Rapport Dhumeaux : prévention et RDR hépatites en milieu carcéral

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1 Rapport Dhumeaux : prévention et RDR hépatites en milieu carcéral 17/04/2015, Bordeaux Colloque Prison «VIH, hépatites et IST» Dr Jean-Michel Delile, psychiatre, CEID, Bordeaux jm.delile@ceid-addiction.com

2 Rapport d experts «hépatites» ANRS-AFEF Chapitre 4 : Prévention et réduction des risques chez les usagers de drogues Groupe coordonné par le Dr Jean-Michel Delile Jean-Louis Bara (First) Bernard Bertrand (Plate-forme Mondiale pour les SCMR) Pierre Chappard (PsychoActif) Jean-Pierre Couteron (Fédération Addiction) Marie Debrus (AFR) Hélène Delaquaize (SOS Hépatites) Patrick Favrel (SOS Hépatites) Juliette Foucher (CHU Bordeaux) Anne Guichard (INPES) Chantal Henry (CHU Créteil) Marie Jauffret-Roustide (Inserm U988-InVS) Martine Lacoste (Clémence Isaure, Toulouse) Laurent Michel (CSAPA Pierre Nicole, Croix rouge française, Inserm U669) Jean-Hugues Morales (Pôle Errance, CEID) Alain Morel (Oppelia) Catherine Péquart (Charonne) Brigitte Reiller (Centre Planterose, CEID)

3 Points forts Les usages de drogues par voie injectable sont à l origine de la majorité des nouvelles contaminations par le VHC La politique de réduction des risques est plus difficilement efficace vis-à-vis du VHC que du VIH et nécessite donc une diversification maximale des outils de RDR Parmi les usagers de drogues, certaines populations spécifiques présentent des risques de contamination encore accrus (personnes en situation de précarité, jeunes, femmes, migrants, prison) Les usagers ignorant leur statut sérologique sont à haut-risque de contamination des nouveaux injecteurs par le partage de matériel Les contaminations se produisent le plus souvent en tout début du parcours d injection Les questions de dépistage et d accès aux soins sont un élément clef en matière de prévention De nouvelles approches de RDR sont efficaces (nouveaux outils, alternatives à l injection, sécurisation des injections, unités de lieu dépistage/accès aux soins ) Les traitements des hépatites sont aussi efficaces chez les usagers de drogues pris en charge qu en population générale et ont un fort impact préventif.

4 Recommandations du groupe Amplifier les logiques de la RDR : qualité, disponibilité, accessibilité des matériels d injection, dispositifs de sécurisation des injections (AERLI, SCMR ) Approches et des dispositifs combinant TSO diversifiés et dispositifs de RDR Actions de prévention au passage à l injection et les alternatives à l usage de la voie injectable tout particulièrement chez les jeunes usagers (milieu festif...) Dispositifs non invasifs de dépistage (TROD en particulier) pour améliorer le dépistage et la régularité des contrôles dans des populations à haut risque de contaminations mais assez éloignées des dispositifs de soins ou de prévention. Soutenir les approches intégratives permettant de proposer dans un même lieu fréquenté par les usagers une offre de soins globale et coordonnée Proposer sans réserve l accès aux traitements antiviraux à tous les usagers de drogues quand cela est indiqué car traiter c est aussi prévenir. Développer les actions de proximité permettant d aller au-devant de populations spécifiques afin d y promouvoir des actions adaptées de RDR (personnes en situation de précarité, jeunes, femmes, migrants, prisons )

5 Prévacar 2010 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

6 Prévalence VHC en détention Chiron E, Jauffret-Roustide M, Le StratY, Chemlal K, Valantin MA, Serre P, et al. Prévalence de l infection par le VIH et le virus de l hépatite C chez les personnes détenues en France. Résultats de l enquête Prévacar Bull Epidemiol Hebd 2013 ; : L enquête Prévacar (2010) menée par l InVS et la DGS a estimé la prévalence des anticorps anti-vhc chez les personnes adultes détenues en 2010 en France à 4,8 % [IC95 % : 3,5-6,5], soit une prévalence cinq fois plus élevée que dans la population générale. La prévalence des anticorps anti-vhc était plus importante chez les femmes : 11,8% [IC95 %: 8,5-16,1] que chez les hommes : 4,5 % [IC95 %: 3,3-6,3]. Près de la moitié des personnes détenues ayant des anticorps anti-vhc avaient une infection chronique (ARN du VHC positif) ; La prévalence de l infection chronique par le VHC chez les personnes détenues serait donc de 2,5 %. Mode de contamination : UD (70 %, au moins)

7 Prévalence du VHC chez les personnes détenues (Prévacar 2010) 4.8 % ( ) soit personnes Près de la moitié des personnes sont virémiques VHC 46 % ( ) personnes Intérêt d actions de RDR en prison!

