RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP

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1 EN RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DE QUÉBEC ACCIDENT MORTEL SURVENU À UN TRAVAILLEUR LE 17 JUILLET 2002 À PETITE-RIVIÈRE-ST-FRANÇOIS Michel Thomassin, ing Pierre Allen Petite-Rivière-St-François, le 17 juillet Page 1

2 TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 3 2. ORGANISATION DU TRAVAIL Structure générale de l'établissement 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE Description du lieu de travail 3.2 Description de l'activité principale de l'établissement 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident 4. FAITS ET ANALYSES 7 à Chronologie de l'événement 4.2 Constatations et informations recueillies 4.3 Énoncé et analyse des causes 5. CONCLUSION 11 ANNEXE A: ACCIDENTÉ ANNEXE B: PHOTOS Page 2

3 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident : Le 17 juillet 2002, vers 10 h 30, M. "A", contremaître, est retrouvé étendu à l'arrière d'un transporteur F4Dion, conduit par M. "B", dans un sentier d'abattage, près du Massif de Petite-Rivière-St-François. Il a été écrasé par la roue arrière gauche du véhicule. Conséquences de l'accident : Le travailleur, M. "A", subit des blessures mortelles et décède lors de son transport vers l'hôpital. Causes retenues. la méthode de coupe des arbres feuillus est déficiente ; le travailleur se place dans la zone de danger du transporteur; l'opérateur recule le transporteur et ne voit pas à l'arrière ; la communication entre les deux travailleurs est incomplète et confuse. Mesures correctives. Des mesures ont été prises par l'employeur, suite à l'accident, des modifications ont été apportées au programme de prévention spécifique à l'établissement pour y ajouter une procédure d'opération concernant l'approche de la machinerie; une sensibilisation a été faite auprès des travailleurs pour les sensibiliser aux risques reliés au travail près de la machinerie ; l'employeur a demandé à l'opérateur et propriétaire du transporteur d'installer un avertisseur sonore automatique pour la marche arrière. Page 3

4 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L'ÉTABLISSEMENT: La Coopérative forestière de Charlevoix opère depuis Elle emploie près de 50 travailleurs lors des périodes de pointe, principalement durant la saison estivale. Ces travailleurs sont membres de la coopérative. Elle est dirigée par un directeur-gérant qui relève d'un conseil d'administration. Pour les opérations forestières, deux contremaîtres et une ingénieure forestier sont sous sa juridiction. Ses principales activités sont l'exploitation forestière, les travaux sylvicoles et les inventaires forestiers. Au moment de l'accident, les activités se déroulent sur des terres publiques, dans la Forêt du Massif de Petite-Rivière-St-François. Une seule équipe est affectée à la coupe dans ce secteur. Elle est composée d'un contremaître, d'un opérateur d'abatteuse à tête multifonctionnelle et d'un opérateur de transporteur pour le ramassage du bois. 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL: L'établissement s'est doté d'un comité de santé et de sécurité. Les réunions se tiennent mensuellement durant la période de pointe. Un programme de prévention spécifique à l'établissement a été élaboré. Il comporte différentes procédures et directives opérationnelles, notamment; l'identification des équipements de protection personnelle obligatoire; les consignes de sécurité pour les travaux manuels et pour les opérateurs de machinerie; les procédures opérationnelles. Les contremaîtres et les travailleurs doivent également suivre la formation donnée par la Coopérative forestière de Charlevoix portant sur le système intégré de la performance (SGIP) lequel comprend le programme de prévention, l'entretien des équipements, etc.. Également, une autre formation leur est donnée par la compagnie Abitibi-Consolidated, principal client de la Coopérative forestière. Cette formation porte sur le programme de prévention d'abitibi-consolidated, sur les méthodes de coupe, les instructions de travail, etc. Page 4

