Stratégies de vaccination en gériatrie

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1 Stratégies de vaccination en gériatrie Christophe TRIVALLE Pôle Vieillissement-Réadaptation-Accompagnement Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2 La vaccination des personnes âgées un problème de santé publique Les sujets âgés sont mal vaccinés, car Pas de programme vaccinal obligatoire pour les adultes Premières campagnes de vaccination en 1945 Ils ont une plus grande susceptibilité vis à vis des infections (immunosénescence, dénutrition, polypathologie) 3 vaccins importants Tétanos, Grippe, Pneumocoque

3 Vaccination contre le tétanos

4 Tétanos et personnes âgées N Engl J Med 1995; 332:

5 Cas de tétanos en fonction de l âge en France nb de cas et + Rebière I, BEH 1997;2:10-11

6 Vaccination tétanique et personnes âgées : 55 cas dont 48 > 70 ans (87%) Décès: 11 (20%) âgés de 72 à 93 ans FDR: été, jardinage Sujets âgés : risque+++ (ulcères de jambes, chutes) Mortalité x10 Vaccin obligatoire: militaires (1936) et enfants (1940) Couverture vaccinale des PA: 30%

7 Vaccination tétanique et personnes âgées Anatoxine Contre-indications = 0 Effets secondaires = 0 2 injections à 1 mois (ou plus), rappel à 6-12, puis tous les 10 ans IM ou SC Si AVK: SC et compression locale de qq minutes Si plaie: Vaccin + gammaglobulines spécifiques Si AVK: vaccin + Péni ou Erythro Test extemporané (faisable aux urgences)

8 Vaccination contre la grippe

9 Mode de contamination par le virus grippal Maladie très contagieuse Contamination : Inter-humaine directe Par voie aérienne (gouttelettes de salive ) Éternuer Tousser Parler... c'est transmettre la grippe Sources : PILLY E, Grippe, chap 81 dans "Maladies Infectieuses et Tropicales", p , 2002, Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

10 Les types de virus grippaux humains Myxovirus influenzae Type A ARN Soustypes H 1 N 1 (H 2 N 2 ) H 3 N 2 Type B Type C Exemple: A/New Caledonia/20/99 (H1N1)

11 Distribution des sous-types de l hémagglutinine et de la neuraminidase (Influenza A) dans la nature

12 Variabilité antigénique Dérive antigénique : permanente (souches A et B) par erreurs ou recombinaisons Cassures : H1 N1 (1933), H2 N2 (1957), H3 N2 (1968), H1 N1 (1977), H1 N2 (2001) Réassortants d origine animale : H5 N1 (1997), H9 N2 (2000), H4 N6 (2000), H7 N7 (2003), H5 N5 (2004), grippe aviaire : H5N1 Résurgences : H1 N1 (1911, 1933, 1977)

13 Grippe et flux migratoires

14 La grippe s étend à travers les âges et le monde Epidémie relatée par Hippocrate : 412 avant JC Plusieurs épidémies décrites Moyen âge Epidémie sévère en France 1977 Grippe "Russe" 1968 Grippe de "Hong Kong morts en F 1957 Grippe Asiatique morts aux USA 1918 Grippe Espagnole" : 20 à 40 millions de morts Epidémies de grippe à travers la Russie et venant d Asie 1933 Premier isolement du virus de la grippe 1945 Premier vaccin La durée entre 2 pandémies varie de 11 à 39 ans (moyenne 25 ans) Sources : Claude Hannoun, La grippe et ses virus, Que sais-je, 976, P 17 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history. Eur J Epidemiol 1994;10: Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

15 Mortalité directe par grippe et isolements de virus grippaux de 1985 à Grippe A /40 85/49 86/06 86/15 86/36 86/48 87/05 87/14 87/36 87/48 88/04 88/13 88/36 88/48 89/05 89/14 89/40 89/49 90/06 Nombre de souches de virus de grippe Nombre de décès directs par grippe Grippe B Mort alit é A(H 3 N 2 ) (B) A(H 1 N 1 ) (B) B A(H 1 N 1 ) {A(H 3 N 2 )} A(H 3 N 2 ) (B) 0 Semaines Le sous-type AH3 donne des infections plus sévères et des complications plus fréquentes

16 Autres Virus Respiratoires Virus Respiratoire Syncytial Virus Parainfluenza Types I, II, III, IV Coronavirus (SRAS) Rhinovirus Adénovirus

