MANUEL D'OPHTALMOLOGIE POUR LE MÉDECIN DE FAMILLE

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1 MANUEL D'OPHTALMOLOGIE POUR LE MÉDECIN DE FAMILLE par Docteur Pierre Blondeau Service d'ophtalmologie Faculté de médecine Université de Sherbrooke 19 mai 1997

2 Table des matières - Horaire des étudiants externes Stages chirurgicaux - Stage pluridisciplinaire des étudiants - Objectifs Stage pluridisciplinaire d'ophtalmologie - Examen physique - Intervenants dans les soins oculaires - Anatomie - Les urgences oculaires, traumatisme, œil rouge - Baisse de vision - Manifestations oculaires des pathologies systémiques - L'amblyopie, le strabisme et certaines maladies particulières pédiatriques - Neuro-ophtalmologie - Problèmes de réfraction ou problèmes de lunettes - Médications oculaires et systémiques - Glaucome - Rétinopathie diabétique - Pré-test - cas cliniques - Post-test - Techniques d'examens - Chirurgie réfractive

3 HORAIRE DES ÉTUDIANTS EXTERNES STAGES CHIRURGICAUX 1 ère semaine Étude Χ Urgences oculaires + oeil rouge Χ Acuité visuelle et problèmes de réfraction Χ Anatomie de l'oeil Clinique Bloc opératoire Enseignement 42 journées avec les résidents 2 journée (chirurgie de la cataracte) Χ Réunion du lundi - 07h00 am (Clinique externe d=ophtalmo. - CUSE-Site Bowen) Χ Club de lecture Χ Conférence 2 e semaine Étude Χ Baisse d'acuité visuelle Χ Glaucome Clinique Bloc opératoire Enseignement 42 journées à voir des patients de l'urgence 2 journée (chirurgie vitrectomie) Idem 1 ère semaine 3 e semaine Étude Χ Strabisme Χ Maladies neurologiques Χ Médication en ophtalmologie Clinique Bloc opératoire Enseignement 42 journées à voir des patients de l'urgence (glaucome, rétine, strabisme, neuro) 2 journée (strabisme ou plastie) (souvent 1 seule fois dans le mois, à voir lorsque ça a lieu) Idem 1 ère semaine 4 e semaine Étude Χ Maladies systémiques Χ Diabète Clinique Bloc opératoire Enseignement Présentation 42 journées à voir des patients de l'urgence (glaucome, rétine, plastie) 2 journée (strabisme ou plastie) Idem à 1 ère semaine Vous devez présenter un sujet ophtalmologique qui vous intéresse. Durée de 15 minutes, le lundi lors de la réunion en ophtalmologie (07h00)

4 STAGE PLURIDISCIPLINAIRE DES ÉTUDIANTS Prise en charge : Lundi, 07h00 a.m., clinique externe d=ophtalmologie, site Bowen. Livre de référence : Basic Ophthalmology, $43.89 Étude (auto-apprentissage - Manuel d=ophtalmologie pour le médecin de famille) : Χ Anatomie Χ Intervenants dans les soins oculaires Χ Examen physique Χ Les urgences oculaires - Traumatisme - Oeil rouge Χ Baisse de vision Χ Manifestations oculaires des pathologies systémiques Χ L=amblyopie, le strabisme et certaines maladies particulières pédiatriques Χ Neuro-ophtalmologie Χ Problèmes de réfraction ou problèmes de lunettes Χ Rétinopathie diabétique Χ Médications oculaires et systémiques Χ Glaucome Χ Techniques d=examens Cours : Le cours sur l'examen ophtalmologique est sur une vidéo-cassette (Kodak, jaune) dans la bibliothèque du département d'ophtalmologie. Χ Examen oculaire, acuité visuelle Χ Ophtalmoscopie Χ Tension intraoculaire Χ Lampe à fente

5 STAGE PLURIDISCIPLINAIRE DES ÉTUDIANTS Activités : - Lundi a.m. 07h00 : cours du lundi a.m. avec les nouveaux arrivants et auto-apprentissage avec diapo - Lundi a.m. 08h00 : accueil des étudiants par D re Anne Faucher et auto-apprentissage avec diapo - Mardi a.m. 08h00 : auto-apprentissage avec diapo ou clinique avec Dr Cohen si disponible - Mardi P.M. : bloc opératoire - Mercredi 08h30 : champ visuel par Christine Burgmann ou Marie-Paule Moreau - Mercredi 09h30 : clinique externe avec D rs Anne Faucher et Pierre Blondeau - Mercredi P.M. : observation de laser - Mercredi P. M. : après obs. de laser, clin. ext. avec D rs Anne Faucher et Marian Zaharia - Jeudi 08h30 : angiographie et photo avec Michel Hamel - Jeudi 09h30 : clinique externe avec D rs Jean Thibaudeau, J-Louis Lavoie ou autre patron - Jeudi 13h00 : clinique externe avec D re Anne Faucher ou autre patron - Jeudi 16h00 : cours en clinique externe avec D r Mark Cohen sur : - Examen du patient - Lampe à fente - révision de l'ophtalmoscopie - Vendredi 08h00 : clinique externe avec D rs Mark Cohen, Jean-François Roberge, M. Bashour - Vendredi 13h00 : clinique externe avec D rs Mark Cohen, Jean-François Roberge, M. Bashour - Vendredi 14h00 : examen - Vendredi 14h30 : clinique externe avec D rs Mark Cohen, Jean-François Roberge, M. Bashour * Vous devez faire un examen complet de votre co-stagiaire. Ceci comprend le questionnaire, les antécédents personnels et familiaux et les médications. L=acuité visuelle et trou sténopéique, l=examen externe comprenant toutes les parties de l=examen externe, vous devez marquer les choses positives et négatives, vous devez faire un examen à la lampe à fente, mesurer la tension intraoculaire, faire un examen du fond d=oeil, vous devez dessiner le résultat en indiquant la papille, l=excavation de la papille, la macula, en bien identifiant les veines et les artères, vous devez les dessiner jusqu=à la troisième bifurcation. Vous devez nous remettre cet examen. N.B. Si vous désirez une copie du cartable de cours, apportez une disquette et vous présenter au secrétariat du programme d'ophtalmologie, local 2284, site Bowen. Nous vous suggérons de faire le module d'enseignement situé à :

6 PB/lb

7 OBJECTIFS STAGE PLURIDISCIPLINAIRE D'OPHTALMOLOGIE Pour la majorité d'entre vous, ce stage sera la seule exposition directe à la spécialité en cours de formation. Ce stage d'auto-apprentissage est conçu comme initiation à l'ophtalmologie. Il veut vous fournir un canevas de base sur lequel greffer vos connaissances maintenant et par la suite. OBJECTIFS 1. Rencontrer un plan d'étude tenant compte du temps alloué. 2. Identifier et acquérir les connaissances essentielles et le vocabulaire requis pour accéder à la clinique. 3. Vous former à une discipline de raisonnement clinique. 4. Vous former à une méthode d'examen. FORMATION Rendez-vous à 7h00 les lundis matin, à la salle de conférence du Bloc opératoire du site Bowen et demander l'infirmière-chef qui vous présentera votre moniteur. Le matériel didactique vous sera remis. REQUIS Le volume de base auquel nous vous référerons est le Basic ophthalmology for medical students and primary care residents par Frank Berron, American Academy of Ophthalmology, 6 e édition, Munissez-vous d'un ophtalmoscope. Le sarrau blanc est requis en tout temps en clinique. 1

