie, pays saharien et sahélien d Afrique de l Ouest, est une ancienne colonie française indépendante depuis le 28 novembre 1960 ; sa capitale est Nouakchott. La République Islamique de Mauritanie est située entre les 15 ème et 27 ème parallèles Nord. Sa superficie est de Km². Le territoire est limité au Nord par le Maroc et l Algérie, à l est par le Mali, au sud par le Mali et le Sénégal et à l ouest par l océan Atlantique. Pays essentiellement désertique à l exception de la vallée du fleuve Sénégal au sud, la Mauritanie s étend sur les deux tiers de sa superficie dans le sahara. Le relief, arasé, est constitué de sédiments, de débris rocheux (regs) et de dépôts sableux (dunes) d où émergent, ça et là, comme des îles au milieu d un océan immobile, des massifs de faible altitude, le plus souvent de forme tabulaire, témoignage d un passé géologique plus humide. Un reg immense et plat s étale dans l extrême nord sur le rebord de la grande dépression de Taoudenni qui occupe le centre du Sahara. Il en est de même, à l Est, de la Majabat-al-Koubra, le long de la frontière malienne. 9

10 Au centre, le massif de l Adrar, composé de plissements orientés nord-sud-ouest, s élève à 500m d altitude en moyenne (825m au point du Teniagouri). Le Gelb er Richat, curiosité géologique exceptionnelle en forme de bulle éclatée d une quarantaine de kilomètres de diamètre, complète l Adrar à l Est. Le relief réapparaît plus au sud avec le massif Tagant et se prolonge jusqu à la vallée du fleuve Sénégal par l étroit massif de l Assaba (464 m) et les montagnes de l Affolé (600 m) [54]. Le Dhar Tichit, un mince affleurement rocheux envahi par les sables, joint le Tagant au Dhar Oalata près de la frontière malienne. Nouakchott, près de l océan, se trouve au centre d une plaine envahie autrefois par la mer. Le climat est principalement désertique. La température diurne moyenne est de 37,8 C sur plus de six mois de l ann ée mais les nuits sont fraîches. La région côtière est plus tempérée. Le pays est traversé dans sa partie septentrionale par le tropique du cancer, si bien que la Mauritanie est classée parmi les régions arides. Les zones végétales présentent un échantillon nuancé de forêts-galeries et de savane à grands herbes et baobabs au sud (550mm d eau annuel) pour se terminer dans les grandes étendues du nord par des buissons et des touffes de plus en plus éparses qui annoncent la dune vive ou le désert de pierre. Le nord du pays, désertique, est pauvre en faune sauvage. Le littoral atlantique est partiellement riche en oiseaux migrateurs (embouchure du Sénégal et banc d arguin) [54]. 10

11 Figure 1 : Carte de la République islamique de Mauritanie et ses pays limitrophes [32] 11

12 2-DONNEES DEMOGRAPHIQUES En 2007, la population mauritanienne s élèvait à habitants, ce qui se traduit par une densité globale, très faible, de 3,2 habitants au km². Le taux de croissance de la population est de 2,9 % [43]. Le pays est peuplé de Noirs (peulhs, soninkés et wolofs) et de Maures ou Beidanes traditionnellement nomades mais en partie sédentarisés du fait de l industrialisation et de la désertification qui ont accentué l exode rural. Les rapports communautaires s expriment surtout à travers les clivages culturels et sociaux car les métissages ont été constants à travers l histoire. Les descendants des anciens captifs noirs, intégrés aux systèmes culturels arabo-berbères, sont considérés comme des maures. Les agriculteurs et les pasteurs noirs africains (toucouleurs, wolofs, peulhs, soninkés) sont pour la plupart sédentarisés et vivent dans la région du fleuve Sénégal. Les oasis sont cultivés par les anciens tributaires (haratines). L islam, religion officielle, est pratiqué par toute la population. L arabe est la langue officielle. Le hassanya, le Pular, le wolof, et le soninké sont reconnus comme langues nationales. 3- DECOUPAGE ADMINISTRATIF Le pays est divisé en 13 régions (figure 2), chacune étant administrée par un Wali (gouverneur). La capitale Mauritanienne (Nouakchott) fut créée en 1957 en prévision de l indépendance du pays à partir d un simple poste militaire à la jonction du pays nord nomade et de la région sédentarisée du fleuve. Elle n a cessé d attirer les populations de l intérieur. 12

13 Certaines villes sont apparues avec l industrialisation, comme Zouerate (mine de fer), Akjoujt (cuivre) et surtout Nouadhibou centre de pêche et port exportateur du minerai de fer acheminé par le train depuis F Derik. Les autres grandes villes sont Kaédi dans la région agricole longeant le Sénégal et Rosso terminus au bord du fleuve de la route menant au Sénégal. La moitié de la population mauritanienne vit aujourd hui dans les villes mais a gardé le contact avec les villages et le nomadisme. Figure 2 : Carte administrative de la République Islamique de Mauritanie avec ses subdivisions régionales [32] 13

