Allergie aux pollens: diagnostic et traitement. Deuxième partie

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1 CABINET Forum Med Suisse 2008;8(15): Allergie aux pollens: diagnostic et traitement. Deuxième partie Caroline Dürr a, Samuel Heimgartner b, Regula Gehrig c, Marco Caversaccio b, Arthur Helbling a a Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Universitätsspital Bern, b Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenerkrankungen, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsspital Bern, c Bundesamt für Meteorologie und Klimatologie, MeteoSchweiz, Zürich Quintessence Lorsque l anamnèse présente des symptômes rhino-oculaires saisonniers, les soupçons se portent souvent sur une allergie aux pollens. Le diagnostic peut être vérifié invitro ou invivo par des tests de sensibilisation aux allergènes des pollens. Les tests de provocation sont rarement nécessaires. Différentes options peuvent être combinées pour traiter les symptômes. La clé du succès réside dans le respect des prescriptions médicamenteuses. L immunothérapie spécifique demeure jusqu ici l unique traitement causal de la pollinose. Summary Pollen allergy. Part 2: Diagnosis and therapy A medical history of recurrent seasonal rhinoconjunctivitis is suspect for pollen allergy. Diagnosis may be confirmed by in-vitro or in-vivo demonstration of sensitisation to pollen allergens. Challenge tests are rarely necessary. For symptomatic treatment there are a number of promising therapeutic combinations. The basis for success is diligent adherence to the medical regimen. At present the only causal therapy for pollen allergy is specific immuno - therapy. The importance of pollen allergy for health and quality of life in an allergic patient s longitudinal course is often underestimated, and thus great importance attaches to correct diagnosis and therapy. Dans son évolution, l allergie aux pollens peut modifier l état de santé et la qualité de vie d un patient souffrant d allergie de manière considérable et souvent sous-estimée. Cela souligne l importance des rôles que jouent un diagnostic exact et un traitement correct. Le diagnostic de l allergie aux pollens Anamnèse La consultation est le maillon essentiel de l identification de toute allergie (tab. 1 p), y compris la pollinose. Ni les tests cutanés ni la détermination des anticorps IgE spécifiques des allergènes du pollen ne suffisent pour diagnostiquer un «rhume des foins»: la clé du diagnostic reste l anamnèse. La période de l année durant laquelle la réaction se manifeste caractérise en général les pollens responsables des symptômes observés. Seul l entretien durant la consultation permet de faire la distinction entre une sensibilisation détectée fortuitement par test cutané ou par sérologie, et une sensibilisation qui soit un véritable signe clinique d allergie. La durée d une anamnèse allergologique approfondie visant une éventuelle allergie aux pollens est d environ 15 minutes. Les question naires sur l allergie sont utiles mais ne rempla - cent en aucun cas l anamnèse. Le test cutané Le prick-test s utilise couramment au cas où l on présume un phénomène de transmission par les IgE comme l allergie aux pollens. Une goutte de solution d allergène disponible dans le commerce est d abord déposée sur la peau de l avant-bras. La peau est ensuite piquée (pricked) à travers la goutte au moyen d une lancette standardisée ou d une aiguille fine, permettant ainsi à l allergène d atteindre le derme pour interagir avec les mastocytes. La réaction croisée des anticorps IgE spécifiques et de l allergène déclenche ensuite la dégranulation des mastocytes si la surface de ces derniers présente les anticorps IgE spécifiques contre les protéines de la solution d allergènes. L histamine et les autres médiateurs libérés provoquent la vasodilatation et l extravasation plasmatique ainsi que la formation de papules. L évaluation d une réaction cutanée doit toujours Tableau 1. Contenu d une anamnèse allergologique. Symptômes Début, déroulement et intensité des symptômes Dépendance de l exposition (plein air, espace habité, conditions météorologiques, moment de la journée) Mesures prises et traitements suivis, leurs effets? Allergies associées (allergie alimentaire, eczéma) Influences de l environnement (profession, loisirs, sport, alimentation, conditions de logement) Anamnèse familiale Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 265 ou sur internet sous

