RAPPORT D'ENQUÊTE. Identification du destinataire

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1 EN RAPPORT Identification du destinataire Numéro du destinataire : Toitures Alain Tardif Identification du lieu de travail : 3332, rue Vigneron, Beauport Numéro du lieu de travail : Adressé à : Date de l'intervention: 3 mai 2003, 8 h 30 Inspecteurs: Unité administrative: Messieurs Pierre Allen, Lauréat St-Pierre et Serge Dion Direction régionale de Québec 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 1

2 Rapport distribué à : Vice-présidence planification expertise conseil, CSST Direction des communications, CSST Centre de documentation, CSST Toitures Alain Tardif Habitations Consultants H.L. inc. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 2

3 RAPPORT D'ACCIDENT Direction régionale de Québec Accident de travail survenu à un travailleur le 3 mai 2003, sur un chantier de construction vers 8 h 30 au 3332, René-Vigneron, Beauport. Par : Monsieur Lauréat St-Pierre, inspecteur CSST Monsieur Serge Dion, inspecteur CSST Monsieur Pierre Allen, inspecteur CSST 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 3

4 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT p ORGANISATION DU TRAVAIL p Organisation générale de l'établissement et du chantier 2.2 Organisation de la santé et la sécurité du travail Mécanismes de prise en charge Gestion de la santé et la sécurité 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE p Description du lieu de travail Localisation du chantier Organisation du chantier et utilisation de l'équipement 3.2 Description de l'activité principale sur le chantier 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident 4. ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE p Chronologie du fait accidentel 4.2 Constatation et faits recueillis 4.3 Énoncé et analyse des causes 5. CONCLUSION p Causes de l'accident 5.2 Recommandations ANNEXE A : Contrat entre Habitations Consultants H.L. et M. "B" p. 14 ANNEXE B : Rapports d'interventions de monsieur Lauréat St-Pierre p. 15 ANNEXE C : Programme de prévention Habitations Consultants H.L. inc. p. 16 ANNEXE D : Déclaration statutaire p. 17 ANNEXE E : Spécification des équerres de surplomb (mur) p. 18 Échafaudage Falardeau inc. ANNEXE F : Schéma représentant la toiture avec un versant de 45 degrés p. 19 avec une équerre de mur. ANNEXE G : Photos p. 20 ANNEXE H : Analyse et modélisation de la glissade du travailleur sur un p. 24 versant de 45 degrés. ANNEXE I : Vue du plan de l'édifice en construction situant les travailleurs. p , rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 4

5 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Fait accidentel : L'accident est survenu le 3 mai 2003 vers 8 h 30 sur un chantier de construction sis au 3332, René-Vigneron à Beauport. Monsieur "A" s'affaire à fournir en bardeaux d'asphalte deux couvreurs lorsqu'il chute sur une toiture ayant un versant de 45 degrés. Conséquence de l'accident : Le travailleur subit une paraplégie et plusieurs traumatismes. Causes retenues : L'emplacement de l'empilement du bardeau d'asphalte n'est pas sécuritaire. Le travailleur met son pied gauche sur le versant est (pente de 45 degrés). Il n'y a aucun moyen de protection contre les chutes de hauteur. Le travailleur manque de formation. Mesures correctives : Des mesures correctives ont été demandées suite à l'accident, elles sont contenues dans les rapports d'intervention et émis le 5 mai 2003 et le 6 mai 2003 par monsieur Lauréat St-Pierre. (voir annexe B). 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 5

