Douleurs de l arthrite aigue et chronique

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1 Douleurs de l arthrite aigue et chronique Dr Hamdi W Service Rhumatologie Institut Kassab Ksar Said CEC étude de la douleur FMT le 07/03/2014

2 Introduction " La douleur n'est ni plus ni moins qu'un système d'alarme, dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle. " Descartes 1664 Définition: La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d un tel dommage IASP 1979

3 Définition Cette définition tient compte des différentes composantes de la douleur: Composante sensori-discriminative Composante affectivo-émotionnelle Composante cognitive Tient compte des douleurs sans lésions Douleurs psychogènes taxées d inauthentiques

4 Douleur articulaire La douleur de l arthrite est liée l inflammation de la synoviale de divers origine, associé à un épanchement articulaire Arthrite aigue: < 6 semaines Arthrite chronique:> 3 mois Arthrite subaigüe: on l assimile à l arthrite chronique

5 Douleur articulaire Diagnostic généralement clinique Le diagnostic clinique d arthrite est plus difficile pour les articulations profondes: hanches, épaules (intensité de la douleur et de la raideur qui fait évoquer l existence d une arthrite) La valeur diagnostique d une arthrite est importante, contrairement aux arthralgies inflammatoires (simple douleur inflammatoire sans signe objectif) qui sont souvent non spécifiques.

6 Intérêt d un diagnostic précoce des arthrites Polyarthrite aigue: urgence Dg et ttt RIC : Pronostic différent Traitement différent A chaque maladie, sa problématique! - arthrite destructrice - signes systémiques Pc à long terme dépend surtout d une PEC précoce et appropriée

7 Physiopathologie de la douleur Douleur aigue < 6 semaines Douleur chronique >6 semaines Composante affective: Anxiété Nociceptive si ttt aa+étioinsuffisant Nociceptive Syndrome douloureux chronique Composante neuropathique + psychogène Protectrice Destructrice

8 Physiopathologie de la douleur articulaire Inflammation de la synoviale Stimuli mécanique Distension capsulaire par épanchement Érosion os sous chondrale Stimuli biochimique Cytokines pro inflammatoires: IL1, TNFα Substances algogénes : PG, NO.. Nocicepteurs : Synoviale Capsule articulaire Os sous chondrale

9 Les Différents Types de Douleur Douleur Douleur nociceptive neurogène Site de la lésion excitation des lésion d un nerf, récepteurs plexus ou racine périphériques section d un nerf: membre fantôme Étiologie ischémie, cancer chirurgie, radioth. chirurgie, trauma zona, chimio infection, inflam neuropathie diabète agression chimique VIH, alcool Caractère hyperalgésie locale territoire neurologique de la douleur aiguë ou chronique dl permanente: brûlure dl fulgurante

10 CAT? Confirmer la polyarthrite Définir ses caractéristiques Rechercher les signes associés à orientation étiologique Stratégie d exploration Critères diagnostic? Critères de classification? Orientation diagnostic Traitement ± codifié selon la pathologie rhumatisme indifférencié?

11 Confirmer la polyarthrite Anamnèse :arthralgie inflammatoire Examen clinique : synovite Rôle dans les cas difficiles des examens d imagerie (échographie et IRM)

12 Arthralgie inflammatoire Triade : 1. Réveil nocturne: changement de position? somnifères? 2. Dérouillage matinal: durée > 15mn (raideur et non pas douleur) 3. Amélioration par le mouvement :! composante mécanique associée!

13 Examen clinique : synovite? arthrite?

14 Explorations complémentaires

15 Définir les caractéristiques de la polyarthrite Mode d installation :Brutale, progressive Durée: aigue, chronique Arthralgies inflammatoires Nombre: Mono, oligo, polyarthrite Topographie: distales, proximales, épargne IPD, hanche Déformante Symétrique Fixe, migratrice, Additive Intensité : EVA

16 Échelle Visuelle Analogique - Outil fidèle, sensible, reproductible, validé - Ne discrimine pas les différentes composantes (problème de validité du contenu) 11 % n ont pas les capacités d abstraction nécessaires

17 Signes associés -Atteinte axiale -Signes systémique: MEA en rapport avec un RIC : tropisme pour quatre organes œil, peau, intestin et muqueuse Cutanée: psoriasis, aphtose, éruption lupique, sclérodermie, vascularite cutané, érythème migrant(lyme), érythème généralisée, érythème noueux, nodule rhumatoïde, livedo, PPP, ictère. Oculaire: sécheresse, conjonctivite, uvéite, sclérite Pleuropulmonaire: ADP médiastinales, pleurésie, infiltrats/lésion parenchymateuse Digestif: diarrhée aigue, chronique Cardiaque: valvulopathie, endocardite, péricardite, Neurologique: atteinte centrale, périphérique OMI, ADP..