14 4- DONNEES ECONOMIQUES Du comportement des indicateurs d activité de l économie nationale au cours des six premiers mois de l année 2006, ressort une estimation de la croissance du PIB réel de 13,9% contre 19,4% en prévision initiale. Hors pétrole, la progression du PIB réel est estimée à 6,1% contre une progression initiale de 6,9%. Différentes activités économiques ont, en effet, connu un ralentissement au cours de cette période : - le secteur pétrolier connaît des difficultés techniques récurrentes ; - le secteur agricole est affaibli par les aléas climatiques; - le secteur du transport et des télécommunications est affecté par les hausses de prix du pétrole, conduisant ainsi à la baisse de la consommation énergétique. Cependant l activité économique reste soutenue puisque la croissance de 2006 hors pétrole est plus élevée qu en 2005 où elle était estimée à 5,4%. En effet, les secteurs de la construction et des travaux publics, de l extraction des minerais métalliques et des services privés, restent marqués par une dynamique soutenue au cours du premier semestre de L évolution de l activité économique est reflétée par le niveau des indicateurs d activité suivants : - la pêche : en se basant sur les données des capteurs du sous secteur de la pêche industrielle, la production aurait enregistré une évolution de 10,5 %. Cette production peut-être essentiellement liée à l amélioration du système d information, notamment le renforcement des moyens de surveillance des côtes maritimes. 14

15 - Les mines : l activité de la Société Nationale Industrielle et Minière (SNIM) qui avait connu des conditions défavorables entraînant une décélération du rythme de croissance de la production aurait été marquée en 2006 par une reprise de la production. Quant aux exportations, elles ont connu au cours des sept premiers mois de 2006, une hausse en quantité. En outre, les cours moyens du fer mauritanien sur le marché international enregistraient une hausse. - L exploitation pétrolière : la production moyenne du secteur pétrolier au 30 Septembre 2006 s est établie à barils/jour, ce qui dénote que le niveau d exploitation demeure encore loin des prévisions initiales ( barils/jour), même si au mois de mars la production moyenne a atteint un niveau de barils/jour. Cette situation est due au système de combinaison du gaz. En outre il faut noter que la plupart des installations sont en cours de réception technique. - L agriculture : l évaluation de la saison hivernale montre que l année 2006 a été caractérisée par une pluviométrie peu intense avec des pluies faibles et éparses. Cette situation, conjuguée à d autres facteurs tels que les ennemis des cultures, contribuerait à réduire l offre nationale de produits agricoles et par conséquent porte les quantités importées à un niveau relativement élevé. - Les échanges : l unité monétaire est l ouguiya. La banque centrale de la Mauritanie, fondée en 1973, est chargée de l émission de la monnaie. Le transport est assuré par des liaisons aériennes dans toutes les régions par Air Mauritanie. La route côtière dessert Rosso, 15

16 Nouakchott, Nouadhibou, Akjoujt et se prolonge à Atar. Une ligne de chemin de fer de 670Km relie Nouadhibou à la zone minière de F Derik-Zouerate. Nouadhibou et Nouakchott disposent chacune d un port en eau profonde et d un aéroport international [43]. 16

17 CHAPITRE II : LE SYSTEME DE SANTE DE LA MAURITANIE II-1- L ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE Le système de santé de la Mauritanie est de type pyramidal en terme d offre de soins mais de type entonnoir s il s agit de prise de décision et d identification des besoins. Ainsi, on distingue un niveau central représenté par le Ministère de la santé et un niveau dit opérationnel. L organisation de l offre des soins comporte actuellement quatre principaux niveaux : les postes de santé, les centres de santé, les hôpitaux régionaux et les établissements nationaux de référence. Il existe un quatrième niveau qui est purement communautaire. Ainsi, on note dans un premier temps, un niveau central représenté par tous les grands hôpitaux et centres spécialisés, qui se trouve à Nouakchott et dans certaines villes comme Nouadhibou. Ces structures offrent des soins dits tertiaires car spécialisés. Ensuite, sont implantés dans les capitales régionales les hôpitaux régionaux. Il est à noter que ces hôpitaux régionaux n ont pas les mêmes statuts et sont classés en trois catégories en fonction de leurs équipements et du nombre de patients qu ils sont censés recevoir. Enfin, les types de formations sanitaires du niveau périphérique comportent des services fonctionnant de façon complémentaire et sont constitués par des centres de santé qui sont de deux catégories [35]. 17

18 Centre de santé de type A : il comprend une entité de consultation externe, un service d hospitalisation, une unité de radiologie, une maternité, un cabinet dentaire et un service de santé maternelle et infantile. Il est la structure de référence de la moughaata (département). Centre de santé de type B : il est constitué du centre de santé de type A à l exception du service d hospitalisation, la radiologie et le cabinet dentaire. Il dispose d une salle d observation. Dans certaines localités, il existe des structures qui ne rentrent pas dans cette nomenclature nationale. A Nouadhibou, la commune a crée des formations disposant d équipements spécifiques divers. Les postes de santé sont constitués d une unité de soins préventifs et curatifs et d une unité de Protection Maternelle et Infantile (PMI). C est le premier échelon public de référence. Dans chaque wilaya (région), il y a un service de santé scolaire dont les activités sont très restreintes et des postes de santé pour certaines corporations au nombre desquels les établissements de la médecine du travail à Nouakchott et à Nouadhibou. Il existe également un poste de santé à la prison civile de Nouakchott [35]. 18

