RAPPORT D ENQUÊTE. Direction régionale de Saint-Jean-sur-Richelieu

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Direction régionale de Saint-Jean-sur-Richelieu Un travailleur de Plomberie St-Luc inc. chute mortellement au chantier du restaurant La Banquette ( Québec inc.) à Saint-Jean-sur-Richelieu le 29 novembre 2007 Inspecteurs : André Dupras, ing. Étienne Carrier, ing., jr Date du rapport : 8 mai 2008

2 Rapport distribué à : Monsieur, Plomberie St-Luc inc. D r André Dandavino, coroner D r Jocelyne Sauvé, directrice de la santé publique M e Danielle Bellemare, coroner en chef Monsieur, Québec inc. Centrale des syndicats démocratiques Centrale des syndicats du Québec Fédération des travailleurs du Québec Confédération des syndicats nationaux Conseil provincial du Québec des métiers de la construction Copie pour affichage aux travailleurs de Plomberie St-Luc inc.

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL RESTAURANT LA BANQUETTE PLOMBERIE ST-LUC 4 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE LORS DE L ACCIDENT 6 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA MÉTHODE DE TRANSPORT DES OUTILS DANS L'ÉCHELLE EST DANGEREUSE LA GESTION DE LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL CHEZ PLOMBERIE ST-LUC PRÉSENTE DES LACUNES 13 5 CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 15 ANNEXES ANNEXE A ANNEXE B ANNEXE C ANNEXE D ANNEXE E ACCIDENTÉ PHOTOS LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES RAPPORT MÉTÉOROLOGIQUE MASSE DE LA CAISSE D OUTILS ET DE SON CONTENU

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 29 novembre 2007, un travailleur de l entreprise Plomberie St-Luc inc. effectue des travaux de conversion d une unité de chauffage et de climatisation sur le toit du restaurant La Banquette. Vers 10 h, alors qu il quitte le toit, il chute au sol. Conséquence Le travailleur décède. Aperçu du lieu de l accident (Source : CSST) 1

5 Abrégé des causes La méthode de transport des outils dans l échelle est dangereuse. La gestion de la santé et de la sécurité du travail chez Plomberie St-Luc inc. présente des lacunes. Mesures correctives Le rapport numéro RAP interdit l utilisation des échelles fixes, des échelles commerciales et des escabeaux, leur usage n étant pas sécuritaire. Afin de reprendre les travaux, l employeur a dû élaborer et transmettre à la CSST une méthode de manutention et de transport des outils dans les échelles et les escabeaux. Le rapport numéro RAP autorise la reprise des travaux, car l employeur a élaboré et transmis à la CSST les documents demandés. L'employeur a fourni des sacs à dos à ses travailleurs pour transporter leurs outils. Les travailleurs de Plomberie St-Luc inc. ont reçu l information de leur employeur au sujet de l utilisation sécuritaire des échelles, notamment sur la méthode des trois points d appuis. De plus, à notre demande, le programme de prévention a été modifié pour incorporer une section relative à l utilisation sécuritaire des échelles. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. 2

6 2 ORGANISATION DU TRAVAIL SECTION STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER Le chantier est situé sur le toit et à l intérieur du restaurant La Banquette ( Québec inc.). Le restaurant fait partie d un complexe locatif à vocation commerciale situé au 747, rue St-Jacques à Saint-Jean-sur-Richelieu. Restaurant La Banquette est en activité depuis le 20 février Monsieur B en est le propriétaire. Il gère les travaux de réfection du restaurant et requiert les services de divers sous-traitants, dont Plomberie St-Luc inc., ci-après nommé Plomberie St-Luc. Plomberie St-Luc a été fondée le 24 mars L entreprise comporte deux services, soit la division vente d articles de plomberie et d accessoires de salle de bain, ci-après nommée division vente, et la division service de réparation et d'installation, ci-après nommée division plomberie. La division vente œuvre principalement à l'adresse de l'entreprise alors que les travailleurs de la division plomberie œuvrent surtout en chantier. Les deux divisions sont sous la responsabilité du directeur des ventes, monsieur C. Les plombiers se rapportent à la, madame D. Cependant, pour les problèmes techniques, les deux plombiers affectés aux installations de propane ou de gaz naturel sont sous la supervision du président de l entreprise monsieur E. Les travaux de Plomberie St-Luc chez restaurant La Banquette consistent, entre autres, à la conversion, au gaz naturel, des systèmes de chauffage et de cuisson fonctionnant au propane. L organigramme suivant présente la structure de l entreprise : 3

