1/ Fiabilité de l échographie vaginale dans l exploration des métrorragies post-ménopausiques

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2 1/ Fiabilité de l échographie vaginale dans l exploration des métrorragies post-ménopausiques Godcha I, Abouda H S, Makni K, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Service C du centre de maternité et de néonatologie de Tunis Résumé INTRODUCTION: Le symptôme le plus fréquent suggérant une pathologie endométriale est le saignement utérin. Chaque saignement postménopausique nécessite une exploration minutieuse. Le but de cette étude était d'évaluer l'efficacité de l'échographie comme méthode non invasive dans la détection de la pathologie de l'endomètre chez les femmes ménopausées, et de savoir si on peut se fier juste à l échographie en toute sécurité pour diminuer le nombre de curetages biopsiques de l endomètre. MATÉRIEL ET MÉTHODES: Une enquête rétrospective menée au service C de gynécologie et obstétrique du CMNT à propos de 50 cas consécutifs de métrorragies post-ménopausiques explorées par échographie endovaginale et curetage biopsique de l endomètre. Le logiciel SPSS 20.0 a été utilisé pour l'analyse des résultats. La fiabilité de l échographique endovaginale dans l exploration de la pathologie de l'endomètre a été estimée par le calcul de sa sensibilité et de sa spécificité la Valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative. RÉSULTATS: Le plus mince endomètre mesuré était de 1 mm et le plus épais était de 18 mm. Une atrophie de l'endomètre a été enregistrée dans 11 cas (22%), des polypes de l'endomètre chez 9 patientes (18%), une hyperplasie de l'endomètre dans 12 cas (24%), un cancer de l'endomètre dans 17 cas (34%) et un sarcome utérin dans 1 cas (2%). Il y avait 3 cas de faux négatifs échographiques (3 cas d'hyperplasie de l'endomètre et l'épaisseur échographique inférieure à la normale) par rapport à deux cas de faux positifs (endomètre échographiquement plus épais que la valeur limite qui s est révélé atrophique). Ceci a montré que la sensibilité de l échographie endovaginale était de % et la spécificité était de 81.82%, sa VPP était de 94.7% et sa VPN était de 75% si la valeur limite pour l'épaisseur de l'endomètre était de 4 mm. DISCUSSION: La plupart des auteurs conviennent qu'il ya une corrélation positive entre l'épaisseur de l'endomètre et de ses conditions pathologiques. Les valeurs limites les plus souvent utilisées sont 3 et 4 mm. Des valeurs limites plus élevées de l'épaisseur de l'endomètre augmentent la sensibilité de la méthode, même à 100%, mais négativement affectent sa spécificité ce qui rend cette méthode inadéquate comme méthode de dépistage du cancer de l'endomètre. L'échographie ne fournit pas une différenciation en toute sécurité entre l'hyperplasie bénigne et le carcinome de l'endomètre. CONCLUSION:

3 L'échographie transvaginale est une méthode non invasive efficace et acceptable pour la détection précoce de la pathologie de l'endomètre chez les femmes ménopausées. L'endomètre épaissi pendant la ménopause est le critère le plus important. Toutefois, l existence de faux négatifs échographiques et la fréquence importante du cancer de l endomètre dans cette population sont des arguments en faveur de la réalisation systématique du curetage biopsique de l endomètre en cas de métrorragies post-ménopausiques.

4 2/ Métrorragies post ménopausique ; stratégies diagnostiques et possibilités de prise en charge. À propos de 146 cas H.Makni, C.Mrazguia, A.Ben Smida,H.Hriz, A.Ajili Service de gynécologie obstétrique, hôpital régional de Nabeul Introduction : Au cours de la ménopause, toute métrorragie doit être considéré comme organique et implique de la part du praticien une rigueur dans l interrogatoire et l examen clinique de la patiente, avec un constant souci de dépister des lésions cancéreuses. Cela requiert donc la réalisation des examens paracliniques appropriés. But du travail : L objectif du travail était d étudier les particularités épidémiologiques des pathologies responsables des métrorragies post ménopausiques, de préciser les explorations nécessaires et de proposer des recommandations pour la prise en charge de ces patientes. Patientes et Méthodes : Cette étude était rétrospective, réalisée à la maternité de Nabeul sur une période de deux ans, les 146 patientes incluses ont bénéficié d une exploration de l endomètre par échographie, hystéroscopie et examen histologique. D autres explorations ont été parfois réalisées en fonction du contexte clinique telle que hystérosonographie, frottis cervico-utérin ou biopsie cervicale. Un canevas répertoriant 81 variables a été analysé à l aide du logiciel SPSS 19. Résultats : Le profil épidémiologique des patientes était celui de femmes ménopausées d âge moyen de 52,1 ans (avec des extrêmes de 43 à 77 ans), obèses, hypertendues dans la plupart des cas, ayant utilisé des contraceptifs (58,2%). Toutes nos patientes avaient consulté pour des métrorragies. L examen a révélé un polype du col chez 50 (34,24%) patientes. Toutes les patientes ont bénéficié d une échographie pelvienne et endovaginale ayant permis de mesurer l épaisseur de l endomètre et de révéler certaines anomalies (polype intra-cavitaire, myome utérin, pathologie annexielle, suspicion d adénomyose). Aucune TDM ou IRM n a été réalisée avant l hystéroscopie. 128 patientes ont eu une hystéroscopie dont 110 réalisées sous anesthésie générale. Un curetage biopsique de l endomètre a été réalisé chez toutes nos patientes, il a été associé à une polypectomie chez 30,1% des patientes. Les résultats histologiques ont révélé par ordre de fréquence: une atrophie (30,1%), une hyperplasie endométriale (27,3%), un endomètre dysfonctionnel (18,5%), un polype de l endomètre (18,5%), et un cancer de l endomètre (3,4%). Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été réalisée chez 28 patientes alors que l attitude a été conservative chez 118 patientes. Conclusion : Les métrorragies en postménopause représentent un motif de consultation fréquent, Elles peuvent révéler également au décours de leur exploration une pathologie bénigne ou maligne. L échographie est l examen de première intention, la certitude diagnostique repose sur l hystéroscopie couplée à l histologie qui devrait être de proposition facile.

