L enjeu de l évaluation

Transcription

1 Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine

2 L enjeu de l évaluation Augmentation du coût de la santé Recentrer les dépenses sur les traitements efficaces Dé remboursement des traitements d efficacité non établie nécessité de preuves pour promouvoir des traitements persuasion, logique, observations ne suffisant plus Remise en cause des traitements anciens classiques Limites à la pise en place de nouvelles thérapies

3 Essais pour évaluer les médicaments Plan expérimental en groupes parallèles Contrôlé : groupe tt actif vs groupe tt de référence ou placebo Randomisé Tirage au sort pour l allocation des tt comparés En double aveugle Garantit l impartialité des évaluateurs et du promoteur Définition des critères de jugement a priori Calcul de nombre de sujets nécessaires pour pouvoir conclure

4 Difficultés des interventions non médicamenteuses Plan expérimental Groupes parallèles Avant après Cross over controle intervention Période controle Période intervention controle intervention intervention contrôle

5 Difficultés des interventions non médicamenteuses Contrôlé Groupe contrôle Sans intervention Ou bien intervention minimale Groupe intervention Définir avec précision l intervention (++ si étude multicentrique ; ++ pour interprétation/diffusion des résultats) Mesurer son degré/qualité d application de l intervention

6 Difficultés des interventions non médicamenteuses Randomisation Technique difficile Randomisation au niveau du patient Randomisation en grappe (cluster)

7 Difficultés des interventions non médicamenteuses Double aveugle Le plus souvent impossible ici Essayer de soigner l évaluation du critère de jugement indépendante du promoteur ou de l investigateur, si possible par quelqu un qui ignore si la personne a reçu l intervention Ou par plusieurs évaluateur différents ou par un comité

8 Méthodologie +++ Recours à un méthodologiste

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11 Graff MJI, et al BMJ 2006

12 Méthodologie Patients ayant une démence Recrutés à partir d une consultation mémoire et d un hôpital de jour gériatrique Ayant une démence légère ou modérée sans dépression majeure Ayant un aidant informel Acceptant de participer Groupe intervention Groupe contrôle Sans intervention

13 Intervention étudiée Ergothérapeutes formés à la prise en charge des patients déments 10 séances d une heure au domicile réparties sur 5 semaines Au début : diagnostic et définition des objectifs, les patients et les aidants définissent une activité qu ils souhaiteraient en priorité améliorer. Puis mise en œuvre de stratégies de compensations, de réhabilitation et de stratégies environnementales

14 Critères de jugement Patients : Echelle de fonctionnement quotidien Echelle de performance pour les ADL Aidants Sentiment de compétence Timing : Base ; 6 semaines ; puis 12 semaines après le début de l intervention

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18 Callahan C et al JAMA 2006

19 Méthodologie 153 patients avec une maladie d Alzheimer Vivant au domicile Ayant un aidant informel Acceptant de participer Étude randomisée, 2 groupes, Groupe intervention Stratégie collaborative Groupe contrôle Sans intervention Callahan C et al JAMA 2006

20 Intervention Equipe intervenant à domicile pendant 1 an Médecin traitant + IDE gérontologue de pratiques avancées ayant des fonctions de gestionnaire de cas + encadrement par une équipe de gériatrie (référents) Actions complexes : optimiser le tt médicamenteux de la maladie d Alzheimer, psychoéducation et stratégies de coping avec les aidants, évaluation des patients et des aidants avec actions guidées par des protocoles Conseils sur l activité physique

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23 Résultats J0 6 mois 12 mois * 18 mois Inventaire neuropsychiatrique patient * * * P<0.01 intervention soin usuel * J0 6 mois 12 mois 18 mois Santé de l aidant * P<0.02 intervention soin usuel

24 Interventions psychoéducatives envers les aidants informels Une revue systématique et méta analyse

25 Prises en charge multicomposants 11 études randomisées, contre prise en charge usuelle sont positives entre 1991 et 2006 Principales interventions: Psycho éducation Thérapie comportementale à visée cognitive Formation professionnelle/résolution de problèmes Case management Soutien général Stimulation cognitive

26 EFFET DES INTERVENTIONS TOUT TYPE CONFONDU Fardeau Dépression Bien-être Connaissances Symptômes mes du pt * ** ** * ** ** Effets à immédiat court terme suivi moyen terme -1-0,75-0,5-0,25 0 0,25 0,5 0,75 Effet de l interventionl (différence par rapport au groupe contrôle exprimée e en sd)

27 Education thérapeutique chez les aidants familiaux 94 aidants avec éducation 34 aidants groupe usuel 7 mois de suivi % d entrée en institution à 7 mois et 18 mois de l intervention % P<0,05 intervention contrôle groupe Droes RM, Aging mental health 2004 et 2006

28 Etude de Mittelman 406 conjoints - aidants de patients Alzheimer Suivi de 9,5 ans Six sessions individuelles et de groupe en éducation Numéro d appel au centre de gériatrie et conseils téléphoniques en cas de besoin jusqu à l entrée en institution Mittelman M, Neurology 2006

29 Mittelmann M, Neurology 2006 p < 0,025 Diminution de 28,3% du taux d entrée en institution Délai médian entrée en institution: 557 jours dans le groupe intervention

30 Effets du soutien de patients déments et de leurs aidants Etude randomisée, contrôlée Case management infirmier 2 ans de suivi Education thérapeutique de l aidant Suivi du patient Visites au domicile Soutien téléphonique Eloniemi-Sulkava U, JAGS 2001

31 Groupe intervention: proportion des patients avec démence sévère non placés en institution: Eloniemi-Sulkava U, JAGS 2001

32 Méta-analyse récente 13 programmes 9043 patients Diminution significative du risque d institutionnalisation Augmentation significative du temps d institutionnalisation dans certaines de ces études Spijker A et al, J Am Geriatr Soc 2008

33 Résultat sur la probabilité d entrée en institution Spijker A et al, J Am Geriatr Soc 2008

34 Résultat sur le délai d entrée en institution Spijker A et al, J Am Geriatr Soc 2008

35 LES ÉTUDES D INTERVENTION ENVERS LES AIDANTS FAMILIAUX Voie prometteuse pour améliorer la prise en charge de la maladie d Alzheimer au domicile, effets positifs pour l aidant effets positifs pour le patient retarde l entrée en établissement Les interventions qui semblent le plus efficaces : Multicomposantes ou éducatives Nombre de séances important Prises en charges individuelles Les résultats obtenus dans certains pays ne sont pas toujours extrapolables à d autres : différences socioculturelles, de système de santé, ou d implication financière de la maladie pour les patients Plus de recherche : faisabilité, efficacité, coût

36 Conclusion Pour les patients Alzheimer vivant au domicile : Ergothérapeutes : Effets sur l autonomie Collaborative care : Dim des troubles du comportement Programme éducatif : Retarde l entrée en EHPAD