7 Président Vice-présidente trésorière Directeur des ventes Plombiers pour les installations au gaz Répartitrice Livreur Travailleurs de bureau Vendeurs Plombiers (13) (Source : Plomberie St-Luc) 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Restaurant La Banquette Restaurant La Banquette n applique aucune mesure en ce qui a trait à la santé et la sécurité pour les travaux de construction Plomberie St-Luc Plomberie St-Luc est membre d une mutuelle de prévention depuis Monsieur E est en charge de la gestion de la santé et de la sécurité du travail de l entreprise. Un programme de prévention constitué de fiches d actions spécifiques destinées à la division vente est affiché à la cafétéria de l entreprise. L entreprise possède également un programme de prévention destiné aux chantiers de construction. 4

8 SECTION 3 3 DESCRIPTION DE L ACTIVITÉ EFFECTUÉE 3.1 Description du lieu de travail L accident survient au 747, rue Saint-Jacques à Saint-Jean-sur-Richelieu. Les travaux consistent à convertir une unité de chauffage et de climatisation située sur le toit du bâtiment Le bâtiment L endroit où se produit l accident fait partie d une série de locaux commerciaux contigus Le toit est plat et se trouve à une hauteur de 4,57 m (15 pi) du sol Deux unités de chauffage et de climatisation du restaurant La Banquette se trouvent sur le toit Le restaurant est fermé en raison des rénovations Le bord du toit du cabanon attenant au bâtiment se trouve à 48,26 cm (19 po) du montant droit d une échelle permanente verticale (annexe B, photos 1, 2 et 3) L échelle permanente verticale À l'arrière du bâtiment, se trouve une échelle verticale permanente pour accéder au toit (annexe B, photos 1, 2 et 3) Une section de l échelle est fixée au mur du bâtiment et dépasse le toit de 91,44 cm (3 pieds) (annexe B, photo 4) À la base de l échelle, se trouve une section coulissante qui est soulevée pour empêcher son accès à partir du sol (annexe B, photos 5, 6 et 7) Chaque échelon est fait de profilé d acier tubulaire carré de 3,81 cm par 3,81 cm (1½ po par 1½ po) (annexe B, photo 5) La distance entre les échelons est de 30,48 cm (12 po) (annexe B, photo 5) La distance entre la section fixe de l échelle et le mur du bâtiment est de 15,88 cm (6¼ po). Quant à la section coulissante, elle est de 19,68 cm (7¾ po) L escabeau Un escabeau de fibre de verre d une hauteur de 1,52 m (5 pi), de catégorie 2, se trouve à la base de l échelle permanente verticale (annexe B, photos 6 et 7) Un pictogramme illustre l interdiction de monter sur la plate-forme de l escabeau (annexe B, photo 8). 5

9 3.2 Description de l activité effectuée lors de l accident Les travaux à effectuer visent à convertir, au gaz naturel, l unité de chauffage et de climatisation no 6 fonctionnant au propane, située sur le toit du bâtiment (annexe B, photo 9). Pour ce faire, le plombier doit modifier les injecteurs pour les rendre compatibles au gaz naturel. Afin d accéder au toit, le plombier emprunte l escabeau, puis l échelle permanente verticale fixée au mur du bâtiment. 6

10 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 29 novembre 2007, vers 7 h, monsieur A, plombier, se présente chez son employeur, Plomberie St-Luc, pour débuter sa journée de travail. Il est assigné au restaurant La Banquette pour convertir, au gaz naturel, une unité de chauffage et de climatisation fonctionnant au propane. Vers 8 h, il se présente à l arrière du restaurant avec le camion de service de son employeur. Une échelle verticale permanente se trouve sur le mur du bâtiment et permet d accéder au toit où est situé l unité de chauffage et de climatisation. La section coulissante de l échelle est soulevée et cadenassée à une hauteur de 1,52 m (5 pi) du sol. Monsieur A installe un escabeau de 1, 52 m (5 pi) à la base de l échelle. Il monte dans l escabeau puis dans l échelle tout en transportant ses outils dans une caisse de plastique. Il accède ainsi au toit et débute les travaux de conversion sur l unité de chauffage et de climatisation. Vers 9 h 55, le travail est terminé. Il appelle monsieur E pour l en aviser. Vers 10 h 30, un voisin du restaurant aperçoit monsieur A étendu sur le sol. Les services d urgence sont appelés et le travailleur est transporté à l Hôpital du Haut- Richelieu où son décès est constaté. 4.2 Constatations et informations recueillies La scène de l'accident Il n y a pas de témoin de l accident. Le travailleur est retrouvé étendu les pieds en direction du mur du bâtiment. Sa tête est positionnée à environ 3,30 m (130 po) du mur (annexe B, photo 10). 7