17 Infections respiratoires aiguës France-Nord - Infections Respiratoires Aiguës (IRA) par semaine Source: Centre National de Référence de la Grippe (France-Nord) - GROG % d'ira par acte par groupes d'âge (base 100 = valeur moyenne de la semaine 98/40 à 98/43) 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% Isolements/détections de virus VRS Grippe A et B Total Age 65 & + 60% 98/40 98/42 98/44 98/46 98/48 98/50 98/52 99/01 99/03 99/05 Semaine 0

18 GRIPPE

19 ILI activity, 28/09/03 to 01/11/03, World No Participating No Report No Activity Sporadic Local Outbreak Regional Outbreak Widespread Outbreak

20 Vaccination anti-grippale et personnes âgées Estimation du nombre de cas de grippe vus en médecine générale chaque hiver en France en fonction de l âge (GROG). hiver hiver hiver hiver ans (42%) (40%) (33%) (33%) ans (51%) (50%) (53%) (54%) 65 ans et plus* (7%) (10%) (14%) (12%) * Le faible pourcentage de personnes âgées reflète la bonne couverture vaccinale dans cette population.

21 Distribution des cas de grippe par tranche d âge Enfants (0-14 ans) : 46 % Adultes (15-64 ans) : 45 % Plus de 65 ans : 9 % Informations fournies par Aventis Pasteur MSD

22 Coût direct ambulatoire de la grippe en France en fonction de l âge honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments et examens, hors hospitalisation et arrêts de travail Coût ambulatoire moyen d un cas de grippe Sévérité faible Sévérité forte Forme compliquée 0-14 ans 30,79 40,70 78, ans 34,91 47,56 87,81 65 ans et + 32,32 66,93 101,99 Coût ambulatoire total de la grippe en France pour les 65 ans et +: - 25 M en cas d épidémie faible à - 63,72 M en cas d épidémie intense Cohen JM, Open Rome, Juillet 2000

23 Impacts sur les arrêts de travail Hivers Ampleur épidémique Epidémie forte Epidémie faible Epidémie Moyenne Epidémie intense Arrêts de Travail Courts (42%) (34%) (48%) (50%) Coûts Indirects MF 311 M 557 MF 84 M MF 250 M MF 428 M Estimation dans la classe ans des ATC de 1 à 15 jours

24 Mortalité de la grippe en France et couverture vaccinale des personnes âgées > 75 ans Mortalité par grippe / ha mortalité couverture vaccinale années Couverture vaccinale chez les 75 ans et + (%) Source GROG, OpenRome- Données: INSERM, INSEE,CNAMTS, GEIG, Juillet 2000

25 Personnes âgées en institutions Taux de mortalité pour chez les personnes âgées en institution ou non en fonction de leur statut médical Leicester, épidémie de grippe Non institutionnalisés Pas de pathologie Une pathologie pulmonaire Une pathologie cardiaque 7 11,6 23,1 Institutionnalisés 1 pathologie chronique 2 pathologies chroniques 3 pathologies chroniques Nguyen-Van-Tam & Nicholson

26 Evolution du taux de couverture de la vaccination grippale en France en fonction de l âge % et Objectifs : 80% pour les > 65 ans et ALD; 100% en institution Attention, seulement 50% de vaccinés cet hiver!!! Source : Taylor Nelson / Sofrès Santé

27 Le vaccin grippal Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d un réseau de surveillance mondial (OMS) Contre-indications : allergie vraie aux œufs (éventuellement vaccins «sous-unités») Injection en IM ou en SC profond 1 injection par an en septembre ou octobre Immunité acquise en 2 à 3 semaines Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en cas d affection de longue durée, quelque soit l âge Attention aux voyageurs dans l hémisphère Sud pendant l été car le vaccin peut être différent (2003) et non disponible en France (ATU)

28 Surveillance de la grippe au niveau mondial Politique mondiale OMS 4 Centres de Référence et de Recherche dans le Monde Londres pour l Europe Informations sur les virus circulants 110 Centres Nationaux dans 83 pays 2 en France : Nord (Paris) / Sud (Lyon) Informations fournies par Aventis Pasteur MSD GROGs Réseau Sentinelles Prélèvements naso-pharyngés Source : La grippe OMS - Aide-mémoire n 211, fev 1999 p 2

