TIERS PAYANT ETENDU SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE - N 08

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1 SANTE-PHARMA NOTE TECHNIQUE - N 08 Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés. Madame, Monsieur, Paris, le 28 février 2005 Nous vous communiquons le bilan des démarrages pharmacies en SP Santé, effectués en ce début d année Ces démarrages, concernant de gros volumes d assurés (plus de 20 AMC ont démarré SP Santé), ont été particulièrement suivis par les équipes du GIE Sintia et du Cetip. Les anomalies ont été détectées immédiatement et ont pu être rectifiées très rapidement. Le retour d expérience de ces démarrages, nous amène à vous formuler quelques précisions et recommandations qui figurent au chapitre 3 de la présente note. Nous vous engageons à prendre connaissance de cette note, et à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise. Nous vous en souhaitons bonne réception. Nous restons à votre diposition sur notre adresse suivante : TPE-assistance- AMC@sintia.fr. Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,.etc)

2 Page : 2 1. BILAN DEMARRAGE PHARMACIE SP SANTE Depuis le premier janvier 2005, 26 «N s Codes Uniques» sont opérants en Pharmacie Etape 2, ce qui représente plus de 2 millions d attestations SP Santé déployées dans tout le territoire. (Pour mémoire, 2 numéros étaient opérationnels en 2004). - BILAN GLOBAL DU 1 AU 31 JANVIER (CHIFFRES CETIP) : Nombre de factures traitées factures SP Santé ont été reçues de pharmaciens (ce qui est plus que ce qui avait été traité par le Cetip au cours de toute l année 2004 ). Traitements effectués (retours faits aux pharmaciens au 31/01/2005) retours ont été effectués vers les pharmaciens, factures ont été réglées aux pharmaciens, et rejets ont été faits dont émanant des AMC et du Cetip. Taux de rejet Le taux global de rejets AMC observé vers les pharmaciens était de l ordre de 8% à mijanvier, mais il convient de modérer ce chiffre des premiers jours de démarrage durant lesquels des anomalies ont du être corrigées aussi bien du côté Cetip que de côté AMC. Le taux moyen de rejets AMC observé au cours des deux dernières semaines est de l ordre de 4%. Montée en charge des Pharmaciens Environ pharmaciens ont transmis sur le système SP SANTE au moins une fois entre le 1 er janvier et le 31 janvier. (Environ seulement en 2004). Pas de constatation de phénomène négatif à la hot-line du Cetip. Conclusions : Le démarrage de SP Santé a été réel chez les pharmaciens qui ont massivement utilisé le système. Les taux de rejets des AMC sont globalement satisfaisants pour un démarrage, étant entendu qu il est nécessaire d analyser plus en détail les causes de ces rejets afin de rechercher à les réduire.

3 Page : 3 2. PROBLEMES RENCONTRES Appels des Pharmaciens Lors des premiers jours de janvier, la hot-line du CETIP, mais aussi, les hot-lines des AMC ont été submergées d appels de pharmaciens, qui découvraient les attestations SP Santé. Action : Santé-Pharma a écrit une lettre aux éditeurs de logiciels afin de re-préciser le cadre de SP Santé, et pour les inviter à communiquer eux mêmes vers leurs clients. Impact : A ce jour, les AMC et le CETIP constatent que les appels ont baissé. Montants RO à zéro dans les factures Un grand nombre de factures a été présenté aux AMC avec un montant RC correct, mais un montant RO à zéro. Ce problème provenait d un OCT qui émettait des factures avec un montant AMO nul. Action : Une intervention auprès de cet OCT a été menée pour correction immédiate et information de ses clients pharmaciens. Impact : SINTIA a demandé aux AMC ayant détecté ce problème de ne pas rejeter ces factures. Montant RO à zéro et montant RC faux Des factures présentées aux AMC étaient élaborées avec un montant RO à zéro et un montant RC représentant la totalité de la dépense de l assuré. Action : Ce problème provenait de Pharmaciens ayant mal paramétré leur logiciel pour les AMC en SP Santé. L intervention auprès de l éditeur a permis de régler ce problème. Impact : SINTIA a demandé aux AMC ayant détecté ce problème de rejeter ces factures qui ont été, depuis, recyclées par les PS concernés. 3. RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT AUX AMC Vous trouverez ci-dessous des précisions ou des rappels sur certaines règles de gestion mentionnées dans les cahiers des charges, suite à l expérience des ces démarrages AMC. N INSEE Situation : Le N INSEE renseigné dans les factures présentées aux AMC est celui contenu dans la carte Vitale de l assuré social présentée au PS. Problème : Ce numéro INSEE peut donc être celui d un autre ouvrant droit AMO que l AMC ne connaît pas dans ses fichiers. Résolution : Afin de ne pas rejeter la facture, l AMC doit compléter sa recherche par le N d adhérent si le PS l a saisi, et par la date de naissance. Si cette recherche n aboutit pas, la base contrats de l AMC doit pouvoir aider à retrouver l assuré et/ou le bénéficiaire des soins, en fonction de chaque système d informations AMC.