6 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Organisation générale de l'établissement et du chantier Monsieur "B" est le propriétaire de l'entreprise Alain Tardif située au 96, rue Sainte- Anne à Thetford Mines. Le numéro d'entreprise du Québec est et celui de la CSST ENL. Historique d'habitations Consultants H.L. inc. L'entreprise a été fondée en Son président, monsieur "C" possède environ 24 ans d'expérience dans le domaine. L'entreprise emploie 4 contremaîtres et une quinzaine de menuisiers, compagnons et apprentis. Elle construit à chaque année environ 10 à 20 maisons résidentielles et plusieurs projets commerciaux. Habitations Consultants H.L. inc. fait partie de la mutuelle de prévention. Monsieur "B" a un contrat des Habitations Consultants H.L. inc. pour effectuer des travaux de toiture au 3332, rue René-Vigneron à Beauport. L'entreprise est le maître d'oeuvre de ce chantier, (voir annexe A). Historique de l'entreprise Toitures Alain Tardif Le propriétaire monsieur "B" possède 15 ans d'expérience, comme couvreur sur la rénovation résidentielle, il a fondé son entreprise en l'an L'entreprise emploie deux couvreurs ainsi qu'un journalier. 2.2 Organisation de la santé et la sécurité du travail Mécanisme de prise en charge Le maître d'oeuvre, Habitations Consultants H.L. inc. possède un programme de prévention pour ce chantier (annexe C) où les activités ont commencé au mois d'avril Il déclare avoir fait parvenir à la CSST un «Avis d'ouverture de chantier». Cependant celui-ci n'est pas disponible sur les lieux de travail Gestion de la santé et la sécurité L'entreprise Alain Tardif n'a aucune organisation en matière de santé et sécurité au travail. Les couvreurs se donnent des conseils entre eux sur la façon de procéder lorsqu'ils appréhendent des dangers particuliers de chute. Le sous-traitant, M. "B", possède un cours en santé et sécurité au travail depuis 12 ans. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 6

7 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description du lieu de travail Localisation du chantier Le chantier est situé au 3332, René-Vigneron à Beauport. Il comprend un édifice composé de deux condominiums séparés par un mur mitoyen. C'est un édifice à deux étages dont la façade est orientée au nord. Les dimensions du bâtiment sont : 5,79 mètres de longueur par 2,41 mètres de largeur et d'une hauteur de 2,56 mètres. Sur le côté est de l'édifice, on retrouve un conteneur pour disposer des rebuts du chantier. Les dimensions sont de 5,79 mètres de longueur par 2,41 mètres de largeur et d'une hauteur de 2,56 mètres, (voir annexe I) Le conteneur est placé au coin nordest de l'édifice Description de l'échafaudage sur console L'échafaudage est constitué notamment d'équerres de madriers et de garde-corps. Sur ce chantier, les équerres de mur sont composées de tubes carrés d'acier 38 mm X 38 mm X 31 mm d'épaisseur qui sont soudés pour former un triangle. Le prolongement du triangle vient se fixer à l'intérieur du mur sur la sablière et à l'extérieur, les équerres sont appuyées sur un ou deux montants de la charpente de l'édifice. Les dimensions des équerres de mur sont de 1,24 mètres de largeur par 1,01 mètres de hauteur. (voir annexe E et F) La hauteur du garde-corps est mesurée à partir du dessus de l'équerre jusqu'audessus de la lisse supérieure. La lisse supérieure du garde-corps est composée d'un madrier de 38 mm X 140 mm. La lisse intermédiaire est constituée d'un madrier de 38 mm X 90 mm. L'écart entre le plancher et le dessous de la lisse intermédiaire est de 571 mm et l'écart entre la lisse intermédiaire et supérieure est de 216 mm. Il n'y a pas de plinthe au niveau du plancher de travail. (voir annexe F) Le plancher de travail est composé de 3 madriers ayant 50 mm X 235 mm. L'écart entre le montant vertical du garde-corps de la plate-forme et le premier madrier est de 241 mm. L'écart entre le premier et le deuxième madrier est de 38 mm et l'écart entre le deuxième et le troisième madrier est de 25 mm. L'écart entre le troisième madrier et le mur est de 178 mm. La hauteur entre le plancher de la plate-forme et la fin de la pente de 45 degrés de la toiture est de 520 mm. La toiture est composée de 4 versants ayant deux pentes différentes. Les pentes des versants de côtés nord et sud de l'édifice sont de 27 degrés et aux extrémités est et ouest de l'édifice, les versants ont une pente de 45 degrés. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 7

