Exploration des surrénales

Transcription

1 Exploration des surrénales Pr Agnès Linglart Hôpital Bicêtre, le Kremlin Bicêtre (équipe St Vincent de Paul, JC Job, JL Chaussain, P Bougnères)

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4 Système de régulation Glycémie stress Natrémie TA Volémie

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8 Situations qui nécessitent de faire des explorations surrénaliennes 1. Signes «androgéniques» Enfant avant la puberté Pilosité pubienne, axillaire Acné Séborrhée, Odeur de transpiration HYPERTROPHIE CLITORIS +++ Pourquoi faire des explorations? -Eliminer un corticosurrénalome -Faire le diagnostic d un bloc en 21 hydroxylase dans une forme modérée (=non classique)

9 Quand ces 2 diagnostics sont éliminés Adrénarche Maturation de la glande surrénalienne, associée à une augmentation de sécrétion de DHEAS Particularité des humains et des primates Le plus souvent asymptomatique Prémature adrénarche Survient avant 8 ans chez la fille et avant 9 ans chez le garçon, avant la puberté gonadique

10 Imagerie des surrénales Scanner des surrénales +++ coupes fines de 3 mm, centrées sur les loges surrénales Avec et sans injection de produit de contraste IRM: plus difficile

11 Image corticosurrenale 24 mois 25 mois Echographie peu fiable -enfants minces -prépubères

12 Dosage des Androgènes et de leurs précurseurs Testostérone 17 OH Progesterone D4 androstenedione SDHA

13 Physiologie Importance de la sécrétion d androgènes surrénaliens durant la vie fœtale (fetal zone) DHEAS ++ au sang de cordon Puis involution jusqu à l âge de 6-8 ans où augmentation de l activité Lyase Auchus and Rainey, Clinical Endocrinology, 2004

14 Valeurs des androgènes Premature adrenarche vs bloc 21 OH non classique (Oettingen et al., Clinical Pediatrcs, 2012)

15 Explorations dynamiques: le test au Synacthène Faire le diagnostic d un bloc 21 OH non classique

16 Normes selon l âge et le stade pubertaire Δ4-ANDROSTENEDIONE (ng/ml) (1 nmol/l = 0,286 ng/ml ; 1 ng/ml = 3,49 nmol/l) Masculin Féminin Naissance 1,0 5,0 0,4 4,3 1 an 5 ans < 0,4 < 0,2 6 ans 12 ans (P1) < 0,4 0,2 0,7 P2/P3 0,2 0,8 0,4 1,8 P4/P5 0,6 1,5 0,7 2,2 Adulte 0,2 2,9 0,2 3,5 17 α-oh PROGESTERONE (ng/ml) (1 ng/ml = 3 nmol/l) Masculin J 1 à J 2 1,5 à 23 Féminin J 2 J 30 0,5 2,7 0,3 2,8 J 30 à J 120 0,5 2,3 0,1 3,0 J 120 à la puberté < 1,5 Après la puberté 2,8 Phase folliculaire : 0,15 1,1 Ovulation : 1,4 3,1 Phase lutéale : 0,7 3,1

17 Normes selon l âge et le stade pubertaire DHEAS (ng/ml) (Sulfate de Dehydroépiandrostérone, PM = 390, 1 ng/ml = 2,7 nmol/l) Masculin Féminin J à à mois à 4 ans < ans < 350 < ans < 560 < ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans ans

18 Situations qui nécessitent de faire des explorations surrénaliennes 2. Suspicion d insuffisance surrénale Nné, enfants, adolescents Nné, dépistage bloc 21 hydroxylase Hyponatrémie-hypokaliémie Grand enfant: asthénie, mélanodermie (pas de retard de croissance) Pourquoi faire des explorations? Faire le diagnostic étiologique de cette IS: maladie génétique

19 Affirmer l insuffisance surrénale Secteur glucocorticoïde : Cortisol effondré à 8h ACTH élevé Secteur minéralocorticoïde : Activité Rénine Plasmatique ou rénine active (fragment protéique actif de la rénine) élevée (Aldostérone effondrée) Secteur des androgènes plus anecdotique SDHA basse

20 Valeurs de cortisol pour dépister une IS Enfants : valeurs extrapolées de adulte, attention aux nouveaux-nés et nourrissons (1) - F 8h < 100 nm (4 ug/dl) IS «certaine» - F8h > 450 nm (16 ug/dl) pas d IS - F post Synacthène > 500 nm (18 ug/dl) pas d IS - Tests au Synacthène 1 ou 250 ug sont équivalents En l absence de Synacthène : - Test au CRH, hypo insu, test à la métopyrone (à faire en endocrinologie) (2) Dose limite de substitution : équivalent 15 mg/m 2 hydrocortisone (1) Dorin, Ann Intern Med 2004 (2) SFEDP, sept 2013

