GUIDE PRATIQUE DE LA CONVENTION LOCALE DES TAXIS COMMUNAUX DU VAL-DE-MARNE

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1 GUIDE PRATIQUE DE LA CONVENTION LOCALE DES TAXIS COMMUNAUX DU VAL-DE-MARNE

2 Sommaire Transports pris en charge par l Assurance Maladie Situations donnant lieu à la prise en charge des frais de transports... 5 Quelles sont les conditions de prise en charge? Droits aux prestations ouverts La prescription médicale La Demande d Accord Préalable (DAP) Comment facturer un transport? La dispense d avance des frais La facture Comment obtenir le remboursement? Documents à adresser Passage en télétransmission B2 Mémo télétransmission, ce que vous devez savoir Logigramme Lexique Vos contacts Annexes Prescription médicale Prescription médicale avec Demande d Accord Préalable Volet de facturation Assurance Maladie Notes personnelles

3 Quels sont les transports pris en charge par l Assurance Maladie? Les frais de transports peuvent être pris en charge lorsqu ils répondent aux situations suivantes, définies aux articles R et suivants du Code de la sécurité sociale : Transports liés à une hospitalisation (entrée ou sortie), pour une hospitalisation (complète ou partielle ou ambulatoire) de jour ou de nuit (case «hospitalisation (entrée-sortie)» cochée par le prescripteur). Transfert définitif : depuis un établissement de santé public ou privé vers un autre établissement public ou privé (pour un séjour de plus de 48 heures). Transports pour traitement ou examens prescrits en application de l article L du Code de la sécurité sociale pour les malades reconnus atteints d affections de longue durée (case «soins liés à une affection de longue durée» cochée par le prescripteur). Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres aller (sous réserve de la réalisation de la demande d accord préalable). Transports en série lorsque la distance, pour chaque transport est supérieur à 50 kilomètres aller en charge et que le nombre de transports pour un même traitement est au moins égal à 4 au cours d une période de deux mois (sous réserve de la réalisation de la demande d accord préalable). 3

4 Transports pour répondre à une convocation : Pour une consultation d appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur agréé (ou dans un centre de rééducation fonctionnelle pour l essai d un fauteuil roulant), Du contrôle médical de l assurance maladie (mode de transport par taxi doit impérativement être précisé par le médecin conseil), De la Commission Régionale d Invalidité, D un expert médical désigné. Transports pour soins ou traitements liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle (case «soins liés à un AT/MP» cochée par le prescripteur). Vos engagements de qualité et de services Aider au déplacement et à l installation du patient dans le véhicule, Transmettre les informations nécessaires à l équipe soignante, Respecter les règles d hygiène et de prévention du risque infectieux, Détenir une trousse de secours à bord du véhicule... 4

5 Situations donnant lieu à la prise en charge des frais de transports Situation donnant lieu à la prise en charge Hospitalisation : Entrée et Sortie Transfert d établissement définitif Hospitalisation de jour ou de nuit Transport pour traitement ambulatoire dans un établissement sanitaire avec forfait de séance (chimiothérapie, hémodialyse, radiothérapie ) Transport pour traitement ou examen prescrit en rapport avec une Affection de Longue Durée (ALD) ou des soins continus supérieurs à 6 mois (art. L324.1) Transport lié à un traitement ou examen des assurés victimes d un accident du travail ou d une maladie professionnelle Prescription médicale OUI OUI OUI OUI Demande d accord préalable (DAP) NON NON NON NON Transport longue distance + de 150 Km OUI OUI Transports en série : Au moins 4 au titre d un même traitement au cours d une période de 2 mois vers un lieu distant de plus de 50 Km aller OUI OUI Transport pour convocation du contrôle médical, du centre d appareillage ou fournisseur d appareillage agréé NON (la convocation vaut prescription) NON 5