8 3.2 Description de l'activité principale sur le chantier Il s'agit d'un chantier de construction. L'entrepreneur monsieur "B" est mandaté comme sous-contractant pour recouvrir la toiture. Tout le matériel est fourni par le maître d'œuvre (Habitations Consultants H.L. inc.) sauf les cloueuses pneumatiques. Lors de la réception des paquets de bardeaux d'asphalte, le maître d'œuvre a fait disposer les paquets de bardeaux en deux empilements sur le faîte de la toiture. 3.3 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Lors de l'accident, deux couvreurs et un journalier oeuvrent sur le chantier. Monsieur "D", contremaître couvreur, travaille sur le versant nord de l'édifice tandis que monsieur "E", couvreur, exécute les travaux sur le versant sud. Monsieur "A", journalier, fournit en matériel les deux couvreurs. Sur le versant nord de l'édifice on retrouve une lucarne. Au moment de l'accident, monsieur "D" est à terminer la lucarne. Sur le faîte de la toiture, se retrouvent deux empilements de paquets de bardeaux d'asphalte. L'empilement est placé à 250 mm de la pointe du versant est (45 degrés) tandis que l'empilement no. 2 est placé près du mur mitoyen. Sur le versant nord, le travail est pratiquement terminé. Il reste la lucarne à compléter ainsi que 400 mm à couvrir à partir du faîte de la toiture. Sur le versant sud, le travail est moins avancé. (voir annexe i) 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'événement Le samedi 3 mai 2003, vers 8 h, monsieur "A" arrive sur le chantier tandis que monsieur "B" va porter une cloueuse pneumatique à Pintendre environ 50 km de là, pour réparation. Monsieur "D" commence le travail sur le côté nord. Monsieur "A" débute son travail en fournissant monsieur "E" avec l'empilement de bardeaux d'asphalte no. 2 soit celui qui est placé près du mur mitoyen. Il sert à monsieur "E" deux paquets de bardeaux d'asphalte. Monsieur "D" est fourni avec l'empilement no. 1 soit celui près du versant est. Pour fournir monsieur "E", le travailleur se place sur le versant sud de la toiture afin de glisser vers le bas le paquet de bardeaux d'asphalte. C'est la même procédure pour monsieur "D". Le travailleur se place toujours sur le côté de la pente où le travail s'exécute afin de ne pas avoir à remonter la pente de la toiture avec un paquet de bardeaux d'asphalte. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 8

9 Au moment où le travailleur descend un paquet de bardeaux vers monsieur "E" sur le côté sud, monsieur "D" demande instamment à monsieur "A" de lui apporter un paquet car la priorité est de finir la lucarne sur le côté nord de la toiture. Monsieur "A" change sa trajectoire pour alimenter monsieur "D". Il passe entre l'empilement no. 1 et le versant est. L'espace entre l'empilement no. 1 et le versant est est de 250 mm. Au moment de faire le transfert du versant sud vers le versant nord, monsieur "A" tient toujours dans ses mains le paquet de bardeaux d'asphalte qui était destiné à l'origine à monsieur "E" soit 21 feuilles. Le poids de ce paquet est d'environ 32 kilogrammes. Au tout début de sa chute, monsieur "A" tente de se retenir avec le paquet de feuilles de bardeaux qu'il vient de lâcher. Celles-ci étant libres il n'a pas de prise solide pour s'immobiliser. Il glisse sur le versant est. La distance parcourue entre le début de la chute et la fin de la toiture est d'environ 3,6 mètres. Le travailleur poursuit sa chute, passe entre la lisse intermédiaire et le plancher de travail. Il vient en contact avec le conteneur et finit sa chute au sol. 4.2 Constatations et faits recueillis La journée de travail de monsieur "A" a débuté à 8 h ; Selon le témoignage de monsieur "A", c'est sa première journée de travail comme manœuvre sur une maison neuve ; À l'occasion, il travaille les fins de semaine en rénovation domiciliaire ;. Monsieur "A" doit fournir en matériel deux couvreurs ; En règle générale, le rythme de travail est plus rapide le matin que l'après-midi, selon monsieur "A" ; Le jour de l'accident, la température est fraîche et humide ; La toiture est recouverte d'un aggloméré de particules (aspenite) de 12,5 mm d'épaisseur ; L'aggloméré a un côté rugueux et un côté ciré. C'est le côté ciré qui reçoit les bardeaux d'asphalte sur le versant est ; Le travailleur tient dans ses mains un paquet complet de bardeaux d'asphalte avant sa chute. La membrane de papier recouvrant le paquet a été enlevée ; Sur le dessus, on retrouve dix feuilles de bardeaux d'asphalte intacts avec quelques feuilles brisées. Sur la passerelle formée des équerres, on dénombre neuf feuilles de bardeaux d'asphalte. Un paquet de bardeaux d'asphalte contient 21 feuilles. La chute du travailleur s'est effectuée sur le versant est. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 9

