89 rue Weber NÎMES ou Mail : /

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1 DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES du GARD Service Eau et Inondation Préfecture du GARD 89 rue Weber NÎMES ou Mail : richardbuchet@gardgouvfr / laurentlevrier@gardgouvfr DOSSIER de DECLARATION d un POMPAGE en cours d eau, d un FORAGE (ou puits) en nappe d accompagnement d un cours d eau ou d un BEAL préleveur et de son PRELEVEMENT en eau au titre des rubriques 1110 (Ouvrage) et 1210 ou 1310 (Prélèvement) PARTIE N 1 - IDENTIFICATION du DEMANDEUR Nom Prénom (ou raison sociale) : Adresse : Code postal : Commune Téléphone : / / / / Fax : / / / / Portable / / / / Adresse N SIRET (si société): N Pacage : 030 PARTIE N 2 - LOCALISATION du prélèvement Nom de la commune : Section cadastrale : Lieu dit : N cadastrale de(s) la parcelle(s) : Coordonnées LAMBERT II de l'ouvrage (connectez vous sur wwwcadastregouvfr) Nom de l'aquifère (nappe ou cours d eau) concerné: Nom du bassin versant concerné : X= Y = Nom du cours d'eau, du plan d'eau ou du canal concerné : Nom de la source captée : Débit d'étiage du cours d'eau m 3 /s Débit moyen du cours d'eau m 3 /s (QMNA5) (1) (MODULE) (2) (1) (QMNA5) Débit d'étiage du cours d'eau = Débit Mensuel Minimal Annuel de fréquence sèche de récurrence cinq ans (MODULE ) = débit moyen interannuel-annuel PARTIE N 3 - Nature et moyens de surveillance et d évaluation des PRELEVEMENTS Pompage direct dans un cours d'eau ( un canal ou un plan d'eau) Indiquez la période de prélèvement du au Débit de la pompe m 3 /h Volumes annuels prélevés m 3 /an Nature du dispositif du comptage (Compteur volumétrique, autre ) Ce dispositif de comptage est obligatoire (art L du code de l'environnement) Version V4 Décembre 2014 Volumes prélevés m 3 /jour ou m 3 /semaine Page 1

2 PARTIE N 4 - Nature et moyens de surveillance et d évaluation des PRELEVEMENTS Canal ou canalisation en Prélèvement gravitaire (béal) au moyen d'un seuil en travers du cours d'eau Nature du canal ou de la canalisation (en terre - bétonné - PVC- etc ) Dimension du canal (ou de la canalisation) : Capacité de prélèvement m 3 /h Volumes prélevésm 3 /an Volumes prélevésm 3 /jour Volumes prélevésm 3 /semaine Existe t il un dispositif permettant de respecter le débit réservé du cours d'eau (1/10 du MODULE) : Le respect du débit réservé est une obligation réglementaire (art L du code de l'environnement) Nature du dispositif du comptage (Compteur volumétrique, échelle graduée autre ) Ce dispositif de comptage est est une obligation réglementaire (art L du code de l'environnement) Forage (ou puits) en nappe d accompagnement d un cours d eau Profondeur de la nappe d'eau au repos ml Profondeur du forage (1) ml Présence d'une margelle béton autour du forage ou puits oui non Débit de la pompe Cimentation du forage oui non m 3 /h Avez vous déjà d'autres forages? oui non 1)Attention si votre forage a une profondeur supérieure à 10 mètres vous devez le déclarer, au titre du code minier, auprès de la DREAL - Direction Régionale de l'environnement de l Aménagement et du Logement unité sous-sol- 6, avenue de Clavières Alès Cedex Tel: PARTIE N 5 - USAGES de l'ouvrage et PERIODES d'utilisation envisagées Usages et périodes d'utilisation Types d'usages Cocher si OUI Périodes d'utilisation Usage domestique (Précisez) : De à Usage agricole (REMPLIR le TABLEAU Ci dessous) Usage industriel ou commercial Précisez type activité : Usage par une collectivité publique Alimentation en eau potable Autres (précisez) : : Usages agricoles Abreuvoir De à De à De à Type d'animaux Effectif Irrigation Cultures exemple 1 : Maïs exemple 2 : Prairie Surfaces exemple1 : 3 Ha 50 exemple 2 : 1 Ha 20 Périodes exemple 1: d'avril à Août exemple 2 : Juin à Août Type d'irrigation exemple1 : aspersion exemple 2 : Gravitaire Consommation en M 3 /Ha exemple1 : m 3 /Ha exemple 2 : m 3 /Ha Lutte anti-gel Culture Surfaces Périodes Consommation en M 3 /Ha Page 2

