VIH Le traitement comme moyen de prévention

Transcription

1 VIH Le traitement comme moyen de prévention «VIH, Hépatites, IST : la donne change!» Conférence de territoire, Rouen, 17 novembre 2014 Dr M. ETIENNE (COREVIH de Haute-Normandie, Infectiologie-CHU Rouen)

2 VIH : rappel Agent causal : Virus de l immunodéficience humaine à différents virus (HIV1, groupes M/N/O, /P, HIV2) Transmission : sexuelle : 98% des contaminations sanguine : don du sang < 1985, partage de matériel d injection mère-enfant <<1% en France si prise en charge précoce Epidémiologie Pandémie : tous les continents, toutes les populations Afrique sub-saharienne >> Asie du Sud-Est >30 millions de morts depuis morts/j 7400 nouveaux cas/j d infection à VIH par jour

3 VIH : évolution naturelle En l absence de diagnostic et de traitement : Contamination à Primo-infection (symptomatique ou non) 3 mois 3-7 ans Dissémination du virus : lymphocytes CD4, réservoirs Destruction des lymphocytes CD4 : î immunité (1200 lymphocytes CD4à 200 ) PAS DE SYMPTÔMES 1-2 ans Complications : infections opportunistes /cancers (< 200 lymphocytes CD4) Décès

4 VIH : tout va très vite! ers cas «étranges» découverte VIH à 1985 : 1,5 M de malades AZT : 1 er traitement 1990 traitements post-exposition 1995 anti-protéases : efficacité long terme 1998 prévention transmission mère-enfant 2003 OMS : «3 by 5» (3M de tt en 2015) 2008 prix Nobel (Barré-Sinoussi/Montagnier) 2011 tt pré-exposition? 2013 Objectif : le traitement pour tous!

5 Antirétroviraux (ARV) : quand? ers cas «étranges» découverte VIH à 1985 : 1,5 M de malades AZT : 1 er traitement 1990 traitements post-exposition 1995 anti-protéases : efficacité long terme 1998 prévention transmission mère-enfant 2003 OMS : «3 by 5» (3M de tt en 2015) 2009 moindre toxicité des ARV 2011 traitements pré-exposition? 2013 Objectif : le traitement pour tous!

6 Antirétroviraux pour qui? 1987 : 1 er ARV malades 1990 : Tt post-exposition indemnes (après risque) 1995 : anti-protéases malades, séro+ CD4< : prévention mère-enfant mères : malades ou séro : î toxicité des ARV malades, séro+ CD4< : tt pré-exposition? 2013 : tt pour tous! indemnes (avant risque) malades, séro+ après +/-avant risque

7 Antirétroviraux qui?... bénéfice attendu? 1 er ARV les malades Tt post-exposition indemnes (après risque) Anti-protéases séro+ (CD4<350) Prévention mère-enfant î toxicité des ARV Mères séro+ séro+ (CD4<500) enfant Tt pré-exposition? indemnes (avant risque) Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Individuel + collectif!

8 Antirétroviraux qui?... bénéfice? objectif? 1 er ARV les malades Tt post-exposition après risque Anti-protéases CD4<350 Prévention mère-enfant Mères séro+ enfant î toxicité des ARV CD4<500 Tt pré-exposition? avant risque Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Éradiquer le VIH

9 Antirétroviraux qui?... bénéfice? objectif? 1 er ARV les malades Tt post-exposition après risque Anti-protéases CD4<350 Prévention mère-enfant Mères séro+ enfant î toxicité des ARV CD4<500 Tt pré-exposition? avant risque Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Éradiquer le VIH!

10 Traitement après un risque = prévention Risque de contracter le VIH : TRES VARIABLE! - Voie sexuelle : - selon charge virale (source) - selon type de rapports (anal, réceptif ) - selon IST associées (syphilis ++) - Voie sanguine (soignants/usagers de drogue) - selon charge virale (source) - selon profondeur plaie - selon taille aiguille - selon port de gants

11 Traitement après un risque = prévention è En cas de contact à risque : - CONSULTER RAPIDEMENT : (24/24) <4h (toujours <48h) - Service d urgence /Maladies infectieuses - Evaluation è +/- traitement anti-rétroviral - Sérologie «source» / bénéfice-risque - +/- traitement antirétroviral : 28 j, suivi J4, J14, J28, M3 - Dépistage pathologies partageant le mode de transmission è Réduire le risque de contracter la maladie

12 Antirétroviraux qui?... bénéfice? objectif? 1 er ARV les malades Tt post-exposition après risque Anti-protéases CD4<350 Prévention mère-enfant Mères séro+ enfant î toxicité des ARV CD4<500 Tt pré-exposition? avant risque Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Éradiquer le VIH!