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6 3/ Cancer de l endomètre chez les femmes ménopausées : particularités épidémiologiques et cliniques Cherni.A, Boudaya.F, Achour.A, Sfar.E, Chelli.D Service A CMNT Introduction: Le cancer de l endomètre est l ensemble des tumeurs malignes prenant naissance au niveau de l endomètre. Ce cancer est en voie de devenir le plus fréquent des cancers gynécologiques. Il survient généralement après la ménopause. Patients et méthodes : Nous avons colligé 50 cas de femmes présentant un cancer épithélial de l endomètre au service A du CMNT, sur une période de 6 ans allant de janvier 2006 à décembre Nous avons comparé les données épidémiologiques et cliniques des femmes ménopausées et non ménopausées. Résultats : L âge moyen des patientes était de 59,2 ans avec des extrêmes allant de 38 à 77 ans. Quarante et une patientes étaient ménopausées soit 82% des cas. L âge moyen à la ménopause chez nos patientes était de 47,9 ans avec des extrêmes allant de 40 à 57 ans. La parité moyenne dans notre série était de 3,92 enfants, allant de 0 à 11. Dix patientes étaient nullipares, soit 20% des cas. Les facteurs prédisposant à l hyperoestrogénie relative (Nulliparité, ménopause tardive, puberté précoce, obésité) étaient trouvés chez vingt-quatre patientes, soit 48% des cas. Elle représentait le premier facteur de risque exposant au cancer de l endomètre dans notre série. Le principal motif de consultation restait toujours les métrorragies (97,5%). Elles étaient fréquemment isolées chez les patientes ménopausées (25 malades, soit 60,97%) alors que chez les femmes non encore ménopausées les métrorragies étaient associées dans la quasi-totalité des cas à d autres symptômes. Les leucorrhées ont motivé 5 patientes à consulter, soit 12.19% des femmes ménopausées. Aucun cas n a été découvert fortuitement. Les femmes ménopausées ont consulté plus précocement avec un délai en moyenne de 8,29 mois.l examen clinique était normal chez 47 patientes soit 94% des cas ce qui a donné aux examens complémentaires toute leur importance. Conclusion :

7 Le cancer de l endomètre est le cancer gynécologique des femmes ménopausées par excellence.une bonne connaissance de son épidémiologie et de ses aspects cliniques permet d améliorer son pronostic.

8 4/ Bandelettes sous-urétrales dans l incontinence urinaire d effort de la femme, à propos de 30 cas. Saadi A, Bouzouita A, Sid M A, Rebai H, Kerkeni W, Ayed H, Cherif M, Derouiche A, Ben Slama R, Chebil M. Service d urologie de l hôpital Charles Nicolle de Tunis Introduction : L incontinence urinaire d effort affecte plus de 40 % des femmes et sa prévalence augmente avec le vieillissement de la population. Récemment, la chirurgie de l IUE a connu un véritable essor lié à l arrivée en 1996 des bandelettes sous-urétrales rétropubiennes puis de la voie transobturatrice en Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective portant sur 30 cas de patientes traitées par des bandelettes sous-urétrales colligés en 5ans entre 2010 et 2014 au service d urologie de l hôpital Charles Nicolle. Notre objectif est d évaluer les résultats de nos techniques chirurgicales. Résultats : L'âge moyen était de 57,52 ans. Pour les bandelettes sous-urétrales, la voie rétropubienne était réalisée chez 5 patientes et la voie trans-obturatrice chez 25 patientes. Nous avons obtenu un bon résultat fonctionnel dans 92 % des cas sur un recul moyen de 24 mois. Les complications per- et postopératoires étaient souvent bénignes et sont marquées surtout par les infections urinaires. L explantation de la bandelette sous-urétrale était nécessaire dans 2 cas en particulier chez une patiente aux antécédents de transplantation rénale pour complication infectieuse. Conclusion : La bandelette sous-urétrale est un procédé mini-invasif pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme. La voie trans-obturatrice est la plus utilisée car elle induit moins de risques potentiels en particulier les perforations vésicales ou intestinales.

9 5/ Cancer primitif synchrone de l endomètre et de l ovaire Gharbi N, Douik F,Abdallah A,Mbarki C, Hsayaoui N et Oueslati H Service de gynécologie-obstétrique de l hôpital de Ben Arous Introduction : Les tumeurs synchrones de l endomètre et de l ovaire représentent une entité rare associant, soit deux cancers primitifs de l endomètre et de l ovaire, soit un cancer du premier métastasé dans le deuxième. Le diagnostic reste difficile, il est basé sur des critères histologiques précis. Le pronostic et la prise en charge sont différents entre ces deux formes. Objectif : On se propose à travers ce cas et une revue de la littérature d étudier les caractéristiques épidémiologiques, les critères histologiques de diagnostique et le pronostic. Observation : Nous rapportons un cas de cancer primitif synchrone de l ovaire et de l endomètre, diagnostiqué chez une patiente jeune âgée de 32 ans. La patiente a été admise pour masse pelvienne découverte à l échographie faite dans le cadre d exploration de douleurs pelviennes. Cet examen a montré une masse solido kystique de 15cm comportant des végétations et vascularisée au doppler. La TDM a conclu à une masse ovarienne bilatérale solido kystique avec probable envahissement de l utérus et de la vessie. La patiente a été opérée par voie laparotomique. L exploration per opératoire a montré un utérus augmenté de taille et une tumeur ovarienne bilatérale suspecte. L examen extemporané de la tumeur ovarienne fait sur une pièce d annexectomie, a montré, un carcinome ovarien. La patiente a eu une hystérectomie et une annexectomie bilatérale et une lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique. L examen histologique de la pièce opératoire a conclu à un cancer primitif synchrone de l endomètre et de l ovaire. En effet l utérus était le siège d une prolifération carcinomateuse limité à la muqueuse endométrilae, sans infiltration du myomètre et étendu à l endocol, stade II de FIGO et un adénocarcinome de l ovaire stade II. Discussion et Conclusion : La coexistence de tumeurs touchant simultanément l ovaire et l endomètre peut parfois poser des problèmes diagnostiques, notamment lorsque les tumeurs sont de type histologique identique. Le diagnostic doit reposer sur des critères histologiques bien déterminés et nécessite une prise en charge appropriée de chacune des localisations.

