Charte du réseau de santé «RAG»

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1 Charte du réseau de santé «RAG» Préambule Le Réseau d Appui aux médecins Généralistes (RAG) est un réseau de santé, tel que défini à l article L du code de la santé publique. Il vient en appui aux médecins généralistes d Alsace, pour toutes problématiques rencontrées avec leurs patients de plus de 60 ans. D après l article D du code la santé publique, l'amélioration de la qualité du service rendu à l'usager au sein du réseau implique une coordination organisée entre les membres du réseau pour assurer la continuité et la globalité des interventions, pluriprofessionnelles et, le cas échéant, interdisciplinaires. Cette charte, dite "charte du réseau", définit les engagements des personnes physiques et des personnes morales, notamment des associations, intervenant à titre professionnel ou bénévole. Les signataires de la charte s'engagent à participer aux actions de prévention, d'éducation, de soins et de suivi sanitaire et social mises en œuvre dans le cadre du réseau, en fonction de son objet, et à la démarche d'évaluation. Les signataires de la charte s'engagent également à ne pas utiliser leur participation directe ou indirecte à l'activité du réseau à des fins de promotion et de publicité. Le bénéfice des financements prévus à l'article D est subordonné au respect de cette règle. Cette interdiction ne s'applique pas aux opérations conduites par le réseau et destinées à le faire connaître des professionnels ou des patients concernés, dans le respect des règles déontologiques relatives à la publicité et à la concurrence entre confrères. Cette charte, cosignée par chacun des membres du réseau, rappelle les principes éthiques et précise les points suivants : ARTICLE 1 : Les modalités d accès et de sortie du RAG 1.Pour les professionnels 1.1Accès Le RAG a vocation à inclure les acteurs qui partagent ses objectifs et qui souhaitent s associer à son action. Peuvent ainsi adhérer au réseau (liste non exhaustive) : -les services hospitaliers publics et privés -les EHPAD et autres établissements médico-sociaux

2 -les professionnels de santé libéraux : médecins généralistes, IDEL, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, diététiciens, psychologues, médecins spécialistes -tout autre acteur du domicile : CSI, SSIAD, SAAD, SPASAD, HAD, ESA, plateformes de répit et d accompagnement, associations de patients, réseaux de santé, CLIC, travailleurs sociaux du Conseil Départemental, gestionnaires de cas (dispositif MAIA). L adhésion du professionnel dans le réseau est libre et volontaire. Elle sera formalisée par la signature de l acte d adhésion comprenant la charte du réseau. Il s engage aussi à respecter les règles de fonctionnement du réseau. L adhésion des institutions se fait par convention. 1.2Sortie La sortie du réseau : un professionnel membre du réseau peut à tout moment renoncer à participer au réseau. Il doit en avertir le secrétariat du RAG par écrit. 2.Pour les patients 2.1Accès L autorisation d intervention du RAG par le patient est libre et volontaire. Ce dernier ne peut être inclus dans le réseau que s il a donné son accord. Le document «accord d intervention» est proposé pour signature au patient, à sa famille ou à défaut son représentant légal, par le coordonnateur du RAG du secteur concerné. L accord préalable du médecin généraliste est indispensable avant de pouvoir proposer l intervention du RAG au patient. Les patients doivent avoir 60 ans pour pouvoir bénéficier des services du RAG. Le coordonnateur du réseau peut néanmoins intervenir en dehors de ces critères d âge, s il estime, en lien avec le médecin généraliste, que cette intervention est pertinente. 2.2Sortie (arrêt d intervention) La sortie du réseau pour un patient intervient : - de par sa volonté (sortie volontaire, exprimée par la signature d un acte de sortie disponible sur demande au secrétariat du réseau) - si la personne quitte le territoire du réseau (critère géographique de domiciliation) - si la personne rentre définitivement en EHPAD (institutionnalisation) - en cas de non-respect de la présente charte - en cas de complexité nécessitant une orientation en gestion de cas (dispositif MAIA) - lorsque la mission définie initialement par le médecin généraliste est terminée - en cas de décès. Le coordonnateur du RAG veille à informer les acteurs du réseau de l arrêt d intervention du RAG, quel qu en soit le motif. Lorsque la mission du RAG se termine, le médecin généraliste pourra être amené à recevoir un bilan d intervention du RAG, ainsi qu un Plan Personnalisé de Santé (PPS) co-construit et validé avec lui.