19 Depuis la fin des années 80, Caritas Mauritanie, l ONG espoir, l Association Naître et Grandir ont mis en place des postes de santé dans quelques wilayas. L expérience de Caritas est très édifiante car avec de moyens modestes, elle a su gagner la confiance des populations et étendre ses activités dans un département périurbain de Nouakchott. Actuellement, tous les niveaux de la pyramide ont adopté le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels. De nouvelles formes de participation à la prise en charge financière sont en cours d expérimentation. Il s agit essentiellement du système pratiqué par Caritas, les mutuelles locales vulgarisées par les ONG et le forfait obstétrical dans le cadre de la mise en œuvre des soins obstétricaux d urgence du programme «maternité sans risque». La pratique de la médecine privée est officiellement en vigueur en Mauritanie depuis Octobre Elle a connu un développement important et anarchique au cours des 10 dernières années, en particulier au niveau de Nouakchott et des grandes villes telles que Nouadhibou et Kiffa. Les structures sanitaires privées sont composées de 24 cliniques médicales, 28 cabinets médicaux, 34 cabinets dentaires et 32 cabinets de soins. Le secteur privé connaît des insuffisances de contrôle de qualité et de supervision [35]. 19

20 Tableau I : Organisation du système de santé en Mauritanie [40] Niveau Structures Institutions hospitalières et socio sanitaires CENTRAL OU NATIONAL INTERMEDIARE OU WILAYA Ministère de la santé publique Directions Régionales pour la Promotion Sanitaire et Sociale (DRPSS) -Centre National Hospitalier -Centre National d Hygiène -Hôpital Cheikh Zayd de Nouakchott -Centre Neuropsychiatrique de Nouakchott -Centre National d Orthopédie et de rééducation fonctionnelle -Centre National de Transfusion sanguine -Ecole Nationale de Santé publique -Institut National des spécialités Médicales -Centre Hospitalier de Kiffa -Centre Hospitalier de Nouadhibou -Hôpital Militaire de Nouakchott -Centre Hospitalier Régional -Formations sanitaires privées -Formations sanitaires para publiques Spécialités -Médecine, pharmacie, chirurgie, gynéco obstétrique, radiologie, Laboratoire, O.R.L, Ophtalmologie, Stomatologie. -Autres spécialités -Médecine, Pharmacie, Chirurgie, Gynéco Obstétrique, Radiologie, Laboratoire, O.R.L Ophtalmologie, Stomatologie. -Autres Spécialités PERIPHERIQUE OU MOUGHAATA Centres de Santé +Postes de santé et Unités de Santé de base Centre de santé de Moughaata (type A) de référence Centre de Santé type B Médecine générale, Hospitalisation, Gynéco obstétrique, Radiologie, Cabinet dentaire, Laboratoire, Pharmacie, Maternité Médecine générale, Gynéco obstétrique, Radiologie, Laboratoire, Pharmacie, Maternité Poste de Santé -Dispensaire -Maternité -Pharmacie ou dépôt pharmaceutique 20

21 II-2- LES RESSOURCES HUMAINES La Mauritanie est confrontée à des difficultés pour planifier, produire et utiliser le personnel de santé en cohérence avec les besoins et atteindre les objectifs nationaux de santé. En effet, l amélioration de la gestion du personnel a toujours été une priorité depuis 1985 en Mauritanie. De nombreux problèmes ont été identifiés suite aux différentes évaluations à savoir : - la faiblesse de la politique des ressources humaines (Tableau II) - la poursuite de l effort de révision de la grille des salaires/ indemnités - les insuffisances en formation des ressources humaines - la mauvaise distribution qualitative et quantitative - les insuffisances en formation spécialisée tenant compte des besoins et du profil d emploi - la faiblesse des programmes de formation continue - la faible motivation du personnel [40]. 21

22 Tableau II : Effectifs/ ratio du personnel de santé du secteur public [40] Effectif du personnel de santé Ratio par habitant 400 médecins 1 médecin / 7652 habitants 241 sages femmes 1 sage femme / habitants 50 personnels infirmiers 1 infirmier / habitants (IDE, IMS, TS) 50 pharmaciens 1 pharmacien / habitants 90 chirurgiens dentistes 1 chirurgien dentiste / habitants IDE= Infirmier Diplômé d Etat IMS= Infirmier Médico-Social TS= Technicien de Santé 22

23 II-3- SITUATION ACTUELLE DE LA SANTE BUCCO-DENTAIRE EN MAURITANIE En Mauritanie, les affections bucco - dentaires demeurent importantes, constituant en cela le sixième de la consultation dans les structures sanitaires. En effet, ces affections sont reconnues partout comme un véritable fléau, un problème de santé publique. Ce phénomène prend de l ampleur avec les nouvelles habitudes alimentaires. La santé orale occupe une bonne place dans le système de santé du pays et elle est sous la responsabilité du Programme National de Santé Bucco-dentaire, elle-même sous la tutelle du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales. Les soins de santé bucco-dentaire sont assurés par quatre vingt dix (90) Chirurgiens Dentistes officiant dans les hôpitaux et les centres de santé. Tous ces praticiens ont également une activité libérale au niveau des cliniques ou cabinets dentaires privés qui sont l équivalent de petites entreprises. Des efforts sont entrain d être consentis dans ce secteur car il y a environ une décennie des régions entières manquaient de chirurgiens dentistes. Seuls des techniciens supérieurs en odontologie y officiaient. Aujourd hui toutes les régions de la Mauritanie disposent au moins d un cabinet dentaire. 23