18 Stratégie d exploration Check-list diagnostic Les éléments a prendre en considération - Durée d évolution: < ou > 6 semaines - Terrain : âge, sexe. - Caractéristiques de la polyarthrite - Signes associés

19 Les arthrites aigues

20 Diagnostic des arthrites aigues Infectieuses: endocardite d osler, polyarthrite gonococcique, brucellose, à germe banal. Virales: rubéole, hépatite B/C, parvo B19 Post infectieuses : RAA, rhumatisme post streptococcique de l adulte Réactionnelles : arthrite réactionnelle SpA Microcristallines: goutte, CCA Rhumatisme inflammatoire débutant: PR, SpA, PPR, AIJ, connectivite

21 Arthrites infectieuses

22 Arthrites infectieuses Atteinte monoarticulaire +++ rarement oligo ou polyarticulaire (terrain immunodéprimé) Impotence fonctionnelle totale ++ Localisation: toutes les articulations, genou++ Aigue +++ mode chronique si sujet immunodéprimé Cortège infectieux, contexte évocateur Fiévre +++

23 ARTHRITES INFECTIEUSES À PYOGÈNES DIAGNOSTIC Recherche du germe dans: - liquide synovial ++ - hémoculture - porte d entrée Biopsie synoviale

24 Germes en cause Non spécifiques (à pyogène) Bactériennes: staphylocoque++ Gonocoque : MST septicémie, immunodépression Endocardite d Osler: souffle, purpura, faux panaris, splénomégalie Dg: hémoculture, Echo cœur Spécifiques Brucellose++ Tuberculose multifocale Salmonellose

25 ARTHRITES INFECTIEUSES À PYOGÈNES Endocardites infectieusesdoit être recherchée par un examen clinique attentif et au moindre doute une échocardiographie transoesophagienne. Fréquente, malgré les progrès de la prévention Grave mortalité de 15 à 20 %. Sujet jeune porteur d une cardiopathie préexistante Germes: Les streptocoques oraux Le streptocoque bovis: PE digestif Le staphylocoque F graves Polyarthrite aigue + souffle systolique + fièvre HC + écho cardiaque Les ulcérations sous unguéales sont particulièrement évocatrices du diagnostic

26 ARTHRITE INFECTIEUSE à germes spécifiques TBC Très destructrice - Aigue, peut évoluée sur le mode chronique - Mono ou oligoarthrite - Hanche et genou / Pc fonctionnel - Chercher notion de contage, vaccination - IDR + / phlycténulaire - Recherche de BK dans crachats, urines, liquide et biopsie synoviale - Anapath: diagnostic +

27 ARTHRITE INFECTIEUSE à germes spécifiques Brucella: consommation de lait cru atteinte de la sacro-iliaque sérologie de Wright, IFD +++ Salmonella: Drépanocytose +++ Dg : douleur aigue en cas crise de falciformation des GR Sérodiagnostic de Widal Gonocoque: Les polyarthrites sont classiques. Il faut y penser devant une polyarthrite aiguë fébrile avec parfois ténosynovite survenant chez un sujet jeune.. La syphilis secondaire devenue exceptionnelle, peut classiquement se traduire par une polyarthrite subaiguë migratrice Autres : candida exceptionnel (sujet immunodéprimé)

28 Les arthrites virales Très fréquentes, durée limitée à quelques semaines Mécanisme : dépôt de CI++ Tableau typique : polyarthrite symétrique Tous les virus peuvent donner des arthralgies mais certaines atteintes sont particulières : - Hépatite B, C - VIH - Parvovirus B19. Diagnostic : sérologie Traitement : mesures symptomatiques

29 Les arthrites d'origine virale l'hépatite virale A ou B: polyarthrite aigue / poly arthralgie inflammatoire qui survient pendant la période préictérique. dosage des transaminases + sérologies. L'infection par le virus de l'hépatite C donne plutôt des polyarthralgies inflammatoires que de véritable polyarthrite mais doit être évoquée de principe. Un syndrome sec peut être associé. Une infection par le HIVdoit être évoquée chez les sujets à risque. Elle peut donner des polyarthralgies parfois très algiques ou une oligoarthrite avec parfois fièvre et myalgie.