29 Tolérance de la vaccination grippale chez les sujets de 60 ans et plus Bien en informer la personne âgée Effets secondaires dans les 2 jours qui suivent la vaccination Locaux (érythème, induration, douleur) : 21 à 35% des cas (1) Généraux : syndrome pseudo-grippal dans 3 à 9 % des cas (1) Dans un essai versus placebo : le seul effet secondaire significativement plus fréquent était la douleur au point d injection (20% vs 5%,p>0,001) (2) Eventuellement, paracétamol en systématique pendant 48 heures 1. Études annuelles Vaxigrip Margolis KL, et al. JAMA 1990;264:

30 Vaccination anti-grippale Efficacité : 30-40% : empêche la grippe 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale

31 Efficacité de la vaccination grippale : une méta-analyse de 20 études de cohortes chez le sujet âgé 100 Risque relatif (%) * * * * Contrôles Vaccinés * : p<0,001 0 mal. resp. pneumonie hosp. mortalité (n=9043) (n=24 774) (n=24 224) (n=29 928) Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995;123:

32 Efficacité de la vaccination grippale : un essai randomisé en double-aveugle chez le sujet âgé 1838 sujets de 60 ans et +, saison aux Pays-Bas Critère de jugement : épisode grippal + élévation du titre des anticorps spécifiques / titre post-traitement (vaccin ou placebo) Efficacité de la vaccination par rapport au groupe placebo : diminution de 50 % (IC-95% : 39-65) du risque de grippe Govaert TME et al. JAMA 1994;272:

33 Vaccination grippale du personnel de santé travaillant au contact de personnes âgées Recommandée «pour tous les professionnels de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque» (1) Concerne les professionnels de santé travaillant en hôpital, mais aussi en institution gériatrique et à domicile Il serait logique de la conseiller à l entourage familial d une personne à risque 65% des MG n ont jamais été vacciné Objectif : 50% des professionnels vaccinés (1) Calendrier vaccinal 2000, BEH 2000;27:115-7.

34 Pourquoi les soignants doivent-ils se faire vacciner? 1- Pour se protéger 2- Pour protéger leur famille 3- Pour protéger leurs malades

35 Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée (USLD) 1059 patients de 12 USLD ayant 1078 membres du personnel soignant Randomisation en 4 groupes personnel et patients vaccinés personnel et patients non vaccinés personnel vacciné et patients non vaccinés Personnel non vacciné et patients vaccinés 61% des membres du personnel ont été vaccinés Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.

36 Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée Taux de mortalité des patients personnel vacciné personnel non vacciné P= jours Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.

37 Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unités de soins de longue durée (USLD) 20 USLD RANDOMISATION 10 USLD Personnel vacciné 10 USLD Personnel non vacciné 749 patients 688 patients 375 patients randomisés surveillance virologique 344 patients randomisés surveillance virologique Carman WL. Lancet 2000; 355:

38 Vaccination anti-grippale des soignants et mortalité des personnes âgées vivant en institution Résidants (n) Institutions proposant la vaccination aux soignants A ge m oyen 82 ans 82,5 ans Institutions ne proposant pas la vaccination aux soignants Résidants 6,4% 4,8% vaccinés Soignants 50,9% 4,8% vaccinés Décès* 102 (13,6% ) 154 (22,4% ) *OR = 0,58 [IC 95% : 0,4-0,84 ; p = 0,014] Etude écossaise dans 20 long-séjours (hiver 96-97). Lancet 2000; 355:

39 Vaccination grippale du personnel et mortalité des personnes âgées 50 Mortalité chez les patients (%) Taux de vaccination du personnel soignant (%) 70 Carman WF. Lancet 2000;355:93-97

40 Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents : cluster randomised controlled trial 44 maisons de retraite, 1703 soignants, 2604 résidents âge moyen 83 ans, 70-78% de résidents vaccinés incitation à la vaccination des soignants dans 22 MR hiver : 48,2% de soignants vaccinés vs 5,9% hiver : 43,2% vs 3,5% Si on vaccine 40 soignants (pour 100 résidents) on évite : - 2 hospitalisations pour grippe - 5 décès - 7 consultations pour grippe - 9 cas de grippe BMJ 2006; 333:

41 Taux de vaccination du personnel à l hôpital France : 15 à 21% Allemagne : 7% Angleterre : 20-30% Australie : 50% Belgique : 31,8% Écosse : 28% Espagne : 12,7-14,7% États-unis : 4-38% Irlande : 17,5% Israël : 11% Suisse : 10-37%