24 La couverture territoriale en chirurgiens dentistes est très inégale. En effet, la willaya de Nouakchott totalise à elle seule les ¾ des praticiens. Il arrive même qu il n y ait qu un seul chirurgien dentiste pour toute une région et ces derniers sont complètement débordés. Dans certains centres de santé, les praticiens qui y officient sont limités dans leurs possibilités thérapeutiques en raison d un manque d équipements adéquats ou de la vétusté de ceux existants [35]. 24

25 DEUXIEME PARTIE : BASES ODONTOLOGIQUES 25

26 CHAPITRE I : BASES ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES I-1- ANATOMIE DENTAIRE I-1-1- MORPHOLOGIE DENTAIRE L organe dentaire comprend deux parties : - l odonte - le parodonte I Les dents Il y a 32 dents permanentes et 20 dents temporaires réparties entre le maxillaire et la mandibule. On distingue 4types de dents : les incisives, les canines, les prémolaires et les molaires. Chaque dent comporte deux parties : une visible la couronne et une invisible la racine [8] Ces deux parties sont séparées par une ligne de démarcation spécifique : le collet résultant de la juxtaposition intime des deux tissus les plus externes de la dent, l émail pour la couronne et le cément pour la racine. I La couronne C est la partie visible de la dent caractérisée par : - sa couleur blanche ou blanc-jaunatre, - sa dureté, - ses éléments anatomiques nettement différenciés qui sont des saillies et des dépressions. 26

27 Elle a l allure d un volume présentant cinq faces : face vestibulaire : orientée vers les lèvres et les joues et présentant des sillons, face linguale ou palatine : orientée à l inverse vers la cavité buccale caractérisée surtout par des sillons qui quelque fois forment le cingulum des incisives et des canines, face mésiale : orientée vers le plan sagittal médian, face distale : orientée à l inverse de la face mésiale, face occlusale : ou bord libre pour les incisives et les canines et, face triturante pour les molaires et les prémolaires. Cette face est en rapport avec les embrasures et les faces occlusales de l arcade antagoniste, c est la face fonctionnelle par excellence. Elle comporte, pour les molaires et prémolaires, des crêtes marginales, des cuspides dont le nombre varie selon la molaire [9]. I La racine Elle correspond à la partie invisible de la dent, implantée dans l os alvéolaire et caractérisée par sa teinte jaunâtre et sa forme effilée depuis la zone du collet jusqu à l apex. En général, la ou les racines ont la même forme conique à rétrécissement rapide vers l apex ou foramen qui livre passage au paquet vasculo-nerveux propre à chaque pulpe [28]. Nombre de racines Les incisives, les canines, les deuxièmes prémolaires supérieures et les prémolaires inférieures sont monoradiculées. On note que la racine inférieure peut être bifide dans son tiers apical. 27

28 La première prémolaire supérieure est biradiculée avec une racine vestibulaire et une palatine. Les molaires inférieures sont biradiculées dont une mésiale et une distale. Les molaires supérieures ont trois racines dont une platine et deux vestibulaires. Les racines tendent à se rapprocher lorsqu on va de la première à la troisième molaire. On peut noter quelques fois une accentuation de la divergence de ces racines de la première à la troisième molaire. Il arrive d observer un apex en forme de crochet d où certaines difficultés rencontrées lors des extractions [52]. Figure 3 : Coupe sagittale d une molaire inférieure [61] 28

29 I Le parodonte Il constitue l appareil de soutien de la dent. Sous ce vocable, on rassemble le cément, les faisceaux ligamentaires qui réalisent le ligament alvéolo-dentaire, l os alvéolaire et enfin la gencive. I La gencive La gencive fait partie des tissus mous de revêtement de la cavité buccale. Elle entoure les collets des dents, assurant la continuité de l épithélium buccal au dessus du ligament parodontal et de l os alvéolaire. De couleur rose pâle, elle peut être dans certains cas pigmentée. La gencive se divise en trois parties : la gencive libre ou marginale,la gencive attachée,la gencive papillaire ou interdentaire [25]. I L os alvéolaire L os alvéolaire est définie comme la partie du maxillaire et de la mandibule qui forme et supporte les alvéoles dentaires. Il est formé par la réunion de deux corticales vestibulaire et linguale et sa morphologie varie en fonction des formes et des positions des racines. Il se développe avec les dents et s efface presque totalement après leur disparition. Il se présente sous la forme d une enveloppe d os compact dense entourant un os spongieux à grands espaces médullaires assurant une vascularisation très importante. 29