30 Les arthrites d'origine virale Le virus HTLV1(rétrovirus) / tableaux de polyarthrite. Larubéoleet plus rarement les oreillons ou la mononucléose infectieuse(adulte) une polyarthrite d'évolution spontanément régressive. La vaccination antirubéolique peut également se compliquer de poly arthralgies subaiguës. Les infections à parvovirus B19donnent souvent un tableau de polyarthralgie voire d oligo ou de polyarthrite proche de la PR sérodiagnostic. Le liquide synovial des arthrites virales est à prédominance lympho-monocytaire

31 Arthrites post infectieuses

32 Arthrites post infectieuses RAA ou rhumatisme post streptococcique de l adulte -Infection par le streptocoque β hémolytique (ORL) -Mono Oligo polyarthrite aigue migratrice fugace + fébrile des grosses articulations survenant 2 à 4 semaines après l infection Régression après traitement de l infection Complications : cardite, att neurologique Diagnostic : ASLO, prélèvement de gorge RAA: critères de Jones Prévention : ttt des angines, prophylaxie

33 Arthrite post infectieuse Maladie de Lyme - infection par Borrelia burgdorferi -Oligoarthrite des Membre inf / érythéme migrant -1 à 2 semaine après une piqûre de tique -Doit être évoquée dans les zones d endémie (Cap Bon) et confirmée par le sérodiagnostic. La maladie de Whipplerare mais trompeuse - pouvant se manifester initialement par une polyarthrite. -Les troubles digestifs, les adénopathies pouvant ne survenir que secondairement.

34 Les arthrites réactionnelles Oligoarthrite asymétrique prédominant aux MI <1 mois après urétrite ou diarrhée Conjonctivite, iridocyclite Signes cutanés et muqueux :.Balanite.Érosions du palais.kératodermie plantaire Biologie : Identification du germe (culture ou sérologie) HLA B27 : 50 à 80%

35 Evolution: 1/3 : guérison en 1 à 6 mois 1/3 : récidives (réinfection ou réactivation) 1/3 : chronicité Evolution vers une SpA (surtout pour les B27+)

36 Autres Polyarthrite aigue : mode de début - Arthropathie Microcristallines: goutte, CCA - Rhumatisme inflammatoire chronique: PR, SpA, PPR, AIJ, connectivite - Maladie de système : BBS, vascularite.

37 Arthrites microcristallines

38 ARTHRITE GOUTTEUSE Monoarthrite aigue : 1ére MTP très évocatrice Diagnostic : hyper uricémie + la mise en évidence de cristaux d urate dans le liquide synovial

39 ARTHRITE GOUTTEUSE Formes cliniques de l accès goutteux -Selon la topographie: toutes les articulations/ sauf hanche, épaule) -Selon l étendue: mono, oligo, polyarticulaire -Selon l intensité: pseudo-phlegmoneuse subintrante asthénique

40 ARTHRITE GOUTTEUSE Arthropathie uratique chronique, goutte tophacée volontiers poly articulaire particulièrement destructrice Tophus: sièges d'élection pavillon de l'oreille coudes pieds (gros orteil) dos de la main pulpe des doigts Atteinte rénale: lithiase radio-transparente néphropathie interstitielle

41 ARTHRITE GOUTTEUSE Arthropathie chronique : macro géode

42 La chondrocalcinose articulaire Maladie du sujet âgé, exceptionnelle avant 50 ans 30% après 80 ans F > H Plusieurs tableaux clinique Plusieurs tableaux clinique Pseudo goutte: 10 à 20 % Pseudo-rhumatoïde: 2 à 6 % des cas Asymptomatique: 10 à 20 % des cas Pseudo arthrose: % (siége atypique ) Formes arthralgiques Formes hémarthrosiques

