Internat de réussite DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 Internat de réussite DOSSIER DE CANDIDATURE Le dossier de candidature COMPLET est à renvoyer dûment renseigné avant le mardi 15 mai 2018 AMIENS - Collège Guy Mareschal 2 rue Elsa Triolet - BP Amiens cedex 3 ce x@ac-amiens.fr NOYON - Collège Louis-Pasteur 143 rue JEAN-MOULIN BP NOYON ce j@ac-amiens.fr CHOIX A REMPLIR PAR LA FAMILLE AVEC L AIDE DE L ETABLISSEMENT SCOLAIRE D ORIGINE NOM, PRENOM DE L ELEVE : Dans quelle classe entre-t-il pour la rentrée de septembre 2018? 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale 1 e année CAP 2 e année CAP 2 nde Prof. 1 ère Prof. Terminale Prof. Pour les lycéens, préciser la filière suivie : Né(e) le : / / Fille Garçon Adresse complète : Établissement fréquenté pour l année scolaire : Adresse postale : Numéro de téléphone de l établissement : NOMS ET PRENOMS DU OU DES RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) : Qualité : Père Mère Tuteur Adresse (si différente de celle du domicile de l élève) : Tél. domicile : Tél. portable : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 1

2 Nom de la mère Adresse personnelle Nom du père Adresse personnelle N de téléphone N de téléphone La lettre ministérielle du 13/10/1999 (B.O. n 38 du 28/10/1999) met l accent sur l obligation de communiquer les résultats scolaires des enfants aux deux parents, dans le cas où les parents sont séparés ou divorcés. N.B. à toutes fins utiles, fournir une photocopie du jugement Je déclare ne pas pouvoir donner les informations demandées ci-dessus. Date et signature L adresse de l élève est-elle dans un quartier labellisé «Politique de la Ville»? Oui Non (Voir la base adresse de la délégation interministérielle à la ville : rubrique Adresse des Quartiers) L établissement scolaire fréquenté relève-t-il de l éducation prioritaire? Oui Non L élève est-il boursier? Oui Non bourse de collège bourse de lycée Si oui, nombre de part(s) de bourse ou échelon 1, 2 ou 3 : Langue vivante suivie en Cycle 3 (CM2) pour une entrée en 6 ème : Choix des langues, enseignement d exploration et série de première et terminale (pour les lycéens, vérifier les possibilités auprès du lycée Jean-Calvin de Noyon) : Langues vivantes Enseignements d exploration Filière de formation préparée 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 2

3 RENSEIGNEMENTS ÉDUCATIFS ET SCOLAIRES A remplir par le professeur du CM2 ou le professeur principal PROFIL ATTENDU Élève motivé qui ne dispose pas d'un contexte favorable pour étudier. Élève sans difficulté majeure, scolaire ou de comportement. En quelle année avez-vous connu l élève? Combien d années l avez-vous suivi dans sa scolarité? A quel niveau ses résultats situaient-ils l élève? Excellent Très bon Bon Assez bon Moyen Insuffisant L élève pratique-t-il une activité culturelle? Non Oui, précisez : L élève pratique-t-il une activité sportive? Non Oui, précisez : Si vous pratiquez une activité sportive, spécifiez votre niveau : Départemental Régional National APTITUDE A LA REUSSITE : Très grande Grande Moyenne Résultats scolaires Participation Sens du collectif Motivation à intégrer un internat Comportement compatible avec les règles de vie en collectivité, notamment la vie en internat POTENTIEL DE DEVELOPPEMENT DU/DE LA CANDIDAT(E) DANS LES DOMAINES SUIVANTS : Très grande Grande Moyenne Méthodes de travail Organisation du temps de travail Construction d un raisonnement Maîtrise de l écrit Maîtrise de l oral Autonomie Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 3

4 AVIS RÉDIGÉ DU CPE NOM, PRENOM Très Favorable Favorable Réservé Nom et signature du CPE : AVIS CIRCONSTANCIÉ DU CHEF D ETABLISSEMENT D ORIGINE CONCERNANT LA DEMANDE D INSCRIPTION EN INTERNAT (Avis sur la capacité de l élève à poursuivre son projet d études) Très Favorable Favorable Réservé Tampon de l établissement : Nom et signature du chef d établissement : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 4

5 LETTRE DE MOTIVATION INTERNAT DE REUSSITE A REMPLIR PAR L ELEVE (Vous pouvez notamment faire part de l incidence de l internat sur votre : cadre de vie, projet personnel et professionnel, responsabilité, autonomie, estime de soi, résultats scolaires Mais aussi argumenter sur l aide aux devoirs, les études surveillées, les activités sportives ou culturelles, ou l accès aux nouvelles technologies ) NOM, PRENOM DE L ELEVE : Je m engage à m investir dans mon travail ainsi que dans l ensemble des activités proposées dans le dispositif «Internat». Je m engage également à être assidu(e) aux activités auxquelles je m inscrirai tout au long de l année scolaire. Signature : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 5

6 LETTRE DE MOTIVATION INTERNAT DE REUSSITE A REMPLIR PAR LE REPRESENTANT LEGAL DE L ELEVE (En cas de parents séparés, divorcés ou d autorité parentale conjointe, lettre des deux parents ou signature des deux parents. Préciser si votre enfant nécessite une prise en charge particulière de la communauté éducative à l internat et au sein de l établissement d affectation.) NOM, PRENOM DE L ELEVE : Je m engage à me rendre disponible pour un suivi scolaire et éducatif tout au long de l année et à répondre à toutes les sollicitations téléphoniques. Nom(s), Prénom(s) : Signature(s) : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 6

7 PIECES A FOURNIR DANS CE DOSSIER : Une copie du livret scolaire (LSU) pour les élèves scolarisés en en classe de 3 e ; Bulletins scolaires de l année (pour les collégiens et les lycéens) ; Bulletins scolaires de l année (pour les collégiens et les lycéens) ; Une copie du Livret Scolaire (pour une entrée en 6 ème ) ; La fiche sociale complétée par le service social en faveur des élèves et la fiche médicale, sous enveloppe cachetée libellée «CONFIDENTIEL». FICHE ATTESTATION Je soussigné Madame, Monsieur représentant de l élève s engage(nt) à fournir au moment de l inscription effective les pièces suivantes : Un certificat d assurance scolaire et civile ; L avis d imposition 2017 ; La photocopie de la demande de bourse pour les élèves de Troisième entrant en Seconde ; Pour la pratique sportive : un certificat médical autorisant la pratique du sport ; Le carnet de santé ; L accusé de réception de prise de connaissance du règlement intérieur de l internat de réussite ; Un Relevé d Identité Bancaire. Signature(s) : Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 7

8 AVIS DE LA COMMISSION DE VALIDATION O AVIS FAVORABLE O AVIS DEFAVORABLE NOM, PRENOM DE L ELEVE : Classe de l internat de réussite demandée pour la rentrée : 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème 2 nde 1 ère Terminale 1 e année CAP 2 e année CAP 2 nde Prof. 1 ère Prof. Terminale Prof. Langues vivantes : LV1 LV2 Né(e) le : Fille Garçon Adresse complète : (L adresse indiquée sera celle à laquelle l avis de la commission sera envoyé) DECISION DU CHEF D ETABLISSEMENT Candidat(e) à inscrire sous réserve d accord d affectation par la DASEN. Liste complémentaire n... Dossier refusé pour le motif suivant : Date : Lieu : Le Principal Académie d Amiens Internat de réussite Dossier de candidature p 8