30 On distingue de l extérieur vers l intérieur : - le périoste, fine membrane jaunâtre très fibreuse adhérant sur la surface osseuse, - la corticale périphérique vestibulaire, constituée d un un os compact continu, - la paroi alvéolaire interne, constituée d une lame criblée de pertuis permettant le passage de structures vasculaires et nerveuses entre les espaces médullaires et le ligament parodontal, - la corticale périphérique lingual, identique à la vestibulaire [25]. I Le desmodonte ou ligament parodontal Le desmodonte est un tissu conjonctif non minéralisé situé entre le cément et l os alvéolaire. C est la structure qui permet le lien entre la dent et son alvéole. Le desmodonte aussi connu comme système d attache est richement vascularisé et contient des mécanorécepteurs sensoriels et des propriocepteurs. Il est en continuité avec la lamina propria de la gencive mais limité par les fibres crestales. Les fibres de collagène constituent 50 à 70% du desmodonte. En forme de sablier, son épaisseur varie en fonction de la région de la racine et en général, diminue avec l âge. I Le cément C est un tissu calcifié et minéralisé, semblable à l os ; qui recouvre toute la dentine radiculaire ; il est ni vascularisé ni innervé. On distingue 4 types de céments : - le cément acellulaire afibrillaire, - le cément acellulaire à fibres extrinsèques, - le cément cellulaire à fibres intrinsèques, - le cément cellulaire à fibres extrinsèques [25]. 30

31 Figure 4 : coupe sagittale et vue clinique de l organe dentaire et du parodonte [48] 31

32 I-2- HISTOLOGIE DENTAIRE I-2-1- L L émail qui recouvre la dentine coronaire est le tissu le plus minéralisé de l organisme. Il est constitué d une juxtaposition de structures élémentaires ou prismes qui parcourent toute l épaisseur de l émail de la jonction amélodentinaire jusqu à la surface de la dent. Chaque prisme comporte une pièce renflée ou cœur du prisme qui se prolonge par une partie mince ou queue du prisme. Les prismes sont imbriqués les uns aux autres et chaque prisme est limité par une gaine de nature organique. L agencement des prismes est tel que le cœur d un prisme est logé entre les queues des prismes sus jacents. Un prisme contient des cristaux regroupés en faisceaux alignés parallèlement entre eux. Le grand axe du cœur est parallèle à l axe des cristaux et au niveau de la queue, les cristaux divergent par rapport au grand axe du prisme. Dans les deux tiers internes de l émail, les prismes ont un trajet sinueux ; lesquelles sinuosités se font par groupes et les prismes d un groupe sont parallèles entre eux. Par contre, dans le tiers externe de l émail, le trajet des prismes devient progressivement rectiligne, les prismes sont alors parallèles entre eux et perpendiculaires à la surface de la dent. L observation des prismes dans le sens longitudinal montre : - des alternances de constructions et de dilatation, - des striations transversales. On observe aussi au niveau de l émail des stries de Retzius qui sont des lignes séparant les différentes couches d émail formées et qui suivent le contour de la dent depuis la formation des premières couches [7]. 32

33 I-2-2- LA DENTINE Trois types de dentine peuvent être décrits : primaire, secondaire, tertiaire. Dans notre étude, nous nous limiterons à décrire la dentine primaire car la dentine tertiaire est d ordre réactionnelle. Etudiée en microscopie optique, la dentine primaire apparaît creusée de tubules séparés les uns des autres par la dentine inter tubulaire. A l intérieur des tubules, on observe des dépôts de dentine dont l épaisseur s accroît avec l âge. On y constate également des zones hypomineralisées qui correspondent à la dentine inter globulaire, aux lignes d appositions successives de VON EBNER à un territoire visible seulement dans la racine à la jonction dentine-cément, la couche granuleuse de Tomes [13]. I-2-3- LE CEMENT I Le cément acellulaire ou cément fibrillaire. Il prédomine dans la portion juxtadentinaire et est constitué de la juxtaposition de lamelles parallèles entre elles et dont le trajet suit le contour radiculaire. Ces lamelles sont séparées par des lignes de croissance ; cet aspect traduit le rythme séquentiel de la cémentogénése. Ce type de cément est traversé par des fibres folliculaires et ou desmodontales incluses secondairement dans le cément au fur et à mesure de son apposition. Le cément acellulaire, caractéristique des premières couches de cément déposé, alterne ensuite avec des zones de cément cellulaire. I Le cément cellulaire Il recouvre le cément acellulaire qui tapisse la surface radiculaire. 33

34 Le cément cellulaire prédomine dans la région apicale de la racine et dans les espaces inter radiculaires. Son épaisseur augmente progressivement avec l âge. Il est caractérisé par la présence de cémentocytes inclus dans le tissu au sein des cavités lacunaires ou cémentoplastes. Ces cémentocytes se répartissent le long des lignes d apposition cémentaire. I Le cément afibrillaire Il est observé généralement à la jonction émail cément recouvrant partiellement l émail cervical. Ce type de cément est généralement acellulaire. Il existe parfois du cément afibrillaire au niveau des furcations inter radiculaires. I-2-4- LA PULPE Ce tissu conjonctif sert de soutien à la dentine. On y distingue quatre zones : la zone odontoblastique située en périphérie, la zone acellulaire de Weill située sous les odontoblastes, particulièrement nette dans la pulpe coronaire, une zone riche en cellules et enfin le centre de la pulpe qui est caractérisé par la présence des vaisseaux et nerfs pulpaires. La pulpe est composée de cellules pulpaires, la substance fondamentale amorphe et figurée qui les entoure, de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de nerfs [14]. Les cellules Elles sont de plusieurs types : - les odontoblastes forment une couche bordant la périphérie de la pulpe et émettent un prolongement entrant dans la dentine. Il y a des odontoblastes sécrétoires, des odontoblastes de type intermédiaire ou transitionnel et enfin des odontoblastes au repos. 34