3 PARTIE N 6 - Document d'incidence simplifié Attention Selon la nature de votre projet et de son impact sur l'environnement ou le milieu aquatique, des compléments d'information Dans ce cas, le délai de deux mois pendant lequel l'administration peut s'opposer à la réalisation de votre projet, est suspendue jusqu'à la date de réception des pièces ou renseignements manquants En cas de non réponse, l'opposition au projet est tacite A/ État initial du site L implantation se fait-elle en zone inondable? Protection des ouvrages contre les inondations : Le projet est-il situé dans un périmètre de protection d'un captage d'eau potable communal (AEP)? Le projet est-il situé dans un périmètre de protection des stockages souterrains de gaz, d hydrocarbures ou de produits chimiques? Le projet est-il situé dans une zone soumise à un plan de prévention des risques naturels? Existe t-il des sources ou des prélèvements en nappe souterraine dans un rayon de 500 m? Renseignez vous auprès de votre mairie, de la DDTM pour les zones NATURA 2000 ou de l'ars pour les captages d'eau Potable B/ Distance des installations susceptibles d'altérer la qualité des eaux Aucun forage ne peut être effectué à proximité d'une installation susceptible d'altérer la qualité des eaux souterraines Veuillez indiquer la distance du lieu d implantation prévu par rapport à Réglementation Distance prévue une décharge ou une installation de stockage de déchets? 200 m m des ouvrages d'assainissement collectif ou non collectif? 35 m m des canalisations d'eaux usées ou transportant des matières susceptibles d'altérer la qualité des eaux souterraines? 35 m m des stockages hydrocarbures, de produits chimiques ou phytosanitaires? 35 m m des bâtiments d'élevage et de leurs annexes? 35 m m des parcelles potentiellement concernées par l'épandage des déjections animales et effluents d'élevage issus des installations classées? des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traitement des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente < 7%)? des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traitement des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente > 7%)? 50 m m 35 m m 100 m m C/ Incidence sur la ressource en eau Précisez les impacts sur la nappe et les autres usages existants, en fonction du débit du prélèvement, de la durée du prélèvement et de la période D/ Incidence au regard des objectifs de conservation des sites Natura 2000 L implantation se fait elle en zone humide, une zone Natura 2000 ou une zone ZNIEFF? Précisez éventuellement, les espèces protégées, les effets temporaires ou permanents induits par les travaux de réalisation de l ouvrage et les mesures de nature à supprimer ou réduire ces dommages : E/ Compatibilité SDAGE et SAGE (s il existe) Page 3

4 F/ Mesures compensatoire et correctives envisagées Pour les essais de pompage décrivez le type de rejet effectué (fossés, cours d'eau, infiltration, retour en nappe) et analysez leurs incidences sur le milieu (inondations, vie aquatique pollution ) Indiquez les mesures compensatoires prévues G/ Les raisons pour lesquelles le projet a été retenu parmi les alternatives et résumé non technique Attention Quelque soit le mode de prélèvement et les volumes autorisés dans votre récépissé de déclaration ou d'autorisation, vous devez laisser en tout temps un débit minimal dans le cours d'eau en aval immédiat de votre installation ou ouvrage (Article L du code de l'environnement) Sauf instructions contraires spécifiques des services de la police de