8 ÉVALUATION Ce stage sera évalué en échec/réussite en tenant compte de : - votre assiduité - vos attitudes générales - de la qualité des documents didactiques que vous rendrez - de l'examen final 2

9 EXAMEN PHYSIQUE

10 1. VISION 1.1 ACUITÉ - RÉFRACTION Structures Milieux transparents Physiologie Réfraction Acuité visuelle Accommodation Symptômes Céphalées Diminution de vision Signes Mauvaise acuité Difficultés de lecture Entités cliniques Myopie Hypermétropie Astigmatisme Presbytie Techniques spéciales Acuité visuelle Trou sténopéique Reflets rétiniens 1.2 VOIES OPTIQUES Structures Voies optiques Papille EXAMEN PHYSIQUE 1

11 1.2 VOIES OPTIQUES (suite) Physiologie Fonctions centrales Symptômes Perte de vision Troubles de la vue Signes Perte d'acuité Perte de champ visuel Scotomes Entités cliniques Atrophie optique Névrite optique Oedème papillaire Pathologies centrales Techniques spéciales Confrontation Champs visuels Ophtalmoscopie Signe afférent pupillaire (Gunn) EXAMEN PHYSIQUE 2

12 2. EXAMEN EXTERNE 2.1 ORBITE Structures anatomiques Plancher de l'orbite Les sinus Communications crâniennes Symptômes, signes Inflammation Exophtalmie Énophtalmie Entités cliniques Cellulite orbitaire Fracture du plancher Exophtalmie dysthyroïdienne Hémorragie intrabulbaire Technique spéciale Exophtalmométrie 2.2 PAUPIÈRES (motilité et système lacrymal exclus) Structures Tarse Septum Glandes accessoires Symptômes, signes Paupières collées Croûtes dans les cils Sécrétions Perte des cils Masse EXAMEN PHYSIQUE 3

13 Symptômes, signes (suite) Inflammation Rétraction Ptose Malapposition palpébrale Β sénile Β myasthénie Β Horner Β paralysie III Entités cliniques Orgelet Blépharite Chalazion Basocellulaire Xanthélasma Ectropion Entropion Ptose Rétraction 2 e thyroïde Paralysie du VII Technique spéciale Éversion palpébrale 2.3 SYSTÈME LACRYMAL Structures Glande lacrymale Puncti Canalicules Sac Physiologie Drainage Symptômes Larmoiement Sensation de grattage Sécrétions EXAMEN PHYSIQUE 4

14 Signes Inflammation Épiphora Entités cliniques Obstruction néonatale Kératite sèche Larmoiement sénile Dacryocystite Section traumatique du canalicule Techniques spéciales Évacuation du sac Massage du sac 2.4 MOTILITÉ OCULAIRE Structures Muscles extra-oculaires Innervation Physiologie Motilité Symptôme Diplopie Signes Déviation Limitation de motilité Mouvements anormaux Entités cliniques Paralysie oculomotrice Nystagmus Techniques spéciales Test à l'écran Mouvements cardinaux 2.5 STRABISME EXAMEN PHYSIQUE 5

15 Structure Muscles Physiologie Accommodation - convergence Motilité binoculaire Fusion Symptômes Déviation Perte de vision Signes Déviation oculaire Phories-tropies Amblyopie Entités cliniques Strabisme congénital Phories Strabisme accommodatif Strabisme convergent Strabisme divergent Techniques spéciales Test à l'écran Reflets cornéens 2.6 CONJONCTIVES Structures Conjonctives Culs de sac Symptômes Signes Sécrétions Paupières collées Rougeur Inflammation Chémosis EXAMEN PHYSIQUE 6

16 Sécrétions Entités cliniques Conjonctivite Hémorragie sous-conjonctivale Plaie Corps étranger Technique spéciale Mobilisation conjonctivale 2.7 CORNÉES Structures Épithélium Stroma Physiologie Transparence Symptômes Douleur Baisse de vision Sensation de corps étranger Signes Taies Corps étranger Trauma Entités cliniques Technique spéciale Ulcère cornéen Kératite herpétique Brûlure chimique Corps étranger incrusté Ptérygion Oedème cornéen Érosion Coloration à la fluorescéine Parallaxe (éclairage) EXAMEN PHYSIQUE 7

17 2.8 SCLÉROTIQUE Structure Sclérotique Symptômes Inflammation Plaie Entités cliniques Épisclérite Sclérite Plaie EXAMEN PHYSIQUE 8

18 3. GLOBE OCULAIRE 3.1 GLOBE OCULAIRE (structures multiples) Entités cliniques Corps étranger intra-oculaire Plaie perforante Technique spéciale Penser à la radiologie 3.2 CHAMBRE ANTÉRIEURE Structures Profondeur Angle Signes Hypopion Hyphéma Affaissement Étroitesse Entités cliniques Hypopion Hyphéma Plaie perforante Glaucome aigu Technique spéciale Éclairage rasant EXAMEN PHYSIQUE 9

19 3.3 UVÉE ANTÉRIEURE Structures Iris Corps ciliaire Physiologie Accommodation Pupilles Symptômes Douleurs Troubles visuels Photophobie Signes Myosis Mydriase Anisocorie Injection ciliaire Irrégularité pupillaire Leucocorie Entités cliniques Iritis Leucocorie Paralysie du III Horner Argyle Robinson Pupille d'adie Techniques spéciales Réflexe pupillaire Marcus Gunn 3.4 HUMEUR AQUEUSE Structures Physiologie Corps ciliaire Angle Circulation aqueuse EXAMEN PHYSIQUE 10

20 Symptômes Halo coloré Perte de vision Signes Oeil rouge Perte de champ visuel Entités cliniques Glaucome simple chronique Glaucome aigu Techniques spéciales Évaluation de la papille Tonométrie Tension digitale 3.5 CRISTALLIN Structure Cristallin Physiologie Transparence Accommodation Symptôme Baisse de vision Signe Opacification Entités cliniques Cataracte Presbytie Techniques spéciales Ophtalmoscopie Reflet rétinien EXAMEN PHYSIQUE 11

21 4. FUNDI 4.1 RÉTINE - CHOROÏDE Structures Macula Papille Réseau vasculaire Physiologie Récepteurs Vision des couleurs Symptômes Scotomes Troubles visuels Signes Hémorragies Exudats Lésions Oedème de la papille Entités cliniques Maculopathie Accident vasculaire Décollement de rétine Rétinopathie hypertensive Rétinopathie diabétique Tumeur Rétinite pigmentaire Techniques spéciales Reflet rétinien Ophtalmoscopie EXAMEN PHYSIQUE 12