42 Motifs d acceptation ou de refus chez les soignants Positif Négatif Homme Médecin Age > 45 ans Ancien Déjà vacciné Veut se protéger Attitude positive/vaccins ATCD de grippe Bonnes connaissances/vaccin Femme IDE Age < 45 ans Nouvel arrivant Jamais vacciné ou effets secondaires Perception du risque faible Attitude négative/homéopathie Pas d ATCD Pense que le vaccin donne la grippe ou est inefficace

43 Vaccination des soignants à Paul Brousse (hiver ) 95% des soignants en gériatrie (390/412) 21% de vaccinés (n = 80) AS: 13% IDE : 17% Médecins : 63% Autres : 21% M Travail : 64%, MT 9%, autre 28% Trivalle C et al. Infect Control Hosp Epidemioln2006; 27:

44 Facteurs favorisants la vaccination Médecin OR 9,79 (6,74-14,23) ATCD de vaccination OR 36 (21,41-60,79) Raison personnelle OR 2,42 (1,63-3,60) Protéger les malades OR 3,68 (1,99-6,8) Age > 40 ans OR 4,42 (2,03-9,67) AT > 5 jours

45 Facteurs contre la vaccination IDE OR 6,41 (3,49-11,79) AS OR 4,04 (2,20-7,43) Préférer l homéopathie OR 5,75 (3,61-9,15) Effet secondaire lors de la première vaccination

46 En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires -Demande des sénateurs en JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L du code de santé publique) -Avis négatif du Conseil supérieur d hygiène publique de France (19 mai 2006) -En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006): -En période de grippe saisonnière : pas d obligation mais recommandation forte -En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu un vaccin sera disponible

47 Quid des anti-neuraminidases? Ces traitements ne doivent en aucun cas remplacer la vaccination anti-grippale Effets secondaires parfois graves, risque de résistance, prix élevé Intérêt en cas d épidémie en institution et surtout en cas de pandémie éventuelle avec un virus non inclus dans le vaccin

48 Les antiviraux (1) En curatif, il faut débuter le traitement dans les 36 à 48 premières heures. Ils diminuent la durée des symptômes de 1 à 1,5 jours. Amantadine (Mantadix) 200 mg/j chez l adulte, 100 mg/jour si PA. Efficace uniquement sur les épidémies de type A. Effets secondaires +++ : (vertiges, insomnies, nervosité, confusion); développement de résistances. Coût: 0,22 /j, remboursé à 65%.

49 Les antiviraux (2) Antineuraminidases Zanamivir (Relenza) 5 mg x 2/jour en inhalation buccale pendant 5 jours. En préventif (pas d AMM), 10 mg/j pendant 4 semaines. Efficace sur les épidémies de type A et B. Risque possible de bronchospasme surtout si BPCO ou asthme, développement de résistances? Coût 4,56 /j, non remboursé. Oseltamivir (Tamiflu) per os (gélule ou suspension buvable). Forme pédiatrique > 1 an. 75 mg x 2/j pendant 5 jours (5,90 /j). En préventif 75 mg/j pendant 7 jour (exposition) ou 75 mg /j pendant 6 semaines (épidémie). Effets secondaires : nausées, vomissements. Remboursement 35%

50 En cas de pandémie (1) «Une pandémie entraînera une saturation des services de soins et une paralysie potentielle des services essentiels au fonctionnement de la société et de l État De plus cette situation conduira à des éventuelles réactions d angoisse et de panique qui doivent être prises en compte.» «Les autorités pourront éventuellement interdire les manifestations publiques ou ordonner la fermeture des écoles ou de certaines entreprises.» «La tâche prioritaire consistera à produire suffisamment de vaccin (délai de 6 à 9 mois).»

51 En cas de pandémie (2) «Il y a un risque de pénurie de médicaments (paracétamol, aspirine, AINS, antiviraux, antibiotiques ). Un plan national prévoit la constitution d un stock d antiviraux en prophylaxie de 14 millions de doses pour les personnes prioritaires médicalement» «Une seconde vague de pandémie est à prévoir plus intense que la première.»