l'eau, ce débit doit être supérieur au 1/10 ème du débit moyen-inter annuel (module) du cour d'eau Certaines années de sécheresse, des mesures temporaires de limitations d'usage de l'eau peuvent être prises par arrêté préfectoral Ces mesures peuvent aller jusqu'à l'interdiction des prélèvements d'irrigations D'autre part, dans des zones de Répartition des Eaux (ZRE = Déficit quantitatif hydraulique présentant un caractère non exceptionnel), la ressource est gérée collectivement Un organisme unique répartit les volumes prélevables dans le milieu en fonction des ressources disponibles permettant de conserver un bon état de la vie aquatique dans le cours d'eau Enfin, les installations ou ouvrages servant au prélèvement d'eau doivent être équipés d'un dispositif de mesure ou d'évaluation appropriés des volumes prélevés (article L214-8) Ce dispositif est obligatoirement un compteur volumétrique en cas de prélèvement par pompage Le déclarant est tenu de laisser accès aux agents chargés du contrôle dans les conditions prévues à l article L216-4 du code de l environnement La modification de certaines prescriptions doit faire l objet d une demande au préfet Le demandeur déclare s engager à respecter ces prescriptions réglementaires et certifie en avoir bien pris connaissance : Oui (Cocher SVP) Pièces à joindre à votre demande Le présent formulaire complété et signé Un plan cadastral où vous situerez l'ouvrage (prélèvement) Un plan de situation (copie de la carte IGN au 1 / ème ) où vous situerez l'ouvrage ou l'installation sur le cours d'eau Fait A le // Fait A le // Signature du demandeur Nom et signature du propriétaire de la parcelle (si différent) Le présent imprimé (accompagné des plans ou documents complémentaires) doit être envoyé en trois exemplaires à la : Direction départementale des Territoires et de la Mer Guichet Unique Service de l'eau et Inondation 89 rue Weber CS NÎMES Cedex NÎMES Page 4

5 DIRECTION DEPARTEMENTALE DES TERRITOIRES du GARD Service Eau et Inondation Préfecture du GARD 89 rue Weber NÎMES ou Mail : richardbuchet@gardgouvfr / laurentlevrier@gardgouvfr DOSSIER de DECLARATION d un POMPAGE en cours d eau, d un FORAGE (ou puits) en nappe d accompagnement d un cours d eau ou d un BEAL préleveur et de son PRELEVEMENT en eau au titre des rubriques 1110 (Ouvrage) et 1210 ou 1310 (Prélèvement) PARTIE N 1 - IDENTIFICATION du DEMANDEUR Nom Prénom (ou raison sociale) : Adresse : Code postal : Commune Téléphone : / / / / Fax : / / / / Portable / / / / Adresse N SIRET (si société): N Pacage : 030 PARTIE N 2 - LOCALISATION du prélèvement Nom de la commune : Section cadastrale : Lieu dit : N cadastrale de(s) la parcelle(s) : Coordonnées LAMBERT II de l'ouvrage (connectez vous sur wwwcadastregouvfr) Nom de l'aquifère (nappe ou cours d eau) concerné: Nom du bassin versant concerné : X= Y = Nom du cours d'eau, du plan d'eau ou du canal concerné : Nom de la source captée : Débit d'étiage du cours d'eau m 3 /s Débit moyen du cours d'eau m 3 /s (QMNA5) (1) (MODULE) (2) (1) (QMNA5) Débit d'étiage du cours d'eau = Débit Mensuel Minimal Annuel de fréquence sèche de récurrence cinq ans (MODULE ) = débit moyen interannuel-annuel PARTIE N 3 - Nature et moyens de surveillance et d évaluation des PRELEVEMENTS Pompage direct dans un cours d'eau ( un canal ou un plan d'eau) Indiquez la période de prélèvement du au Débit de la pompe m 3 /h Volumes annuels prélevés m 3 /an Nature du dispositif du comptage (Compteur volumétrique, autre ) Ce dispositif de comptage est obligatoire (art L du code de l'environnement) Version V4 Décembre 2014 Volumes prélevés m 3 /jour ou m 3 /semaine Page 1