2 CABINET Forum Med Suisse 2008;8(15): Inhibiteur des récepteurs H1 Les antihistaminiques sont des inhibiteurs compétitifs de l action de l histamine libérée par les mastocytes. Selon leur sélectivité, ils sont subdis effectuer à partir des tests de contrôle (test de contrôle positif avec histamine/codéine, ou négatif avec NaCl ou un solvant). La sérologie Tableau 2. Diagnostic différentiel de la rhinosinusite allergique. Rhinosinusite non allergique Rhinosinusite aiguë (virale) Rhinite médicamenteuse Rhinite hormonale Rhinite irritative, toxique Rhinite vasomotrice hyperréactive Rhinite chronique non spécifique Rhinite chronique spécifique Rhinite à éosinophiles (NARES) Le radio-allergosorbent test (RAST) est le test classique pour la détection d anticorps IgE spécifiques. Les tests plus sensibles n utilisent plus d anticorps radiomarqués mais des anticorps marqués par des enzymes ou par de la fluorescéine. A l opposé des tests cutanés, les tests d anticorps spécifiques ne mesurent que les anticorps IgE non liés, circulant librement dans le sang. Le test sérologique devrait donc être utilisé non pas pour le dépistage, mais plutôt de manière ciblée, par exemple pour poser l indication d une immunothérapie spécifique (ITS). Qualité mise à part, l analyse d un seul allergène est presque vingt fois plus coûteuse qu un prick-test. Des tests IgE multispécifiques (par ex. Sx1, phadiatope), contenant les plus importants allergènes d inhalation par exemple ceux à caractère saisonnier peuvent remplacer les tests cutanés au cas où ceux-ci ne sont pas réalisables (par ex. en cas de dermatose généralisée ou d urticaire factice). D autres tests ne sont pas utiles en cas de pollinose: parmi eux citons la mesure de l IgG-4 et les tests cellulaires comme le test de stimulation leucocytaire (cellular antigen stimulation test, CAST). En cas d allergie, la mesure de l IgE totale n est pas une méthode suffisamment spécifique ou sensible pour être utilisée à des fins de dépistage. Une valeur élevée d IgE totale confirme seulement une diathèse atopique. Asthme ou non, de nombreux patients atteints de pollinose présentent des valeurs normales d IgE totale. Causes Rhinovirus, virus para-influenza, virus influenza et adénovirus Sprays nasaux astringents, bêtabloquants, inhibiteurs de l ACE, acide acétylsalicylique (maladie de Widal), antidépresseurs, méthyldopa Hypothyréose, contraceptifs oraux, grossesse Produits chimiques, colles, solvants, fumée de cigarettes, cosmétiques Changements de température, pollution de l air, stress Perturbations anatomiques: déformation du septum, polypes, tumeur, corps étranger Tuberculose, syphilis, mycoses Rhinite atrophique (rhinitis sicca) primaire Klebsiella ozaena secondaire Vasculite (par ex. maladie de Wegener, syndrome de Churg-Strauss), cocaïne, radiothérapie, chirurgie endonasale excessive L éosinophilie L allergie est une pathologie systémique. En plus des mastocytes, certaines cellules inflammatoires, comme les éosinophiles, participent à la pathogénèse. Sous nos latitudes, une éosinophilie modérée (0,4 1,0 G/L) indique souvent une atopie et reflète une exposition momentanée à un allergène d inhalation. C est pourquoi la gravité et l évolution d une allergie par inhalation peuvent parfois être évaluées par la mesure des éosinophiles sanguins, par le marqueur d activation ECP (eosinophil cationic protein), et éventuellement par la mesure du taux d oxyde d azote dans l air expiré (exhaled nitric oxid, eno) [1]. Il n est en général pas nécessaire d effectuer ces mesures au cabinet médical en cas de pollinose, pour autant que le diagnostic repose principalement sur l anamnèse présentant une répétition de signes cliniques à caractère saisonnier, et sur le dépistage in vitro ou in vivo de la sensibilisation aux pollens. Diagnostic différentiel: rhinosinusite non allergique Les formes principales de la rhinite se divisent en rhinosinusites allergiques et en rhinosinusites non allergiques (tab. 2 p). Leurs symptômes sont presque identiques, ce qui rend leur identification difficile. La rhinosinusite non allergique se distingue de la forme allergique par sa pathologie non médiée par les IgE. C est pourquoi elle s accompagne rarement d autres symptômes tels que la conjonctivite ou l asthme. Traitement de la pollinose Le traitement le plus efficace contre toute allergie y compris celle aux pollens consiste à éviter tout contact avec l agent déclencheur, resp. la source allergène. Cette mesure n étant pas praticable en cas d une allergie aux pollens, on dispose de deux options thérapeutiques: le traitement des symptômes et l immunothérapie spécifique. Pour qu un traitement symptomatique réussisse, il faut que les médicaments antiallergiques soient pris non pas au besoin, mais de manière cohérente et régulière, dès la manifestation des premiers signes de pollinose et jusqu à ce que la floraison incriminée prenne fin. En cas de non-respect de ces prescrip - tions, les symptômes se manifestent malgré tout, et la médication, considérée comme inefficace, est interrompue. L échec d un traitement symptomatique résulte souvent d une transmission insuffisante d information au patient. Le traitement médicamenteux