4 REFERENTIEL PS Page : 4 Situation : Le référentiel PS mis à disposition des AMC ne contient à ce jour que les Biologistes et les Radiologues. Problème : Certaines AMC contrôlent le N ADELI des Pharmaciens à partir d une base différente de celle du CETIP (fichier ancienne pharmacie). Ceci a entraîné des rejets injustifiés pour motif «PS Inconnu» Action : SINTIA a demandé aux AMC de ne plus effectuer de rejets en Pharmacie pour PS inconnu, étant donné l état du déploiement du Tiers payant Pharmacie et de la gestion par le Cetip des PS non conventionnés. DEPLOIEMENT PARTIEL DES ATTESTATIONS Situation : Les AMC déploient couramment leurs attestations SP Santé progressivement, à échéance des termes. Tant que l ensemble des attestations SP Santé n est pas déployé, les AMC doivent gérer des factures arrivant pour des assurés ayant des attestations Santé-Pharma et d autres des attestations SP Santé sur le nouveau système. Problème : Il y a deux problèmes associés au déploiement partiel des attestations : Un, concerne le PS auprès duquel les libellés des AMC démarrant avec SP Santé ont été diffusés. Le PS a alors tendance à élaborer une facture SP Santé sans regarder le LOGO. Un, concerne l AMC qui ne s est pas toujours mis en situation de traiter la migration des attestations. Des rejets de factures sont alors constatés pour des assurés possédant encore une attestation Santé-Pharma valide, alors que la facture arrive par le nouveau système. Raison : Les AMC concernées ne font pas les contrôles de validité sur une base des attestations comprenant l historique de l ensemble des attestations valides, mais uniquement sur la base contenant les nouvelles attestations SP Santé. Résolution : Quand les AMC ne déploient pas l ensemble de leur portefeuille au démarrage, celles-ci doivent tout mettre en œuvre pour rechercher le bénéficiaire des soins (et/ou l assuré) afin de ne pas rejeter la facture. En particulier les contrôles doivent s étendre à la base contrats si les anciennes attestations valides ne sont pas intégrées à la base des attestations. DOUBLE PAIEMENT Situation : Des AMC constatent que des factures transmises par le nouveau système SP Santé sont aussi présentées par les pharmaciens par l ancien système Santé-Pharma. Le paiement des pharmaciens intervient au bout de 5 jours ouvrés dans le nouveau système SP SANTE (délai conventionnel), alors qu il était effectué plus rapidement en ancien système pharmacie. Problème : Les deux systèmes étant disjoints, les AMC risquent de payer deux fois la même facture. Raison : Les PS n ayant pas été prévenus du délai de paiement associé à l application SP Santé renvoient une facture Santé-Pharma quand ils ont conservé les anciennes références dans le fichier client. Résolution : Une communication a été faite début février auprès des Pharmaciens pour leur préciser que le délai de paiement est de 5 jours ouvrés bancaires en SP Santé et qu il ne faut pas retransmettre la facture en Santé-Pharma.