22 4.2 VITRÉ Structure Vitré Physiologie Transparence Symptômes Flottants Perte de vision Signe Opacités Entités cliniques Hémorragies Flottants Techniques spéciales Ophtalmoscopie Reflet rétinien EXAMEN PHYSIQUE 13

23 EXAMEN CLINIQUE RÉGION SIGNES À RECHERCHER TECHNIQUES SPÉCIALES ACUITÉ - RÉFRACTION Mauvaise acuité Acuité visuelle Difficultés de lecture Trou sténopéique Reflets rétiniens ORBITE Inflammation Exophtalmie Énophtalmie PAUPIÈRES Perte des cils Éversion palpébrale (motilité exclue) Masse Inflammation Malapposition palpébrale SYSTÈME LACRYMAL Inflammation Évacuation du sac Épiphora CONJONCTIVES Inflammation Mobilisation conjonctivale Chemosis Sécrétions CORNÉES Taies Fluorescéine Corps étranger Parallaxe (éclairage) Plaie SCLÉROTIQUE Inflammation Plaie EXAMEN PHYSIQUE 14

24 RÉGION SIGNES À RECHERCHER TECHNIQUES SPÉCIALES MOTILITÉ OCULAIRE Déviation Test à l'écran Limitation de motilité Mouvements cardinaux MOTILITÉ PALPÉBRALE Ptose Tonus orbiculaire Rétraction Signes thyroïdiens Lagophtalmie STRABISME Déviation oculaire Test à l'écran Amblyopie Reflets cornéens GLOBE OCULAIRE Corps étranger intra-oculaire Radiologie Plaie perforante PUPILLES Anisocorie Réflexes pupillaires Myosis Signe pupillaire afférent Mydriase (Gunn) Irrégularité pupillaire CHAMBRE ANTÉRIEURE Hypopion Éclairage rasant Hyphéma Affaissement HUMEUR AQUEUSE Douleur Perte de champ visuel Oeil rouge Évaluation de la papille Oedème cornéen Tension oculaire UVÉE ANTÉRIEURE Myosis Injection ciliaire Irrégularité pupillaire Précipités kératiques RÉGION SIGNES À RECHERCHER TECHNIQUES SPÉCIALES EXAMEN PHYSIQUE 15

25 CRISTALLIN Opacification Ophtalmoscopie Reflet rétinien VITRÉ Opacités Ophtalmoscopie Reflet rétinien RÉTINE - CHOROÏDE Hémorragie Reflet rétinien Exudats Ophtalmoscopie Lésions Artères/veines PAPILLE Excavation Ophtalmoscopie Pâleur Oedème papillaire VOIES OPTIQUES Perte d'acuité Confrontation Perte de champ visuel Ophtalmoscopie Scotomes Signe pupillaire afférent (Gunn) EXAMEN PHYSIQUE 16

26 DIAPOSITIVES 1 Χ Comment inverser une paupière. 2 Χ Comment inverser une paupière. 3 Χ Comment mesurer le champ de vision. 4 Χ Comment examiner les pupilles avec le Swinging Flashlight test+. Ce patient présente une pathologie à son oeil gauche. 5 Χ Réaction normale à la lumière. Réaction efférente de l'oeil gauche et un déficit afférent à gauche. Quelle est la différence entre afférent et efférent? 6 Χ Comment appliquer la fluorescéine et lésions qui captent la fluorescéine. 7 Χ Comment mesurer la pression intra-oculaire avec le tonomètre de Schiotz. 8 Χ Comment mesurer la pression intra-oculaire avec le tonomètre de Schiotz. 9 Χ Comment évaluer la profondeur de la chambre antérieur avec une source lumineuse pour déterminer les cas qui pourraient donner des glaucomes aigus. 10 Χ Examen des cataractes avec l'ophtalmoscope. 11 Χ Examen du fond d'oeil et les principaux repères au fond d'oeil. 12 Χ Comment instiller des gouttes dans l'oeil. EXAMEN PHYSIQUE 17

27 INTERVENANTS DANS LES SOINS OCULAIRES

28 L'OPHTALMOLOGISTE : L'ophtalmologiste est un médecin qui s'est spécialisé dans le soin complet de l'oeil et du système visuel. C'est le seul intervenant qui est entraîné médicalement et qui est qualifié pour diagnostiquer et traiter tous les problèmes oculaires et visuels. Celui-ci peut donc s'occuper des lunettes, verres de contact, soins médicaux et chirurgicaux de l'oeil. L'OPTOMÉTRISTE : L'optométriste est un professionnel de la santé qui s'occupe des problèmes de vision. Les optométristes n'ont pas gradué d'une école médicale mais ont été entraînés à l'université, à l'école d'optométrie. L'optométriste détermine l'acuité visuelle, prescrit des verres, des verres de contact et certains exercices orthoptiques. Actuellement au Québec, les optométristes ne sont pas habilités à traiter des maladies oculaires. Cependant, ils peuvent utiliser certaines gouttes diagnostiques telles l'alcaine, la cycloplégie, la fluorescéine. Les optométristes peuvent faire tous les services qui relèvent aussi de l'opticien. L'OPTICIEN : L'opticien est un technicien qui fait, vérifie et livre les lunettes qui ont été prescrites par l'optométriste ou l'ophtalmologiste. Ils peuvent aussi livrer des verres de contact suivant une prescription. L'opticien est un peu comme le pharmacien pour une prescription de médicament. Il fait donc l'analyse de la prescription, son interprétation, et il détermine la lentille qui permet de mieux aider le patient. Il prépare la lunette et la livre. INTERVENANTS DANS LES SOINS OCULAIRES 1

29 ANATOMIE

30 DIAPOSITIVES : 1 Χ Segment externe incluant les voies lacrymales, les paupières et la glande lacrymale. 2 Χ Section de la paupière et sa relation avec le globe oculaire. 3 Χ Section de l'orbite. 4 Χ Section du globe oculaire et ses différentes couches. 5 Χ Muscles extra-oculaires ainsi que les paupières et les voies lacrymales. 6 Χ Section de l'angle iridocornéen. 7 Χ Les voies optiques. ANATOMIE 3

31 LES URGENCES OCULAIRES TRAUMATISME OEIL ROUGE

32 cours1/prech TRAUMATISME OCULAIRE Ecchymose palpébrale : Χ Faire un bon examen même s'il est difficile parce qu'il pourra y avoir tous les autres problèmes oculaires associés que nous verrons. Χ Éliminer : Β fracture du plancher de l'orbite; Β rupture du globe; Β hyphéma, etc. Χ Traitement : Nil Hémorragie de la conjonctive : Χ Bénin, peut survenir spontanément lors d'une manoeuvre de Valsalva, lors de maladies hématologiques. S'assurer qu'il n'y a pas de lacération de la conjonctive ou de la sclère sousjacente. Χ Faire une investigation hématologique lors du deuxième épisode d'hémorragie idiopathique. Abrasions cornéennes : Χ Très fréquentes. C'est la perte de l'épithélium cornéen. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 1