6 Quelles sont les conditions de prise en charge? Droits aux prestations ouverts Les frais de transports sont pris en charge à l égard des assurés justifiant de droits ouverts aux prestations de l Assurance Maladie. Il appartient au taxi de vérifier avant le début de la course que cette condition est remplie, au moyen de l attestation papier (reflet de la carte vitale). Celle-ci doit mentionner une date d édition inférieure à 1 an et des droits ouverts à l Assurance Maladie à la date du transport *. Cette attestation constitue le justificatif légal des droits de l assuré : soit en tant qu assuré social, soit en qualité de bénéficiaire. Cette attestation a une durée de validité de 6 mois. Le chauffeur de taxi pourra également obtenir ces informations à partir de son logiciel de télétransmission si celui-ci lui permet de lire les données administratives non sécurisées figurant dans la carte vitale de l assuré. En cas de doute sur l ouverture des droits ou si l attestation de droits ne peut être présentée, la dispense d avance des frais ne pourra pas être pratiquée et l assuré devra régler le montant total de la course directement auprès du chauffeur de taxi. La facturation s effectuera alors sur l imprimé de facturation «Transport par taxi pour motif médical» 6 * Le service d Aide à la Prise en Charge, appelé aussi PEC+ TIRAT, actuellement expérimenté dans 6 départements, sera prochainement généralisé à l ensemble des taxis conventionnés.

7 La Prescription médicale La prescription médicale peut être faite sur deux imprimés : - L imprimé S.3138c pour une prescription dite «courante» - L imprimé S.3139c pour une prescription nécessitant une demande d accord préalable La prescription est établie par le médecin sur l imprimé S.3138c intitulé «Prescription Médicale de Transport». Les frais de transports sont pris en charge pour les assurés présentant une prescription médicale de transport pour toutes les situations énumérées précédemment (cas de prise en charge). La prescription médicale doit être établie avant le transport, sauf : En cas d urgence médicale (en cas d appel du centre 15, la prescription peut-être remplie a posteriori par un médecin de la structure de soins dans laquelle le patient a été transporté). Si le patient est convoqué par un établissement de santé, la prescription devra porter mention «convoqué par nos soins» précisée par le prescripteur hospitalier. Si le transport est lié à une convocation du service médical de l Assurance Maladie, de la Commission Régionale d Invalidité, d un médecin expert (pour une expertise médicale de la sécurité sociale) ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d appareillage agréé pour la fourniture d appareils (prothèses oculaires et faciale, podo-orthèses, orthoprothèses). Lors du transport : L assuré présente sa prescription originale (en plus de son attestation de droits). Le chauffeur de taxi conserve cette prescription originale (afin de la faire parvenir à l organisme d affiliation de l assuré avec sa facture). 7

8 La Prescription médicale Si la prescription médicale ne peut pas être présentée au chauffeur de taxi lors du transport, la dispense d avance des frais ne pourra pas être pratiquée et l assuré devra régler le montant total de la course directement auprès du chauffeur de taxi. La facturation s effectuera alors sur le support habituel (facturette) sans pratiquer l abattement de 12% prévu. NB : L assuré ne pourra pas obtenir le remboursement de ces frais de transports auprès de son organisme d affiliation. Pour justifier la prise en charge d un transport en taxi, la case «Transport assis professionnalisé» doit être cochée par le médecin sur la prescription. Cette mention indique que ce mode de transport est approprié à l état de santé du malade. La prescription médicale est obligatoire pour obtenir le règlement du transport, le chauffeur de taxi devra donc obligatoirement la joindre à toute facture. 8

9 Prescription Médicale avec Demande d Accord Préalable Dans 2 cas, la prise en charge des frais de transports est conditionnée à l accord préalable de la CPAM. La prescription médicale doit obligatoirement être établie sur un imprimé spécifique : l imprimé S.3139c intitulé «Demande d accord préalable Prescription médicale de transport» qui intègre une partie dédiée à l accord préalable : transports de longue distance (+ de 150 km aller), transports en série (au moins 4 transports de + de 50 km aller, sur une période de 2 mois, pour un même traitement). L absence de réponse de la caisse dans un délai de 15 jours à compter de l expédition de la demande, vaut acceptation de celle-ci. 9