11 La caisse d outils et son contenu sont répandus sur le sol et s alignent en formant un angle d environ 45 degré par rapport au mur du bâtiment. Cet alignement passe à peu près au niveau de la ceinture de monsieur A lorsqu il était sur le sol. Une description du contenu de la caisse se trouve à l annexe F. La masse de la caisse et de son contenu est de 10,83 kg. Un vaporisateur contenant un produit de nettoyage se trouve sur le toit du cabanon à une hauteur de 2,16 m (85 po) du sol (annexe B, photo 11). Selon le coroner au dossier, au moment de l accident, les bottes de sécurité du travailleur sont propres, en bon état et ses lacets sont attachés. De plus, le travailleur porte des gants de coton. Selon le rapport d autopsie, le travailleur a subit des blessures compatibles avec une chute de hauteur L escabeau Pour accéder à l échelle permanente verticale, le travailleur doit monter sur la plate-forme de l escabeau (annexe B, photos 6, 7 et 8). Les montants de l escabeau sont droits et les échelons ne présentent pas de déformation ou d usure visible. Malgré la présence de feuilles et de débris divers à la base de l escabeau, ses montants sont appuyés sur le sol. Ils sont écartés au maximum et son dispositif de verrouillage est en position verrouillée. L escabeau est en place après l accident L échelle permanente verticale Lors de l accident, la section coulissante de l échelle permanente est soulevée et cadenassée à l aide d un cadenas et d une chaîne (annexe B, photo 5). Lorsque cette section de l échelle est soulevée, il existe, à partir du troisième échelon du haut de l échelle jusqu à sa base, un déphasage vertical de 6,35 cm (2½ po) entre les échelons de la section coulissante et ceux de la section fixe. Ce déphasage fait en sorte qu il y a présence d un interstice de 2,54 cm (1 po) entre ces échelons. Il y a une distance de 20,96 cm (8 ¼ po) entre les échelons de la section coulissante et ceux de la section fixe (annexe B, photo 5). Les échelons sont mouillés. 8

12 4.2.4 Les conditions climatiques Selon le rapport de données horaires d Environnement Canada, pour le 29 novembre 2007 à 10 h, la température extérieure était de 1,4 C (annexe D). Entre 6 h et 10 h, il y a eu des averses de neige qui n ont pas donné lieu à des accumulations. 9

13 4.2.5 La réglementation applicable L escabeau L article du Code de sécurité pour les travaux de construction (S 2.1, r.6) se libelle comme suit : Escabeau: Lorsque le travailleur utilise un escabeau, l'employeur doit s'assurer: a) qu'il est conforme à la norme Échelles portatives, CAN3-Z11-M81, sauf dans la mesure où cette norme est modifiée par la présente sous-section; b) qu'il n'est pas utilisé près d'un circuit électrique à découvert, s'il est en métal ou muni de renforcements métalliques; c) que ses montants sont écartés au maximum et que son dispositif de verrouillage est en position verrouillée; et d) que la plate-forme et la tablette ne servent pas d'échelon. L escabeau de fibre de verre utilisée par le travailleur est de catégorie 2. La norme Échelles portatives, CAN3-Z11-M81 recommande une utilisation de type commerciale ou agricole pour les escabeaux de cette catégorie. Dans les secteurs du bâtiment et de l industrie, la norme recommande l utilisation d escabeaux de catégorie 1. Quant à l alinéa d) de l article, un pictogramme illustrant cette interdiction se trouve sur la plate-forme de l escabeau (annexe C, photo 3) La méthode de transport des outils dans l'échelle L article a) du Code de sécurité pour les travaux de construction (S-2.1, r.6) prévoit qu une échelle doit être «utilisée de façon à ne pas compromettre la sécurité des travailleurs». La méthode préconisée est celle des trois points d appui. Cette méthode consiste à avoir toujours au moins deux pieds et une main ou deux mains et un pied sur les échelons de l échelle. Les deux mains doivent donc être toujours disponibles. 10

14 4.2.6 La gestion de la santé et de la sécurité Le programme de prévention pour les chantiers de l entreprise prévoit, à la page 10, d «utiliser les échelles, les échafaudages ou les plates-formes de travail élévatrices de façon sécuritaire». Comme moyen de contrôle, ce programme prévoit de : Fournir les équipements de travail requis et s assurer qu ils sont utilisés correctement Former et informer les travailleurs des méthodes de travail sécuritaires. La responsabilité de l application en tout temps de ces mesures est attribuée au contremaître ou au responsable de chantier. Le jour de l accident, l employeur n a pas préalablement fait de visite sur le chantier lui permettant d identifier les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur. Selon le témoignage de monsieur E, le travailleur avait déjà accédé au toit du restaurant pour d autres travaux connexes sur ce chantier. Monsieur A a suivi le cours «Santé et sécurité générale sur les chantiers de construction». Ce cours, d une durée de 30 heures, a été complété le 26 mars Le plan d action spécifique pour l établissement comprend une fiche concernant les échelles et les escabeaux. Cette fiche traite de leur utilisation sécuritaire et prévoit l emploi d échelles de catégorie 1 sur les chantiers. L entreprise ne conserve pas d historique des plans d action des années antérieures. 11

