M.PARRAD DU/Capacité 24 janvier Douleur : évaluation, prise en charge

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1 M.PARRAD DU/Capacité 24 janvier 2013 Douleur : évaluation, prise en charge

2 Définition douleur «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.» D après l IASP (International Association for the Study of Pain)

3 Etat des lieux 1994 : obligation des établissements de prendre en compte la douleur 2002 : premières recommandations nationales relatives à la personne âgée, naissance des échelles comportementales (DOLOPLUS, ECPA) 2010 : prise en compte de la douleur = indicateur de qualité (loi HPST)

4 Symptôme fréquent Douleur chez la personne âgée : 20 à 60 % EHPAD : 70 % des résidents Plus l âge augmente plus la prévalence de la douleur augmente Trop peu exprimée donc insuffisamment traitée Gibson, Epidémiologie et neurophysiologie de la douleur chez la personne âgée, 2010

5 Diminution des plaintes douloureuses avec l âge? Diminution des réserves en neurotransmetteurs Altération de la perception du signal douloureux Capacités de communication altérées Expérience sensorielle plus développée, peur de déranger, peur des examens à venir Gibson, Epidémiologie et neurophysiologie de la douleur chez la personne âgée, 2010

6 Vécu de la douleur Différent en fonction de l origine ethnique, culturelle, religieuse Rappel : certaines personnes âgées ont Rappel : certaines personnes âgées ont vécu des guerres

7 Conséquences Souffrance globale Atteinte de la qualité de vie Diminution de l autonomie fonctionnelle

8 Composantes de la Plaie douleur Nociceptive Nerf Neurogène Cerveau Psychogène

9 Evaluation de la douleur

10 L évaluation de la douleur fait partie de l Evaluation Gériatrique Standardisée

11 Evaluation 1. Qualitative 2. Quantitative

12 Evaluation qualitative 1. Localisations 2. Horaires 3. Type

13 Localisation Schéma corporel

14 Horaires Mécaniques : Provoquées par les mouvements Fugaces Inflammatoires : Dérouillage matinal Permanentes

15 Type Nociceptive : «élancement, coup de poignard, en étau, tiraillement, lourdeur» Neurogène (DN4) : «coup d électricité, brulures, fourmillements» Psychogène : «épuisante, énervante, déprimante»

16 Questionnaire DN4 Score < 4/10 Se = spe = 85 %

17 Evaluation quantitative Intensité de la douleur Plusieurs échelles : Communicants (auto-évaluation) : EVA, EVN, EVS, échelle des visages Non communicants (hétéro-évaluation) : ECPA, doloplus, algoplus

18 Communicants Auto-évaluation Fonctions cognitives préservées (MMSe 18/30)

19 Echelle Visuelle Analogique (EVA)

20 Echelle Verbale Numérique (EN) Demander au patient de donner une note allant de 0 à 10 à sa douleur ressentie. «0 : pas de douleur» «10 : douleur insupportable»

21 Echelle Verbale Simple (EVS) Le patient choisit le mot qui décrit le mieux sa douleur

22 Echelle des visages

23 Non communicants Hétéro-évaluation Echelles comportementales

24 Algoplus 1. Visage 2. Regard 3. Plaintes 4. Corps 5. Comportement Score > 2/5 = douleur (se 87 %, spe 80 %)

25 Visage : froncement des sourcils, crispation Regard : fixe, suppliant

26 Visage : grimaces, crispation Regard : inattentif, pleurs Plaintes : gémissements, cris Comportements: agressivité, agrippement

27 Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée (ECPA) Observation durant les soins (avant/après)

28 En pratique : consensus de recommandations 1. Auto-évaluation (EN ou EVS) : toujours tenter de la réaliser 2. Hétéro-évaluation : si échec auto- évaluation 3. Cibler les situations potentiellement douloureuses 4. Pratiquer un test antalgique d épreuve 5. Réévaluer régulièrement

29 Analgésie

30 Approche non médicamenteuse Immobilisation Massages Thermo/cryothérapie Acupuncture NeuroStimulation Electrique Transcutanée (TENS)

31 Les antalgiques habituels Palier 1 : Paracétamol (doliprane ) Palier 2 : opioïdes faibles Tramadol (topalgic ), codéine, opium Palier 3 : opioïdes forts Morphine (skenan ) Oxycodone (oxycontin ) Fentanyl (durogésic )

32 Différentes actions Douleurs nociceptives pures : Paracétamol, Morphine, Fentanyl Douleurs neurogènes pures Antiépileptiques, Antidépresseurs, TENS Douleurs mixtes : Tramadol, Oxycodone

33 Tramadol Palier II Mixte : nocicepeptif et neuropathique Mieux toléré chez les personnes âgée que chez les adultes jeunes Confusion, vertiges, nausées Préférer les LI (50mg X 3/jr)