13 Traitement = prévention 1/ pas seulement prévention chaque PVVIH a un intérêt personnel à être traitée - prévient maladie, - limite l accumulation de virus dans organisme - moindre toxicité des nouvelles générations d ARV 2/ En se traitant, on protège son entourage : - baisser la charge virale = baisser la contagiosité Jusqu à quel point? Que sait-on? Et en pratique?

14 Traitement = prévention 1/ 2008 = rapport Hirschel Couples hétérosexuels «PVVIH, ARV, indétectable > 6 mois, sans IST= non contagieuse par contact sexuel» Bulletin des médecins suisses; 2008; 89:5. 2/ >2012 : > 6 études (dont HPTN 052 ) 1736 couples hétérosexuels séro-discordants, 8 pays Tirage au sort : tt immédiat ou différé 27/28 contaminations = tt différé, 1/28 = tt immédiat ARV = -96% transmission Pas de transmission hétérosexuelle connue si charge virale négative

15 Traitement = prévention Couples homosexuels masculins 1/ Données encore parcellaires démontré : î charge virale = î transmission 1 cas de transmission par un partenaire à charge virale égative

16 Traitement = prévention «Prévention = une nouvelle raison de traiter des PVVIH qui auraient de toute façon été traitées Qu est-ce que cela change? Beaucoup presque tout!

17 Traitement = prévention 1/ Perception des PVVIH : - traitement utile pour individu ET collectivité - ne plus ressentir de «danger pour les autres»! - réduire la stigmatisation 2/ Amélioration de la qualité de vie - personnalisation de la prévention - arrêt du préservatif sous conditions! - possibilité de conception «naturelle» 3/ Rend possible l éradication du VIH! - renforce la nécessité des ARV dans le monde - modèles mathématiques : 2050 : si 83% dépistés et 83% traités!

18 Traitement = prévention

19 Traitement = prévention Attention : limites!! - Pour avoir une charge virale indétectable, il faut - se savoir séropositif pour le VIH : accès au diagnostic! - avoir accès au traitement - être dans la possibilité de prendre son tt 7/7 «test and treat»! Le mieux est encore de ne pas être infecté par le VIH! Le traitement ARV ne protège pas des autres IST!

20 Antirétroviraux qui?... bénéfice? objectif? 1 er ARV les malades Tt post-exposition après risque Anti-protéases CD4<350 Prévention mère-enfant Mères séro+ enfant î toxicité des ARV CD4<500 Tt pré-exposition? avant risque Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Éradiquer le VIH!

21 Traitement pré-exposition = prévention Naissance d un concept - ARV = risque de transmission -96% - c est à dire > > préservatif - la prévention par seule promotion du préservatif échoue è Tt préventif des séro- qui vont prendre un risque Efficacité? - iprex/ PreP : risque de transmission -44% (par rapport à préservatif seul) - ipergay : étude française en cours confirme efficacité Autorisation de mise sur le marché aux USA = 2012 Recommandation OMS : juillet 2014 Limites : financement, prise de risque, toxicité, résistance

22 Antirétroviraux qui?... bénéfice? objectif? 1 er ARV les malades Tt post-exposition après risque Anti-protéases CD4<350 Prévention mère-enfant Mères séro+ enfant î toxicité des ARV CD4<500 Tt pré-exposition? avant risque Tt pour tous! malades, séro+ après +/-avant risque Éradiquer le VIH!

23 Traitement = prévention Tous les espoirs sont permis! L éradication du VIH est possible! MAIS Aucune mesure n est efficace isolément Prévention : large/personnalisée/multiples ressources Dépistage : large/personnalisée/multiples ressources Traitement : large/personnalisée/multiples ressources

24 MERCI de VOTRE ATTENTION