35 - les fibroblastes sont les plus nombreux dans la pulpe. - les cellules mésenchymateuses indifférenciées ; ce sont des cellules souches d où dérivent les cellules conjonctives de la pulpe (odontoblastes et fibroblastes). Substance fondamentale La matrice pulpaire comprend une composante amorphe, la substance fondamentale et une composante figurée, les fibres collagènes. Substance fondamentale pulpaire Elle est similaire à celle des autres tissus conjonctifs. Elle se compose essentiellement de glycosaminoglycanes, d acide hyaluronique, de chondroitine sulfate, de glycoprotéines et d eau. Cette substance sert de support aux cellules et assure le transport vers celle-ci de divers métabolites, permettant ainsi leur nutrition [14]. Fibres Ce sont des fibres collagènes de type I et de type III avec un rapport moyen entre les deux types de 55/45. Cette proportion reste la même, qu il s agisse d une dent en formation ou d une dent mature. Dans la pulpe jeune, ces fibres sont éparpillées entre les cellules. Avec l âge, le collagène s accroît mais le rapport collagène I/ collagène III reste stable et les fibres se regroupent en faisceaux. 35

36 Vaisseaux sanguins et lymphatiques Les vaisseaux sanguins entrent dans la pulpe et en sortent par l intermédiaire du foramen apical et des foramina accessoires ; ils proviennent de l artère dentaire. Un ou deux vaisseaux de la taille d une artériole entre par le foramen apical en compagnie de faisceaux nerveux sensitifs et sympathiques. Les vaisseaux les plus petits entrent par les foramina mineurs. Les veines quittant la pulpe cheminent parallèlement aux artères. Les artérioles après leur pénétration dans la pulpe, ont une lumière plus large et une paroi plus mince. Elles sont situées au centre de la pulpe et dans sa portion radiculaire, elles donnent de petites branches à la région sous-odontoblastique. Dans la pulpe coronale, elles se résolvent en un réseau capillaire abondant. I-2-5- LE PARODONTE Le ligament parodontal ou desmodonte Ce ligament occupe l espace situé entre le cément et l os alvéolaire. Comme tout tissu conjonctif, il comporte des cellules et un compartiment extracellulaire comprenant des fibres et une substance fondamentale. Parmi les cellules, on retrouve des fibroblastes, des cellules 36

37 mésenchymateuses indifférenciées, des ostéoblastes, des ostéoclastes (fonctionnellement associés à l os alvéolaire), des cémentoblastes et cémentoclastes (fonctionnellement associés au cément), des restes épithéliaux de Mallassez, des macrophages et des cellules à compétence immunitaire [14]. Les fibres Ce sont des fibres collagènes et des fibres oxytalanes (fibres élastiques immatures). La substance fondamentale C est un gel polysaccharidique hautement hydraté constitué des macromolécules suivantes : - acide hyaluronique appartenant au groupe des glycosaminoglycanes, - protéoglycanes (ou mucoproteines), forme de glycosaminoglycanes combinés à une protéine - glycoprotéines, parmi lesquelles la fibronectine. CHAPITRE II : PATHOLOGIES DENTAIRES ET PERIDENTAIRES II-1- CARIE DENTAIRE ET SES CONSEQUENCES II-1-1- CARIE DENTAIRE 37

38 II Définition Il existe plusieurs définitions de la carie dentaire dans la littérature. Selon l OMS [39] «la carie est un processus localisé d origine externe apparaissant après l éruption des dents qui s accompagne d un ramollissement des tissus durs de la dent et évolue vers la formation d une cavité». D après Thylstup [57], «La carie est un processus local résultant d une activité bactérienne localisée». II Le processus carieux Baume a classé la pathologie carieuse en quatre catégories selon la profondeur de la lésion et le degré d atteinte pulpaire [27]. Catégorie I de Baume C est une carie de l émail. Elle est indolore et passe souvent inaperçue, sa découverte est souvent faite au cours d un examen systématique. Catégorie II de Baume Elle est appelée dentinite et atteint la dentine. Elle peut être peu profonde comme elle peut être plus avancée. Elle se caractérise par une douleur provoquée qui s arrête après le stimulus. Catégorie III de Baume Elle est appelée pulpite car la pulpe est atteinte. La douleur ressentie est beaucoup plus intense que celle de la dentinite. Catégorie IV de Baume La pulpe est nécrosée et infectée : c est la gangrène pulpaire. 38

39 Figure 5 : Caries à un stade évolué [22] II-2- Les conséquences de la carie dentaire Ce sont des lésions périapicales, comme : Granulome périapical : C est une pseudotumeur inflammatoire d origine dentaire, représentant une réaction inflammatoire hyperplasique du tissu 39