10 6/ CANCER DU SEIN CHEZ LES FEMMES AGEES Mekni K, Abouda HS, Ben Aissa I, Kehila M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» INTRODUCTION : Le cancer du sein est une affection fréquente et grave même chez les femmes âgées. Il représente un problème majeur de santé publique. Notre objectif a été d analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, et pronostiques du cancer du sein chez la femme âgée, ainsi que les particularités du traitement chirurgical. La comparaison de ces caractéristiques avec celles de la femme jeune a été possible grâce à une revue de la littérature. MATERIELS ET METHODES : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 68 cas de cancer du sein chez les femmes âgées traitées et suivies au centre de maternité de Tunis, sur une période de 5 ans allant de 2000 à Nous avons inclus les femmes âgées de plus de 65 ans selon la définition américaine. RESULTATS : La moyenne de l âge de nos patientes a été de 72 ans. Le délai moyen de consultation a été de 12,2 mois, Les manifestations cliniques ont été dominées par le syndrome tumoral. Le diagnostic a été porté au stade T4 dans 26,5% des cas. Le traitement chirurgical a été réalisé après une chimiothérapie néo adjuvante dans 8,8% des cas pour des cancers localement évolués. Les complications de la chirurgie ont été observées dans 11,7% des cas. A la date de mise à jour, 60,3% des patientes étaient vivantes et 26,5% décédées. La survie globale à 2 ans et 5 ans a été respectivement de 88% et 65%. La comparaison des caractéristiques du cancer du sein chez la femme âgée avec celles de la femme jeune a montré que les femmes âgées consultent généralement dans un délai plus long, la découverte d un nodule du sein a été le motif de révélation le plus fréquent chez les deux groupes, les tumeurs des femmes âgées de semblent être localement plus avancées, par contre la présence d adénopathies axillaires était moins fréquente. Concernant la prise en charge thérapeutique, la chirurgie du cancer du sein, en dehors des risques anesthésiques ne conduit pas en elle même, à plus de complications chez la femme âgée, et d une façon globale, nos résultats ont confirmé le meilleur pronostic des cancers du sein de la femme âgée par rapport à la femme jeune. CONCLUSION : L examen clinique annuel des seins chez la femme âgée et une mammographie de dépistage tous les 02 ans chez les patientes à risque semblent nécessaires. Le facteur âge ne doit pas être à lui seul un critère de décision thérapeutique, une compréhension des multiples facettes de l état de santé physique et psychologique de la patiente et de son environnement médical, social et familial doit être prise en compte.

11 7/ Cancer du col à propos de 22 cas : Expérience du service «C» Karoui A, Kehila M, Kdous S, Braham M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» Introduction : Le cancer du col demeure une pathologie grave et fréquente malgré l amélioration des conditions de vie et d hygiène. Le dépistage par FCV non pratiqué de façon régulière explique les formes évoluées. Objectif : Déterminer le profil épidémiologique des patientes atteintes du cancer invasif du col. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective a propos de 22 cas menés au service de gynécologie obstétrique «c» du CMNT sur une période de 5 ans. Résultats : L âge moyen de nos patientes était de 55.6 ans avec des extrêmes allant de 27 ans à 80 ans. Quarante huit pourcent de nos patientes étaient ménopausées. La gestité moyenne était de 5.9 avec des extrêmes de 0 et 14. La parité moyenne était de 4.8 avec des extrêmes de 0 et % de nos patientes étaient des multipares. 46.3% ont eu le premier rapport sexuel à un âge précoce, avant 17 ans et 4.7% de nos patientes ont des partenaires multiples. 7.3% ont eu des ATCDS d infections génitales hautes et 40.4% avait un niveau socio-économique bas. Les métrorragies constituent le motif de consultation le plus fréquent à raison de 74% des cas. Le diagnostic de la pathologie a été retrouvé dans 10 cas après un FCV pathologique. Une évaluation d extension pelvienne par IRM a été demandée chez toute nos patientes. Conclusion : L incidence du col a diminué au cours de ces dernières années grâce a un dépistage organisé toute fois elle reste une pathologie grave et assez fréquente et nécessite une prévention secondaire fondée sur un protocole précis, une information des femmes, des contrôles de qualités ; une évaluation permanente et une prise en charge appropriée des frottis anormaux.

12 8/ le carcinome serreux de l ovaire Gharbi.N, Mertil.B, Mekni.K, Khila.M, Zghal.D, Ben Hmid.R, Mahjoub.S et Chenoufi.MB Service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) Introduction : Le carcinome séreux de l'ovaire est une entité anatomo-clinique fréquente, qui représente 60% à 77%des tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire. Objectif: Le but de ce travail est de dégager les principales caractéristiques anatomocliniques et paracliniques de ce cancer, de préciser les moyens diagnostiques et les différentes modalités thérapeutiques, pour en évaluer les résultats et le pronostic. Patientes et méthodes : Nous rapportons dans ce travail rétrospectif 15 cas de carcinomes séreux de l'ovaire, diagnostiqués sur une période de 13 ans allant de Janvier 1994 à Decembre2006. Résultats : L'age médian de nos patientes est de 61 ans. La parité moye était de 4,85. Le délai diagnostic varie de 10 jours à 2 ans. La symptomatologie clinique était dominée par les douleurs abdomino-pelvienne (9 cas). Le dosage plasmatique de CA125 a été initialement réalisé chez 8 malades, et il était élevé dans tous les cas. L'échographie abdomino-pelvienne a été pratiquée chez 14 malades et a montré dans 9 cas une masse abdomino-pelvienne. La tumeur était bilatérale chez 10 patientes. La chirurgie a été radicale dans 7 cas (46%), et conservatrice dans 7 cas (46%). La chimiothérapie était de première ligne dans 11 cas, de rattrapage dans 8 cas. Conclusion :

13 Les carcinomes séreux de l'ovaire sont réputés souvent de mauvais pronostic du fait que le diagnostic est fait à un stade avancé, la fréquence des hauts grades histologiques de malignité et d une extension péritonéale plus fréquente.

14 9/ carcinosarcome de l endometre : à propos de 04 cas. Gharbi.N, Mertil.B, Ben Amara.N, Khila.M, Zghal.D, Ben Hmid.R, Mahjoub.S et Chenoufi.MB Service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT) Introduction : Le carcinosarcome de l endomètre ou tumeur mullérienne mixte maligne est une tumeur agressive rare qui représente moins de 1,5 % des tumeurs malignes du corps de l utérus. Objectif : Le but de cette étude est d identifier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de ces tumeurs. Matériel et méthodes : Etude rétrospective à propos de 4 cas de carcinosarcome diagnostiquées et opérés au service C, Centre de Maternite et de neonatologie Tunis (CMNT)sur une période entre 2005 et Résultats L âge moyen des patientes était de 61 ans, toutes ménopausées. Le motif de consultation était des métrorragies dans 3 cas, une altération de l état général dans 3 cas, une douleur pelvienne dans 2 cas. L examen clinique avait objectivé une masse abdomino-pelvienne dans 3 cas et une augmentation de la taille de l utérus chez une seule patiente. Toutes les femmes avaient bénéficié d une hystérectomie, annexectomie bilatérale et d un curage iliaque pelvien bilatéral. Conclusion La prise en charge du carcinosarcome doit être immédiate vue que ce type de cancer est caractérisé par une évolution rapide. Le traitement consiste à hystérectomie, annexectomie bilatérale et un curage ganglionnaire qui peuvent être associés à une radiothérapie. Toutefois le pronostic reste mauvais.

