Ligue Auvergne Rhône Alpes Roller Sports

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1 Ligue Auvergne Rhône Alpes Roller Sports 180 Boulevard de Charavines, Voiron Dossier de candidature CENTRE RÉGIONAL ENTRAINEMENT Roller Hockey SAISON 2017/2018 A retourner avant le mardi 7 Juin 2017 Numéro de Licence : Nom : _ Prénom : Date de Naissance : / / Lieu de Naissance : Département (ou pays de naissance) : Adresse : Code Postal : _/ _/ _/ _/ _/ Ville : Nom du club actuel :

2 Père : _ Domicile : / / / / / Travail : / / / / / Sa profession: Portable : / / / / / Mèl : _ Mère : Domicile : / / / / / Travail : / / / / / Sa profession Portable : / / / / / Mèl : _ Joueur : Portable : / / / / / Mèl : _ Une autre personne : Rapport avec la famille : Portable : / / / / / N de sécurité sociale : / / / / / / / / / / / / / / / AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE Je soussigné(e) autorise mon fils/ ma fille à faire acte de candidature. Je souhaite par la présente, avoir une facture. Signature (Des parents) :

3 Entraîneur actuel : Téléphone : / / / / / Nombre d années de hockey : ans Tu joues : Droitier Gaucher Ton poste : Défenseur Attaquant Gardien Pourquoi souhaites-tu intégrer le Centre Régional d Entrainement? Quelles sont tes ambitions sportives? Coches les jours où tu t entraînes dans la semaine : (Précises les heures de début et de fin des entrainements) Lundi de : à : Mardi de : à : Mercredi de : à : Jeudi de : à : Vendredi de : à : Samedi de : à : Dimanche de : à : Nombre de matchs en moyenne par saison dans ta catégorie : Nombre de matchs en catégorie supérieure : matchs. matchs. Pratiques-tu un autre sport, si oui précises :

4 Classe Établissement - Adresse Année Année Année Veuillez joindre les bulletins scolaires du 1 er et 2 ème trimestre de cette année. Quel est ton projet scolaire? Que comptes-tu faire comme Bac? Et après le Bac? Quels sont tes ambitions professionnelles? En dehors du domaine scolaire et du hockey quels sont tes loisirs et centres d intérêts?

5 Nom : _ Prénom : Date de naissance : / / Adresse : Code Postal : / / / / / Ville : Tél. domicile : / / / / / Portable : / / / / / Personne à contacter en cas d urgence : Tél. domicile : / / / / / Portable : / / / / / Médecin traitant : Dr Adresse : Code Postal : _/ _/ _/ _/ _/ Ville : Club saison 2016 / 2017 : Un bilan médical a-t-il été fait? Oui Non As-tu fais une échographie cardiaque? Oui Non As-tu fais l objet d un suivi longitudinal médical contrôlé? Oui Non Pratiques-tu d autres sports? Oui Non Lesquels? Un test de dépistage au dopage a-t-il été fait (les 2 dernières années)? Oui Non Antécédents familiaux (précises) : Antécédents personnels (précises) :

6 As-tu déjà subi une intervention chirurgicale? Oui Non Si oui, laquelle : Autres chirurgies (année) : Autres antécédents : Portes-tu des lentilles? Oui Non Troubles métaboliques (diabète, cholestérol, acide urique, obésité..) : Troubles endocriniens (tyroïde, surrénales, hypophyse..) : Antécédents sportifs (blessures, accidents) : Antécédents non sportifs (traumatismes) : Allergies (asthme, cutanée) : Es-tu à jour de tes vaccins? Oui Ne sais pas Non DTPolio : Oui Non Hépatite B : Oui Non Suis-tu des traitements médicamenteux? As-tu des troubles de la coagulation? Quel est ton groupe sanguin, ton rhésus (en cas d urgence) As-tu actuellement des problèmes médicaux (ou blessures en cours)? Oui Non Précises : As-tu eu des examens médicaux récemment (ou prise de sang)? Oui Non Précises :

7 HABITUDES DE VIE As-tu un sommeil de qualité? Oui Non Ton nombre d heures de sommeil en moyenne par nuit? 9h et plus 9h-8h 8h-7h 7h-6h 6h-5h 5h et moins Fumes-tu actuellement? Oui Non Si oui précisez le nombre de fois par jours : Consommes-tu des boissons alcoolisées régulièrement? Oui Non Fais tu usage de stupéfiants? Oui Non Si oui précisez : Cocaïne Cannabis Autre Prends-tu des compléments vitaminés? Oui Non Prends-tu compléments protéinées? Oui Non As-tu des habitudes alimentaires (ou régimes alimentaires précis)? Oui Non As-tu autre chose à nous déclarer sur le plan médical? Oui Non Précises : HYGIÈNE D ENTRAINEMENT T échauffes-tu avant ta pratique sportive? Oui Parfois Non Fais-tu de la musculation? Oui Non Nombre d heures approximatif en moyenne : Fais-tu des étirements après ta pratique sportive? Oui Parfois Non Bois-tu correctement avant, pendant et après l effort? Oui Non As-tu eu une interruption de ta pratique sportive? Oui Non Si oui, précises quand, la raison et sa durée : Fait à, Le / / Signature (Du sportif) Signature (Des parents)

8 Dossier à Renvoyer à : Ligue Auvergne Rhône-Alpes Roller Sports 180 Boulevard de Charavines, Voiron Il est possible régler le montant total de 850 en 4 fois. Août : Novembre : Janvier : Mars : 215 Règlement à effectuer à l ordre du Ligue Aura Planification des stages saison

9 Expliques-nous quels sont les motivations qui te pousses à vouloir intégrer le Centre Régional d Entrainement. Signature (Du sportif)