40 conjonctif desmodontal. Il constitue un tissu réactionnel de défense vis-àvis d une infection latente et pouvant évoluer vers la formation d un kyste. L étiologie des lésions périapicales est dominée par les complications de la carie dentaire, les affections parodontales, les traitements endodontiques défectueux et les corps étrangers apicaux (pâtes d obturation débordantes, cônes de gutta ) [29]. Figure 6: Granulome apical [22] Kyste périapical : C est une tumeur bénigne des maxillaires justiciable d un traitement endodontique et / ou chirurgical. Le kyste périapical a pour origine la transformation d un épithéliogranulome qui proviendrait des débris épithéliaux de Malassez hyperplasiés et irritant le tissu conjonctif. En effet, ces débris épithéliaux, silencieux à l origine, sont activés par l irritation que représente une réponse granulomateuse. 40

41 Les cellules subissent alors des mitoses et prolifèrent d une façon plus ou moins anarchique au sein du tissu conjonctif. Cette prolifération s accentuant, les cellules les plus éloignées de la couche basale se trouvent privées de leur nutrition, dégénèrent et se liquéfient créant le début d une cavité remplie de fluide. Le facteur de croissance endothélial jouerait un rôle important dans la stimulation des restes épithéliaux de Malassez [24]. Abcès périapical : les deux pathologies précédentes (granulome et kyste) sont considérées comme des lésions chroniques pouvant évoluer cliniquement à bas bruit, avec parfois des périodes exacerbées. Dans le cas où la diffusion du processus infectieux au sein des tissus périapicaux n est pas limitée par une barrière fibreuse, un abcès périapical aigu peut survenir à l apex de la dent dont la pulpe est nécrosée. Un tel abcès survient parfois à la suite d un traumatisme ayant provoqué la rupture du paquet vasculo-nerveux radiculaire. L abcès périapical peut donc se former directement à partir d une lésion périapicale chronique entrant dans la phase d inflammation aigue. Il peut s étendre rapidement aux espaces médullaires osseux adjacents et entraîner des complications locales ou générales [31]. ( Complications des lésions périapicales Complications locales 41

42 Ostéites : Il s agit d une inflammation de l os maxillaire ou mandibulaire résultant d une infection bactérienne et pouvant être aigue, subaiguë ou chronique [24]. Cellulites : Elles correspondent à l infection du tissu cellulaire péri-maxillaire. Les causes sont essentiellement dentaires et péridentaires ; les complications de la carie sont à mettre au premier rang, mais il peut s agir d un accident d évolution de la dent de sagesse (péricoronarite) ou d un traumatisme dentaire [30]. Figure 7 : Cellulite génienne basse Sinusites maxillaires : L extension d une infection dentaire peut donner lieu à une inflammation aigue ou chronique des sinus maxillaires. L apparition d une sinusite d origine dentaire dépend étroitement de la proximité du sinus et de l apex de la dent infectée. 42

43 La sinusite peut être aigue ou chronique [24]. Complications générales L infection focale est l atteinte, à distance, d un organe par les microorganismes ou leurs toxines, à partir de leur foyer d origine, par voie sanguine ou lymphatique. Les atteintes d origine buccale les plus courantes affectent : l endocarde, les articulations, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal, le système oculaire, la peau et les reins [24]. II-2- PARODONTOPATHIES II-2-1 DEFINITION Les maladies parodontales ou parodontopathies sont des affections des tissus de soutien de la dent. Les maladies parodontales, de par la complexité du biofilm et des bactéries qui les composent et les nombreux facteurs modifiants et aggravants, sont des maladies multifactorielles qui rendent le diagnostic plus difficile. Ce sont des processus inflammatoires gingivaux dont le rôle est essentiel dans la résorption de l os alvéolaire. Elles comprennent principalement les gingivites localisées au parodonte superficiel et les parodontolyses qui atteignent le parodonte profond [25]. II-2-2- CLASSIFICATION DES MALADIES PARODONTALES Plusieurs classifications ont été proposées et la plus complète est celle d Armitage [6]. C est ainsi que l on a : 43

44 Gingivite associée à la plaque dentaire : - Sans facteurs favorisants locaux - Avec facteurs favorisants locaux Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques associés au système endocrinien (puberté, menstruation, grossesse, diabète), associés aux maladies hématologiques (leucémie et autres) Maladies gingivales modifiées par la prise de médicaments Maladies gingivales modifiées par la malnutrition (carence en Vitamine C et autres) Maladies gingivales non dues à la plaque, virale, génétique, mucocutanée, allergique Maladies gingivales d'origine virale telles que primo-infection herpétique, herpès buccal, zona Parodontite chronique (dite parodontite de l adulte) - Sévérité : légère (niveau d attache clinique<3mm), Modérée (niveau d attache clinique 3-4mm) Sévère (niveau d attache clinique 5mm) - Destruction en rapport avec les facteurs locaux, associée à des schémas microbiens variables, progression de la maladie lente à modérée, mais avec de possibles périodes de progression rapide, peut intervenir à tout âge, sous une forme localisée ou généralisée. Parodontite agressive, localisée et généralisée (dite parodontite précoce, qui comprend les parodontites juvéniles, de la puberté, et à évolution rapide) 44

45 - perte d attache clinique et importance des dépôts microbiens sans relation avec la sévérité de la destruction tissulaire, et familiale, souvent associée aux infections à Actinobacillus Actinomycetem comitans - La forme localisée touche les molaires et les incisives Parodontites à manifestations de maladies systémiques, hématologiques ou génétiques Maladies parodontales nécrosantes : - Gingivite ulcéro-nécrotique - Parodontite ulcéro-nécrotique Parodontites associées à des lésions endodontiques Anomalies de développement ou acquises, défauts muco-gingivaux, traumatismes occlusaux. II-3- TRAUMATISMES ALVEOLO-DENTAIRES Ils sont dus aux accidents de la voie publique, au sport et aux rixes. On observe surtout des fractures et des luxations. 45