5 Page : 5 REFERENTIEL DES ACTES Situation : Des AMC effectuent le contrôle sur la valeur du code acte par rapport à leur propre référentiel, ou par rapport au référentiel des actes NOEMIE. Problème : Ces référentiels ne comportant pas exactement les mêmes actes que ceux générés directement par le PS en Tiers payant, des rejets injustifiés sont générés par les AMC pour «code acte incorrect». Résolution : Le CETIP effectue déjà des contrôles sur les codes actes par code norme (3 à ce jour) à partir d un référentiel mis à jour par le GIE Sesam Vitale. Il a été demandé aux AMC, effectuant ces contrôles, de ne plus rejeter les factures pour ce motif. DOMAINE DE PRESTATION Situation : Les factures émises par les Biologistes contiennent des actes effectués par des Infirmiers. Problème : Des rejets AMC sont constatés sur des factures en biologie, les AMC ayant des garanties différentes pour les actes infirmiers et les actes biologie. Résolution : Les AMC doivent se reporter à la convention Santé-Pharma existante par catégorie de PS pour savoir si des exclusions de prestations peuvent être portées sur les attestations. Impact : En Biologie, en Pharmacie, et en Radiologie, aucun acte inscrit au référentiel des actes ne peut être rejeté. En particulier, il est normal d avoir un acte Infirmier pour un prélèvement en Biologie. ACTE PHN DANS UNE FACTURE EN PHARMACIE Ce point rejoint celui sur les domaines de prestations et le référentiel des actes. Situation : Les factures pharmacie contiennent fréquemment des actes non remboursés par le RO en plus des autres actes remboursés comme les PH4 ou PH7. Ces actes sont référencés sous le code acte PHN. Problème : Des AMC rejettent des factures contenant des codes actes PHN. Résolution : Les AMC ne doivent pas rejeter ce type de facture (comportant une ligne acte PHN). Impact : Les actes non remboursables ne concernent pas uniquement la Pharmacie, mais aussi les autres catégories de PS pour lesquels des actes de type «HN» peuvent être présents dans les factures. Les AMC ne doivent donc rejeter aucune facture de ce type, du fait de la présence de ce type d acte, dès lors que le montant RC de l acte «HN» est à zéro. AMC TPE ETAPE 1 PASSANT EN ETAPE 2 Situation : Des AMC se trouvant en TPE Etape 1 basculent en TPE Etape 2. Ceci concerne la catégorie de PS Biologie et Radiologie. Problèmes : Au moment du basculement :

6 Page : 6 Certaines AMC ont demandé d attendre d avoir répondu à toutes les factures «Etape 1 1» avant de se mettre en état de pouvoir recevoir des factures «Etape 2». D autres ont reçu les factures «Etape 2» et les ont mis en attente en attendant que l ensemble des factures Etape 1 ait reçu une réponse. Enfin le Cetip ayant basculé les RIB, des AMC ont été prélevées sur le compte de prélèvement associé à l étape 2, alors qu elles avaient effectué le virement sur le compte d attente dédié à l étape 1. Résolution : Afin de ne pas reproduire cette situation pour les AMC encore en Etape 1 et devant basculer en Etape 2 cette année, les AMC concernées et le Cetip doivent planifier au mieux ce passage, afin d éviter d éventuels paiement d autorité dès leur arrivée dans le nouveau système. CODES ET LIBELLES REJETS AMC Les codes rejets que peuvent émettre les AMC vers les PS et/ou vers le Cetip sont définis dans les documents «Alimentation Echange OR-AMC» et «Alimentation Echange OR-PS». Ils ont évolué depuis le démarrage du TPE. La dernière version des CDC TPE version 2.4 contient ces documents mis à jour. Si les AMC transmettent des codes rejets non attendus par le CETIP, celui-ci transmettra un code et libellé rejet par défaut qui ne sera pas celui émis par l AMC. Il est vivement recommandé à l AMC de s aligner sur les codes et libellés de rejets tels qu inscrits au cahier des charges. TRANSFERT DE FICHIERS Situation : Des AMC viennent chercher leur fichier de factures avant 22 H, c est à dire avant que le CETIP ait mis à disposition des AMC l ensemble des factures arrivées des PS ce même jour avant 20H. Problème : Les AMC risquent de ne pas récupérer l ensemble des fichiers logiques contenant toutes les factures du jour (c-à-d avec la date de réponse au plus tard positionnée à J+5 jours ouvrés). Les AMC peuvent ainsi perdre une journée de délai de traitement avant paiement d autorité ( pour les factures mises à disposition entre la récupération du fichier par l AMC et 22H). Résolution : Les AMC venant chercher le soir leur fichier ne doivent pas le faire avant 22H. (Se reporter à l annexe 7 «Planning et Délai de traitement» du CDC TPE CDC OR V2.4). 4. SIGNATURE DE CONVENTION RADIOLOGIE SANTE-PHARMA a signé une convention avec le syndicat des radiologues de la Seine Maritime (76). Le dossier conventionnel est mis en ligne pour information sur le WEB sécurisé SINTIA-MOAD. 1 Etape 1 : étape transitoire pour certaines AMC en expérimentation biologie et radiologie.