Ins c riptions Natation et aquaforme

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1 Ins c riptions Natation et aquaforme Documents à remettre La présente fiche d'inscription (une par famille) un certificat médical de non contre indication à la la ou les fiches d'urgence ( une par personne) pratique de votre activité ( à la rentrée) le règlement complet (en 5 fois au plus : indiquer au dos et Une enveloppe timbrée à l'adresse de la famille au crayon le mois pour le prélèvement, au plus tard février, Indiquer au dos, sous le rabat, le nom et le prénom du les paiements ne seront encaissés qu à partir de fin ou des adhérents septembre). Nom et adresse de la famille : Code Postal :... Commune :....Adresse courriel (lisible):... Tél. Portable (obligatoire) : / / / / Tél. Fixe : / / / / Enfants NOM Prénom Date et lieu de Naissance Activité Montant Adultes 1 2 Réduction Bonus famille : 10 à partir du 2 membre de la famille. Parrainage Aquagym : - 15 Mode de règlement : Chèques Nombre : / Espèces / Autres : Total A compléter obligatoirement Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur des Dauphins de Saint-Pierre-du-Mont sur le site internet du club et y souscrire pleinement. J accepte que des photos de moi ou de mon enfant soient utilisées sur le site internet du club ou tout autre support relatif aux Dauphins de Saint Pierre du Mont. Je refuse que des photos soient utilisées, j en informe le club par lettre recommandée avec accusé de réception A le / / Signature :

2 Fiche d urgence ( mineurs) Cette fiche d urgence est à la disposition des entraîneurs au bord du bassin ou en déplacement. Nom de l adhérent : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Sexe : F M Adresse : Code postal : Commune : Nom du représentant légal : Prénom : Organisme d affiliation / couverture sociale : N de sécurité sociale : Nom mutuelle (le cas échéant) : En cas de problème le club des dauphins de Saint Pierre du Mont prévient la famille dans les plus brefs délais : Tél. Personne à prévenir en cas d' urgence : / / / / Tél. Domicile : / / / / Tél. Portable Mère : / / / / Tél. Portable Père : / / / / Nom du Médecin Traitant Tél. Médecin Traitant : / / / / Informations utiles (allergies, traitement médical, ) : Autorisation parentale Je soussigné, (père, mère, tuteur) de l enfant, autorise ce dernier à pratiquer la natation et le sauvetage au sein du Club des Dauphins de Saint Pierre du Mont. J autorise également mon enfant à participer aux compétitions officielles de la F.F.N ou de la F.F.S.S, accompagnés par les éducateurs et les dirigeants du Club. Les transports sont collectifs ou exceptionnellement assurés par un éducateur ou un parent dirigeant dans son véhicule personnel. J autorise le responsable du club des Dauphins de Saint Pierre du Mont présent à prendre les mesures médicales nécessaires en cas d accident ou de problème de santé urgent. A le / / Signature :

3 Fiche d urgence ( adultes) Cette fiche d urgence est à la disposition des entraîneurs au bord du bassin ou en déplacement. Nom de l adhérent : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Sexe : F M Adresse : Code postal : Commune : Organisme d affiliation / couverture sociale : N de sécurité sociale : Nom mutuelle (le cas échéant) : Personne à prévenir en cas d'urgence :, Tél. / / / / / / / / Nom du Médecin Traitant Tél. Médecin Traitant : / / / / Informations utiles (allergies, traitement médical, ) : A le / / Signature : Pour les nageurs adultes préciser le groupe : Perfectionnement : Entrainement : Pour l'aquagym préciser les séances choisies (une ou deux par semaine : Lundi : midi : Soir : Mardi : midi : Mercredi : midi : Jeudi : midi : Soir :

4 Inscriptions Horaires et tarifs : Natation et aquaforme Feuille à conserver par l adhérent. La date de reprise des cours sera indiquée sur le site internet du club durant l été. Pôle Apprentissage (Ecole de Natation Française) Petits Dauphins (enfants) Dauphins (enfants) Grands Dauphins (enfants) Lundi 16 h 30 à 17 h 15 Lundi 16 h 30 à 17 h 15 Mardi 17 h à 18 h 17 h 15 à 18 h 17 h 15 à 18 h Mercredi 15 h à 15 h 45 Mercredi 15 h à 15 h 45 Mercredi 13 h 30 à 15 h Jeudi 16 h 30 à 17 h 15 Jeudi 16 h 30 à 17 h 15 Vendredi 17 h à 18 h 17 h 15 à 18 h 17 h 15 à 18 h Pôle Sauvetage et Natation ( adolescents) Perfectionnement Adolescents Sauvetage, Natation et Sauvetage Compétition Lundi 18 h 30 à 19 h 30 Sauvetage et natation : adolescents Lundi 18 h 30 à 19 h 30 Mardi 17 h à 18 h Jeudi 18 h 30 à 19 h 30 Mercredi 14 h à 15 h Sauvetage : Compétition Mardi 18 h à 19 h 30 Jeudi 18 h 30 à 19 h 30 Pôle Forme et santé (Adultes) Natation Adultes Aquaforme et santé Adultes Mardi Lundi Midi 12 h 45 à 13 h 30 Perfectionnement 20 h à 21 h Soir 20 h à 21 h Vendredi Mardi Midi 12 h 45 à 13 h h 30 à 20 h 30 Soir X Mercredi Mercredi Midi 11 h 45 à 12 h 30 Entrainement 19 h 30 à 20 h 45 Soir X Vendredi Jeudi Midi 12 h 45 à 13 h h30 à 21 h 45 Soir 20 h à 21 h Tarifs Petits Dauphins (Ecole de Natation 1) 155,00 Adultes Perfectionnement (niveau 1) 180,00 Dauphins (Ecole de Natation 2) 155,00 Adultes Entraînement (niveau 2) 180 Grands Dauphins (Ecole de Natation 3) 180,00 Aqua-Forme et Santé : 1 cours par semaine 175,00 Ados : Perfectionnement, Sauvetage et Natation 180,00 Aqua-Forme et Santé : 2 cours par semaine 235,00 Pôle compétition (Collège et Lycée) 230,00

5 Inscriptions Horaires et tarifs Sauvetage et secourisme Pôle Formation Groupe Sauveteurs BNSSA Mercredi 18h00 à 19h30 Vendredi 18h00 à 19h30 Les Formations Secourisme PSC1 = Prévention Secourisme Civique niveau 1 50 PSE1 = Premier Secours en Equipe 1er degré 210 PSE2 = Premier Secours en Equipe 2ème degré 210 PSE 1 + PSE2 390 Formation Continue PSE1 ou PSE2 60 Les Formations Brevet National de Sécurité et Sauvetage Aquatique (B.N.S.S.A) Formation B.N.S.S.A + P.S.E 1 + P.S.E Formation B.N.S.S.A + P.S.E 1 ou P.S.E Formation B.N.S.S.A + Formation continue P.S.E 1 ou P.S.E Formation B.N.S.S.A seule 295 Formation Recyclage B.N.S.S.A 150 Formation Recyclage B.N.S.S.A + Formation Continue P.S.E 185 Présentation seule d'un candidat par le club à l'examen de recyclage (dossier Préfecture) 75 Les Formations Brevet Surveillant de Baignade (B.S.B) Formation B.S.B + P.S.C Formation B.S.B seule 160 Recyclage B.S.B 75 Pour ces formations il faudra remplir un dossier spécifique. Le calendrier des formations sera mis en ligne dès que possible.