52 Hypothèse d une pandémie en France A partir des 3 pandémies du XXème siècle, incidence de 15 à 35% : 9 à 21 millions de personnes ans : 42 à 47% 0-19 ans : 36 à 37% > 65 ans : 16 à 21% à 1,1 millions d hospitalisations à décès Priorités : personnel soignant (2 millions), pompiers et polices + état (1 millions)

53 Tamiflu - 3 usines + 1 dans le monde (Labo Roche)! - Traitement préventif : personnels de santé, de sécurité et de secours soit 4 millions de Personne. A la dose d 1 cp/j/3mois, il faudrait 360 millions de comprimés. Les stocks actuels sont de 130 millions - Ceci n intègre pas les malades (curatif) ni la prévention des sujets contacts! Ni le traitement éventuel des sujets à risque

54 Les masques FFP2 - Acquisition de 50 millions de masques de protection pour les hôpitaux en millions en Les médecins de ville doivent constituer leurs propres réserves - Ces masques sont efficaces pendant 6 heures - En cas de pandémie, les besoins seraient de 600 millions de masques

55 Vaccination anti-grippale Perspectives d avenir Améliorer la tolérance et l efficacité cultures cellulaires (éviter allergie à l œuf),vivant atténué (risques?), voie nasale (immunité locale), liposome, virosome, ADN, vaccin avec adjuvant (IL2), Utilisation d adjuvants DHEA, mélatonine, cytokines Recherche de nouveaux anti-viraux dans l éventualité d une pandémie

56 Vaccination contre le pneumocoque

57 Cas de pneumonies hospitalisées en France en fonction de l âge des patients Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl 1):9-16

58 Épidémiologie des infections à pneumocoques aux USA Incidence pour ha méningite bactériémie pneumonie total Classe d âge (ans) D après Robinson CA et al. JAMA 2001;285:

59 Les chiffres à pneumonies à pneumocoque / an en France 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans 30 % de souches résistantes Taux de vaccination < 1% AMM pour les «sujets âgés de + de 65 ans, en particulier en institution (1997) Remboursement depuis 1998 Recommandée par l Académie de Médecine (2002), en association avec la grippe

60 Epidémies à pneumocoque en institution Quick 1993 Massa Oklah. 1996* Maryl Nuorti 1998* Résidents Fiore 1998 Cas (n) (%) Décès (n)

61 Le vaccin (Pneumo 23) Polysaccharidique (23/90)(différent du vaccin pédiatrique conjugué à 7 valences) 90% des sérotypes invasifs + sérotypes résistants IM ou SC, + grippe ou tétanos CI = 0, effets secondaires locaux 1 inj/5 ans, 13 euros, remb 65%

62 Efficacité Biologique: réponse anticorps Clinique: formes invasives -9 études randomisées (6-17 valences): 66% d'efficacité chez l'adulte -6 études rétrospectives (23 valences): 57% à 80% d'efficacité < 85 ans -1 seule étude randomisée : 691 malades (50-85 ans) hospitalisés pour pneumopathie. Pas de différence, mais seulement 6 hémocs + (1 vs 5) et suivi 2,5 ans (Lancet 1998;351: ). Economique: coût/efficacité

63 Taux d'efficacité/âge Age Vaccin Vaccin Vaccin < 3 ans 3-5 ans > 5 ans % 71% 58% % 53% 32% > 85 46% 22% - 13% Shapiro et al. N Engl J Med 1991;325:

64 Efficacité/terrain > 65 ans 75% Diabétique 84% Insuffisant cardiaque 69% BPCO 65% Asplénique 77% Insuffisant rénal 27% Drépanocytaire 11% Butler et al. JAMA 1993; 270:

65 Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm Incidence pour ha/an Vaccinés Non vaccinés Diminution du risque relatif d hospitalisation Pneumonies % (24-34) Pneumonies à pneumocoques Infections invasives à pneumocoques % (3-58) % (1-77) D après Christenson B et al, Lancet 2001;357:

66 Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm 100 Mortalité ( ) non vaccinés ( ) vaccinés (n= ) -56% * -53% * -54% * 0 D après Christenson B et al, Lancet 2001;357: >85 Classe d âge (ans) * p<0,001

67 Autres vaccinations Pas de contre-indications liées à l âge, sauf pour la fièvre jaune (Stamaril) chez les plus de 65 ans (risques neurologiques, 2002) Personnes qui voyagent+++

68 Vaccinations et voyageurs âgés 13% des voyageurs > 65 ans Pas de spécificité du sujet âgé De «base» : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l hémisphère Sud d avril à septembre) Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque) Recommandées : hépatite A (doser les IgG avant), hépatite B, typhoïde