21 Faire un diagnostic étiologique de l insuffisance surrénale Sans distinction d âge ou de signes cliniques ACTH 17 OH progestérone (et autres précurseurs) Ac anti 21 hydroxylase Dosage des AG à très longues chaines Test de Schirmer, EMG, PES

22 Situations qui nécessitent de faire des explorations surrénaliennes 3. Hypercorticisme pré-ado, adolescents Ralentissement de la vitesse de croissance et prise de poids Pourquoi faire des explorations? -Origine de l hypercorticisme -Implications thérapeutiques

23 Cortisol (µg/j) Cortisol libre urinaire (µg/j) Affirmer l hypercorticisme Production endogène non contrôlée de cortisol (+/- androgènes) Obèses N=1236 Cushing N= Cortisol urinaire (24h) À renouveler BMI, kg/m Age

24 Affirmer l hypercorticisme Production endogène non contrôlée de cortisol (+/- androgènes) 2-Cortisol à minuit > 4,4 ug/dl Batista, J pediatrics, 2007

25 Affirmer l hypercorticisme Production endogène non contrôlée de cortisol (+/- androgènes)

26 Affirmer l hypercorticisme Production endogène non contrôlée de cortisol (+/- androgènes) 3-Cortisol salivaire Même valeur diagnostique que les dosages sanguins Dans le sang, 75 à 90% du cortisol lié à la transcortine (CBG), 5 à 15% lié à l'albumine 5 à 10% libre (fraction physiologiquement libre rétrocontrôle). Dans la salive Fraction libre du cortisol sanguin uniquement (abstractions des variations de la CBG)

27 Faire un diagnostic étiologique Production endogène non contrôlée de cortisol (+/- androgènes) Dosage d ACTH Maladie de Cushing IRM hypophysaire adénome hypophysaire Dosage ACTH Complexe de carney TDM surrénales Corticosurrénalome (Génétique: gène de susceptibilité AIP)

28 Adénome corticosurrénalien Corticosurrénalome Hyperplasie macronodulaire Dysplasie micronodulaire

29 IRM hypophysaire

30 Explorations des surrénales Dosages des stéroides Choisir la bonne heure 8h: androgènes, suspicion IS 23h: suspicion hypercorticisme L avenir la spectrometrie de masse? L imagerie reine: le scanner des surrénales

31 Insuffisance surrénale de l enfant

32 Insuffisance cortico-surrénalienne de l enfant Quasi exclusivement Insuffisance surrénalienne primaire/périphérique: IS aigüe Insuffisance en gluco- et minéralocorticoïdes Insuffisance corticotrope - D origine hypophysaire: déficit en ACTH Dans le cadre d un hypopituitarisme néonatal. Ces atteintes ne se manifestent quasiment pas par une perte de sel mais par des convulsions/comas hypoglycémiques

33 Présentation clinique du déficit en Aldostérone Déshydratation extracellulaire Collapsus cardio-vasculaire Hyponatrémie, hyperkaliémie Persistance d une Natriurèse > 30 meq/l malgré hyponatrémie signe la perte de sel ECG: signe d hyperkaliémie, ondes T amples, pointues et symétrique, trouble de la conduction auriculaire et auriculoventriculaire

34 Présentation clinique du déficit en cortisol Hypoglycémie Convulsion Coma Asthénie

35 La découverte d une Insuffisance surrénalienne (IS) doit TOUJOURS faire rechercher une maladie sous-jacente bilan diagnostique de l IS (ACTH élevé même après le début du traitement) bilan étiologique +++ Il varie en fonction de l'âge APECED, auto immunité Ac anti 21 OH Blocs enzymatiques Acides gras à très longue chaine (AGTLC),

36 Insuffisance surrénalienne Primaire/Périphérique nouveau-né Deux circonstances diagnostiques: Découverte néonatale, dépistage, décompensation aiguë Y penser devant toute hyponatrémie/hyperkaliémie Pas de vraie mélanodermie (sf OGE) Etiologies chez le nourrisson Bloc en 21 OH (échec du dépistage?, fille virilisée) Hypoplasie surrénalienne Transmission récessive lié à X, mutation du gène DAX1 Déficit enzymatique de l hormonosynthèse surrénalienne 3 béta-ol non dépisté par le buvard Hémorragie surrénalienne néonatale