46 II-3-1- CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES DENTAIRES Les traumatismes dentaires sont classés selon des considérations étiologiques, anatomiques, pathologiques ou thérapeutiques. La classification détaillée est basée sur un système adopté par l organisation mondiale de la santé. II Traumatismes des tissus durs et du tissu pulpaire Fractures coronaires Tout type de fracture coronaire peut s accompagner d un traumatisme des tissus de soutien, qu il faut dépister, car il a un impact certain sur le pronostic vital de la dent [50]. Fractures coronaires sans exposition pulpaire - Fêlure : fracture incomplète de l émail sans perte de substance amélaire. - Fracture de l émail : Fracture amélaire avec une petite perte d émail. - Fracture coronaire sans effraction pulpaire : Ce type de fracture coronaire n implique que l émail et la dentine, sans exposition pulpaire directe. - Fracture coronaire avec exposition pulpaire Cette fracture concerne l émail, la dentine et une exposition pulpaire. Fracture coronoradiculaire Cette fracture concerne l émail, la dentine, le cément, associée ou non à une exposition pulpaire. 46

47 Fracture radiculaire Cette fracture concerne la dentine, le cément et la pulpe. Elle exige une attention particulière, car une fracture radiculaire peut s accompagner simultanément d une luxation du fragment coronaire. II Traumatismes des tissus parodontaux et osseux Contusion La contusion est un traumatisme mineur du parodonte sans déplacement ni mobilité de la dent. Subluxation La subluxation est un traumatisme du parodonte sans déplacement de la dent, mais s accompagnant d une faible mobilité. Extrusion Ce traumatisme est un déplacement de la dent hors de l alvéole. Luxation latérale La dent est déplacée selon son grand axe, l apex étant habituellement déporté en direction vestibulaire et la partie coronaire en palatin. Elle s accompagne souvent d une fracture alvéolaire. Intrusion Ce traumatisme représente un déplacement de la dent en direction apicale, entraînant un écrasement du paquet vasculo-nerveux apical et d importantes lésions cémentaires et parodontales. Expulsion Déplacement total de la dent hors de son alvéole, avec rupture totale de la vascularisation pulpaire [38]. II-4- ACCIDENTS D EVOLUTION DE LA DENT DE SAGESSE INFERIEURE 47

48 On regroupe sous cette dénomination, l ensemble des phénomènes pathologiques liés à l éruption de cette dent. La fréquence de ces accidents est due a des conditions anatomiques et embryologiques particulières et certains d entre eux sont justiciables d extraction [18]. Cependant, nous nous limiterons, pour notre étude, aux accidents infectieux locaux car ces derniers sont plus susceptibles d indiquer une extraction. II-4-1 Les accidents locaux Les accidents infectieux Ils sont observés lorsque le sac péricoronaire qui englobe la dent va former avec le capuchon un cul de sac dans lequel les débris alimentaires vont s accumuler et provoquer ainsi l infection. Elle est d abord congestive puis évolue vers la suppuration. Les lésions muqueuses - L angine par inflammation de voisinage - La gingivo-stomatite odontiasique qui réalise une gingivite ulcéronécrotique unilatérale ne dépassant pas la canine opposée. Les accidents cellulaires Les cellulites aigues ; on peut noter : 48

49 - l abcès migrateur de Chompret et l Hirondelle, - l abcès masseterin, - le phlegmon circonscrit interne, - le phlegmon circonscrit postérieur, - le phlegmon temporal. Les cellulites chroniques Les accidents ganglionnaires Ils accompagnent les péricoronarites et les gingivo-stomatites odontiasiques. On peut noter : - l adénite simple - l adénite suppurée - l adéno-phlegmon Les accidents osseux et tumoraux Les premiers sont devenus rares depuis l avènement des antibiotiques, on y note surtout les ostéites périmandibulaires. Quant aux accidents tumoraux, il s agit essentiellement du granulome marginal postérieur de Berchet et du kyste péricoronaire. 49

50 TROISIEME PARTIE : ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES SUR LES MOTIFS D EXTRACTION EN MAURITANIE 50

51 1- JUSTIFICATIF La carie et ses conséquences, de même que les parodontopathies sont considérées comme les premières causes de pertes dentaires chez les jeunes adultes et l adulte. Pour mettre en place et organiser des stratégies adéquates de prévention et de traitement des affections bucco-dentaires, des informations précises sur certains aspects de leur incidence sont nécessaires. L analyse des causes des pertes de dents est d un intérêt particulier pour les praticiens et les décideurs afin d élaborer des stratégies de lutte à intégrer dans les programmes globaux de santé publique dentaire. 2- OBJECTIF Le principal objectif de ce travail était de répertorier les motifs d extractions des dents permanentes en Mauritanie. Les objectifs secondaires concernaient la recherche de facteurs associés à ces extractions (âge du patient, type de dent, motifs de la consultation, etc) 51