34 Les opioïdes forts Titration : par palier (< 30 % dose totale) Pas de dose maximale Myosis : signe d imprégnation Effets indésirables : constipation, RAU, hallucinations Surdosage : Détresse respiratoire (surv : FR > 10) Somnolence (surv : patient réveillable) Myoclonies

35 Bolus (libération immédiate) Délais d action PO : 40 min SC : 20 min IV : 10 min Durée d action : 4 à 6 heures 1/6 ou 1/10 de la dose de fond Dose de fond (libération prolongée) Durée d action : 12 heures

36 Oxycodone mg : PO, SC, IV PO Dose de fond : Oxycontin cp LP Bolus : Oxynorm gel LI Oxynorm ORO LI (cp orodispersible) SC, IV Oxynorm sol inj Les «plus» : Moins d effets indésirables (transit, somnolence) Mieux toléré en cas d insuffisance rénale Agit sur les composantes nociceptive et neuropathique

37 Morphine mg : PO, SC, IV PO Dose de fond : Skénan gel LP Moscontin cp LP Bolus : Actiskénan gel LI Sévrédol cp LI Oramorph sol buv LI SC, IV Morphine sol inj

38 Fentanyl µg: transdermique/muqueux Dose de fond (LP) Patch 12/25/50 µg/heure Durée d action : 72 heures ½ vie d élimination : 12 heures Bolus (LI) Abstral : cp sub lingual Actiq : applic buccale Effentora : cp gingival Instanyl : pulv nasale

39 Equi-antalgie des opioïdes forts Morphine 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV Oxycodone 1mg PO = 1/2mg SC = 1/2mg IV Rotation : toujours en «équi-dose»

40

41 Cas clinique Patient, 87 ans Chute puis douleur Tt : dafalgan 3g/j, topalgic 100mg LP x 2/j, durogesic 25µg/h. Non soulagé

42 Recueil incomplet d informations : Évaluation qualitative : Lieu? Type? Horaires? Evaluation quantitative : communicant ou non? Ajustement des antalgiques : Éviter de superposer les paliers Préférer un palier III seul

43 Vous introduisez du skenan 60mg/jr ( mg) Mais le patient ne le tolère pas Que faites vous?

44 Rotation des opioïdes Oxycontin 30mg/jr ( mg) Interdose (oxynorm) : 3 ou 5 mg

45 Malheureusement : ischémie membre inférieur, prise en charge palliative A jeun Comment ajustez vous son traitement?

46 Oxynorm sol inj SC : 15 à 20 mg/jr Ou Morphine sol inj SC : 30 mg/jr

47 Co-antalgiques Corticoïdes, colchicine Antidépresseurs (Laroxyl ) Antiépileptiques (Lyrica ) Antispasmodiques (Spasfon ) Myorelaxants (Myolastan ) Radiothérapie Emplâtres de Versatis M.E.O.P.A.

48 M.E.O.P.A. Kalinox Protoxyde d azote et oxygène Indications : douleurs provoquées par les soins Entraine une sédation consciente : analgésique, anxiolytique, amnésiant Effet «on/off» en 3 minutes

49 DOULEUR EVA<3 ou Algoplus < 2 4<EVA<6, Algoplus > 2 EVA>6, Algoplus > 2 Si échec Si échec PALLIER I Paracétamol 4g/jr PALLIER II Tramadol 50mg x4/jr PALLIER III Oxycodone ou Morphine ± co-antalgiques ±antiémétiques +forlax Surveillance Surveillance Titration Augmentation par palier

50 Cas clinique Patiente, 94 ans Maladie d Alzheimer au stade sévère Immobilisation, dénutrition Escarre sacrée douloureuse

51 1) Evaluation de la douleur? 2) Prise en charge?

52 Evaluation : Qualitative : Retentissement : insomnie, anorexie Type : mixte Quantitative : Auto-évaluation : impossible Hétéro-évaluation : Algoplus

53 Prise en charge Non médicamenteuse Nursing : matelas anti-escarre, kiné, fauteuil Médicamenteuse Médicamenteuse Soins locaux Traitement de fond (opioïdes forts) Prévention de la constipation (laxatifs) Interdose 30 minutes avant les mobilisations (soins, toilette) M.E.O.P.A. pendant les soins

54 2 jours après, vous observez : Somnolence Myosis bilatéral Myoclonies des 4 membres 1) Que suspectez vous? 2) Quelle va être votre surveillance?

55 1) Surdosage en opioïdes 2) Surveillance : Vigilance : la patiente est-elle réveillable? Fréquence respiratoire > 10? 3) Myosis bilatéral : signe d imprégnation

56 Messages Evaluation : quantitative ET qualitative 3 composantes : nociceptive, neuropathique et psychogène Non communicants : ALGOPLUS Ne pas avoir peur des paliers III (oxycodone : mixte) 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3 ou 1/2mg IV

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