43 La chondrocalcinose articulaire Diagnostic +: cristaux de pyrophosphate de calcium + liseré calcifié

44 La chondrocalcinose articulaire

45 Rhumatisme à Hydroxyapatite Toutes les articulations en particulier l épaule et les petites articulations.

46 Rhumatisme à Hydroxyapatite Maladie des tendinites calcifiées Plusieurs Tableaux clinique: -Monoarthrite aiguë (épaule, petits articulations des doigts) Attitude du traumatisé du membre sup -Autres: Pseudo-Rhumatoïdes Arthropathie chronique Rachis Dg si tendinite isolées sans atteinte articulaire

47 Rhumatisme à Hydroxyapatite Très difficile Coloration rouge alizarine: amas rouge vif Microscope électronique : petite aiguilles fines rectilignes ou incurvées

48 Les polyarthrites chroniques

49 Diagnostic des polyarthrites chroniques Polyarthrite Rhumatoïde :femme 20 à 40 ans Spondylarthropathie: homme jeune Signes systémiques: Connectivites: LES, SGJ, sclérodermie, Sharp, vascularite. sarcoïdose, Still de l adulte, Behcet Enfants <16 ans: AIJ Sujet âgé: PPR, RS3PE Rhumatisme paranéoplasique:aeg

50 La polyarthrite rhumatoïde RIC le plus fréquent de l adulte Distribution ubiquitaire Prévalence: variable 0,4 à 0,6% Age début: ans 4 / 1 0.3%: Tunisie / enquête LITAR 3,5%: ethnies urbaines sud africaines

51 PR :Dans 2/3 des cas: Polyarthrite Début progressif, insidieux Caractères évocateurs de PR: Topographie des arthrites:.poignets.métacarpo-phalangiennes distale.interphalangiennes proximales.avant-pieds. Respect des IP distales Arthrites: fixes, additives, bilatérales ± symétriques

52 Polyarthrite distale(suite) Le caractère inflammatoire des douleurs: - permanentes réveils nocturnes - maximales le matin au réveil - raideur articulaire matinale cédant après un dérouillage de durée variable Les signes cliniques objectifs: - Articulations enflées ± chaudes ± rouges - Atteinte associée des tendons et de leurs gaines (ténosynovites): très évocatrice de PR +++

53 Aspect en fuseau

54 Atteinte associée des tendons et de leurs gaines (ténosynovites +++) Ténosynovite des fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien Ténosynovite du cubital Postérieur (très évocatrice)

55 Ténosynovite des fibulaires Ténosynovite du tibial postérieur

56 Un autre visage de la PR débutante: Polyarthrite aiguë fébrile Fréquence: 20 %. Polyarthrite aigue. Altération de l état général, faisant évoquer d autres maladies (infection,..)

57 Visages plus rares de la PR débutante Début par atteinte Des épaules ± hanches (Rhizomélique): 5% Age> 60 ans Problème Dc avec d autres rhumatismes du sujet âgé (PPR) Mono arthrite subaigue / chronique: (5%) poignet ou genou ++ Polyarthralgies isolées inflammatoires

58 Visages plus rares de la PR débutante (suite) Rhumatisme intermittent (Rhumatisme palindromique) Arthrites très inflammatoires spontanément régressives en 24 ou 48h sans séquelles, récidivantes Évolution vers unepr dans 30% des cas

59 PR= maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif, intéressant: Les articulations Rhumatisme inflammatoire Les organes contenant du tissu conjonctif Manifestations extra articulaires

60 Manifestations extra articulaires Fatigue- fièvre (lors des poussées) Nodules rhumatoïdes (10%) Manifestations sévères mais rares: L œil Les poumons Le cœur Le rein SN L os

61 Comment fait-on le diagnostic de la PR?

62 A ce stade de début Le diagnostic de PR n'est pas toujours facile D'autres maladies peuvent prendre le masque d une PR débutante, qu il faut éliminer formellement Le Dc repose sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques

63 Éléments d orientation vers le diagnostic de PR Raideur articulaire matinale > 30mn ( 6 semaines) Gonflement touchant au moins 3 articulations simultanément Gonflement d au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP) 6 semaines Atteinte articulaire simultanée symétrique Douleur à la pression de l ensemble des MCP et MTP: Présence de nodules rhumatoïdes (Squeeze test positif)

64 Examens BiologiquesContributifs Tests inflammatoires: -Vitesse de sédimentation (VS) - Protéine C réactive (CRP) Tests immunologiques -Facteur rhumatoïde: présent après 6 à 12 mois (70%) -Anticorps anti-peptides citrullinés(anti CCP): marqueurs précoces, spécifiques de la PR intérêt majeur dans le diagnostic de PR débutantes Autres tests pour éliminer d autres rhumatismes inflammatoires (ex: Anticorps Anti Nucléaires,..)