33 Χ Dx : Β Fluorescéine en bâtons, fluress; Β lampe blanche ou lampe de Wood; Β éliminer uvéite associée; Β éliminer surinfection. Χ Rx : Β Antibiotiques et pansement jusqu'à la guérison complète de l'épithélium puis antibiotiques topiques en onguent pour une semaine. Si l'érosion est de 3 mm et moins, on n'a pas à faire un pansement. Les AINS topiques diminuent la douleur. Habituellement guérie en 48 heures. Ne JAMAIS donner d'anesthésique topique au patient de façon chronique. Hyphéma : Χ Présence de sang dans la chambre antérieure, signe de traumatisme à l'iris ou au corps ciliaire. Peut être associé à une plaie perforante de l'oeil. Danger de saigner de nouveau le 4 e jour avec des conséquences désastreuses. Χ Référer tous ces cas. Χ Si impossible : Β atropine 1% b.i.d.; Β Maxidex 0.1% q.i.d.; Β Si tension intraoculaire élevée : Timoptic, Alphagan, Trusopt ; º Des conditions associées. Iridodyalise : Χ Arrachement de la base de l'iris. Χ Référer. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 2

34 Dislocation du cristallin / cataracte : Χ Référer. Fracture du plancher de l'orbite : Χ Ceci est causé par une augmentation soudaine de la tension orbitaire et la portion la plus faible de l'orbite cède : le plancher. Les muscles extraoculaires peuvent être coincés dans la fracture. Χ Conséquences : Β Hypoesthénie jugale (nerf infraorbitaire); Β limitation de l'élévation de l'oeil; Β énophtalmie si pas d'hémorragie orbitaire; Β diplopie; Β Rx de l'orbite : voile du sinus, fracture du plancher. Χ Rx : Réfection du plancher de l'orbite, avant 7 jours. Plaies palpébrales : Χ Vérifier que le globe oculaire n'a pas été endommagé. Χ Si le bord libre est atteint : référer. Χ Si non atteint : vérifier que le releveur fonctionne sinon référer. Β Suturer plan profond : Vicryl ou Plain 4.0 ou 6.0. Β Suturer peau : Prolène 6.0 ou Soie 6.0. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 3

35 Plaie perforante : où il y a un bris des parois de l'oeil (cornéenne et/ou sclérale) : Χ Avec ou sans hernie : Β du tissu uvéal avec pupille déformée; Β du cristallin; Β vitrée. Χ Bien examiner. Χ Traitement : Β Cultures de l'oeil; Β antibiotiques topiques en gouttes; Β coquille; Β référer stat. Corps étrangers : 1- Superficiels : Cornéens et conjonctivaux. Traitement : Β Vérifier qu'il n'y en a pas d'autres; Β vérifier qu'il n'y en a pas dans l'oeil; Β anesthésie topique; Β curette : aiguille NΕ18 très délicatement; Β occlusion et antibiotique jusqu'à réépithélialisation ensuite antibiotiques topiques pour une semaine. Problèmes : A. Anneau de rouille résiduelle : retarde la guérison. L'enlever le plus possible. Si trop difficile, attendre au lendemain pour l'enlever ou référer. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 4

36 B. Surinfection : la soupçonner s'il y a une zone blanchâtre autour du corps étranger : les référer ou traitement antibiotique intensif et follow-up quotidien. C. Uvéite : la soupçonner si myosis. Rx : atropine et stéroïdes. 2- Sous paupière supérieure : La soupçonner s'il y a des stries verticales sur la cornée; renverser la paupière. 3- Intraoculaires : Y penser continuellement. Survient typiquement lorsqu'on frappe métal sur métal : mécanicien. Management : Β Bon examen, fond d'oeil; Β Rx orbite si histoire contact métal sur métal; Β cultures, coquille, antibiotiques en gouttes; Β référer. Ultraviolets : Χ Soudeurs, salons bronzage, exposition à la neige, brûlure épithéliale. Χ Rx : Antibiotiques et occlusion jusqu'à guérison de l'épithélium puis antibiotiques topiques pour une semaine. Brûlure chimique : Χ Peut-être très bénigne : ex. : Savon dans les yeux. Χ Peut entraîner la perte de l'oeil. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 5

37 Χ Produits dangereux : les bases - NaOH - chaux Parce qu'ils pénètrent à l'intérieur de l'oeil et brûlent toutes les structures. Les acides ne pénètrent pas les structures oculaires et causent des brûlures superficielles. Χ Marche à suivre : 1- Enlever toutes les particules restante. 2- Laver stat par une irrigation au NaCl 0.9% pendant 2 heure; plus longtemps s'il s'agit d'une base, jusqu à 48 heures jusqu à ce que le PH revienne à la normale. Dans le cas, utiliser un verre de contact de type médiflow. 3- Évaluer les dommages oculaires. Référer si la brûlure est due à la chaux ou NaOH ou bases. Référer : Β si la cornée est floue; Β si tout l'épithélium cornéen est disparu; Β si la conjonctive est blanche. 4- Antibiotiques topiques q.i.d. + occlusion jusqu'à guérison de l'épithélium puis, antibiotiques et stéroïdes pendant une semaine. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 6

38 OEIL ROUGE - PAUPIÈRES Cellulite : Χ Rougeur diffuse paupière, exophtalmie, limitation motilité, motilité, baisse d'acuité visuelle. Χ Rx : Antibiotiques systémiques, RX sinus. Chalazion : Χ Occlusion de l'orifice d'une glande de méibomius. La sécrétion s'accumule et cause une inflammation localisée à corps étranger, formant un nodule palpébral plus ou moins inflammé. Χ Possibilité de surinfection. Χ Palper les paupières avec oedème. Χ Traitement : - Compresses; - antibiotiques topiques si présence de pus; - chirurgie si ne draine pas seul après un mois de traitement local. - chirurgie stat si localisé sans risque d inflammation. Blépharite chronique : Χ Inflammation des glandes de Méibomius qui peuvent : Β être infectées ou qui sécrètent une sécrétion lipidique anormale irritante à l'oeil. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 7

39 Χ Clinique : Β Rebord palpébral rouge; Β croûtes dans les cils; Β congestion bulbaire; Β yeux secs; Β conjonctivites fréquentes; Β chalazion; Β association à la séborrhée ou rosacée fréquente. Χ Traitement : Β Toilette des cils avec shampooing pour bébé Johnson ou savon spécial tel Cil-Net Β antibiotiques pour staph X 15 jours (Baciguent) ou combinaison antibiotique et stéroïdes. Entropion : Χ Inversion de la paupière. Χ Les cils frottent contre la cornée : Β irritation; Β kératite traumatique. Χ Mis en évidence en faisant fermer les paupières avec force. N.B. NE TRAITEZ PAS LES PATIENTS POUR CONJONCTIVITE Χ Traitement : Chirurgical par ophtalmologiste. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 8