69 Vaccinations du sujet âgé voyageur Renseignements pratiques Sites Internet : Conseils médicaux aux voyageurs : Recommandations sanitaires pour les voyageurs : Voyages et Santé : Santé voyages Rouen : Site Santé et voyage:

70 Vaccin anti-poliomyélite Sérotypes 1,2,3 0 cas depuis 1989 en France 68 cas en 1992 aux Pays-bas 20% des > 50 ans: pas d'ac Vaccin viral inactivé, IM, CI=0 Poursuivre vaccination/10ans

71 Vaccin anti-diphtérie Vaccin obligatoire depuis 1938 Anatoxine, IM ou SC CI=0 Souvent mal toléré chez l adulte: utilisation d un vaccin au 1/10 (dtp = Revaxis) cas en 1993 en Russie, nombreux cas en Algérie 67% des PA>65ans: pas d'ac < 5 ans pas de rappel, 5-10 ans 1 rappel, ans 2 rappels, > 20 ans : 2 injections + 1 rappel poursuivre vaccin/10ans surtout si voyages+++

72 Hépatites A: Pays à risque, dosage des IgG, 100 morts/an aux USA dont 70% > 50 ans B: Sujets à risque + voyages, souvent nécessité d'une injection supplémentaire

73 Varicelle-Zona

74 LE VACCIN Virus de la varicelle souche OKA / Merck vivant atténué, sur cellules diploïdes humaines (titre > ou = à UFP) Reconstitué, il doit être utilise immédiatement ; Le vaccin est congelé, le solvant réfrigéré ce qui rend l utilisation difficile en France Voie sous cutanée : une injection AMM européenne ( et nationale ): Prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans Contre-indications : immunodépression (cancers, VIH) et Tts immunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n est pas une contre-indication

75 EFFICACITE DU VACCIN Étude vaccin contre placebo: sujets de plus de 60 ans Bénéfice individuel ; Pas de bénéfice collectif car pas de modification de la circulation virale Réduction de l incidence du zona de 50% 11,2cas /1000 dans le groupe placebo 5,42 cas/1000 dans le groupe traité Effet moindre chez les + de 70 ans : 37,6% que chez les plus jeunes : 63,9% Douleurs de la phase aigue : réduction non significative

76 LES DPZ Réduction significative de 66,5% - peut être liée à la diminution des zonas dans le groupe vacciné - quasi-totalité de l effet après 70 ans Réduction de l intensité et de la durée des DPZ mais ici encore non significative

77 CONCLUSION Ce vaccin est actuellement congelé Sa durée de protection n est pas connue L efficacité du rappel à 70 ans n est pas connue Le traitement précoce par un antiviral réduit l incidence des DPZ On peut discuter un retard possible de l âge du zona après le vaccin, avec risque plus grand de DPZ qui seraient plus intenses

78 LE CSHPF Ne recommande pas la vaccination large par Zostavax dans l attente de données complémentaires Mais le médecin traitant peut utiliser le vaccin pour un bénéfice individuel dans le cadre de l AMM

79 Vaccinations et responsabilité médicale 2 problèmes importants : celui du refus d une vaccination (faut-il faire signer une attestation de refus?) celui de l information sur les avantages et les risques éventuels (attention au malaise vagal avec chute)

80 Aspects pratiques de la vaccination en institution gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite) Organisation d une politique vaccinale d ensemble Création d une fiche Vaccination dans le dossier médical L admission : moment privilégié pour mettre à jour les vaccinations et créer la fiche Vaccination Planifier une fois par an le suivi des rappels Campagnes de vaccination grippale du personnel et de l entourage proche

81 Diphtérie Tétanos Polio Calendrier vaccinal en institution : cas d un patient non vacciné à l admission ou dont le statut vaccinal est inconnu Admission Années de suivi Année 0 A1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10 2* 2* 2* Pneumocoque Grippe * injections espacées de 4 à 6 semaines

82 Vaccinations et perspectives d avenir Problème du glissement épidémiologique : rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche, chez des personnes de plus en plus âgées Voies de recherche : Amélioration de la tolérance et de l efficacité des vaccins existants Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des pathologies non-infectieuses

83 Amélioration des vaccins existants Nouvelles voies d administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique, Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN, Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,...

84 Développement de nouveaux vaccins Grippe aviaire (prototype Daronrix, GSK) Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme, coronaropathies) Anti-streptocoque B Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique) Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516) Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la formation d anticorps anti-plaques amyloïdes Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome) Vaccin «universel»