10 Comment facturer le transport? La dispense d avance des frais L Assurance Maladie rembourse les transports à 65%. Par conséquent la dispense d avance des frais conformément à la convention s effectue sur cette base. Le chauffeur de taxi se fait directement payer lors de la course par l assuré les 35% restant à sa charge (ticket modérateur). Les éventuels frais d attente et frais d approche au-delà des limites fixées par la convention restent à la charge de l assuré. Cette répartition des sommes doit être mentionnée sur votre facture. Exemple : Pour une course d un montant total de 20 euros (sans supplément non remboursable), vous percevrez directement auprès de l assuré 35% de cette somme soit 7 euros. Le règlement des 13 euros complémentaires sera effectué directement par l Assurance Maladie, à réception des flux et des pièces justificatives du transport. Dans le cas d une prise en charge à 100% : Le chauffeur de taxi se fait régler la totalité de la course par l Assurance Maladie. Seuls resteront à la charge de l assuré les montants non remboursables par l Assurance Maladie : les éventuels frais d attente et les frais d approche audelà des limites conventionnelles. Cette répartition des sommes doit être mentionnée sur votre facture. NB : Si la dispense d avance des frais est consentie à 100% alors que la personne transportée n est pas exonérée du ticket modérateur, la Caisse Primaire d Assurance Maladie règle la part obligatoire, due à l entreprise de taxi, mais ne prendra pas en charge le ticket modérateur. L entreprise de taxi procèdera au recouvrement du ticket modérateur restant dû, directement auprès de l assuré. 10

11 La dispense d avance des frais Personnes concernées par la prise en charge à 100% Pour les personnes exonérées du ticket modérateur, en raison d une affection de longue durée* (ALD), ou d un autre cas d exonération (grossesse au delà du 6ème mois ) le taux de remboursement est alors de 100%. Cette information figure sur l attestation de la carte vitale et sur la prescription médicale. Les assurés présentant une attestation de droits mentionnant une CMU Complémentaire en cours de validité bénéficient d une prise en charge à 100% sous réserve de la présentation d une prescription médicale et que le transport relève des cas pris en charge par l Assurance Maladie (supra page 3). Une procédure dérogatoire au règlement direct des frais de transport, par malade, peut-être appliquée à titre exceptionnel pour une situation sociale particulière laissée à l appréciation du seul artisan taxi. En pratique : L attestation de droits ne mentionnant aucune limite de droit, le chauffeur de taxi n a pas la possibilité de vérifier l ouverture des droits des personnes non bénéficiaires d une ALD ou de la CMUC. En cas de doute sur l ouverture des droits ou si l attestation de droits ne peut être présentée, la dispense d avance de frais ne pourra pas être pratiquée et l assuré devra régler le montant total de la course directement auprès du chauffeur de taxi. * A la condition que le transport soit en rapport avec l affection exonérante justifiant la prise en charge à 100% 11

12 La facture Les frais de transports sont pris en charge sur présentation de l imprimé de facturation (CNAMTS ) «Facture : Transport par taxi pour motif médical» dûment complété par le chauffeur de taxi et cosignée par le chauffeur de taxi et l assuré transporté. L imprimé de facturation comporte les renseignements suivants: Renseignements concernant l assuré : numéro d immatriculation état civil et adresse ouverture des droits et taux de prise en charge coordonnées de la caisse d affiliation } Renseignements figurant sur l attestation papier de la carte Vitale Renseignements concernant la personne transportée (si différente de l assuré) : identification du bénéficiaire du transport Renseignements concernant le transport : nature du transport (en série, longue distance, simultané ou autre cas à préciser) nombre de malades transportés nom et prénom des autres patients transportés numéro du prescripteur jour, heure, lieu de départ et d arrivée, l'attente 12

13 La facture Modalités de règlement : dispense d avance des frais ou paiement direct identification du transporteur par mention du numéro du transporteur date et lieu de la facture, et signature du transporteur numéro d autorisation de stationnement numéro minéralogique du véhicule Tarification : La facture doit comporter le décompte détaillé des prestations fournies et des sommes correspondantes. Attestation sur l honneur : L assuré date et signe la facture attestant ainsi l exactitude des renseignements. Le transporteur remet à l assuré le volet de la facture qui lui est destiné sur laquelle est cochée la case «dispense d avance des frais». La remise de cette facture a valeur libératoire pour l assuré. A défaut de remise, il ne peut y avoir subrogation de l entreprise de taxi dans les droits de l assuré aux prestations. Lorsque le chauffeur de taxi ne procède pas à la dispense d avance des frais, l assuré payant directement la totalité de la course, le transporteur coche la case «paiement direct» sur la facture qu il remet à l assuré. 13