37 Traitement médical à vie par hydrocortisone et 9a-fludrocortisone

38 Virilisation des petites filles

39 Examen clinique L aspect des OGE: - taille bourgeon Le risque d ISA: - orifice(s) - poids de l enfant Phénotypes: hypertrophie clitoridienne - aspect des bourrelets - alimentation à un phénotype masculin complet - fusion postérieure - état d hydratation - pas de gonade palpée

40 Bilan biologique pour faire le diagnostic 17OHP Rénine D4 Testostérone ACTH >50 ng/ml (175 nmol/l) élevée élevée élevée élevée Natrémie Natriurèse Kaliémie Glycémie basse persistante élevée basse

41 Evaluation de la virilisation

42 Appel Anomalies du centre des de OGE dépistage chez un nouveau-né un garçon Bourrelets a un génitaux de 17OHP élevé sur buvard Bourgeon génital Orifice urétral, vaginal Pas de gonade palpée Arbre généalogique Pas de déclaration de l enfant à la mairie Rechercher un utérus à l échographie 17 OHP +++

43 L examen clinique évalue L aspect des OGE: - verge normale - un orifice uréthral en place - scrotum très pigmenté - 2 testicules palpés Le risque d ISA: - poids de l enfant - alimentation - état d hydratation

44 HYPERPLASIE CONGENITALE DES SURRENALES 1. Défaut complet de fonction de la 21 hydroxylase Déficit en cortisol Déficit en aldostérone Excès d androgènes 2. Présentation clinique différente chez les filles et chez les garçons 3. Dépistage néonatal sur buvard 4. Traitement par hydrocotisone et fludrocortisone Supplémenter les déficits Freiner l hyperandrogénie Conséquences à long terme

45 Traitements nourrisson Hydrocortisone 10 mg 15 mg/m2 en 3 prises (IS) mg/m2 en 3 prises (bloc 21OH) puis 20 mg/m2 9a fludrocortisone 50 ug (FLUCORTAC 50ug : boites de 60 cp, pharmacie de ville, sécable) ug x 2/jour Suppléments de sel: 500 mg x3 ou 4 /j Bien saler l alimentation dès que l enfant mange à la cuillère Cp dilués, croqués, confiture

46 Education familiale Tripler les doses si vomissements, yeux creux, infection fébrile Injection hydrocortisone IM Carte d insuffisant surrénalien Téléphone +++ Mot clé: «insuffisance surrénalienne»

47 Insuffisance surrénalienne Primaire/Périphérique grand enfant Découverte chez le grand enfant Y penser devant toute hyponatrémie/hyperkaliémie avec mélanodermie Etiologies chez le grand (presque idem adulte) Auto-immune (la plus fréquente=addison) Auto-immune (APECED) Adrénoleucodystrophie lié à X (garçons uniquement, associé à une atteinte neurologique centrale dans l enfance) Sd des 4 A (gène ALADIN), Sd IMAGe (gène CDKN1C) Formes iatrogènes: post opératoire, traitement d un hypercorticisme (mitotane), hémorragie traumatique

48 Traitements Grand enfant Hydrocortisone 10 mg 8-10 mg/m2 en 3 prises (IS) 9a fludrocortisone 50 ug (FLUCORTAC 50ug : boites de 60 cp, pharmacie de ville, sécable) ug x 2/jour saler l alimentation Cp dilués, croqués, confiture

49 Education familiale Tripler les doses si vomissements, yeux creux, infection fébrile Injection hydrocortisone IM Carte d insuffisant surrénalien Téléphone +++ Mot clé: «insuffisance surrénalienne»

50 Conclusions L IS de l enfant est quasi-toujours une IS périphérique Il faut en chercher la cause Les objectifs du traitement dépendent de l étiologie (hyperandrogénie du bloc 21) À fortes doses l hydrocortisone a un pouvoir minéralocorticoide

51 Hyperplasie congénitale des surrénales

52 Anomalies de la différenciation sexuelle 46,XX Hypertrophie clitoridienne sans gonade palpée Bloc 21 hydroxylase Hermaphrodisme Causes maternelles Causes rares vrai

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54 21 HYDROXYLASE

55 Les circonstances diagnostiques Fille virilisée Garçon, perte de sel

56 Parler aux parents +++ Expliquer qu on attend la 17OHP Commencer à expliquer le diagnostic: c est une petite fille qui a reçu in utero des hormones qui font pousser le clitoris Débuter le traitement Rassurer +++ déculpabiliser +++ Utiliser un vocabulaire banalisant

57 Objectifs thérapeutiques nourrisson Pas d ISA Croissance régulière Prise de poids régulière Pas de signes d hyperandrogénie Trop traité: hypercorticisme Pas assez traité: hyperandrogénie (croissance rapide) Pas assez de sel: pas de prise de poids LA CLINIQUE +++