65 Diagnostic Critères de L ACR 1987 Critère Définition 1. Raideur matinale Raideur matinale articulaire et péri-articulaire durant au moins une heure avant l'amélioration maximale 2. Arthrite d'au moins trois groupes articulaires 3. Arthrite des articulations des mains Gonflement des tissus mous ou épanchement (et non pas saillie osseuse isolée) d'au moins trois groupes articulaires, constaté par un médecin. Les 14 groupes possibles sont à gauche ou à droite les interphalangiennes proximales (IPP), les métacarpophalangiennes (MCP), les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les métatarsophalangiennes (MTP) Gonflement d'au moins un groupe articulaire(voir définition 2) parmi lesquels les poignets, les MCP ou les IPP 4. Arthrite symétrique Atteinte simultanée des même groupes articulaires (voire définition 2) des deux côtés du corps (atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP sans symétrie absolue) 5. Nodules rhumatoïdes Nodules sous-cutanés sur les proéminences osseuses, les surfaces d'extension ou dans les régions para-articulaires, observés par un médecin 6. Facteurs rhumatoïdes sériques Mise en évidence d'une quantité anormale de facteurs rhumatoïdes sériques par une méthode dont les résultats sont positifs dans moins de 5% des sujets témoins normaux 7. Modifications radiologiques Modifications typiques des PR sur les radiographies de face des mains et des poignets avec obligatoirement des érosions ou une décalcification osseuse évidente, localisée, des articulations atteintes ou de façon plus nette dans les régions adjacentes à ces articulations(des modification d'allure seulement arthrosique ne conviennent pas)

66 Diagnostic Critères de L ACR /EULAR 2010

67 Évolution de la PR: Stabilisation des lésions => handicap nul ou minime formes bénignes/ rare Évolution par poussées ±longues, entrecoupées de rémissions avec aggravation des lésions antérieures et apparition de nouvelles localisations Intérêt d un diagnostic précoce et d un traitement précoce afin d augmenter la chance de guérison.

68 La PR épargne le rachis dorso-lombaire, les sacroiliaques, les articulations IPD

69 La PR est fréquemment etprécocement destructrice % des patients Brook, 1977 Nissilä, 1983 Möttönen, 1988 Eberhardt, 1988 Paimela, 1991 Van der Heijde, Année depuis le début de la polyarthrite En moyenne 70 % des PR ont des érosions à 2 ans Van derheijde, Br J Rheumatol 2004

70 Un diagnostic précoce et un traitement précoce permettent d éviter cela

71 Un diagnostic précoce et un traitement précoce permettent d éviter cela

72 Spondylarthropathies: (SpA) Spondylarthrite Ankylosante Rhumatisme Psoriasique Spondylarthropathie Juvénile SpA Rhumatisme des Entérocolopathies Arthrites Réactionnelles

73 Modes de début de la SA Sd Pelvi-rachidien 2/3 des cas Douleur fessière: uni/bilat/bascule, Inflammatoire+++ Rachialgie inflammatoire: - Lombaire et charnière DL++ - Dorsale ±douleurs thoraciques antérieures - Cervicale Atteinte articulaire périphérique (20%) Oligoarthrite asym. des MI Enthèsopathies (10%) Talalgies ++ Manifestations extra articulaires (2%) Uvéite ++

74 Syndrome articulaire périphérique Fréquence : 20 à 30% des cas au début 2/3 des cas au cours de l évolution Oligoarthrite asymétrique des MI Arthralgies inflammatoires Prédilection pour les grosses jointures Peu destructrice / tendance ankylosante Pronostic : Hanches +++ (COXITES) Parfois aux MS (Épaule ++)