40 Ectropion : Χ Paupière inversée vers l'extérieur. Χ Causes : Β Une mauvaise dispersion du film lacrymal; Β un épiphora; Β conjonctivite ou kératite d'exposition. Χ Traitement : Chirurgical par ophtalmologiste. Trichiasis : Χ Malposition des cils. Χ Ceux-ci poussent vers l'oeil et l'irritent. N.B. NE TRAITEZ PAS LES PATIENTS POUR CONJONCTIVITE Χ Traitement : Β Les enlever avec une pince; Β cryothérapie par un ophtalmologiste; Β électrolyse. Obstruction nasolacrymale de l'adulte : Χ Épiphora, sécrétions, douleur, oedème, sensibilité. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 9

41 Χ Très fréquente : Due à une obstruction entre le sac et le canal nasolacrymal. Χ Peut causer une dacryocystite aiguë. Χ Traitement : Référer ces cas. Dacryocystite aiguë : Χ Douleur, rougeur, oedème et gonflement de la région du canthus interne par infection du sac lacrymal. Χ Traitement Β immédiat : Antibiotiques systémiques. Β définitif : Chirurgical par ophtalmologiste. Obstruction nasolacrymale chez l'enfant : Χ 10% des nouveaux-nés. Χ Due à l'imperforation du canal nasolacrymal dans le nez. Β Signes : Épiphora, conjonctivite, dacryocystite. Χ Traitement : Β Massage du sac jusqu'à un an; Β sondage des voies lacrymales si persiste après 9-10 mois; Β antibiotiques topiques au besoin; Β antibiotiques systémiques et chirurgie si dacryocystite aiguë. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 10

42 Herpès / impétigo : Χ Lésions vésiculées au début qui crèvent et forment des croûtes. Χ Traitement : Si le globe oculaire non atteint (rouge) donner Viroptic q 2 heures, maximum 9 fois par jour, en prophylaxie. Si non, référer stat. Impétigo : Danger d'infection oculaire. Χ Traitement : Culture, frottis, antibiotique topique. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 11

43 CONJONCTIVE Les conjonctives sont un des problèmes ophtalmologiques les plus fréquents; leurs étiologies sont variées : Χ bactérienne; Χ à inclusion; Χ virale; Χ allergique; Χ du nouveau-né. Bactérienne : Histoire : Brûlement, inconfort, picotement, photophobie, impression de corps étranger, sécrétions, paupières collées le matin. Signes : Oeil rouge en inférieur, hyperhémie de la conjonctive palpébrale, sécrétions augmentées, absence de ganglion préauriculaire, frottis, PMN, bactéries. Associés : Contact avec patients avec conjonctivite, infection récente, blépharite, obstruction des voies lacrymales. Agents : Des voies respiratoires supérieures, staph., strept., pneumo., haemophiles, gono. Traitement : Β Culture; Β antibiotique local : q2h X 48h q.i.d. ensuite X 10 jours LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 12

44 Virale : Signes et symptômes : Comme la bactérienne mais : pus, sécrétions claires++, frottis, lympho, ganglion préauriculaire, photophobie augmentée surtout si kératite associée, conjonctive a un aspect velouté, souvent associée à une infection virale des voies respiratoires supérieures. Agents : Adénovirus, herpès. Marche à suivre : Β Fluo de la cornée; Β cultures; Β antibiotiques topiques pour éviter surinfection; Β Viroptic q 2 heures, maximum 9 fois par jour si herpès. Examinez la cornée à tous les jours. À inclusion : Trachome : Β Cause principale de cécité dans le monde, dans les pays sous-développés; Β inflammation chronique de la conjonctive qui se cicatrise; Β ne forme plus de larmes d'où kératite d'exposition; Β perforation oculaire. Conjonctivite à inclusion : Β Infection vénérienne transmise à l'oeil lors d'un contact intime (nouveau-né, adulte); Β incubation 10 jours; Β conjonctivite muco purulente; Β conjonctivite veloutée; Β congestion conjonctive palpébrale; Β frottis : inclusions basophiles intracytoplasmiques; Β lympho, plasmo, monocyto. Marche à suivre : Β Histoire des contacts sexuels; Β enfant : sulfa ou tétracycline X 6 semaines en topique; Β adulte : même chose + sulfa ou tétracycline systémique pendant 6 semaines. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 13

45 Allergique : Associée au rhume des foins, printannière, aux médicaments (Néomycine, Stoxyl). Signes : Β Oedème conjonctival, chemosis; Β peu de rougeur; Β sécrétions aqueuses; Β filaments de mucus; Β frottis : éosinophiles. Marche à suivre : Β Éliminer allergène; Β vasoconstricteurs locaux; Β prévention : Patanol b.i.d. très très rarement : stéroïdes genre F.M.L. Du nouveau-né : Suivant la date de début de la conjonctivite, il pourra s'agir de différentes conditions. 1-2j : chimique (nitrate d'argent) ; 3-6 j. : gonorrhée et toutes les autres bactéries possibles; 7-14 j. : chlamydia. Vérifier qu'il n'y ait pas de dacryocystite chronique. Marche à suivre : Β Cultures; Β frottis; Β antibiotiques topiques. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 14

46 CORNÉE Traumatisme : Vu. Brûlures chimiques : Vu. Kératites infectieuses : Χ Bactérienne; Χ mycotique; Χ virale. Bactérienne : Très sérieux, habituellement après traumatisme bénin, peut entraîner la perte d'un oeil en 24 heures si non traitée. Agents : Staph, streptocoque, pneumocoque, gonocoque, pseudomonas. Clinique : Opacité focale ou diffuse de la cornée. Histoire : Β Douleur; Β impression corps étranger; Β photophobie; Β baisse acuité visuelle; Β sécrétions réflexes; Β pus; LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 15

47 Histoire : Β congestion ciliaire; (suite) Β myosis; Β hypopion; Β opacité de la cornée. Marche à suivre : Β Cultures; Β frottis gram+giemsa; Β antibiotiques à large spectre;. topique : bacitracine, garamycine; Β sous-conjonctivale : céphaloridine + garamycine; Β référer stat. Virales : Herpès simplex peut se présenter sous plusieurs formes : Β blépharite vésiculée; Β conjonctivite; Β kératite ponctuée; Β kératite dendritique : petites lésions linéaires qui se ramifient comme les branches d'un arbre; Β kératite stromale : avec opacification de la cornée; Β uvéite. Infection très sérieuse. Ne jamais utiliser de stéroïdes. Tendance à la récidive. Traitement : Β Référer ces cas; Β Viroptic 9X/jour aux 2 heures. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 16

48 Autres : Adénovirus : ponctuations fines fluo (+). Opacité sous-épithéliales. Traitement : Β Antibiotiques topiques pour éviter la surinfection; Β référer si baisse de vision. Kératite sèche : Condition fréquente due à une baisse de la sécrétion lacrymale associée à : Χ blépharite; Χ idiopathique; Χ arthrite rhumatoïde. L'oeil sèche, pire dans maisons chauffées, au vent. Le patient peut pleurer à cause des yeux secs par induction de la sécrétion lacrymale réflexe non lubrifiante. Clinique : Kératite ponctuée fluo (+) et rougeur surtout dans la fente palpébrale. Schirmer. Traitement : Larmes artificielles, humidificateur. Kératite d'exposition : Lors de la paralysie du VII. Clinique : Comme kératite sèche, ponctuations inférieures et dans la fente palpébrale. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 17

