PREFET DE LA REGION GRAND-EST. Secrétariat Général pour les Affaires Régionales

Transcription

1 PREFET DE LA REGION GRAND-EST Secrétariat Général pour les Affaires Régionales DISPOSITIF INTERMINISTERIEL DE RESERVATION DE PLACES EN CRECHES SUR L AGGLOMERATION DE METZ ou NANCY Dossier de demande d attribution d une place en crèche n.. A remplir par le demandeur et le responsable de la crèche concernée. Etablissement souhaité : Date souhaitée d entrée de l enfant à la crèche : Jours d accueil souhaités : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Horaire d arrivée : Horaire de départ : Date : Cachet et signature du responsable de la crèche : I SITUATION FAMILIALE ET PROFESSIONNELLE : A L enfant : Nom et prénom de l enfant : Date de naissance : ou date présumée d accouchement : Age de l enfant à l entrée en crèche : Date de reprise du travail de la mère : A remplir par le demandeur Groupe d appartenance : Bébé : 0-12 mois Moyen : mois Grand : plus de 24 mois L enfant bénéficiait-il déjà d un mode de garde? OUI Si oui, précisez lequel et les raisons du changement : NON Autre(s) démarche(s) effectuée(s) par la famille OUI NON Si oui, nom du (des) établissement(s) et coordonnées : Formulaire à retourner à votre correspondant ministériel «crèches» 1/6

2 B Le ou les parents : Nom du demandeur : M. / Mme :

3 Mère : Père : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Adresse du domicile (si différente du demandeur) : Adresse du domicile (si différente du demandeur) : Téléphone personnel : Téléphone personnel : Fixe : Fixe : Portable : Portable : Messagerie personnelle : Messagerie personnelle : Employeur ou ministère, direction et service d appartenance : Employeur ou ministère, direction et service d appartenance : Adresse du lieu de travail : Adresse du lieu de travail : Téléphone professionnel : Téléphone professionnel : Messagerie professionnelle : Messagerie professionnelle : Situation professionnelle actuelle : Situation professionnelle actuelle : En activité Congé de maternité Disponibilité Sans emploi Congé parental Temps complet Temps partiel Quotité : % En activité Congé parental Sans emploi Disponibilité Temps complet Temps partiel Quotité : % Date de fin de contrat le cas échéant : Date de fin de contrat le cas échéant : Trajet habituel domicile/travail : Trajet habituel domicile/travail : Distance (en km) : Distance (en km) : Durée (en min.) : Durée (en min.) : Statut de travailleur handicapé : oui non Statut de travailleur handicapé : oui non C La famille : Composition du foyer (nombre de personnes vivant au foyer) : Nombre d adultes : Nombre et âge des autres enfants à charge (sans l enfant à naître) : Nombre d enfants : Age des enfants : Leur mode de garde actuel et adresse de la structure : Le cas échéant, nombre et âge des enfants handicapés au foyer :

4 II SITUATION FINANCIERE DE LA FAMILLE : (à remplir par le demandeur) Fournir les pièces justificatives demandées en annexe, chaque année (cf. liste jointe). III CONTRAINTES PROFESSIONNELLES DU OU DES PARENTS : Si horaires atypiques, les précisez : - Père : - Mère : La demande intervient : Suite à une demande de mutation : du père de la mère Suite à un déménagement : oui non Si oui, indiquez votre ancienne adresse : Absence prévue de l un des parents au titre d une mission professionnelle pour une période prolongée (préciser le lieu et la durée de la mission) : - Père : - Mère : Parent exerçant son activité professionnelle hors du département (préciser le département du lieu de travail et la distance au domicile) : - Père : - Mère : IV SITUATION SOCIALE PARTICULIERE DE LA FAMILLE : A remplir éventuellement par l assistant(e) de service social sur évaluation de l ensemble des éléments de la demande. Cette évaluation prendra tout son poids en cas de besoin d accueil d urgence avéré. V OBSERVATIONS EVENTUELLES DU DEMANDEUR (pouvant être complété sur papier libre si nécessaire) :

5 Fait à, le Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements apportés cidessus. Signature du demandeur : LISTE DES PIECES A JOINDRE PAR LE DEMANDEUR Pour l instruction du dossier, veuillez joindre les photocopies des documents demandés. I.CRITERE «SITUATION FAMILIALE» Famille monoparentale (personne seule, parent isolé, veuf, divorcé avec enfant à charge attaché ou non fiscalement) Parent handicapé 80% Parent handicapé RQTH (à attribuer si les 10 points parent handicapé n ont pas été attribué) Enfant handicapé Enfant (s) à charge Naissances multiples II. CRITERE «RESSOURCES» Revenu fiscal de référence (N-2) en tenant compte de celui du conjoint éventuel (mariage, PACS, vie maritale) Prise en compte du revenu fiscal de référence actualisé à la date de la demande de place en crèche suite à un événement le justifiant (perte d emploi, décès, divorce, séparation, mariage, PACS ou vie maritale, arrivée d enfant, personne à charge ) III. CRITERE «FREQUENTATION DE LA CRECHE» Nombre de jours de garde Frères ou sœurs fréquentant la même structure VI. CRITERE «CONTRAINTES PROFESSIONNELLES» Si mutation, date de prise de poste dans le département :.. Parent dont les horaires effectifs de service sont en dehors de 7h/19h horaires atypiques Photocopie de l avis d imposition (année n-2) et attestation sur l honneur Photocopie de la carte d invalidité Photocopie de la RQTH Certificat médical pour l enfant Photocopie du livret de famille ou extrait d acte de naissance Certificat médical ou photocopie du livret de famille ou extrait d acte de naissance Copie de (ou des, selon situation de la famille) l avis d imposition Copie de (ou des, selon situation de la famille) l avis d imposition Attestation sur l honneur Attestation de la crèche Attestation de l employeur Attestation de l employeur Votre dossier complet (formulaire et pièces justificatives) est à remettre au correspondant ministériel «crèches» de votre service. PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION POUR L INSTRUCTION DU DOSSIER VI AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA DEMANDE : A remplir par le correspondant «crèches» du service de rattachement du demandeur Date de dépôt du dossier complet : Dates de mises à jour : Demande d accueil d urgence : Oui Non Nombre total de points :

6 Date de transmission à la commission régionale : VII- AVIS DE LA COMMISSION REGIONALE INTERMINISTERIELLE D ATTRIBUTION : A remplir par la commission d attribution Date de la commission : Avis formulé : Favorable Défavorable Nom de la crèche retenue : Motif si demande non recevable : Date de notification au correspondant «crèches» : Date de notification à la crèche : VIII- SUIVI DU DOSSIER : A remplir par la commission d attribution Attribution définitive d une place (inscription administrative effectuée auprès de la structure) : A compter du : Nom de la crèche : Oui Non Inscription sur liste d attente auprès de la crèche : Oui Non Date :