10 4.2.1 Modélisation de la glissade du travailleur sur le versant est Une modélisation par ordinateur a été effectuée par le Groupe de recherche et analyse du mouvement et ergonomie (GRAME), afin d'évaluer la vitesse du travailleur lorsqu'il quitte la toiture lors de sa chute. Ils ont également évalué le point d'impact sur la plate-forme de travail lorsque le travailleur entre en contact avec celle-ci. Lors de cette simulation, la vitesse, la distance parcourue à partir de la fin de la toiture ainsi que la force moyenne d'impact ont été évaluées selon la position du travailleur au début de sa chute sur le versant est (45 degrés). Un graphique et un montage en trois dimensions ont été réalisés par l'équipe de GRAME afin de bien visualiser la chute du travailleur en temps réel. (voir annexe H). Dans la situation qui nous intéresse, la vitesse atteinte par le travailleur au moment de quitter la toiture est de 20,5 km/h dans la direction verticale et de 17,0 km/h dans la direction horizontale. Son point d'impact sur la plate-forme est de 470 mm à partir de la fin de la toiture. Lorsque le travailleur entre en contact avec la plate-forme de travail, la force d'impact verticale est de 12,0 kilos-newton (2700 lbs) et de 7,7 kilos-newton (1732 lbs) pour la force d'impact horizontale. 4.3 Énoncés et analyse des causes L'analyse des informations recueillies nous amène à formuler les causes suivantes pour expliquer l'accident L'emplacement de l'empilement du bardeau d'asphalte n'est pas sécuritaire Sur l'empilement no. 1 environ 15 paquets sont déposés d'une façon telle que le tout est stable. L'emplacement de l'empilement représente un danger potentiel pour tout travailleur voulant effectuer une manœuvre sur le côté le plus près de la pente est. L'empilement est positionné à environ 250 mm de la pente est. Tout déplacement avec ou sans bardeaux d'asphalte représente un risque de chute compte-tenu de la proximité du vide. Selon la méthode utilisée sur ce chantier, à savoir deux empilements de bardeaux d'asphalte, on amène le travailleur à œuvrer près du vide. Cette cause est retenue. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 10