49 Traitement : Β Palpébrale, lacrilube, larmes artificielles; Β pansement oculaire, vérifier que l'oeil est fermé; Β diachylon, blépharoplastie. Kératite neuroparalytique : Après paralysie V; après herpès; diminution du clignement, kératite d'exposition. Traitement : Comme la kératite d'exposition. Uvéite : Histoire : Β Douleur; Β rougeur; Β baisse d'acuité visuelle; Β pas de sécrétions. Inflammation de l'uvée : Choroïde, corps ciliaire, iris. Localisée (iritis, choroïde) généralisée (pan uvéite). Étiologie : Comme les sclérites. Signes : Β Rougeur ciliaire; Β myosis; Β flou cornéen; Β dépôts endothéliaux; Β flou vitréen; Β nodules choroïdiens; Β tension oculaire normale; etc. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 18

50 Traitement : Β Référer; Β Atropine et stéroïdes topiques dans l'uvéite antérieure. Glaucome aigu : Histoire : Β Début soudain; Β douleur; Β baisse acuité visuelle; Β pas de sécrétions; Β halos colorés autour lumières. Signes : Β Congestion ciliaire; Β cornée floue; Β pupille dilatée fixe, ne répond pas à la lumière; Β augmentation de tension oculaire. Traitement : Β Référer; Β Pilocarpine 2% 1 goutte stat; Β Timolol 0.5% 1 goutte stat; Β Diamox 250 mg 1 co. j.o. q.i.d.; Β Mannitol 20% 1 g./kg stat. Arc sénile Ptérygion Cataractes LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 19

51 DIAPOSITIVES : 1 Χ Nécessaire à l'examen oculaire. Une carte d'acuité visuelle de loin, une lumière, un ophtalmoscope, un tonomètre, de la fluorescéine, un anesthésique local, aiguille Χ Ecchymose. Chez ce patient, il faut éliminer une plaie perforante étant donné qu'il y a une lacération dans le quadrant temporal supérieur. Très facilement, il peut y avoir une plaie perforante dans des cas de lacération de la paupière. Deuxièmement, il faut aussi éliminer une fracture du plancher de l'orbite qui n'est pas toujours facile à éliminer lorsque l'œil est enflé et qu'on ne peut ouvrir les paupières. 3 Χ Hémorragie conjonctivale. On note ici que les vaisseaux sont de calibre normal mais qu'il y a du sang répandu en dessous de la conjonctive. 4 Χ Hémorragie conjonctivale. Chez ce patient, l'hémorragie est plus extensive. Il faut éliminer les lacérations conjonctivales dans ce cas. On le fait en utilisant de la fluorescéine et les érosions conjonctivales vont prendre la fluorescéine tout comme les érosions cornéennes. Si une lacération conjonctivale est notée, il faut l'explorer pour nous assurer qu'il n'y a pas de perforation oculaire. 5 Χ Érosion de la cornée après fluorescéine. On note une érosion centrale ovale verticale au centre de la cornée qui prend la fluorescéine. Ceci est l'indication que l'épithélium cornéen est absent dans cette zone. Le reflet blanchâtre à gauche est le reflet du flash de la caméra et n'a pas de connotation pathologique. 6 Χ Comment faire une occlusion. On fait l'occlusion en mettant habituellement deux tampons oculaires et un diachylon qui part de la joue et va en haut du nez. Il est important de ne pas le faire de façon inverse étant donné que ceci va donner des problèmes avec la bouche du patient. 7 Χ Hyphéma. Chez ce patient, on note une congestion ciliaire. Il y a un niveau de sang au niveau de la LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 20

52 chambre antérieure d'environ 1 à 2 mm. Le point blanc noté sur la cornée est le reflet du flash de la caméra. Dans des cas d'hyphéma, il faut faire un examen complet pour éliminer toute autre lésion telle fracture du plancher de l'orbite, plaie perforante. Ces patients ont toujours une uvéite traumatique associée. 8 Χ Hyphéma. Cet hyphéma semble plus important que le premier. Cependant, lorsqu'on regarde bien attentivement, on voit les rebords de l'iris à droite et à gauche de la photo, ce qui suggère que l'hyphéma tapisse la portion postérieure de la cornée et n'a pas encore sédimenté. 9 Χ Hyphéma. On note une injection ciliaire et un hyphéma d'environ 3 mm. 10 Χ Iridodialyse. Sur cette photo, on note une injection ciliaire qui est nasale. La pupille est déformée. La cornée est floue, ce qui rend la visualisation de l'iris floue. On note de 07h30 à 09h30 une zone d'iridodialyse soit la base de l'iris qui a été arrachée du corps ciliaire. Pourquoi la cornée est floue? 11 Χ Cristallin disloqué dans la chambre antérieure. Ces patients vont faire un glaucome aigu. À ne pas confondre pour verre de contact rigide. 12 Χ Cristallin disloqué suite à un traumatisme. Ce patient a eu une plaie perforante réparée. Au cours de l'intervention, on a dû enlever de l'iris nécrotique en supérieur. On note que le cristallin est disloqué en supéro-nasal. On voit le rebord inférieur du cristallin au niveau du milieu de la pupille et au niveau de la portion temporale du reflet du flash photographique. 13 Χ Fracture du plancher de l'orbite. (Perte de l'élévation de l'oeil droit.) On note chez ce patient que l'œil droit ne s'élève pas, que l'œil est rétracté ou en énophtalmie. Il faudrait maintenant vérifier la sensibilité jugale pour confirmer le diagnostic. 14 Χ Fracture du plancher de l'orbite. On note le rebord orbitaire droit qui est irrégulier et on a un hémosinus, signe de la fracture du plancher de l'orbite. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 21

53 15 Χ Fracture du plancher de l'orbite. On note le rebord orbitaire droit qui est irrégulier et on a un hémosinus, signe de la fracture du plancher de l'orbite. 16 Χ Fracture du plancher de l'orbite. On note le rebord orbitaire droit qui est irrégulier et on a un hémosinus, signe de la fracture du plancher de l'orbite. 17 Χ Fracture du plancher de l'orbite. On note le rebord orbitaire droit qui est irrégulier et on a un hémosinus, signe de la fracture du plancher de l'orbite. 18 Χ Lacération palpébrale. Celle-ci implique le rebord de la paupière et semble à l'intérieur du punctum lacrymal, deux conditions qui nécessitent une référence rapide. Il est très important de faire notre examen ophtalmologique complet pour ne pas manquer une plaie perforante. 19 Χ Lacération du sourcil. (Vérifiez que l'oeil n'est pas perforé.) On note ici une lacération verticale au niveau du sourcil. Celle-ci a été faite par un clou. Ce patient, en plus d'une ecchymose palpébrale, avait une perforation de son œil. 20 Χ Plaie perforante. (Voir la ligne sur la cornée et l'érosion cornéenne.) Ce patient a eu de la fluorescéine appliquée sur son œil. On note une érosion vers 0h7h00. De plus, on voit, vers 07h00, une ligne en L inversée qui représente une plaie perforante. Lorsque vous voyez une ligne telle que celle-ci, il y a presque certainement une plaie perforante. 21 Χ Plaie perforante. (Notez les lignes sur la cornée.) Celle-ci n'est pas aussi évidente. Premièrement, on note une hémorragie sous-conjonctivale. On note une cornée qui est floue. Il semble aussi y avoir un hyphéma partiel. Ce que l'on voit comme zone pigmentée en supérieur représente une hernie de l'iris. La plaie perforante ici n'est pas évidente mais probablement qu'elle suit le limbe de 09h00 à 12h Χ Plaie perforante. Celle-ci n'est pas très évidente mais ce qui est vertical à droite de la cornée et qui s'étend vers la paupière représente très probablement une hernie de vitré. L'œil semble petit, ce qui LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 22