15 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de transport des outils dans l'échelle est dangereuse Le rapport d autopsie stipule que les blessures de la victime sont compatibles avec une chute de hauteur. Le travailleur a été trouvé étendu les pieds en direction du mur du bâtiment. Sa tête est positionnée à environ 3,30 m (130 po) du mur. L escabeau situé à la base de l échelle est en place après l accident et n a pas été endommagé lors de la chute du travailleur. Un vaporisateur s est retrouvé sur le toit du cabanon attenant à l échelle à une hauteur de 2,16 m (85 po) du sol. Ce fait implique que la chute a été de plus de 2,16 m (85 po) et que le travailleur se trouvait alors dans l échelle. La caisse d outils et son contenu ont été répandus à proximité de la victime. Selon le témoignage de monsieur E, les travaux étaient terminés. Pour descendre la caisse d outils du toit du restaurant, le travailleur doit utiliser l échelle verticale en tenant la caisse d une main, ce qui ne lui laisse qu une seule main pour s agripper à l échelle. Il n y a pas d équipement sur les lieux de l accident qui aurait pu servir à monter ou à descendre la caisse d outils. Pour monter ou descendre dans une échelle de façon sécuritaire, il faut s assurer d avoir trois points d appui sur les échelons en tout temps. Cette méthode consiste à avoir toujours au moins deux pieds et une main ou deux mains et un pied sur les échelons de l échelle. Les deux mains doivent toujours être disponibles. La méthode utilisée par le travailleur pour descendre dans l échelle, à l aide d une seule main, ne lui permettait donc pas d appliquer la méthode des trois points d appui. Ces différentes constatations nous amènent à conclure que la méthode de transport des outils dans l échelle était dangereuse. Cette cause est retenue. 12

16 4.3.2 La gestion de la santé et de la sécurité du travail chez Plomberie St-Luc inc. présente des lacunes Une série de fiches d actions spécifiques est affichée à l entreprise. Ces fiches traitent des mesures de sécurité de la division vente et elles nous ont été présentées comme étant le programme de prévention de l entreprise. Ces fiches comportent un volet utilisation des échelles et des escabeaux. L entreprise ne conserve pas d historique des plans d action des années antérieures. Le programme de prévention pour les chantiers prévoit, à la page 10, d «utiliser les échelles, les échafaudages ou les plates-formes de travail élévatrices de façon sécuritaire». La responsabilité de l application en tout temps de ces mesures est attribuée au contremaître ou au responsable de chantier. Comme moyen de contrôle, le programme prévoit de : Fournir les équipements de travail requis et s assurer qu ils sont utilisés correctement Former et informer les travailleurs des méthodes de travail sécuritaires. Le programme de prévention pour les chantiers ne comporte aucune mesure quant au transport des outils dans les échelles. Le jour de l accident, il n y a pas eu de visite de contrôle de la part d un représentant de l employeur. De plus, comme il ne s agit pas de la première fois que la victime monte sur le toit, il n y a pas eu de suivi quant à l utilisation d un moyen d accès sécuritaire au toit de la part d une personne en autorité chez Plomberie St-Luc. Plomberie St-Luc n a pas de méthode sécuritaire pour le transport des outils dans une échelle ou un escabeau. Le jour de l accident, l employeur n a pas préalablement fait de visite sur le chantier lui permettant d identifier les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur. Un programme de prévention contenant les éléments spécifiques aux travaux effectués, mis en application et connu par les travailleurs, de même qu une formation et une supervision appropriées auraient permis d éviter l accident de monsieur A. Cette cause est retenue. 13

17 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir les causes suivantes : La méthode de transport des outils dans l échelle est dangereuse. La gestion de la santé et de la sécurité du travail chez Plomberie St-Luc présente des lacunes. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport numéro RAP interdit l utilisation des échelles fixes, des échelles commerciales et des escabeaux, leur usage n étant pas sécuritaire. Afin de reprendre les travaux, l employeur a dû élaborer et transmettre à la CSST une méthode de manutention et de transport des outils dans les échelles et les escabeaux. Le rapport numéro RAP autorise la reprise des travaux, car l employeur a élaboré et transmis à la CSST les documents demandés. L'employeur a fourni des sacs à dos à ses travailleurs pour transporter leurs outils. Les travailleurs de Plomberie St-Luc inc. ont reçu l information de leur employeur au sujet de l utilisation sécuritaire des échelles, notamment sur la méthode des trois points d appuis. De plus, à notre demande, le programme de prévention a été modifié pour incorporer une section relative à l utilisation sécuritaire des échelles. 15