11 D'ENQUETE Le travailleur est déséquilibré en mettant son pied gauche sur le versant est (pente à 45 degrés). Selon le trajet emprunter par le travailleur, il doit enjamber le faîte du versant est. Lors du transfert de poids, le surplus de poids occasionné par les bardeaux fait qu'il ne peut exécuter son mouvement complet, vers l'autre versant. Son pied gauche se pose alors sur le versant est et initie le déséquilibre du travailleur. Cette cause est retenue Il n'y a aucun moyen de protection contre les chutes de hauteur L'échafaudage sur console a pour rôle principal de former une plate-forme de travail afin de faciliter le travail pour l'installation des fermes, des contreplaqués et des feuilles de bardeaux d'asphalte. On constate que l'installation du garde-corps et de la plate-forme de travail n'est pas réglementaire. Au niveau de la plate-forme de travail, il y a une ouverture de 241 mm entre le garde-corps et le premier madrier. De plus, il n'y a pas de plinthe au niveau du plancher afin d'empêcher tout objet de tomber au sol et de frapper un travailleur. Malgré cela, selon le groupe de recherche en analyse du mouvement et ergonomie (GRAME) division kinésiologie à l'université Laval, il est peu probable qu'une planche servant de plinthe de 25 mm par 100 mm ayant une portée de 3 mètres, puisse posséder les propriétés mécaniques nécessaires pour freiner le mouvement d'un travailleur pesant 76 kg dans de telle condition. En conclusion de l'étude de GRAME, le contact avec la passerelle n'est pas une condition suffisante pour freiner le corps et éviter une chute. Présentement, la conception du garde-corps sert à retenir un travailleur lorsque celui-ci circule sur la plate-forme. Il n'est pas conçu et n'a pas la capacité de retenir un travailleur lors d'une chute. Sur ce chantier, nous ne retrouvons aucun moyen de protection contre les chutes de toiture que ce soit des équerres de toit munis de garde-corps ou harnais avec point d'ancrage. Cette cause est retenue Le travailleur manque de formation Le travailleur n'a pas de formation théorique sur la tâche qu'il exerce. C'est sa première journée de travail comme manœuvre sur un chantier de construction de maison neuve. Dans la rénovation domiciliaire, le travailleur possède une certaine expérience de fin de semaine. Son expérience est surtout dans les usines. En dehors de son travail de manœuvre le travailleur suit un cours de soudeur-monteur d'acier. Cette cause est retenue. 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 11

12 5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident 1. La cause principale de l'accident réside dans la méthode de travail : a) L'empilement no. 1 se situe au abord du vide. b) Il n'y a aucun moyen de protection contre les chutes. 2. Le manque de formation du travailleur, compte tenu que c'est sa première journée de travail comme manœuvre sur un chantier de construction de maison résidentielle neuve, a contribué à l'événement de cet accident. 5.2 Recommandation Avec le rapport technique effectué par le Groupe de recherche et analyse du mouvement et ergonomie GRAME émis le 28 juillet 2003, il appert que la conception des équerres de mur ne puissent résister à des forces latérales importantes, comme la chute d'un travailleur dans une pente de 45 degrés. L'expertise effectuée par GRAME apporte plusieurs données techniques pouvant aider à réaliser un garde-corps plus sécuritaire pour les travailleurs oeuvrant sur une toiture. L'employeur a la responsabilité d'organiser le travail d'une façon sécuritaire selon l'environnement de travail. Selon la méthode utilisée il doit examiner la nécessité pour le travailleur qu'en tout temps tout corps de métier soit attaché avec un câble de positionnement avec harnais et absorbeur d'énergie lorsqu'on effectue des travaux sur une toiture ce qui éliminerait, à la source même, les dangers de chute en hauteur. Il devrait y avoir une meilleure coordination entre les corps de métier afin que des équipements comme des équerres de toit puissent rester sur place pour les couvreurs. Le maître d'œuvre a un rôle de coordination entre les différentes étapes de la construction d'un édifice. On devra également regarder la possibilité de réaliser le maximum de travail au sol pour tous travaux en hauteur. On devra porter une attention spéciale aux empilements de paquet de bardeaux d'asphalte sur le faîte de la toiture. Ces paquets doivent être disposés l'un à côté de l'autre sur un butoir solidement installé au faîte de la toiture où répartis à divers endroits sur celle-ci. N.B. Le programme de prévention propre au chantier de construction Habitations Consultants H.L inc. n'a pas été respecté selon le code de sécurité des travaux de construction. À l'item registre des mesures de sécurité, phase toiture, le risque identifié est la chute des travailleurs. Comme mesures de prévention, il s'agit de construire un garde-corps au périmètre du bâtiment et des ouvertures. On constate que le garde- 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 12

13 corps ne couvre pas complètement le périmètre du bâtiment et qu'il y a de graves lacunes au niveau de sa conception. Dans le programme de prévention on retrouve des mesures de protection individuelle mais aucune comme mesure de protection collective comme, on ne retrouve pas l'équerre de toit laissée en place pour tous les corps de métier. Au niveau de l'équipement individuel, la ceinture de sécurité doit être remplacée par le harnais, (voir annexe C) 3332, rue Vigneron, Beauport, 3 mai 2003 à 8 h 30 13