14 Comment obtenir le remboursement? Documents à adresser Pour obtenir le règlement de tout transport pris en charge par l Assurance Maladie, le chauffeur de taxi fournit les pièces suivantes : la prescription médicale (avec ou sans demande d accord préalable) dûment complétée, la facture dûment complétée et cosignée, le bordereau récapitulatif du lot télétransmis (voir Mémo télétransmission). Vous devez adresser à l organisme d affiliation de l assuré (information visible sur l attestation de droits) : le volet blanc de la facture «facture transport par taxi pour motif médical» dûment complété (le jaune est remis à l assuré, le vert conservé), le volet de la prescription médicale (avec ou sans demande d accord préalable) dûment complété, le bordereau récapitulatif en cas de transports simultanés. 14

15 Passage en télétransmission B2 L entreprise de taxi s engage à télétransmettre ses factures selon la procédure définie par le cahier des charges national IRIS B2 et selon les termes fixés par la convention. La télétransmission consiste en l envoi des informations de facturation par voie électronique concernant les transports effectués. Toute entreprise de taxi peut donner mandat à un mandataire de paiement qui aura préalablement été enregistré comme tel auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie. La télétransmission sous forme B2 se fait par Internet. Il appartient à l entreprise de taxi ou au mandataire de procéder aux démarches nécessaires afin d acquérir l un des deux moyens de télétransmission qui devra être indiqué sur l imprimé «Télétransmission B2». Il est rappelé que l entreprise de taxi, simultanément à la transmission des flux, doit adresser l ensemble des pièces justificatives : à la CPAM du Val de Marne, pour les assurés de son ressort, à l organisme concerné pour les assurés affiliés au Régime Social des Indépendants, à l unité de gestion de la Mutualité Sociale Agricole d Ilede-France pour les assurés affiliés au régime agricole. NB : En attendant le passage en télétransmission, l entreprise de taxis adresse l ensemble des documents cités ci-dessus, pour les assurés relevant de la CPAM 94, à l adresse suivante : l Assurance Maladie du Val-de-Marne Factures Taxis Pôle B.S.L CRETEIL Cedex 15

16 Mémo télétransmission Télétransmission - Flux non sécurisé (Norme B2) SMTP et composition d une télétransmission Définition SMTP : Simple Mail Transfert Protocole Protocole de communication utilisé pour transférer le courrier électronique vers les serveurs de messagerie électronique. Composition d une télétransmission : le taxi transmet sa facturation dans un fichier, un fichier est constitué d un ou plusieurs lots, chaque lot regroupe une ou plusieurs factures. Remarque(s) : Un lot regroupe UNIQUEMENT des factures ayant le même type de destinataire de paiement : soit le taxi, soit l assuré. 16

17 Modalités d envoi des pièces justificatives «papier» Tout envoi de factures taxis SANS la Carte Vitale de l assuré (dit Flux non Sécurisé «MODE DÉGRADÉ») peut être télétransmis. Dans ce cas, les justificatifs «papier» sont exigés. Vous devez fournir dans UN DÉLAI DE 8 JOURS les volets de facturation «papier», complétés et cosignés ainsi que les prescriptions médicales et le bordereau d accompagnement. Ces documents doivent être adressés dans une enveloppe portant la mention «TÉLÉTRANSMISSION TAXIS». LE BORDEREAU D ACCOMPAGNEMENT Il est le reflet d une télétransmission. Il est édité par votre logiciel et doit comporter un certain nombre d informations : En-tête : Coordonnées de l entreprise de taxi Identification du taxi N du lot et date de constitution du lot N de l Organisme d Assurance Maladie destinataire Type de destinataire de règlement (taxi ou assuré) Une ligne par facture : N de facture N d immatriculation de l assuré Nom et Prénom de l assuré Date de naissance du bénéficiaire des soins Taux de prise en charge Montant total de la facture (y compris les suppléments non remboursables) Montant à charge de l Assurance Maladie Part de l assuré et/ou part de l Organisme Complémentaire Une ligne «TOTAL GÉNÉRAL» : Nombre total de factures télétransmises Total des honoraires ou prestations facturés Total remboursable par la Caisse Primaire 17