3 ARTICLE 2 : Le rôle respectif des intervenants, les modalités de coordination et de pilotage Les adhérents au réseau ont pour objectif d améliorer la qualité de prise en soins des patients, de favoriser le maintien à domicile et de prévenir l apparition de handicaps. Le RAG est doté de structures et de professionnels qui lui permettent d assurer les missions de pilotage, d animation et de coordination utiles à son fonctionnement. 1.Rôle respectif des intervenants 1.1 L équipe du RAG Le RAG est composé : d une équipe administrative (directeur et secrétariat) Elle gère l Association et le réseau, appui les coordonnateurs en leur fournissant les moyens nécessaires à l accomplissement de leurs missions. Elle organise l animation et le pilotage. d une équipe de coordonnateurs Le coordonnateur vient en appui aux médecins généralistes, en leur apportant information et conseil, en les orientant, et en intervenant au domicile de leurs patients pour assurer de la coordination. Il évalue la situation, formule des propositions d action, puis met en œuvre les solutions adaptées (rechercher et activer les ressources nécessaires), en lien étroit avec le médecin généraliste. Il s appuie sur les compétences des professionnels de terrain (équipes mobiles de gériatrie, services sociaux des Conseil Départementaux et des communes ). Il est également amené à : -effectuer des déplacements au domicile du patient, afin d évaluer la situation. -recueillir les informations médicales et paramédicales auprès du patient, de l entourage et des différents intervenants professionnels. -apporter les éléments nécessaires à l élaboration du projet de vie (sur le plan préventif, éducatif et curatif) et participer à la décision sur l orientation du patient -coordonner les actions avec les autres professionnels -remplir le dossier du patient à partir des informations recueillies. -effectuer les transmissions internes et externes -organiser au besoin une réunion multidisciplinaire de coordination. -proposer et mettre en place un Plan Personnalisé de Santé (PPS) pour le patient. Le coordonnateur ne dispense aucun acte de soins, ni aucune prestation sociale. 1.2 Les partenaires du RAG De par sa mission de coordination, d information et d orientation, le RAG se doit de connaitre, territoire par territoire, l ensemble des partenaires (cf. article de cette présente charte) en capacité d apporter une réponse. Ces partenaires, signataires de la charte du RAG, s engagent à travailler ensemble, au profit du patient et de son projet de vie. Chaque partenaire conserve sa mission et ses responsabilités. Ils acceptent d échanger, de dialoguer, et d adapter leur intervention dans un cadre collaboratif mutuellement enrichissant.

4 2.Modalités de coordination La coordination, assurée par les coordonnateurs, s organise autour de patient, avec l ensemble des partenaires, et en lien étroit avec son médecin généraliste. Différents outils peuvent être utilisés à cette occasion, parmi lesquels la réunion de coordination (réunion de l ensemble des acteurs impliqués autour d un patient) et le PPS (Plan Personnalisé de Santé, sorte de feuille de route pour le patient, reprenant le plan d aide et le plan de soins à mettre en œuvre, en fonction des problèmes initialement recensés). 3.Modalités de pilotage Le pilotage au niveau du RAG s organise à plusieurs niveaux, sur le plan stratégique, opérationnel et partenarial. 3.1 Pilotage stratégique (Association) Le RAG est porté par l Association Réseau d Appui aux médecins Généralistes, structure juridique ayant pour objet [extrait des statuts de l Association] : «-de représenter les intérêts du réseau auprès des autorités compétentes -d être l organe de gestion et de décision du réseau, coordonnant les participants du réseau et des antennes, tels que établissements de santé, organisations représentant les professions médicales et paramédicales, services d aide à domicile, établissements médico-sociaux, collectivités territoriales, représentants des usagers -de poursuivre le développement du réseau. L association s interdit toute attitude partisane ou confessionnelle.» L Assemblée Générale, et au quotidien le Conseil d Administration et son Président, assurent le pilotage stratégique du RAG. 3.2 Pilotage opérationnel (Directeur et Pilotes) Par territoire, les coordonnateurs se réunissent régulièrement autour du ou des Pilotes du secteur, permettant un passage en revue des nouvelles demandes d intervention, de l avancée des situations arrivant à leur terme, et des difficultés rencontrées. Le Directeur du RAG se charge de réunir plusieurs fois par an l ensemble des coordonnateurs, permettant de développer une culture commune, de travailler sur des projets partagés et de veiller à une qualité de prise en charge et des modalités d intervention semblables sur l ensemble des antennes. Ces différentes rencontres et réunions font partie de la démarche qualité initiée par le RAG. 3.3 Animation territoriale (COPIL) Animées par le ou les Pilotes de chaque territoire et le Directeur du RAG, des réunions peuvent s organiser sous forme de comités de pilotage (COPIL), réunissant les partenaires du RAG autour de problématiques communes et de thèmes d actualité. Des groupes de travail issus du COPIL peuvent se mettre en place, de façon complémentaire. Le COPIL veille à être représentatif des acteurs intervenant en partenariat avec le RAG.

5 ARTICLE 3 : Les éléments relatifs à la qualité de la prise en charge ainsi que les actions de formation destinées aux intervenants Pour la qualité de la prise en charge du patient, le RAG met en place et développe une pratique d évaluation régulière. Elle est fondée sur le recueil et l analyse d indicateurs : indicateurs d activité, de performance, de résultats mais aussi de satisfaction. Les membres du réseau s engagent à tirer les enseignements des résultats de ces évaluations et à appliquer les mesures d amélioration prises en conséquence. Pour les actions de formation, le RAG peut en être le promoteur et l organisateur. Ces actions font l objet d un programme qui détaille les thèmes, les objectifs et les publics visés. ARTICLE 4 : Les modalités de partage de l'information dans le respect du secret professionnel et des règles déontologiques propres à chacun des acteurs Les membres du RAG décident de promouvoir un système d'échange d'informations relatives aux patients et au réseau dans le strict respect des règles éthiques, déontologiques et réglementaires relatives au respect des personnes, à la discrétion et au secret professionnel. Cet engagement implique : - que les échanges d informations relatives à la prise en charge directe des personnes sont limités aux professionnels responsables des personnes, et à ce qui est utile à leur intervention, - que les patients sont informés de l'existence, des modes d'information et des objectifs du réseau. La présente charte est portée à la connaissance des usagers selon diverses modalités (remise directe aux patients, site Internet du RAG ).