5 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL: La Forêt du Massif de Petite-Rivière-St-François est située à environ 75 km de Québec. Il s'agit d'une forêt publique exploitée par la Municipalité régionale de comté (MRC) de Charlevoix. Elle s'étend sur environ 42 km2. Les travaux se font dans un secteur déterminé sur une superficie de 58 hectares. L'accident est survenu à environ 5 km de l'intersection de la Route 138 et de l'entrée du Massif, à environ 20 m d'un chemin forestier, dans une bande de protection le long d'un axe de circulation. Le contremaître était en compagnie de l'opérateur du transporteur dans un sentier utilisé pour le débardage du bois. Il s'agit d'un sentier de 3 m de large, relativement accidenté et parsemé de roches et de souches coupées à différentes hauteurs. 3.2 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ DE L'ÉTABLISSEMENT: La Coopérative forestière de Charlevoix a été fondée le 19 juillet 1980 avec la fusion des coopératives forestières de Grands-Fonds, St-Fidèle, St-Siméon et Sagard. Les services offerts par la coopérative sont : l'exploitation forestière (coupe semi-mécanisée et mécanisée) dans la forêt publique ou sur lots privés avec ou sans construction de chemin; sylviculture (éclaircie commerciale ou coupes sélectives) dans la forêt publique et privée; travaux sylvicoles (éclaircie précommerciale, dégagement de plantation, plantation) ; inventaires forestiers ; services techniques (relevé de lignes de lots, relevé de terrains). Page 5

6 3.3 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT Les travaux de déboisement dans la Forêt du Massif de Petite-Rivière-St-François ont commencé le 25 juin 2002 et devraient se terminer à la fin du mois de septembre Le contrat est de 3500 m³ de résineux et 1500 m³ de feuillus. Ces travaux sont effectués de jour seulement. Les travaux consistent en une coupe totale avec protection de la régénération au sol (CPRS). Des bandes de protection de 20 m de large sont par ailleurs conservées le long des axes de circulation et le long des cours d'eau. La récupération des arbres à l'intérieur de ces bandes n'est que de 20%. Une seule équipe est affectée à ce secteur, elle est composée d'un contremaître, d'un opérateur d'abatteuse à tête multifonctionnelle et d'un opérateur de transporteur. Le contremaître est également responsable d'une autre équipe affectée dans un autre secteur. Les fonctions du contremaître sont notamment ; faire le rubanage pour indiquer le sentier de l'abatteuse ; s'assurer que tous les sentiers sont abattus ; s'assurer d'abattre ou de faire abattre les arbres que l'abatteuse ne peut atteindre ; remettre sur cartes les sentiers terminés ; faire l'estimation du bois sorti, empilé et coupé ; vérifier le travail du transporteur pour s'assurer que tous les billots sont ramassés ; à l'occasion, aider le transporteur à se déprendre, avec un autre équipement ou autrement. L'accident est survenu dans un sentier de débardage de 3 m de large (Photo #1). L'abattage est mécanisé et se fait avec une abatteuse à tête multifonctionnelle (Photo # 12). Cet équipement coupe l'arbre à sa base, l'ébranche et le recoupe à la longueur demandée. L'opérateur le corde ensuite le long du parterre de coupe. Le bois est ensuite chargé et transporté par un autre équipement appelé transporteur. Le transporteur est de marque F4DION (Photos # 2 et 3). C'est un véhicule articulé constitué d'un tracteur avec roues motrices à l'avant et d'une remorque avec roues motrices pour le chargement du bois en longueur. Les roues mesurent 1m 60 de diamètre et 70 cm de largeur. Elles sont munies de chaînes. Le «panier» pour le chargement du bois mesure 3 m 60 de longueur et 2 m 75 de largeur. Il peut contenir deux cordes de bois. La hauteur libre au sol (clairance) est de 58 cm. Le chargement s'effectue à l'aide d'un bras articulé de 6 m de long, muni d'une pince de chargement. Le chargement complet du panier prend environ 5 à 6 min. Ce bras permet à l'opérateur d'atteindre le bois cordé vis-à-vis ses roues avant et arrière (Photo # 4). Le transporteur est muni d'un siège tournant qui permet au conducteur de rester assis lorsqu'il se retourne pour procéder au chargement et à l'inverse de revenir à sa position de conduite. Au moment de l'accident, l'opérateur du transporteur n'était pas muni d'une radio à l'intérieur du véhicule. Le transporteur n'est pas muni d'un avertisseur sonore automatique lors de la marche arrière. Page 6