54 semble indiquer une perte de substance. 23 Χ Plaie perforante. Cette plaie perforante n'est pas évidente tellement on note, par contre, une injection ciliaire, une cataracte et une ligne oblique à 09h Χ Plaie perforante avec hernie de l'iris. Dans cette photo floue, on note une pupille en goutte d'eau et on voit, à 03h00, une hernie de l'iris. À ne pas confondre avec un corps étranger. Nous avons déjà vu des patients qui étaient référés ainsi et chez qui le médecin de famille nous l'envoyait après 3 jours d'essais infructueux pour enlever le corps étranger. 25 Χ Plaie perforante avec hernie de l'iris. On note, à 05h00, une hernie de l'iris. On a une injection ciliaire. 26 Χ Plaie perforante avec hernie de vitré. 27 Χ Plaie perforante. Chez ce patient avec une injection ciliaire nasale, on note une érosion de la cornée en inférieur. On note aussi une lacération qui part de la cornée et se rend dans la sclérotique à 07h Χ Coquille lors d'une plaie perforante. Lors d'un cas de patient avec une plaie perforante, on met une goutte d'antibiotique et on met une coquille sans pansement, de façon à ce qu'aucune pression ne s'exerce sur l'œil et on réfère le patient. 29 Χ Coquille improvisée lors d'une plaie perforante. Lorsque vous n'avez pas de coquille, vous pouvez vous en faire une. 30 Χ Corps étranger cornéen. On a ici une injection ciliaire et on a un corps étranger à 06h00. On enlève ce corps étranger et, très souvent, il va persister de la rouille en périphérie du corps étranger. Cette rouille est une brûlure qui a été causée par le corps étranger qui était chaud, on essaie de l'enlever le LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 23

55 plus possible étant donné que ceci retarde la guérison. Si ceci s'avère très difficile, on peut faire une occlusion avec antibiotique et faire revenir le patient le lendemain. À ce moment, la sidérose s'enlève plus facilement. 31 Χ Corps étranger cornéen. Corps étranger à 10h00, notant encore une injection ciliaire. 32 Χ Corps étranger cornéen. Corps étranger à 06h00. Le reflet blanc est le reflet du flash du photographe. On note que l'injection ciliaire ici est localisée en inférieur. Celle-ci aide souvent à localiser le corps étranger. 33 Χ Corps étranger cornéen infecté. (Notez l'anneau blanchâtre autour du corps étranger.) À noter que la rougeur est localisée au niveau du corps étranger. L'anneau blanchâtre autour du corps étranger suggère une infection. Une fois le corps étranger enlevé, il faudra le traiter comme une kératite bactérienne. 34 Χ Érosion de la cornée secondaire à un corps étranger sous la paupière, coloration à la fluorescéine. Cette érosion est verticale et l'on note quelques stries, surtout en inférieur de l'érosion. Ceci suggère la présence d'un corps étranger sous la paupière. 35 Χ Corps étranger sous la paupière. Il faut toujours renverser la paupière lorsqu'on voit une érosion telle que notée dans la photographie Χ Corps étranger intra-oculaire. Ce patient présente une lacération de la cornée à 10h00. La présence d'une ligne est le reflet d'une plaie perforante cornéenne. Cependant, le corps étranger a continué plus loin à l'intérieur de l'œil. 37 Χ Corps étranger intra-oculaire qui est rendu dans l'orbite. Même patient que le patient de la photo 36. On note une petite lacération de la rétine. C'est une petite ligne en supérieur avec un peu de sang qui a coulé dans le vitré. Le corps étranger a complètement traversé l'œil et est maintenant au niveau de l'orbite. 38 Χ Corps étranger intra-oculaire. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 24

56 Dans ce cas-ci, on note que le corps étranger s'est localisé dans le vitré près de la rétine en postérieur. 39 Χ Corps étranger intra-oculaire. On note une hémorragie sous-conjonctivale à droite de la photo. À 03h30, on note une lacération cornéo-sclérale. On note une ligne. Chez ce patient, on note aussi des cataractes corticales entre 10h00 et midi. 40 Χ Corps étranger intra-oculaire. Le corps étranger du patient de la photo 39 est noté au niveau du vitré. Celui-ci a causé une lésion rétinienne avec hémorragie. 41 Χ Corps étranger intra-oculaire qui a causé une cataracte. On note une lacération de 07h30 jusqu'au niveau du centre de la cornée. Celle-ci a été causée par un corps étranger et celui-ci a causé une cataracte. Tout traumatisme au niveau du cristallin va donner une cataracte et s il y a présence d un cil dans la plaie. 42 Χ Corps étranger intra-oculaire. Dans certains cas, il n'est pas toujours facile de déterminer si le corps étranger est intraoculaire ou dans l'orbite. Ceci survient surtout s'il y a présence d'une cataracte ou d'une hémorragie massive du vitré. De plus, il n'est pas toujours facile de savoir si le corps étranger a pénétré l'œil ou s'il en est ressorti. Une bonne façon d'éliminer la présence d'un corps étranger est de faire une radiographie. Un Ct-scan permet une localisation plus précise. Cependant, si ceci n'est pas disponible, on peut faire une plaque simple de l'orbite. On peut aussi demander au patient de regarder en haut et faire une radiographie en bas, et faire une radiographie des deux côtés. Si le corps étranger bouge lors de ces mouvements, ceci indique que le corps étranger est à l'intérieur de l'œil. 43 Χ Brûlure à la chaux. Ceci est une brûlure à la chaux, plusieurs années après la brûlure. Les signes de danger lors d'une brûlure aiguë à la chaux sont l'absence d'épithélium. Ceci peut être difficile à juger étant donné la fluorescéine positive de façon diffuse, de sorte qu'il n'y a aucun contraste. On peut s'aider en regardant quel est le degré de corrélation avec l'autre œil s'il n'a pas subi de brûlure. Deuxièmement, un autre signe inquiétant est la présence d'opacité cornéenne et, finalement, la présence d'une brûlure de la conjonctive est inquiétante. Une brûlure de la conjonctive se manifeste par une coagulation nécrotique des vaisseaux, une fluorescéine positive de la conjonctive. L'œil, dans ce cas-ci, est relativement blanc à cause de la LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 25