6 PARTIE N 4 - Nature et moyens de surveillance et d évaluation des PRELEVEMENTS Canal ou canalisation en Prélèvement gravitaire (béal) au moyen d'un seuil en travers du cours d'eau Nature du canal ou de la canalisation (en terre - bétonné - PVC- etc ) Dimension du canal (ou de la canalisation) : Capacité de prélèvement m 3 /h Volumes prélevésm 3 /an Volumes prélevésm 3 /jour Volumes prélevésm 3 /semaine Existe t il un dispositif permettant de respecter le débit réservé du cours d'eau (1/10 du MODULE) : Le respect du débit réservé est une obligation réglementaire (art L du code de l'environnement) Nature du dispositif du comptage (Compteur volumétrique, échelle graduée autre ) Ce dispositif de comptage est est une obligation réglementaire (art L du code de l'environnement) Forage (ou puits) en nappe d accompagnement d un cours d eau Profondeur de la nappe d'eau au repos ml Profondeur du forage (1) ml Présence d'une margelle béton autour du forage ou puits oui non Débit de la pompe Cimentation du forage oui non m 3 /h Avez vous déjà d'autres forages? oui non 1)Attention si votre forage a une profondeur supérieure à 10 mètres vous devez le déclarer, au titre du code minier, auprès de la DREAL - Direction Régionale de l'environnement de l Aménagement et du Logement unité sous-sol- 6, avenue de Clavières Alès Cedex Tel: PARTIE N 5 - USAGES de l'ouvrage et PERIODES d'utilisation envisagées Usages et périodes d'utilisation Types d'usages Cocher si OUI Périodes d'utilisation Usage domestique (Précisez) : De à Usage agricole (REMPLIR le TABLEAU Ci dessous) Usage industriel ou commercial Précisez type activité : Usage par une collectivité publique Alimentation en eau potable Autres (précisez) : : Usages agricoles Abreuvoir De à De à De à Type d'animaux Effectif Irrigation Cultures exemple 1 : Maïs exemple 2 : Prairie Surfaces exemple1 : 3 Ha 50 exemple 2 : 1 Ha 20 Périodes exemple 1: d'avril à Août exemple 2 : Juin à Août Type d'irrigation exemple1 : aspersion exemple 2 : Gravitaire Consommation en M 3 /Ha exemple1 : m 3 /Ha exemple 2 : m 3 /Ha Lutte anti-gel Culture Surfaces Périodes Consommation en M 3 /Ha Page 2

7 PARTIE N 6 - Document d'incidence simplifié Attention Selon la nature de votre projet et de son impact sur l'environnement ou le milieu aquatique, des compléments d'information Dans ce cas, le délai de deux mois pendant lequel l'administration peut s'opposer à la réalisation de votre projet, est suspendue jusqu'à la date de réception des pièces ou renseignements manquants En cas de non réponse, l'opposition au projet est tacite A/ État initial du site L implantation se fait-elle en zone inondable? Protection des ouvrages contre les inondations : Le projet est-il situé dans un périmètre de protection d'un captage d'eau potable communal (AEP)? Le projet est-il situé dans un périmètre de protection des stockages souterrains de gaz, d hydrocarbures ou de produits chimiques? Le projet est-il situé dans une zone soumise à un plan de prévention des risques naturels? Existe t-il des sources ou des prélèvements en nappe souterraine dans un rayon de 500 m? Renseignez vous auprès de votre mairie, de la DDTM pour les zones NATURA 2000 ou de l'ars pour les captages d'eau Potable B/ Distance des installations susceptibles d'altérer la qualité des eaux Aucun forage ne peut être effectué à proximité d'une installation susceptible d'altérer la qualité des eaux souterraines Veuillez indiquer la distance du lieu d implantation prévu par rapport à Réglementation Distance prévue une décharge ou une installation de stockage de déchets? 200 m m des ouvrages d'assainissement collectif ou non collectif? 35 m m des canalisations d'eaux usées ou transportant des matières susceptibles d'altérer la qualité des eaux souterraines? 35 m m des stockages hydrocarbures, de produits chimiques ou phytosanitaires? 