15 10/ CHIRURGIE DU PROLAPSUS UROGENITAL CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE Harrath D, Saoudi S, Essfari N, Adallah M W, Gharsa A,Achour A, Boudaya F, Chelli D, Sfar E INTRODUCTION : Les prolapsus uro genitaux constituent un motif de consultation fréquent de la femme ménopausée. BUT : Etudier les principaux facteurs de risques de la survenue des prolapsus uro génitaux. Avancer les principale modalités thérapeutiques. MATERIEL ET METHODES : Il s agit d une étude rétrospective a propos de 32 cas de femmes admises au service A de pour cure de prolapsus uro génital durant l année CMNT RESULTATS : Les âges extrèmes 42 ans et 84 ans avec moyenne d age de 62 ans. La parité varit ente 0 et 13 avec une moyenne de 6,7. Les facteurs d hyperpréssion abdominales étaient présentes dans 1/5 des cas a type de constipation, toux chronique et expression abdominale lors de l accouchement. 80% des accouchements ont eu lieu à domicile. Pour les accouchements assisté le PN varit de 3000 à 4600gr. La cystocèle est quasi constante. L incontinence urinaire est présente dans 2/3 des cas. La voie d abord était la chirurgie par voie basse dans 95% des cas et par voie haute dans 5% des cas L acte opératoire a été reporté chez 3 patientes pour des causes infectieuses (infection urinaire évolutive; infection génitale basse). Des suites post opératoires compliquées à type d abcés a été notés chez 2 patientes:l une cirrhotique( terrain précaire) l autre agé de 84 ans. Un nodule du sein a été découvert fortuitement à la mammographie de dépistage pratiqué systématiquement chez une patiente agée de 56 ans. CONCLUSION : La voie d aord chirurgicale varit selon le degrée du prolapsus, l age de la patiente, la parité La voie haute avec promonto fixation est la technique de choix chez la femme jeune pauci pare La voie basse est la régle chez la femme ménopausée.

16 11/ Chirurgie réparatrice du prolapsus urogénital de la femme ménopausée : Actualités et expérience tunisienne S.Erray ; H.Ben Ahmed ; K.Dimassi ; A.Triki ; F.Gara Service gynéco-obstétrique CHU Mongi Slim La Marsa La chirugie traditionnelle a fait preuve de sa fiabilité même si la plupart des études comparatives, dont certaines randomisées, donnent un petit avantage au classique Gold standard qui est la promontofixation laparoscopique. Cette dernière reste peu réalisée dans notre pays et est plutôt indiquée chez les femmes jeunes. La cure de cystocèle reste néanmoins le point faible de la chirugie du prolapsus par voie basse et a justifié, pour certains, le recours au renforcement prothétique. Les résultats actuellement disponibles dans la littérature ont d ailleurs confirmé la supériorité de la cure de cystocèle par prothèse synthétique sur la chirugie traditionnelle (plicature fasciale le plus souvent).les données sur le versant postérieur, sont, à ce jour, trop confidentielles, pour justifier d un choix prothétique.néamoins, les prolapsus multi-compartimentaux notamment quand ils incluent une volumineuse cystocèle, constituent probablement une des meilleurs indications de la chirugie prothétique et plus particulièrement des Kits disponibles aujourd hui sur le marché, sous réserves d avoir correctement évalué et informé la patiente et d assurer un suivi rigoureux. La chirugie vaginale par renforcement prothétique commence à être pratiquée dans notre pays, cependant un seul travail prospectif concernant ce sujet a été publié en 2008.

17 12/ Choriocarcinome utérin en période péri-ménopausique : A propos d un cas et revue de la littérature Louati A, Ben Miled S, Malek M, Halouani A, Mbarki M, Youssef A,. Ben Amara F, Rezigua H Service de Gynécologie Obstétrique «B» Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Introduction: Le choriocarcinome utérin est une tumeur maligne du trophoblaste villeux dépourvue de villosité placentaire et de vésicule môlaire, il s agit d une tumeur rare pouvant être d origine gestationnelle ou exceptionnellement primitive. Son diagnostic n est pas toujours aisé surtout quand il survient en péri ménopause et à distance du dernier épisode de gestité. Observation : Mme F.BT A., âgée de 55 ans, ayant dans ses antécédents 10 grossesses (8 menées à terme), une grossesse arrêtée à 20 SA et une dernière grossesse remontant à 5 ans qui s est soldé par un avortement à 8 SA, admise en Aout 2014 dans notre service pour exploration de métrorragies post ménopausiques. L examen à l admission note une patiente en bon état général avec à l examen gynécologique un utérus augmenté de taille, remontant à l ombilic. Un dosage systématique des β HCG a révélé un taux à UI/l. L échographie pelvienne a objectivé une image intra-cavitaire hétérogène en continuité avec le myomètre avec large vascularisation au doppler au couleur. Une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l endomètre a conclu à la présence d un processus intrcavitaire suspect en faveur d un choriocarcinome. Le bilan d extension est revenu négatif. La patiente a eu une hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Le score de la FIGO 2000 a placé cette patiente dans la zone à faible risque (score à 05) nécessitant par conséquent une monochimiothérapie à base de méthotrexate. Discussion et conclusion : Les choriocarcinomes utérins sont des tumeurs rares, souvent d origine gestationnelle, ou primitives. Les formes primitives sont exceptionnelles et généralement associés à d autres types histologiques tels que les adénocarcinomes ou carcinosarcomes. Le choriocarcinome gestationnel, dérive du trophoblaste de la femme en âge de procréer. Sa fréquence en Europe et en Amérique du Nord est estimée à 0,2 0,7/1000 grossesses. Notre observation illustre bien les difficultés que le diagnostic de telles tumeurs peut poser. Devant des métrorragies post ménopausiques, il ne faut pas hésiter à demander un dosage des βhcg de façon systématique. Le pronostic de cette tumeur a été transformé par la chimiothérapie faisant passer la survie à 5 ans de 11 % à 90 %.