58 Traitements nourrisson Hydrocortisone 10 mg mg/m2 en 3 prises (bloc 21OH) puis 20 mg/m2 9a fludrocortisone 50 ug (FLUCORTAC 50ug : boites de 60 cp, pharmacie de ville, sécable) ug x 2/jour Suppléments de sel: 500 mg x3 ou 4 /j Bien saler l alimentation dès que l enfant mange à la cuillère Cp dilués, croqués, confiture

59 Suivi nourrisson Consultation 3-6 mois Hospitalisations à discuter (si mauvais équilibre) Poids +++ Vitesse de croissance IMC Clitoris/verge 17 OHP, delta 4, testostérone TA Bilan sanguin si courbe de croissance anormale. Respecter la mini puberté Attention heure de prise tt/bilan

60 La chirurgie Objectif double. esthétique. fonctionnel: obtenir la meilleure fonction clitoridienne et vaginale possible quand la patiente souhaitera avoir des rapports sexuels Calendrier

61 A tout moment Etre attentif au bien être des parents et de l enfant (nourrice, crèche) Association «Surrénales» Suivi psychologique ++ Expliquer génotypage Parler des grossesses futures

62 Prise en charge dans l enfance

63 Les enjeux des traitements médical et chirurgical Croissance Puberté Hyperandrogénie délétère pour les filles +++ Fertilité Sexualité

64 Taille adulte n=561-1,4 DS vs population -1,2 DS vs cible Perte de 7-8 cm Eugster 2001

65 Nombreux facteurs de risque de petite taille Equilibre thérapeutique difficile Trop d hydrocortisone: ralentissement croissance, poids Pas assez: excès d androgènes, aromatisation, fusion du cartilage de croissance Puberté précoce Tailles familiales, âge des pubertés dans la famille

66 La puberté Seins et premières règles à un âge normal sauf si maladie mal contrôlée Poids Observance Pic de croissance court Acné Troubles des règles

67 Patients suivies et opérées par JC Job, JL Chaussain, F Bargy, R Brauner, E Thibaud, F Kutten, C Fekete St-Vincent de Paul-Necker Impaired sexual and reproductive outcomes in women with classical forms of congenital adrenal hyperplasia. F Gastaud et al. JCEM 2007, 92: Patientes nées entre étudiées à 29.5 ans en moyenne (18-43 yrs) Clinical records n=83 Telephone, letter n=50 Couldn't be reached n=33 Controls n=69 included n=35 Refused to participate n=15 Prader I-II n=11 Prader III n=10 Prader IV-V n=12 clinical gynecological examination questionnaire Prader I-II n=4 Prader III n=6 Prader IV-V n=5 Prader I-II n=10 Prader III n=11 Prader IV-V n=14

68 Caractéristiques cliniques Femmes HCS Prader I-II (N=10) Femmes HCS Prader III (N=11) Femmes HCS Prader IV-V (N = 14) Femmes Témoins (N=69) Age (ans) 28.2 (18-32) 29.7 (22-40) 30.2 (24-43) 30 (19-45) Taille (cm) 156 ( ) 155 ( ) 153 ( ) 163 ( )* IMC (kg/m2) 24.4 (18-35) 25.8 (19-45) 26.1 (20-51) 22.2 (17-38)* Age à S2 (ans) 11.1 (8.5-12) 10.9 (9-11.5) 11.9 (8-14) 10.8 Age à R+s (ans ) 13.1 (10-15) 13.5 (12-16) 14.4 (13-18) 13.5 (11-16) Aspects OGE Patient: 3 (3-3) 2.8 (2-3) 2.4 (1-3) Examinateur: 3 (3-3) 2.7 (2-3) 2.2 (1-3) - score: 1 (pas du tout satisfaisant), 2 (non satisfaisant), 3 (satisfaisant) * P <0.05 comparé aux femmes atteintes d HCS, selon le test de Wilcoxon

69 Activité sexuelle Pas de rapport sexuel:13/35 Vivent seule: 18/35

70 Grossesses Série Nombre de femmes Désir de grossesse Grossesses /Grossesses Taux de grossesse à terme Kron 2000 N=122-45/31 37% Hoepffner 2004 N=6 6 9/8 - Ogilvie 2006 N= /11 92% (FIV, 2 surrénalectomies) SVP-Necker 2007 N=35 7 8/6 23% Résultats corrélés à la sévérité de la maladie Biais de recrutement Facteurs hormonaux (hyperandrogénie), mécaniques, psychologiques, sexuels

71 Maladie chronique Observance (marqueurs?) Difficultés psychologiques Formes sévères - difficultés sexuelles - identité - grossesses rares Corticothérapie, ostéopénie TA