35 m m des bâtiments d'élevage et de leurs annexes? 35 m m des parcelles potentiellement concernées par l'épandage des déjections animales et effluents d'élevage issus des installations classées? des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traitement des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente < 7%)? des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traitement des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente > 7%)? 50 m m 35 m m 100 m m C/ Incidence sur la ressource en eau Précisez les impacts sur la nappe et les autres usages existants, en fonction du débit du prélèvement, de la durée du prélèvement et de la période D/ Incidence au regard des objectifs de conservation des sites Natura 2000 L implantation se fait elle en zone humide, une zone Natura 2000 ou une zone ZNIEFF? Précisez éventuellement, les espèces protégées, les effets temporaires ou permanents induits par les travaux de réalisation de l ouvrage et les mesures de nature à supprimer ou réduire ces dommages : E/ Compatibilité SDAGE et SAGE (s il existe) Page 3

8 F/ Mesures compensatoire et correctives envisagées Pour les essais de pompage décrivez le type de rejet effectué (fossés, cours d'eau, infiltration, retour en nappe) et analysez leurs incidences sur le milieu (inondations, vie aquatique pollution ) Indiquez les mesures compensatoires prévues G/ Les raisons pour lesquelles le projet a été retenu parmi les alternatives et résumé non technique Attention Quelque soit le mode de prélèvement et les volumes autorisés dans votre récépissé de déclaration ou d'autorisation, vous devez laisser en tout temps un débit minimal dans le cours d'eau en aval immédiat de votre installation ou ouvrage (Article L du code de l'environnement) Sauf instructions contraires spécifiques des services de la police de l'eau, ce débit doit être supérieur au 1/10 ème du débit moyen-inter annuel (module) du cour d'eau Certaines années de sécheresse, des mesures temporaires de limitations d'usage de l'eau peuvent être prises par arrêté préfectoral Ces mesures peuvent aller jusqu'à l'interdiction des prélèvements d'irrigations D'autre part, dans des zones de Répartition des Eaux (ZRE = Déficit quantitatif hydraulique présentant un caractère non exceptionnel), la ressource est gérée collectivement Un organisme unique répartit les volumes prélevables dans le milieu en fonction des ressources disponibles permettant de conserver un bon état de la vie aquatique dans le cours d'eau Enfin, les installations ou ouvrages servant au prélèvement d'eau doivent être équipés d'un dispositif de mesure ou d'évaluation appropriés des volumes prélevés (article L214-8) Ce dispositif est obligatoirement un compteur volumétrique en cas de prélèvement par pompage Le déclarant est tenu de laisser accès aux agents chargés du contrôle dans les conditions prévues à l article L216-4 du code de l environnement La modification de certaines prescriptions doit faire l objet d une demande au préfet Le demandeur déclare s engager à respecter ces prescriptions réglementaires et certifie en avoir bien pris connaissance : Oui (Cocher SVP) Pièces à joindre à votre demande Le présent formulaire complété et signé Un plan cadastral où vous situerez l'ouvrage (prélèvement) Un plan de situation (copie de la carte IGN au 1 / ème ) où vous situerez l'ouvrage ou l'installation sur le cours d'eau Fait A le // Fait A le // Signature du demandeur Nom et signature du propriétaire de la parcelle (si différent) Le présent imprimé (accompagné des plans ou documents complémentaires) doit être envoyé en trois exemplaires à la : Direction départementale des Territoires et de la Mer Guichet Unique Service de l'eau et Inondation 89 rue Weber CS NÎMES Cedex NÎMES Page 4