18 Logigramme Je prends en charge un patient Le patient présente son attestation de droits valide à la date du transport et sa prescription médicale Le patient ne présente que sa prescription médicale Le patient ne présente que son attestation de droits Je vérifie que le transport est remboursable par l Assurance Maladie Je vérifie que le transport est remboursable par l Assurance Maladie J applique la remise de 12% sur les tarifs remboursables Je pratique la dispense d avance de frais si 45. Le patient me règle le ticket modérateur et/ou les frais non remboursables Je complète la facture, la signe et la fait signer par le patient Je complète la facture, la signe et la fait signer par le patient Je délivre ma facturette habituelle J effectue la télétransmission à l Organisme d affiliation du patient dans les 8 jours suivant la course en cas de dispense d avance de frais et dans les 3 j. pour un paiement au patient Le patient me règle la totalité de la course (il pourra obtenir son remboursement directement auprès de sa caisse d affiliation) Le patient me règle la totalité de la facture J envoie à la caisse d affiliation de l assuré les pièces justificatives, ordonnances et factures signées regroupées sous forme de lot, accompagnées d un bordereau de télétransmission 18

19 Lexique ALD / Affection de longue durée : Une Affection de Longue Durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. AME : Aide Médicale d État. Les assurés présentant une attestation d AME en cours de validité, bénéficient d une prise en charge à 100% (sous réserve de présentation d une prescription médicale). NB : Cette attestation est éditée sur papier sécurisé et ses photocopies ne sont pas valables. Attestation de droits : Justificatif papier indiquant la limite de validité des droits ainsi que le taux de prise en charge lorsqu il est supérieur au taux courant (65%). Cette attestation de droits ne peut remplacer la prescription médicale de transports. Bordereaux de télétransmission : Bordereaux d identification devant accompagner les lots de pièces justificatives (papier) liées aux FSE (électronique). Ce bordereau mentionne le N du professionnel, le N du lot, le nombre et les numéros de factures. C.M.U.C. : Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Les assurés présentant une attestation de droits mentionnant une CMU-C en cours de validité, bénéficient d une prise en charge à 100% (sous réserve de présentation d une prescription médicale et que le transport soit pris en charge par l assurance maladie art R et suivants). 19

20 D.A.P : Demande d Accord Préalable Demande formulée auprès de l organisme d affiliation au moins 15 jours avant le transport en vue de l obtention d un accord médical et administratif. Sans réponse dans les 15 jours suivant l envoi, l accord préalable est réputé acquis. FSE : Feuille de soins électronique FSP : Feuille de soins papier Norme B2 : Système de télétransmission ne nécessitant pas l utilisation d une carte de professionnel de santé. Ce système nécessite à la fois la transmission des factures électroniques et l envoi des justificatifs papiers pour que le règlement des factures puisse intervenir. Prescription médicale de transport : Imprimé complété par le médecin précisant le mode de transports le mieux adapté à l état de santé du patient et le taux de prise en charge (65% ou 100%). Cette prescription médicale peut être assortie d une condition d accord préalable (S.3138c sans accord préalable et S.3139c avec accord préalable). Prise en charge : Ou taux de prise en charge, désigne la part du coût de la course remboursable par l Assurance Maladie (65% ou 100% du tarif sécurité sociale). T.A.P. : Transport Assis Professionnalisé Volet de facturation : Modèle d imprimé en 3 exemplaires (1 volet organisme d affiliation, 1 volet assuré, 1 volet transporteur), support de la facturation, fourni par la Caisse Primaire d Assurance Maladie. La facture doit recenser les informations nécessaires au remboursement et atteste de la réalisation du transport et de ses conditions. 20

21 Vos contacts Vos contacts (prix d un appel local depuis un poste fixe) Des informations sur un remboursement Des informations sur la télétransmission Des demandes concernant les tarifs, les dispositions conventionnelles, un changement de situation Prendre un RDV avec un Conseiller Informatique Service (C.I.S.) l Assurance Maladie du Val-de-Marne CRETEIL Cédex Pour tous vos envois postaux 21

22 Annexes Prescription médicale 22

23 Prescription médicale avec demande d accord préalable 23

24 Volet de facturation Assurance Maladie 24

25 Notes personnelles 25

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28 CPAM du Val-de-Marne - Mars 2014