3 CABINET Forum Med Suisse 2008;8(15): visés en inhibiteurs des récepteurs H 1, H 2, H 3 et H 4. Actuellement, dans le traitement de la pollinose, seuls sont utilisés les antihistaminiques H 1. L efficacité des antihistaminiques est prépondérante en cas de symptômes aigus (tab. 3 p). Les antihistaminiques de la deuxième génération se distinguent de ceux de la première par une diffusion faible (voire nulle) vers le système nerveux central, si bien que leur effet sédatif est négligeable et qu ils ne diminuent pas l aptitude à la circu - lation. En cas de manifestation d allergie pollinique limitée aux organes nasaux et oculaires, des produits systémiques ou topiques agissant sur les muqueuses peuvent être utilisés [2]. Corticostéroïdes intranasaux Chez les enfants comme chez les adultes, les corticostéroïdes topiques nasaux sont très efficaces en cas de pollinose. Ils agissent directement sur la muqueuse irritée par l inflammation allergique. Leur effet est particulièrement bénéfique en cas de gêne respiratoire nasale; ils constituent les médicaments de premier choix pour traiter ces symptômes. Les corticostéroïdes intranasaux sont aussi indiqués avant le début de la floraison, mais le traitement doit alors être poursuivi durant toute la période de floraison. Les résultats d une métaanalyse montrent que l effet thérapeutique des corticostéroïdes intranasaux sur la conjonctivite allergique est meilleur que celui des antihistaminiques administrés par voie orale [3]. L utilisation d un corticostéroïde topique nasal peut diminuer les problèmes respiratoires pulmonaires chez un patient souffrant aussi d asthme saisonnier. Stabilisateurs de mastocytes (cromones) Bien que leur mécanisme d action ne soit pas entièrement élucidé, les stabilisateurs de mastocytes sont prescrits depuis des années contre la pollinose. La matière active des cromones est constituée d acide cromoglicique (dinatrium cromoglicicum, DNCG) ou de nédocromil. La résorption de ces deux molécules est très faible et elles n ont de valeur que pour un traitement localisé. Les cromones n exercent qu un effet préventif et il faut toujours les utiliser avant le premier contact avec l allergène, après quoi il faut les appliquer régulièrement quatre à six fois par jour sur les muqueuses oculaires et nasales durant toute la période pollinique. Cette contrainte met la patience du malade à rude épreuve. Les cromones présen - tent peu d effets secondaires, ce qui permet leur prescription en cas de grossesse. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes Bien que les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes aient été développés à l origine comme des antiasthmatiques, l importance de ces médicaments augmente également dans le traitement de la rhinite allergique. En Suisse, le montélukast est homologué depuis 2003 pour le traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière et de la rhino-conjonctivite perannuelle. En monothérapie, les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes sont moins efficaces que les antihistaminiques oraux et les corticostéroïdes intranasaux; il est donc peu judicieux de les administrer en thérapie de première ligne. On peut par contre attein dre un effet synergique dans les traitements combinés avec les antihistaminiques ou les corticostéroïdes intranasaux. L utilisation d antagonistes des récepteurs aux leucotriènes représente une bonne thérapie de base précisément chez les patients souffrant de rhino-conjonctivite allergique et présentant des signes de «changement d étage» (asthme) [4]. L immunothérapie spécifique Par l immunothérapie spécifique (ITS), on vise à influencer spécifiquement le système immunitaire avec des antigènes/allergènes afin d induire une tolérance. En cas de nouveau contact avec l allergène après la thérapie, il ne se produit alors Tableau 3. Effets thérapeutiques. Eternuements Rhinorrhée Obstruction nasale Prurit Conjonctivite Asthme Anthistaminique oral intranasal conjonctival ++ Corticostéroïde intranasal Cromoglycate intranasal oculaire ++ Antagonistes de récepteurs aux leucotriènes Anticholinergiques ++ topiques