18 13/ DEGRE DE SATISFACTION DES PATIENTES APRES CURE DE PROLAPSUS PAR SACROSPINOFIXATION SELON LA TECHNIQUE DE RICHTER EXPERIENCE DU SERVICE A DU CMNT ABIDI H, GHARSA A, JAZIRI D, REBHI F, MORCHDI A, ACHOUR A, BOUDAYA F, SFAR E, CHELLI D INTRODUCTION : Le traitement chirurgical du prolapsus urogénital sévère, bien qu il soit codifié peut être réalisé selon plusieurs méthodes qui dépendent du degré de la ptose et des lésions associés. Les échec ou récidives de la voie vaginale sont relativement fréquentes et ont conduits plusieurs auteurs a tenter différents artifices techniques de fixation pour les éviter. BUT : Décrire et analyser les résultats anatomiques et fonctionnels ainsi que la morbidité de la spino fixation du dôme vaginal selon la technique de Richter dans le traitement chirurgical du PUG. MATERIELS ET METHODES : Etude rétrospective de 100 patientes ayant bénéficié d une cure chirurgicale de PUG avec fixation du dôme vaginal par une sacro spinofixation selon la technique de Richter entre janvier 2005 et décembre 2010 au service A du CMNT. RESULTATS : L âge moyen des patientes était 60,9 ans. La notion de multiparité était retrouvée dans 79% des cas. Le taux de sucées de l intervention correspondant a l absence de récidive sur l étage moyen et postérieur était de 90,7%. En post opératoire, le taux de récidive de cystocéle était de 20,9%. Le taux d incontinence urinaire d effort était de 7%. Le taux de dyspareunie était de 15,8%. Nous avons constaté une correction anatomique satisfaisante dans 81,4% des cas pour l ensemble de prolapsus traité. Les résultats fonctionnels globaux de l intervention ont été jugé satisfaisants dans 67% des cas. CONCLUSION : La sacro spinofixation selon Richter est grevée d une faible morbidité mais son effet sur l étage antérieur, les troubles fonctionnels urinaires et les troubles sexuels postopératoires sont encore discutés. Dans la prise en charge chirurgicale du PUG de l étage moyen et postérieur, elle reste l intervention de référence.

19 14/ Le carcinosarcome utérin: Tumeur rare de la femme ménopausée A propos d un cas Gharbi E, Achour A, Bouriel I, Bettaieb H, Gharsa A, Boudaya D, Chelli H, Pr Sfar Service de gynécologie-obstétrique A centre de maternité de Tunis Les carcinosarcomes de l utérus (tumeur mixte mullérienne maligne) font partie des cancers utérins très rares et représentent 1,5% des tumeurs malignes du corps de l utérus. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic puisque le taux de survie à cinq ans est de l ordre de 30 %. C est une tumeur de la femme ménopausée dont le diagnostic est le plus souvent rétrospectif. Observation: Il s agit d une patiente de 72 ans, G2 P2, ménopausée depuis 19 ans, aux antécédents de diabète non insulinodépendant, d hypertension artérielle et de dyslipidémie. La patiente avait été adressée pour des douleurs pelviennes et des métrorragies de moyenne abondance récidivantes évoluant depuis trois mois. L examen clinique avait retrouvé un utérus augmenté de taille et Le col était macroscopiquement sain à l examen au speculum. A l échographie, l utérus était globuleux augmenté de taille faisant 11 cm de grande axe avec présence d une image intra-utérine hétérogène de 8cm*6cm sans épanchement intra-abdominale. Cette patiente avait bénéficié d un curetage biopsique de l endomètre dont l examen anatomopathologique était non contributif. La décision était donc de faire une hystérectomie dans un but diagnostic. La patiente a eu une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale dont l examen histologique a conclu à un carcinosarcome utérin classé pt1b. L évolution a été marquée par la récidive des métrorragies 38 jours après l intervention. L examen trouve une masse vaginale bourgeonnante au dépend du fond vaginale faisant 4 cm de grande axe, friable, saignante au contacte. Une rechute vaginale précoce est alors constatée. Conclusion : Le carcinosarcome est une maladie agressive de pronostic péjoratif y compris dans les stades précoces. Paradoxalement, le diagnostic se fait le plus souvent a posteriori sur la pièce d hystérectomie. L amélioration du diagnostic préopératoire de ces cancers de mauvais pronostic passera par une meilleure appréhension de ces tumeurs par le clinicien qui devra savoir évoquer le sarcome utérin devant tout «utérus fibromateux» de présentation ou d évolution atypique, notamment chez la femme ménopausée.

20 15/ ROLE DE LA SPINOFIXATION DE RICHTER DANS LE TRAITEMENT DU PROLAPSUS GENITAL ( A PROPOS DE 87 CAS ) SAOUDI S,GHARSA A,HARRATH D,SFARI N,BOURRIEL I,ACHOUR A, BOUDAYA F,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION La technique de la spino-fixation vaginale décrite la première fois par Richter en 1968, a été proposée initialement pour traiter le prolapsus du fond vaginal. Cette technique qui consiste à amarrer le fond vaginal au petit ligament sacro-sciatique a actuellement sa place dans le traitement des élytrocèles et dans la prévention des récidives de prolapsus. Le but du travail était d évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels à court et à long terme des spinofixations; en fonction des modifications techniques introduites (spinofixation unilatérale /spinofixation bilatérale) et les gestes urinaires associés. MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude analytique rétrospective de 87 cas de spinofixation selon la technique de Richter colligés au service de gynécologie obstétrique «A» du CMNT sur une période de 11 ans allant de 2003 à Nous avons retiré les dossiers de consultation, d hospitalisation et avons convoqué toutes les opérées. Nous avons procédé à une étude statistique comparative à l aide du test Chi-deux entre la spinofixation unilatérale et bilatérale. RESULTATS La moyenne d âge de nos patientes était de 64.5 ans. 89% des patientes étaient ménopausées. La multiparité était notée dans 84% avec la notion d accouchement à domicile dans 77.7%. L indication du Richter a été posée en pré-opératoire dans 52 cas soit 68,25 % devant:

21 un prolapsus extériorisé d emblée avec éversion vaginale et/ou élytrocèle associée dans 41 cas, un prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie dans 3 cas, un prolapsus du dôme vaginal associé à une élytrocèle après récidive de prolapsus opéré par voie basse dans 2 cas, un prolapsus du dôme vaginal récidivé associé à une élytrocèle après promonto-fixation du dôme vaginal par voie coelioscopique dans 1 cas. L indication du Richter a été posée en per-opératoire dans 20 cas soit 31,75 % devant : un prolapsus du fond vaginal après le temps d hystérectomie et/ou une laxité et faiblesse importante des ligaments utéro-sacrés et cardinaux dans 22 cas, Après une plastie vaginale selon l artifice de Campbell et Crossen, jugée insuffisante et complétée par la spinofixation dans 4 cas. - La spinofixation a été effectuée de façon unilatérale chez 30 patientes soit dans 47.55% des cas et de façon bilatérale chez 57 patientes soit dans %. Une hystérectomie vaginale simple a été réalisée dans tous les cas où l utérus était présent soit dans 71 cas. Une annexectomie bilatérale a été réalisée dans 15 cas soit 26,3%. Une Douglassectomie a été réalisée dans 13 cas soit 20,6 %. La Plastie vaginale antérieure a été réalisée de façon quasi-systématique ; elle a été effectuée dans 85 cas (97 %). Nous avons pratiqué un geste urinaire dans 58 cas soit 92,06 %, selon la technique de Kelly- Marion dans 37.9% des cas, et celle de Gœbell-Stockel modifiée à la bandelette de mersilène dans 24.1% des cas. La myorraphie des releveurs n a été réalisée que dans 30 cas seulement (soit 47,6 %). En cas de Richter unilatéral, nous avons réalisé une myorraphie des releveurs dans 85 % des cas. Une myorraphie a été nécessaire malgré une spinofixation bilatérale dans 13 cas (30,2 %), à cause de la détérioration des muscles releveurs. CONCLUSION La sacro-spino-fixation vaginale mérite à notre avis une place de choix dans la thérapeutique des prolapsus du vagin post-hystérectomie. Si l'indication principale demeure dans le traitement du

22 prolapsus du fond vaginal, cette technique trouve également une large place dans la chirurgie «préventive» des prolapsus.

23 16/ MASTITE GRANULOMATEUSE A PROPOS D UN CAS. SAOUDI S,GHARSA A, SFARI N, HARRATH D, GHARBI A,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION La mastite granulomateuse (MG) est une pathologie rare (moins de 100 cas ont été décrits dans la littérature) qui réalise des aspects cliniques, histologiques, et immunologiques en faveur d une maladie auto-immune. La mastite granulomateuse est une pseudotumeur inflammatoire du sein pouvant provoquer d importantes séquelles morphologiques. Cette entité anatomoclinique d étiologie incertaine jusqu à ces dernières années pose un problème de diagnostic différentiel avec d autres granulomatoses et surtout avec le carcinome mammaire inflammatoire. Le diagnostic est donc principalement histologique. OBJECTIF : A partir d un cas de mastite granulomateuse, nous analyserons les données actuelles éthiopathogéniques, cliniques, mammographiques et anatomopathologiques en nous appuyant sur une revue de la littérature. MATERIELS ET METHODES Mme L.B., âgée de 62 ans, diabétique sous insuline. Ayant présenté une tuméfaction du sein droit d allure inflammatoire évoluant vers l abcédation. L évolution était favorable sous traitement antibiotique et antiinflammatoire après mise a plats. L examen anatomopathologique est en faveur d une lésion inflammatoire. 1 mois après, cette tuméfaction mammaire du sein droit récidive pour laquelle elle fut opérée. La patiente consulte dans notre service pour réapparition d une masser au niveau du même sein qui augmente progressivement de volume. La mammographie a objectivé une opacité arrondie de 6 cm siégeant à cheval de QIE et QII sans anomalies au niveau du reste du sein et le sein controlatéral.

24 La tumérectomie fut réalisée sans traitement préalable ; l examen extemporané objective la nature inflammatoire bénigne de la tumeur. L analyse histologique à froid retrouve des cellules géantes et épithéloïdes groupées en formations nodulaires au centre nécrotique réalisant un aspect de mastite granulomateuse. Les suites opératoires initiales sont favorables. La patiente est sortie après 5jours d hospitalisation sous traitement AINS. CONCLUSION La mastite granulomateuse est une entité peu connue et pose un véritable problème de diagnostic différentiel avec les autres mastites, notamment avec la mastite carcinomateuse. C est souvent au pathologiste qu appartient le diagnostic définitif l anamnèse que l aspect radiologique peuvent égarer le sénologue. La suspicion clinique d une MGI justifie une exploration chirurgicale avec une analyse histologique( comme on a fait dans notre cas clinique) et bactériologique du prélèvement tissulaire. Une fois le diagnostic confirmé, le traitement de choix est une exérèse large des lésions, associée à une corticothérapie pour éviter toute récidive.

25 17/ PRISE EN CHARGE DES LESIONS MAMMAIRES INFRA CLINIQUES: APPORT DU REPERAGE PAR HARPON A PROPOS DE 45 CAS SAOUDI S,GHARSA A,HARRATH D,SFARI N, ABDALLAH W,ACHOUR A, BOUDAYA F,CHELLY D,SFAR,E. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis Service A INTRODUCTION: La technique de repérage pré opératoire par tige métallique de Harpon est indiquée en l absence de masse palpable à l examen clinique. Elle cible les lésions mammographiques ou échographiques jugées suspectes conformément à la classification de l ACR. BUT: Préciser la faisabilité et l efficacité du repérage par Harpon. Déterminer le pourcentage de lésions malignes découvertes après la chirurgie. MATERIELS ET METHODES: Il s agit d une étude rétrospective de 45 dossiers de femmes ayant bénéficié de la technique du harpon colligés sur une durée de dix ans du mois de juin 2005 au mois de juin RESULTATS: La moyenne d âge des patientes était de 54,2 ans avec des extrêmes entre 32 et 79 ans. Aucun ATCD mammaire n est retrouvé chez 19 patientes (63,3%).Un antécédent de pathologie bénigne est rapporté chez 6 patientes (20%).Un antécédent de pathologie maligne personnelle chez 3 de nos patientes (10%).Un antécédent familial malin dans 6,6% des cas. Dans 73,3% des cas il n existait aucun signe d appel au niveau du sein concerné. Dans 26,7% ont a retrouvé soit un écoulement mammaire (5 patientes), soit une adénopathie homolatérale (2 cas) soit un Paget mammaire (1 cas). Les résultats de la mammographie étaient comme suit : micro calcifications dans 13 cas(43,3%) ; opacité dans 6 cas(20%) ;distorsion architecturale dans 10 cas(33,3%) ;image stellaire dans 3 cas(10%) ;opacité +micro calcification dans 4 cas(13,3%) ;normale dans 3 cas(10%). L échographie mammaire a été pratiquée chez 40 de nos patientes : on a retrouvé 3 kystes, 7 kystes suspects, 26 nodules hypoéchogènes et 4 images hétérogènes.