8 Prévalence du VHC / âge ans ans ans ans >50 ans

9 Prévalence VHC / continent de naissance % 12.4% % 6 % (4-7) (2-14) (4-31) (2-48) France Afrique du nord Europe de l'est Asie

10 Selon les régions DOM Dijon Lyon Lille Paris Rennes, Marseille Strasbourg, Bordeaux, Toulouse

11 Caractéristiques des personnes détenues VHC+ UD : 70 % Ancienneté de découverte de la sérologie + : 6,8 ans (4 10) Découverte au cours de l incarcération actuelle dans 1/5 cas PCR : 46 % ARN +

12 Personnes avec une hépatite chronique (ARN du VHC+) Près de la moitié des personnes ont eu une évaluation de la fibrose dans les 12 derniers mois (40.7% : 18 68) Plus d un tiers sont traitées (36% : 12 70)

13 Résultats Prévalence TSO Prévalence personnes en TSO: 7.9 [ ] Un traitement sur 3 initié pendant incarcération: cadrage d une subsitution de rue, initiation avant sortie? 87 % ATCD usage opiacés noté dans dossier (63 % cocaine). Un sur 2 a eu recours voie IV Répartition BHD 68,5 % vs Méthadone 31, 5% Prévalence varie avec âge (maxi 31/40 ans, âge moyen 34, 9 ans), type établissement pénitentiaire (8,4 % en MA,6,9 % CD, 4, 6 % MC)

14 Résultats Prévalence TSO DOM Dijon Rennes Marseille Paris Bordeaux Lyon Lille Toulouse Strasbourg

15 Facteurs de vulnérabilité Des femmes incarcérées plus vulnérables - Prévalence VHC significativement plus élevée: [ ] vs 4,53 [ ] - Prévalence TSO significativement plus élevée: [ ] vs 7.7 { ] Prévalences VIH et VHC plus élevées chez les personnes sous TSO: respectivement 3, 6 % et 26,3 % Très peu de personnes co-infectées VIH/VHC

16 Détention versus milieu libre? Chez les patients virémiques Prévacar, 2010 Pôles d hépatologie, patients Evaluation fibrose Traitement 41% 36 % * 70 % 55 % ** Source : InVS, * Tt actuel, ** Tt actuel, ancien ou prévu

17 Prévention, dépistage, RDR Des recommandations

18 Milieu carcéral Les personnes incarcérées sont particulièrement touchées par les hépatites B et C du fait de leurs comportements, de leur situation sociale et de leur isolement. Leur accès au dépistage et, en cas d infection, leur accès aux soins ne respectent pas le droit commun en la matière. D un autre côté, leur sortie après la détention peut induire une rupture de continuité des soins dont ils ont fait l objet. L équité impose que les mêmes soins que ceux mis à disposition pour tout citoyen leur soient systématiquement dispensés.

19 Traiter? 71 % des détenus restent plus de 3 mois en détention Potentiellement, un moment possible pour systématiser les traitements et réduire la transmission Prendre en compte les possibilités de réinfection, nécessité de relais à la sortie

20 Développer les actions de RDR en milieu pénitentiaire. Compte tenu des caractéristiques de la population placée sous main de justice et en respectant le principe d équivalence des mesures de prévention et de soins avec le milieu libre, il importe de mettre à niveau le dispositif de réduction des risques existant et permettre l étude de mesures nouvelles : (a) élargissement des interventions associatives et de professionnels exerçant dans le champ des addictions, (b) intervention des pairs et expérimentation des programmes d échange de seringues (actuellement non autorisés en milieu pénitentiaire) et globalement (c) mise en œuvre effective des mesures du référentiel de la réduction des risques de transmission virale en milieu carcéral.

21 Les TROD VIH-VHB-VHC Supplément technique FA/AFEF (J.-M Delile, V. de Ledinghen) Révolution thérapeutique Objectif de contrôle de l épidémie Généraliser le dépistage : La moitié seulement des personnes infectées par le VHC a été dépistée Attention particulière pour les personnes précarisées et tout particulièrement les usagers de drogues : Intérêt des TROD Point of care testing

22 Conclusions - Diversifier et amplifier les stratégies de RDR en prison - Dépister systématiquement pour - Traiter les patients et - Contrôler l épidémie VHC - Groupe de suivi de la mise en œuvre des recommandations du rapport Dhumeaux