TRAITEMENT DES HÉPATITES AUTO- IMMUNES

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1 TRAITEMENT DES HÉPATITES AUTO- IMMUNES 10/02/12 Aymeric BECQ

2 SOMMAIRE 1. Pourquoi traiter 2. Traitement inieal 3. Traitement au long cours 4. Cas de la grossesse 5. HAI et TH 6. Conclusion

3 1. POURQUOI TRAITER?

4 mortalité sans traitement 50% à 5 ans 70% à 10 ans mauvais pronosec <=> évolueon rapide vers cirrhose vs 10% à 10 ans si traitement => limiter l ac-vité et les rechutes afin de diminuer le risque de complica-ons

5 2. TRAITEMENT INITIAL

6 A. INDICATIONS inflammaeon modérée ou sévère ASAT- ALAT > 5N γglob > 2N nécrose en pont ou mulenodulaire sinon, traitement indiqué quand signes cliniques invalidants (asthénie, arthralgies, ictère) cirrhose confirmée à l histologie paeents jeunes

7 traitement non jusefié si: asymptomaeque et âgé et acevité histologique modérée car pas de bénéfice sur la survie démontré surveillance: apparieon de symptômes, BH anormal si oui: PBH après 2-3 années traitement non indiqué si: transaminases, γglob N et acevité histologique minime surveillance

8 PREDNISONE 30mg/j B. MODALITÉS avec reduceon à 10mg/j en 4 semaines + AZATHIOPRINE (IMUREL) 1mg/kg/j débuter quelques semaines après prednisone ou PREDNISONE 60mg/j avec reduceon à 20mg/j en 4 semaines

9 bithérapie la référence+++ moins d effets indésirables liés aux corecoïdes diminuer de 5mg/j toutes les semaines monothérapie intolérance à l azathioprine cancer récent cytopénie déficit en thiopurine méthyl transférase

10 C. EFFETS INDÉSIRABLES corecoïdes moins fréquents si bithérapie sd de Cushing 20-50% diabète 15-20% troubles psy HTA ostéoporose glaucome/cataracte *supplémentation Ca + vitd *bisphosphonates ostéopénie/ostéoporose préventif si > 65ans ou ATCD

11 azathioprine 25% des paeents - plus si cirrhose cytopénies (leucopénie > thrombopénie) risque si déficit homozygote en thiopurine méthyl transférase dosage préalable si leucopénie pré- existante nausées et anorexie 10-20% rxn d hypersensibilité 5% (fièvre- arthralgies- rash) néoplasie? (cutanée, utérus, LNH) non prouvé

12 D. PLACE DU BUDESONIDE étude mulecentrique randomisée récente Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al. Budesonide induces remission more effec:vely than prednisone in a controlled trial of pa:ents with autoimmune hepa::s. Gastroenterology 2010;139:1198e206 budesomide 9mg/j + azathioprine 1-2mg/kg vs prednisone + azathioprine 6 mois, paeents non cirrhoeques moins d EI et normalisaeon +rapide des transa interessant si pas de cirrhose EI importants sous prednisone

13 E. SURVEILLANCE BHC + glycémie + NFS /sem pendant 4 semaines puis /1-3 mois selon la réponse densitométrie osseuse préalable puis /1-2 ans examen ophtalmo après 12 mois

14 F. EFFICACITÉ ET ADAPTATIONS Rémission disparieon des signes cliniques ALAT <N bilirubine et IgG <N inflammaeon absente ou minime AASLD Practice Guidelines, Hepatology 2010

15 1) 80% de rémission biologique baisse ALAT et symptômes en 3-6 mois rémission biologique = ALAT- ASAT N => prednisone 5-10mg/j + azathioprine 1mg/kg/j au moins 2 ans dont au moins 12 mois après transa N

16 rémission histologique - absence d hépaete d interface - plus tardive, 60-70% à 2 ans PBH de confirmaeon à 2 ans - non systémaeque - non faite si âgé, peu compliant => rémission: traitement d entreeent hépaete d interface: prednisone 5-10mg/j + azathioprine 2mg/kg/j PBH après 1-2 années

17 2) 5-10% non répondeurs plus si jeune, HAI aiguë avec ictère important et MELD élevé aggravaeon ou transa > 10N observance? malabsorpeon? prednisone 60mg/j + azathioprine 2mg/kg/j (BSG) prednisone 60 mg/j ou prednisone 30 mg/j + aza 150mg/j pendant au moins 1 mois (AASLD) tacrolimus avis de spécialiste but: transa <3N