26 On a retrouvé 11 patientes classées ACR 3, 13 patientes ACR 4 et 6 ACR 5. La biopsie a retrouvé : 17 lésions bénignes (56,6%), 4 lésions frontières(13,3%) et 19 lésions malignes(30%). La corrélation radio-histologique était comme suit : 91% des lésions bénignes en cas d ACR 3 ; 46% de lésions malignes et 48% de lésions bénignes en cas d ACR4 ; 65% de lésions malignes et 20% de lésions bénignes en cas d ACR 5. CONCLUSION Il s agit d une technique de réalisation relativement simple avec des complications rares et anodines qui permet d une part une bonne rentabilité biopsique lorsque les lésions mammographiques sont classées ACR et d autre par l optimisation diagnostique du cancer du sein infra clinique.

27 18/ Les causes de métrorragie post-ménopausique: De l atrophie au cancer de l endomètre Gharbi E, Bettaieb H, Bouriel I, Achour A, Gharsa A, Chelli D, Sfar E Service A de gynécologie-obstétrique centre de maternité de Tunis Les métrorragies post-ménopausiques représentent un motif de consultation fréquent en gynécologique. La hantise de tout gynécologue devant des métrorragies post-ménopausiques doit être la recherche d une lésion organique sous-jacente et au premier rang d un cancer de l endomètre, puisque les métrorragies constituent le principal signal d alarme des carcinomes de l endomètre et sont d ailleurs le premier symptôme dans 80% des cas. Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre en présence d'une métrorragie postménopausique est incontournable mais la proportion des lésions bénignes varie selon les séries et le mode de recrutement de 55% à 92%. Méthodes : Il s agit d une étude rétrospectif réalisée au service A de génécologie-obstétrique du centre de maternité de Tunis durant la période allant de Janvier 2013 au Décembre 2014, incluant 40 patientes présentant des métrorragies post-ménopausiques ont été explorées dans notre service par une échographie endovaginale plus ou moins une hystéroscopie et dont la confirmation diagnostique a été apportée par l histologie. Nous rapportons les principales étiologies retrouvées dans notre série et leurs proportions. RESULTATS: L âge moyen des patientes était de 63 ans avec des extrêmes allant de 45 à 88 ans. La parité variait de 0 à 10. Quatre patientes étaient nullipares. Une hypertension artérielle a été observée chez 21 patientes et un diabète dans 8 cas. Aucune patiente n avait reçu de traitement hormonal substitutif. A l examen physique, 3 patientes avaient un utérus gros, deux patientes avaient un polype accouché du col, une lésion cervicale suspecte a été retrouvée chez 3 patientes et une lésion vaginale chez une patiente. L échographie endovaginale a montré dans 9 cas une cavité utérine normale avec un endomètre strictement inférieur à 4 mm, dans 15 cas un endomètre hypertrophié, dans 8 cas une image endoutérine jugée suspecte, dans 4 cas un fibrome sous-muqueux, dans un cas un fibrome intra-cavitaire, et 3 cas de polypes de l endomètre associés à une hypertrophie endométriale. Une hystéroscopie diagnostique a été réalisée chez 17 patientes, non faite dans les autres cas à causes d un saignement actif, confirmant le caractère suspect des lésions chez 4 patientes.

28 La confirmation diagnostique était apportée par l examen histologique soit sur produits de curetage biopsique soit sur pièce d hystérectomie. Les causes bénignes (65% des cas) sont dominées par une atrophie de l endomètre qui a été trouvée chez 12 patientes soit dans 30%. Un polype endométrial est trouvé dans 7 cas. Un leiomyome a été en cause de métrorragie chez 3 patientes.une hyperplasie endométriale est observée dans 3 cas, un cas d endométrite. Une origine néoplasique est retrouvée chez 14 patientes soit dans 35% des cas, représenté essentiellement par l adénocarcinome de l endomètre chez 9 patientes soit dans 22,5%, adénocarcinome du col dans 3 cas, un cas de carcinome épidermoide du vagin et un cas de carcinosarcome utérin. CONCLUSION La survenue de métrorragies chez une patiente ménopausée nécessite une exploration destinée à rechercher une étiologie organique et surtout une pathologie endométriale sévère. L échographie endovaginale constitue la première étape dans l exploration des métrorragies postménopausiques. Cependant, ceci ne nous dispense pas de l hystéroscopie diagnostique qui seule permet une vision directe de la cavité utérine et d effectuer des biopsies dirigées.

29 19/ ETUDE SUR LE CANCER DU SEIN : A PROPOS DE 40 CAS N Tlili, N Ouerdiane,S Amari, K Othmani,W Daaloul,A Masmoudi, S Ben Hamouda,B Bouguerra Service de gynécologie obstétrique B hôpital Charles Nicolle Tunis INTRODUCTION : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. L incidenceest en augmentation et touche de plus en plus la femme jeune. L objectif de ce travail est d étudier le profil épidémiologique des patientes opérées pour cancer du sein, de déterminer le type histologique le plus fréquent et de préciser les modalités thérapeutiques. MATERIEL ET METHODES : Etude rétrospective menée au service de gynécologie obstétrique B de l hôpital Charles Nicolle de Tunis sur une durée de 8ans allant du mois de janvier 2007 au mois de décembre RESULTAT : nous avons collèges 40 cas de cancer du sein. Le cancer du sein atteint de plus en plus la femme jeune, l âge moyen de découverte était de 52ans (34-70). Quatre patientes étaient âgées de moins de 40ans. les facteurs de risque varient selon les cas : -Des antécédents familiaux de cancer du sein : 10 cas. - Ménarche précoce avant 10ans : 6cas. -Une première grossesse tardive après 35 ans : 3cas. -Nulligestes : 7cas. -Un cas de cancer bilatéral a été noté. -L autopalpation était la circonstance de découverte la plus fréquente : 21 cas. -Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique le plus fréquent dans 38 cas. -Vingt-huit patientes ont subi un traitement radical, toutes ses patientes avaient reçu un traitement adjuvant.