75 Spondylarthrite ankylosante

76 Le rhumatisme psoriasique Arthrites inflammatoires (périphériques ou axiales: rachis/sacroiliite) Psoriasis Absence du facteur Rhumatoïde Moll et Wright,1973

77 Atteinte articulaire Hétérogénéité Clinique ++ 5 formes cliniques Polyarthrite Mono-Oligo arthrite Arthrites IPD prédominantes Atteinte axiale prédominante (5%, mixte 40%) Arthrite mutilante MOLL & WRIGHT

78 Atteinte périphérique ( PR) Asymétrie +++ Orteil / Doigt en saucisse Atteinte IPD +++ Isolée /Doigt ou Orteil de Bauer

79 Les connectivites Atteintes extra-articulaires évocatrices Arthropathies non destructrices -LES : femme jeune signes cutanés : photosensibilité, érythème en vespertilio, ulcération buccale atteinte rénale, hématologique, cardiaque, neurologique. présence des AAN et d anticorps anti-dna natif

80 Les connectivites - Syndrome de Gougerot-Sjögren: syndrome sec+++, att pulmonaire, rénale, neurologique. facteur rhumatoïde+, Ac anti SSA-SSB - Sclérodérmie sclérose cutanée, sd Raynaud, att pulmonaire,att rénale anti Scl 70 - Connectivite mixte, syndrome de Sharp

81 Arthrite Juvénile Idiopathique (AJI ) A.J.I: l ensemble des atteintes articulaires inflammatoires - débutant avant l âge de 16 ans - d une durée 6 semaines - sans cause identifiable La mention «Idiopathique» l exclusion d un certain nombre d affections - Prévalence: 20 à 35/ filles > garçons

82 Classification de l ILAR ( ILAR (Durban 1997) Classification: Critères cliniques et biologiques Études génétiques (typage HLA de classe I /II) Affections distinctes et non de formes cliniques d une même affection Six maladies identifiées Arthrite systémique: maladie de STILL Polyarthrite séropositive (FR) Polyarthrite séronégative Oligoarthrite Enthésiteen rapport avec une arthrite (SPA) Arthrite associée à un psoriasis Arthrites inclassables: répondant soit à plusieurs critères soit à aucun

83 Maladie de Still Adulte : femme jeune Enfant entre 3 et 5 ans: forme systémique de l AIJ Arthrites + Fièvre en pic pdtplus de 15j + 2 signes au moins: -Eruption fugace -Adénopathies -HSM -Atteinte des séreuses (péricardite) Risque vital: syndrome d activation macrophagique

84 Maladie de Behcet Vascularite des vaisseaux de tout calibre Ubiquitaire mais s observe avec prédilection dans les pays du bassin méditerranéen et au Japon. HLA B50/51 présent dans 50 à 60% Elle prédomine chez l adulte jeune de sexe masculin Aphtose bipolaire l atteinte articulaire s observe dans 5 à 70% des cas rarement inaugurale, non destructrice Pc :atteinte oculaire risque de cécité atteinte neurologique, vx

85 La sarcoïdose Atteinte articulaire: 10 à 35 % des cas de sarcoïdose Nette prédominance féminine Rarement inaugurales et révélatrices - Syndrome de Löfgren - Mono / Oligoarthrite aiguë - Polyarthrites aiguës - Polyarthrites chroniques

86 Le syndrome de Löfgren Polyarthrite migratrice Érythème noueux Adénopathies hilaires bilatérales

87 Rhumatismes des sujets âgés Pseudo-polyarthrite rhizomélique:ppr - Sujet âgé > 60 ans - Atteinte rhizomélique prédominante: douleurs des ceintures scapulaire et pelviennes - Atteinte articulaire distale dans 20 % des cas Bilatérales et symétriques non detructrice - Signes généraux: fièvre, amaigrissement Myalgies Rechercher des signes de Maladie de Horton, de signes de néoplasie +++

88 Rhumatismes des sujets âgés RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) - Polyarthrite subaiguë oedémateuse bénigne du sujet âgé - évolution rapidement favorable sous corticostéroïdes - Possible vers PR

89 Les polyarthrites paranéoplasiques Sujet âgé, Homme++ Début explosif, très inflammatoire AEG, fièvre Asymétrie Prédominance membres inférieurs Absence de déformation ni érosions Séronégative Rémission complète après traitement du cancer/ Récidive si métastase Corticorésistance Cancer : sein, bronche, colon, prostate

90 Rhumatisme inflammatoire indéterminé ou inclassé Ces formes sont soit des affections inflammatoires spontanément régressives pour lesquelles il n y aura jamais de diagnostic étiologique précis soit la forme de début d une affection inflammatoire caractérisée (PR, SP, connectivite) soit un rhumatisme inflammatoire qui continuera à évoluer en restant inclassé parfois plusieurs années. une surveillance régulière permet une éventuelle classification nosologique.