57 coagulation des vaisseaux. 44 Χ Brûlure à la chaux. Brûlure à la chaux, plusieurs années après la brûlure. On note en plus chez ce patient un entropion de la paupière supérieure. 45 Χ Formes d'irrigation lors de brûlure. On peut irriguer le tout avec un salin. Également, on utilise un verre de contact Médiflow que l'on branche à un soluté 1000 cc. Il faut irriguer jusqu'à ce que le Ph soit neutre. Il faut toujours vérifier qu'il n'y a pas de chaux résiduelle au niveau des cul-de-sac. 46 Χ Cellulite pré septale. Chez ce patient, on note un œdème, une rougeur, une chaleur. Ceci est souvent associé à des sinusites. 47 Χ Cellulite orbitaire avec exophtalmie. Chez ce patient, l'histoire sera utile pour bien évaluer ce patient. Si l'histoire n'était pas aiguë, on pourrait soupçonner la présence d'une tumeur rétro-orbitaire ou d'un glaucome congénital. 48 Χ Chalazion. 49 Χ Chalazion. 50 Χ Chalazion. Les chalazions peuvent s'accompagner, à l'occasion, de cellulite pré-septale et nécessiter des antibiotiques systémiques. En général, le traitement du chalazion est topique avec cortisone et antibiotiques. Si le chalazion ne part pas entre 15 et 30 jours, une incision de celui-ci est faite. 51 Χ Chalazion. À l'occasion, le chalazion peut protuber du côté de la conjonctive et, pour mieux le diagnostiquer, on fait une inversion de la paupière. On se doutait pas de la lésion lors d'une palpation. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 26

58 52 Χ Blépharite. 53 Χ Blépharite. La présence de croûte dans les cils est un indice d'une blépharite. Si les croûtes sont blanches, on pense à une blépharite séborrhéique; si elles sont purulentes, on pense à une blépharite infectieuse. 54 Χ Blépharite. Très souvent, les blépharites se manifestent par une rougeur au niveau des paupières. Ces patients se font toujours passer pour des alcooliques. Ils ont souvent des yeux rouges aussi, étant donné que la blépharite cause une destruction des glandes lacrymales et une insuffisance lacrymale. Une rosacée est souvent associée à une blépharite. 55 Χ Rosacée. La patiente présente un rebord des paupières rouges, des yeux légèrement congestifs, et ceci est associée à sa rosacée. 56 Χ Trichiasis. On note que les cils de la paupière inférieure se dirigent vers l'œil et quelques-uns frottent l'œil. 57 Χ Entropion. Ici, c'est la paupière et non pas une position anormale des cils qui est responsable du frottement des cils sur la cornée. Ces patients vont se plaindre d'épiphora, d'impression de corps étranger et vont avoir une kératite. 58 Χ Ectropion. Toute la paupière est déplacée vers l'extérieur, surtout dans le côté nasal. Ces patients vont se plaindre surtout d'épiphora et ils sont susceptibles de faire des conjonctivites à répétition. 59 Χ Ectropion. Celui-ci est plus marqué à l'œil droit. 60 Χ Dacryocystite. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 27

59 On note une rougeur localisée ainsi qu'un gonflement au niveau du canthus interne de l'œil près du nez. Ceci est douloureux à la palpation. Le patient peut avoir un épiphora. 61 Χ Dacryocystite. Ceci est relativement fréquent chez l'enfant dû à une imperforation des voies lacrymales qui se présentent chez environ 10% des nouveaux-nés. Il est important de faire une antibiothérapie agressive pour éviter l'extension vers le cerveau. 62 Χ Conjonctivite. (Notez bien l'injection palpébrale.) Chez ce patient, on remarque qu'il y a une rougeur et même une rougeur hémorragique au niveau de la paupière inférieure. Il y a une membrane de pus blanchâtre au niveau de la paupière inférieure. Il est à noter que ce patient présente aussi une injection ciliaire. Ceci suggère que le patient, en plus d'avoir une conjonctivite, a maintenant une atteinte cornéenne qui donne maintenant une kérato-conjonctivite. 63 Χ Congestion ciliaire. (Veuillez comparer avec la photo précédente qui est une injection plutôt palpébrale) On note qu'ici la congestion n'est pas surtout palpébrale mais autour de la cornée. Il est souvent important de comparer les deux yeux parce qu'il y a toujours une rougeur au niveau de la conjonctive palpébrale normale et c'est en comparant les deux yeux que l'on peut voir si ceci est plus marqué que normal. Si le patient a une conjonctivite bilatérale, les deux conjonctives palpébrales seront rouges et il faudra alors faire preuve de jugement. La congestion ciliaire est plus souvent unilatérlale. Chez ce patient, on note, en plus de notre injection ciliaire, une cornée qui est floue, ce qui fait que l'on a de la difficulté à voir l'iris. La pupille semble de grosseur normale. Ceci fait penser à un œdème cornéen ou à une uvéite. 64 Χ Conjonctivite. On note ici que l'œil droit est plus rouge que le gauche et surtout au niveau de la conjonctive palpébrale. Ceci est donc le diagnostic d'une conjonctivite. Une rougeur conjonctivale indique toujours une conjonctivite. Par contre, une rougeur ciliaire présente un diagnostic différentiel important. 65 Χ Conjonctivite virale. La présence de follicule et de papille qui donne un aspect velouté au niveau de la conjonctive est l'indice d'une conjonctive virale que l'on traite par antibiotique pour éviter les surinfections mais qui devra faire son temps. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 28

60 66 Χ Conjonctivite purulente. La présence de pus indique une conjonctivite subaigue. Étant donné que l'on a aussi une injection ciliaire, il faudra vérifier s'il n'y a pas d'atteinte cornéenne. 67 Χ Kératoconjonctivite. On note une congestion de la conjonctive palpébrale et bulbaire, donc une congestion palpébrale et ciliaire, ce qui fait penser que notre conjonctivite s'est compliquée d'une kératoconjonctivite. 68 Χ Kératoconjonctivite virale. Ce patient a eu une kératoconjonctivite virale à adénovirus il y a plusieurs mois. On note des opacités résiduelles au niveau de sa cornée, suite à cette infection. 69 Χ Mononuclée dans des conjonctivites virales. 70 Χ Conjonctivite à inclusion. L'aspect velouté d'une conjonctivite peut indiquer la présence d'une chlamydia. Si notre patient avec conjonctivite virale semble voir un cours plus long que normal, il faut penser à une conjonctivite à inclusion. 71 Χ Polymorphonucléaire suite à une conjonctivite bactérienne. 72 Χ Kératite. Chez ce patient, on note premièrement une injection ciliaire. Ensuite, on note une opacité cornéenne qui part du centre de la cornée vers 06h00. Le reflet blanchâtre à supérieur est le reflet de la caméra. 73 Χ Kératite avec hypopion. 74 Χ Kératite très importante. 75 Χ Kératite avec hypopion discret. LES URGENCES OCULAIRES, TRAUMATISME ET OEIL ROUGE 29