30 -Deux patientes avaient reçu unechimiothérapie néo adjuvent avant la chirurgie. CONCLUSION : le cancer du sein est fréquent et grave, son pronostic est amélioré par une meilleure association thérapeutique. Le dépistage du cancer du sein reste le meilleur garant afin de réduire la mortalité par cancer du sein.

31 20/ EXPLORATION PAR HYSTEROCOPIE DES METRORRAGIES POST MENOPAUSIQUES Saadaoui M, Nechmi I, Shimi C, Amdouni B, Louati A, Mbarki M, Malek M, Youssef A, Ben Amara F, Rziga H Service de gynécologie obstétrique «B» Centre de maternité et de néonatologie de Tunis INTRODUCTION : Les métrorragies post ménopausiques peuvent être secondaires à une pathologie maligne ou bénigne et elles doivent toujours être explorées à la recherche d une cause organique. L hystéroscopie est considérée l examen clé des métrorragies post ménopausiques. OBJECTIF : Déterminer les différentes pathologies révélées par l hystéroscopie diagnostique et évaluer les performances de ce moyen d exploration. MATERIEL ET METHODE : Nous avons mené une étude rétrospective sur un an (de Janvier 2014 au Décembre 2014) au service de gynécologie obstétrique B au centre national de maternité et de néonatologie de Tunis, colligeant 38 cas. RESULTATS : L âge moyen des patientes est de 55 ans et la période moyenne de ménopause au moment de la survenue des métrorragies est de 6ans. L hystéroscopie a révélé une atrophie de la muqueuse dans 56% des cas et une hyperplasie de l endomètre dans 9% des cas. Un polype de l endomètre ou de l end col a été identifié dans 26% des cas et un myome à composante sous muqueuse a été diagnostiqué dans10% des cas. Deux cas de cancer de l endomètre ont été confirmés à l examen histologique. L hystéroscopie est sensible dans la détection des lésions excroissantes (polypes, fibromes ou hyperplasie de l endomètre) elle est de l ordre de 73% mais elle est faible en matière de diagnostic de l atrophie de l endomètre ; elle est de l ordre de 49%. Concernant e cancer de l endomètre, la sensibilité est de l ordre de 60%. CONCLUSION : L hystéroscopie reste l examen de référence en matière de métrorragies post ménopausiques car elle permet de pratiquer des biopsies dirigées de la muqueuse utérine donc de pratiquer l examen histologique qui permet le diagnostic de confirmation de bénignité ou de malignité.

32 21/ Tumeur de la granulosa de l ovaire : à propos de 08 cas Gharbi N, Mertil B, Douik F, Mbarki Ch, Hsayaoui N et Oueslati H. Service de gynécologie-obstétrique de l hôpital de Ben Arous Introduction : Les tumeurs de la granulosa sont des tumeurs ovariennes rares, appartenant à la famille des tumeurs du stroma et des cordons sexuels. Elles ont un faible degré de malignité et sont de bon pronostic. Elles constituent la première cause de tumeur ovarienne hormonosécrétante à l origine d une symptomatologie clinique parfois évocatrice. Objectifs : On se propose à travers ce travail d analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et para cliniques des tumeurs de la granulosa, d étudier les différents facteurs de pronostic et de déterminer les modalités de traitement et de surveillance. Patientes et méthodes : Il s agit une étude rétrospective analytique de 8 cas de tumeur de la granulosa de l ovaire de type adulte diagnostiqués et pris en charge au service de gynécologie obstétrique de l hôpital de Ben Arous sur une période de 8 ans ( ). Résultat : L âge moyen de nos patientes était de 45 ans avec des extrêmes de 26 et 60 ans. La parité moyenne était de 4. Le principal motif de consultation était les douleurs pelviennes retrouvées chez 5 patientes. Deux patientes ont consulté pour des métrorragies post ménopausiques. Toutes les patientes ont eu une échographie pelvienne. Une IRM a été pratiquée chez seulement 3 patientes. La taille moyenne des tumeurs était de 7 cm. Toutes les patientes ont eu une hystérectomie totale et une annexectomie bilatérale. Une seule patiente a eu une récidive sous forme de métastase hépatique. Aucun décès n a été noté après un recul moyen de 4 ans et 5 mois. Discussion : Les tumeurs de la granulosa représentent moins de 2 % de l ensemble des tumeurs ovariennes primitives et environ 10 % des tumeurs malignes. La plupart de ces tumeurs sont sécrétantes. A l inverse des tumeurs épithéliales malignes, la majorité des tumeurs de la granulosa sont découvertes à un stade précoce et ont donc un excellent pronostic. Le traitement chirurgical est le traitement de première intention. Cette tumeur a un haut potentiel de récidive locorégionale ou de métastase tardive nécessitant une surveillance à vie. Conclusion :

33 Diagnostiquées à un stade précoce, les tumeurs de la granulosa ont un bon pronostic. Par ailleurs un suivi clinique et para clinique prolongé doit être instauré vu le terrain hormonal sous-jacent et le potentiel métastatique tardif.

34 22/ Relation entre incontinence urinaire chez les femmes, grossesse, mode d accouchement et autres facteurs Mertil B, Kehila M, Goutcha I, Braham M, Zeghal D, Ben Hmid R, Mahjoub S, Channoufi M B. Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis, Service «C» OBJECTIFS: Le but de cette étude était de déterminer la relation entre l'incontinence urinaire (IU) et plusieurs paramètres tels que la grossesse, le mode d accouchement et d'autres facteurs. MATÉRIEL ET MÉTHODES: L'étude a été basée sur un questionnaire administré à 60 patientes. Après leur âge, le statut ménopausique, nombre de grossesses, le nombre d accouchements ont été enregistrées, les données ont été analysées en utilisant un test de chi2. RÉSULTATS: Chez les patients qui sont ménopausées et plus de 40, tant l'incontinence de stress (SI) et l'incontinence par impériosité (URI) ont été trouvés nettement plus élevés. Il a également été établi que les deux types d incontinence augmentaient avec le nombre de grossesses. Lorsque le nombre d'accouchements normaux a augmenté, le taux à la fois SI et URI a augmenté, tandis que l'augmentation du nombre de césariennes n affecté ni SI ni URI. Le taux de l'is était plus élevé parmi les femmes qui avaient eu des avortements. L'existence d avortements n a pas influencé le taux d URI. CONCLUSIONS: L'incontinence urinaire chez les femmes semble être influencée par le mode d accouchement, la ménopause et l'âge.