91 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

92 Diagnostic différentiel Pathologie abarticulaire : bursite, tendinite. Polyarthrose Algies diffuses: cholchite -Certains médicaments: statines, barbituriques, laxatifs -Hypothyroidie -Fibromyalgie

93 Diagnostic différentiel douleur abarticulaire Tendinites / ténosynovites isolées Cause la plus fréquentes des inflammations aiguës périarticulaires. À l épaule = un tableau douloureux aigu hyperalgique tendinite calcifiante de la coiffe -si tendinite aiguë calcifiante: toute mobilisation active et passive est douloureuse, voire impossible -si rupture aiguë de la coiffe des rotateurs la mobilité passive reste conservée La région péritrochantérienne, réalisant un tableau de périarthrite de hanche Les autres localisations: la face interne du genou, poignet, coude, doigts..

94 Diagnostic différentiel douleur abarticulaire BURSITES La bursite aiguëde la région olécrânienne se distingue aisément d une arthrite du coude alors que la bursite prérotulienne peut être beaucoup plus facilement confondue avec une arthrite du genou. Une infection cutané aiguë de type cellulitepeut parfois faire évoquer un diagnostic d arthrite lorsque qu elle siège en regard d une articulation.

95 Diagnostic différentiel PATHOLOGIES OSSEUSES Le diagnostic d ostéite ostéitepourra être suspecté lorsqu un examen minutieux détecte une douleur élective métaphysaire sans épanchement articulaire. Les fractures juxta-articulaires articulairessont aisément confondues avec une arthrite lorsqu il s agit de fractures de contrainte qui ne s accompagneront d aucune modification radiologiquement perceptible avant un délai de plusieurs semaines. Les fractures pathologiques néoplasiques seront beaucoup plus rapidement diagnostiquées par une simple radiographie standard. Les ostéonécroses épiphysairessont le plus souvent observées à la hanche ou au genou avec une symptomatologie parfois aiguë lorsque survient la fracture de la lame osseuse sous-chondrale

96 Diagnostic différentiel ARTHROPATHIES AIGUËS NON INFLAMMATOIRES La poussée congestive d arthrose: épanchement synovial fait de liquide mécanique. Le diagnostic évoqué devant un patient âgé sur un terrain douloureux chronique, sera confirmé par la radiographie et l analyse du liquide articulaire. L hémarthrose:survient chez l adulte dans un contexte traumatique clairement identifié ou chez des patients hémophiles dont l affection a déjà été reconnue dès l enfance L algodystrophiesurvient également dans un contexte traumatique avec une topographie diffuse, notamment au membre supérieur, entreprenant la main, le poignet et l épaule. Le diagnostic peut être plus difficile pour le membre inférieur face à une algodystrophie isolée du genou, de la hanche ou de la cheville.

97 Diagnostic différentiel : Fibromyalgie Syndrome polyalgique chronique > 3 mois + 11/18 points douloureux reproduits à la palpation +/- autres symptômes : fatigue, troubles sommeil, troubles humeur, dysesthésies, irritabilité vésicale, colite spasmodique, céphalées Organicité controversée Étiologie mal connue Diagnostic d élimination

98 CAT devant une polyarthrite Douleur Articulaire inflammatoire Arthrite Arthralgies <6 semaines >6 semaines Signes systémiques Isolées -Rhumatisme infectieux -Post infectieux -Inflammatoire débutant -Déformation articulaire: PR, SpA, -Pas de déformation connectivite, PPR Exploration nég: fibromyalgie Recherche de synovite infra clinique: Echo/ IRM? RIC débutant / indifférencié

99 Bilan de première intention RX : Articulations douloureuses/ Tuméfiées Bassin et thorax Biologie: VS, CRP, NFS Immunologie: FR, ACPA, AAN (+ typage).. Typage HLA? Echo / IRM?