7 4. FAITS ET ANALYSE 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ÉVÉNEMENT: Le 17 juillet 2002, les travaux de déboisement commencent vers 5h00 le matin. M. "C" opère l'abatteuse à tête multifonctionnelle dans le secteur de coupe totale (GPRS). M. "B" opère le transporteur. Il charge et transporte le bois coupé et ébranché par l'abatteuse. Il circule dans un sentier utilisé exclusivement pour le débardage. Ils sont sous la supervision de M. "A", contremaître. Le transporteur a déjà sorti 5 ou 6 voyages de bois, avant de s'enliser avec un chargement d'environ deux cordes de bois. Il s'agit de billes de sapin d'une longueur de 3 m15. Le transporteur a les deux roues arrière enfoncées et une souche, entre la remorque et la cabine, empêche le véhicule d'avancer ou de reculer. Pour tenter de déprendre le transporteur, l'opérateur vide son chargement du côté droit du véhicule. Après quelques essais et ne pouvant sortir le véhicule de cette position, il décide d'aller chercher sa scie mécanique, ce qui lui prend près d'une heure. Finalement, en revenant, l'opérateur rencontre M. "A" sur le chemin forestier. Celui-ci l'accompagne sur les lieux de travail. Après avoir coupé la souche qui l'empêche d'avancer, l'opérateur remet la scie mécanique au contremaître, à sa demande, pour couper d'autres souches, sans cependant indiquer lesquelles. L'opérateur remonte dans son véhicule par le côté droit et sort le transporteur de sa fâcheuse position. Le contremaître passe devant le transporteur et se place du côté gauche du véhicule avec la scie mécanique en mains. L'opérateur déplace son véhicule vers le bois à charger, se retourne (siège tournant) et procède au chargement des billes. À ce moment, selon le témoignage de l'opérateur, le contremaître est toujours à la gauche du véhicule. Ne pouvant atteindre les 3 ou 4 billes à l'arrière du transporteur, l'opérateur recule le véhicule d'environ 1 m 50. Il charge le bois restant et se déplace vers l'avant. Il descend de son véhicule pour récupérer sa scie mécanique et c'est alors qu'il aperçoit M. "A" étendu à l'arrière du transporteur. La scie mécanique est toujours en marche dans le trait de scie d'une souche à l'arrière du véhicule (Photo # 5). M. "B" arrête la scie et court prévenir M. "C" afin d'obtenir de l'aide. M. "A" est transporté à l'hôpital où l'on constate son décès. Page 7

8 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES: Selon les informations recueillies: le travailleur est retrouvé étendu derrière le transporteur, à 1,5 m des roues, la tête renversée dans un trou (Photo # 6) ; le corps du travailleur montre des marques évidentes de blessures aux jambes ; la scie mécanique appartenant à l'opérateur du transporteur est toujours en marche ; la scie mécanique est retrouvée dans une souche de bouleau (arbre feuillu) et dans son trait de scie (Photo # 7) ; le boîtier de la scie mécanique est brisé ; il y a une souche en V en arrière du transporteur, du côté gauche (Photo # 8); la partie droite de la souche a été coupée et est retrouvée tout près. Cette partie a un diamètre de 22 cm et mesure 40 cm ; la plupart des souches environnantes sont coupées hautes. Certaines mesurent près de 49 cm de hauteur ; lors du chargement des billes de bois, le conducteur a la vue obstruée par le grillage de protection et le bois chargé. Il ne peut voir derrière le véhicule (Photos # 9 et 10); en position de conduite, la largeur du véhicule empêche l'opérateur du transporteur de voir l'arrière du véhicule (Photo # 11); lors du chargement, le conducteur est concentré sur ses activités de chargement ; la durée de chargement des billes restantes à l'arrière du transporteur a duré au plus 2 minutes ; le transporteur n'est pas muni d'un avertisseur sonore automatique lors de la marche arrière ; la tête de l'abatteuse est munie d'une scie de 52 cm de long. L'ouverture maximale des pinces de la tête est de 45 cm (Photos # 12 et 13) ; la coopérative est pénalisée sur la hauteur des souches des arbres résineux. Elle ne l'est pas pour les arbres feuillus ; lors d'un examen externe, le coroner a pu constater que le travailleur avait subi des fractures multiples au thorax et aux jambes suite à un écrasement. Page 8