18 3) 5-10% peu répondeurs - transa baissent mais restent > N => prednisone 10mg/j + azathioprine 2mg/kg/j ou tacrolimus, ciclosporine - PBH à 12 mois

19 SYNTHÈSE

20 3. TRAITEMENT AU LONG COURS

21 A. OBJECTIFS diminuer le risque de rechute décès TH effets secondaires ostéoporose, diabète, obésité cytopénies, cancers? balance EI/risque évoluef

22 B. RECHUTE ALAT > 3N PBH inuele si augmentaeon <3N, recontrôler à 1-2sem 70% à 1 an si arrêt du traitement après rémission biologique et histologique

23 rechutes après arrêt du traitement 115 pa-ents avec arrêt de Tt après rémission: 84 rechutes (73%) 76 «précoces» 8 tardives (jusqu à 22 ans) (Czaja, Dig Dis Sci 2010)

24 FDR de rechute longue évolueon avant traitement IgG > 30g/l iniealement rémission tardive traitement de courte durée transa/igg augmentées avant l arrêt du v histologie avant l arrêt du v (intérêt de la PBH++) absence d inflammaeon : 20% rechute hépaete «portale» : 50% rechute hépaete d interface : 100% rechute Czaja et al. Gastroenterology 1981

25 C. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE 1) arrêt du traitement et réintroduc-on d imurel si rechute - absence de cirrhose - absence de FDR de rechute - bonne tolérance de la prednisone iniealement - facteur éeologique (médicament, virus) - ATCD cancer USA et Europe continentale

26 2) baisse progressive prednisone jusqu à 0mg/j et augmenta-on azathioprine à 2mg/kg/j - paeents jeunes - FDR de rechute (Ac ane KLM/SLA+++) - EI corecoïdes - cirrhose Royaume Uni

27 avantages: baisse EI corecothérapie long cours inconvenients: NFS à répéeeon risque poteneel de néoplasie lien de causalité jamais prouvé éviter exposieon excessive au soleil néanmoins

28 D. TRAITEMENT DES RECHUTES réintroduceon du traitement inieal 80% de rémission biologique après qq mois pas de données sur la rémission histologique puis azathioprine 2mg/kg/j si rechute: + prednisone faible dose long cours si intolérance à l azathioprine: mycophenolate si résistance tacrolimus, budesonide, ciclosporine NB: mycophenolate non efficace Sharzehi et al, Can J Gastroenterol 2010

29 À VIE+++ traitement ou pas clinique biologique E. SURVEILLANCE /mois pdt 6 mois puis /3mois pdt 1an puis /6mois la 2ème année puis /an + dépistage CHC /6mois si cirrhose 10-20% de risque à 20ans (Heneghan and McFarlane, Hepatology 2002)

30 4. GROSSESSE ET HAI

31 2 écoles RU pas de risque prouvé études de séries + études dans les MICI adaptaeon minimale du traitement afin de limiter le risque de poussée pendant la grossesse ou en post partum si arrêt, reprise immédiate après l accouchement USA risques poteneels arrêt de l azathioprine si possible réintroduceon 2 sem pré- accouchement + transa/3 sem pendant 3 mois (préveneon poussée post partum)

32 5. TRANSPLANTATION ET HAI

33 10-20% des paeents indicaeons HAI aigue avec IHC CHC ou cirrhose décompensée avec MELD > 15 prévoir la TH avant le stade décompensé survie à 5 ans = 75% risque augmenté de rejet cellulaire aigu

34 20% de récidive de l HAI traitement prednisone + aza pour que transa N ou prednisone dose augmentée et adaptaeon de tacrolimus si échec, adjonceon de mycophenolate reth en dernier recours rq: possible HAI de novo post TH

35 CONCLUSION meilleur pronosec sous traitement balance EI/risque rechute+++ rechutes fréquentes Traitement ini-al but: rémission moyen: corecoïdes Traitement long cours but: maineen rémission moyen: azathioprine

36 RÉFÉRENCES HépaEtes auto- immunes : prise en charge thérapeuequegastroenterol Clin Biol 2003;27:B13- B19 Masson, Paris, AASLD PRACTICE GUIDELINES Diagnosis and Management of Autoimmune HepaEEs Michael P. Manns,1 Albert J. Czaja,2 James D. Gorham,3 Edward L. Krawiv,4 Giorgina Mieli- Vergani,5 Diego Vergani,6 and John M. Vierling7 BriEsh Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepaees Dermot Gleeson,1 Michael A Heneghan2 5ème Journée d Hépatologie du Centre Hépato- Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif 04/06/2005 Le traitement de l hépaete autoimmune Jean- Charles Duclos- Vallée Centre Hépato Biliaire Hôpital Paul Brousse