100 Traitement

101 Traitement symptomatique La mise au repos : à visée antalgique ne doit pas être prolongée car risque de perte de la fonction articulaire : raideur Les antalgiques : paracétamol à la dose maximale de 4 g/j l association paracétamol-codéine ou tramadol Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): base du traitement symptomatique Les anti-inflammatoires stéroïdiens : - si contre-indication formelle aux AINS - à éviter au cours des infections ou arthrites post infectieuses - posologie moyenne de l ordre de 7 à 10 mg/j de prednisone. - Les assauts ou bolus cortisoniques (500 mg à 1 g de méthylprednisolone par jour, 3 jours de suite) si poussées sévères d un RIC.

102 Traitement symptomatique Traitements locaux Ils constituent une part très importante du traitement des RIC notamment de la PR. Les infiltrations locales sont particulièrement indiquées pour traiter toute articulation qui reste inflammatoire et active malgré le traitement de fond en particulier pour les grosses articulations. Les synoviorthèses«synovectomies chimiques» sont à l origine d une véritable abrasion superficielle du pannus synovial.. Les synoviorthèses isotopiques sont proposées lorsque l articulation reste inflammatoire malgré le traitement par voie générale et après infiltrations de dérivés corticoïdes.

103 Traitement étiologique Arthrite infectieuse: - Pyogènes: association ATB bactéricide à bonne pénétration articulaire PDT 3 mois - TBC : quadrithérapie x 2 mois puis double x 4 à 9 mois - Brucellose : doxycycline + rifampicine x 3 à 6 mois - Salmonella: céphalosporine 3 éme G - Gonocoque : amoxicilline

104 Traitement étiologique Arthrites post infectieuses RAA: Péni G / antibiprophylaxie préventive Maladie de whipple: doxycycline + plaquénil

105 Traitement étiologique RIC L hydrochloroquine-plaquenil APS utiliser à la dose de 200 à 400 mg/j risque d atteinte de la rétine. La sulfasalazine-salazopyrine, les sels d or injectables(allochrysine ), ne sont plus utilisés en première intention en raison de leur manque d efficacité et pour certains de leur toxicité. La sulfasalazine peut s utiliser en association. Le méthotrexate Novatrex Ibetrexate Methotrexate première intention PR, R pso... Il agit comme un anti-acide folique. Contre-indications : insuffisance hépatique et rénale sévère. Grossesse et allaitement. Posologies : de 7,5 à 20 mg/semaine en IM ou per os en une prise. Le leflunomide-arava D efficacité comparable au MTX, alternative en 2ème ligne. Les effets indésirables HTA Les biothérapies Très coûteuses, Echec au DMARDs en association au methotrexate ou au leflunomide, plus rarement en monothérapie.

106 Rééducation La kinésithérapie doit être prudente (à éviter en phase inflammatoire). La physiothérapie : effet antalgique locale L ergothérapieest fondamentale pour les patients. Elle porte sur trois axes - L apprentissage de règles d économie articulaire - La réalisation d attelles de repos nocturnes pour éviter les déformations - Confection d objets pour faciliter la vie quotidienne (poignée d ouverture de robinet, canne de ramassage, aide au chaussage, semelles et chaussures orthopédiques). Orthèses de repos articulaire La réalisation d attelles posturales vise à limiter les déformations en particulier aux mains. Il s agit surtout d orthèses dites de repos, portées la nuit.

107 Chirurgie Si arthrite infectieuse lavage articulaire drainage d abcès Si RIC - A un stade précoce, il s agit de gestes destinés à soulager les malades et à prévenir la destruction articulaire en effectuant l ablation de la membrane synoviale (synovectomie). Cette chirurgie précoce se discute donc particulièrement pour le poignet, le genou - A un stade tardif: lorsque l articulation est détruite arthrodèse : notamment aux poignets, chevilles... arthroplasties totales permettant la conservation de la fonction articulaire (prothèse totale de genou, de hanche, de coude et d épaule).

108 Conclusion Check list diagnostic des arthrites longue Reconnaitre les urgences Détecter les polyarthrites à leur début Orientation des patients en milieu spécialisé Prise en charge adéquate et précoce seul garant d un meilleur pronostic