9 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES: L'analyse des informations recueillies nous amène à formuler quatre causes pour expliquer l'accident et le décès du travailleur La méthode de coupe des arbres feuillus est déficiente. La méthode d'enquête a permis d'identifier la cause fondamentale à l'origine de cet événement, soit la hauteur de coupe des souches des arbres feuillus. En effet, le transporteur s'est enlisé alors qu'une souche entre la cabine et la remorque empêchait le véhicule de se déplacer. Compte tenu de la garde au sol du transporteur, la souche coupée par l'opérateur pour se déprendre devait être relativement haute. Par ailleurs, on constate également que le contremaître a été frappé par le transporteur alors qu'il était à couper la souche d'un arbre feuillu mesurant plus de 40 cm de hauteur. La hauteur des souches des arbres feuillus dans le sentier de débardage est élevée, certaines atteignant même 49 cm. Selon les informations obtenues, l'abatteuse à tête multifonctionnelle utilisée peut avoir de la difficulté à couper les souches au sol lorsque le terrain est accidenté et que la souche de l'arbre est difforme. Ces souches sont parfois recoupées par l'abatteuse ou parfois par le contremaître. L'accident est survenu alors que le transporteur avait repris ses opérations de chargement. Cette cause est retenue Le travailleur se place dans la zone de danger du transporteur. Le contremaître, en voulant aider l'opérateur du transporteur, décide de couper les souches qu'il considère pouvant obstruer et rendre difficile le passage du transporteur dans le sentier de débardage. Pendant que l'opérateur est à charger les billes de bois déchargées le long du sentier, le contremaître croyant sans doute que l'opérateur n'aurait pas à reculer le transporteur durant cette opération, se place derrière le véhicule pour couper la souche en V. Il réussit à couper la partie droite de la souche. Alors qu'il est à couper la partie gauche, l'opérateur se déplace et recule le transporteur pour charger le bois cordé plus en arrière. Le contremaître est happé et écrasé par la roue arrière gauche du transporteur. (Photos 14 et 15). Cette cause est retenue. Page 9

10 4.3.3 L'opérateur recule le transporteur et ne voit pas à l'arrière. Ayant terminé le chargement du bois facilement accessible par le bras articulé, l'opérateur place la pince de chargement sur le dessus du transporteur. Il se retourne sur son siège et recule le transporteur pour se rapprocher des billes et finaliser le chargement. La conception du véhicule fait que l'opérateur a beaucoup de difficultés à voir les alentours de la machine, en position de chargement ainsi qu'en position de conduite lors d'une manœuvre de recul. De plus, le transporteur n'est pas muni d'un avertisseur sonore automatique pour la marche arrière. Cet avertisseur qui doit être mis en marche automatiquement lors de l'embrayage aurait pu prévenir le contremaître de la mise en marche arrière du véhicule et lui permettre de s'éloigner à une distance sécuritaire. Cette cause est retenue La communication entre les deux travailleurs est incomplète et confuse. L'opérateur ignore la présence du contremaître derrière le transporteur et le contremaître ignore que le transporteur va reculer. Après avoir constaté que les souches situées dans le sentier de débardage sont très hautes et peuvent entraver le passage du transporteur, le contremaître demande la scie mécanique à l'opérateur du transporteur dans l'intention de couper les souches les plus hautes pouvant obstruer le passage du transporteur dans le sentier de débardage. Comme l'opérateur est concentré à son travail et qu'il est habituellement seul dans son périmètre de travail, il n'a généralement pas à signifier ses intentions lors du déplacement de son véhicule. Croyant le contremaître en sécurité, il n'avise pas celui-ci de son intention de reculer pour récupérer le bois hors d'atteinte. Le programme de prévention spécifique à l'établissement ne comporte pas de procédure écrite concernant l'approche et le déplacement des travailleurs autour de la machinerie. Cette cause est retenue. Page 10

11 5. CONCLUSION L'analyse et l'enquête de l'accident permettent d'établir et de retenir quatre causes à l'origine de l'accident et du décès du travailleur. 5.1 Causes retenues. la méthode de coupe des arbres feuillus est déficiente ; le travailleur se place dans la zone de danger du transporteur; l'opérateur recule le transporteur et ne voit pas à l'arrière ; la communication entre les deux travailleurs est incomplète et confuse. 5.2 Mesures correctives. Des mesures ont été prises par l'employeur, suite à l'accident, des modifications ont été apportées au programme de prévention spécifique à l'établissement pour y ajouter une procédure d'opération concernant l'approche de la machinerie; une sensibilisation a été faite auprès des travailleurs pour les sensibiliser aux risques reliés au travail près de la machinerie ; l'employeur a demandé à l'opérateur et propriétaire du transporteur d'installer un avertisseur sonore automatique pour la marche arrière. Page 11