4 CABINET Forum Med Suisse 2008;8(15): plus qu une réaction amoindrie, voire aucune réaction allergique. Les groupes de travail du Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF) à Davos ont fait progresser la connaissance de l ITS; cependant, on n en connaît toujours pas le mécanisme exact [5]. L ITS est aujourd hui encore la seule forme de traitement causal des maladies allergiques. Une récente publication a montré que l effet thérapeutique d un traitement d ITS d une durée de trois à quatre ans s étend sur une période de sept à dix ans chez les patients souffrant de pollinose [6]. Il faut que l indication d une ITS soit posée par un allergologue, même en cas de pollinose. Par contre, le médecin de famille peut prendre en charge le traitement, pour autant qu il dispose de suffisamment de connaissances sur la conduite de l ITS, ainsi que sur ses effets secondaires et leur traitement (tab. 4 p) Options de l ITS En principe, il en existe deux formes d application: la méthode par injection et la voie orale/sublinguale. Sous sa forme la plus répandue, l ITS se poursuit sans interruption pendant toute l année. Elle comporte une phase ascendante et une phase d entretien du dosage. Le dosage ascendant peut s effectuer selon divers schémas. Dans les cabinets médicaux, il est d usage d appliquer le schéma conventionnel: pendant 12 à 14 semaines on effectue des injections hebdomadaires, puis on passe à des injections mensuelles d entretien pendant trois à quatre ans. L alternative à cette forme d ITS perannuelle, chez les patients souffrant de pollinose, consiste à effectuer une immunothérapie présaisonnière ou sous-cutanée de courte durée. Cette alternative peut être appliquée, avec succès, chez les enfants et chez les personnes se décidant spontanément. Les patients reçoivent alors six à huit injections avant la période des pollens, avec une semaine d intervalle. Cette variante de l ITS peut se répéter pendant trois à quatre ans. Tableau 4. Contre-indications pour l immunothérapie spécifique à base d extraits de pollen. Absolues troubles ventilatoires obstructifs sévères (asthme) avec VEMS/CV <70% malgré l administration de corticostéroïdes topiques eczéma atopique étendu cardiopathie sévère poussées de maladies auto-immunes telles que l arthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé tumeur maligne (non en rémission) maladies infectieuses actives (par ex. hépatite) grossesse planifiée Relatives enfants <5 ans patients n ayant pas une bonne observance traitement aux bêtabloquants Effectivité de l ITS par voie sous-cutanée De nombreuses études prouvent l efficacité de l ITS par extraits de pollen. On part généralement du principe d une effectivité de 80%. Il ne faudrait pas administrer l ITS en monothérapie: elle doit être combinée avec une thérapie symptomatique. Correctement indiquée, l ITS promet de bons résultats dans l asthme également, spécialement dans l asthme pollinique. La plupart des patients traités par ITS manifestent un net raccourcissement de la durée des problèmes et une diminution prononcée de l intensité de la rhino-conjonctivite ou de l asthme. Après un traitement de trois ou quatre ans, certains patients ne présentent plus de problème de pollinose du tout. Sécurité et effets secondaires de l ITS En général l ITS est bien supportée. Des tuméfactions locales apparaissent fréquemment, mais on peut les réduire par l application de froid (cold packs). Les effets secondaires allergiques (rhinoconjonctivite, urticaire généralisée, spasmes bronchiques) sont relativement rares (0,025 0,5%) et ils apparaissent plutôt pendant la phase ascendante du dosage. Souvent, certains cofacteurs comme l infection virale, le stress, l effort physique, favorisent la réactivité. Il est important de réduire la dose d ITS suite à chaque réaction d ordre général. En cas d asthme instable, l ITS peut déclencher une obstruction bronchique. C est pourquoi l ITS ne représente pas une option thérapeu - tique chez les patients souffrant d un asthme non contrôlé. Du fait qu elle ne peut pas empêcher l apparition de réactions généralisées, l administration préventive d un antihistaminique n est pas nécessaire avant l injection. Toutefois, les antihistaminiques peuvent juguler les tuméfactions localisées et le prurit, surtout dans la phase d introduction. Grossesse et ITS Il ne faut pas mettre en œuvre d ITS dans le cas de grossesse ou de désir de grossesse d une patiente. Cependant, si la phase de dosage d entretien est atteinte et que le traitement est bien toléré, l ITS peut se poursuivre pendant toute la durée de la gestation. Thérapie immunologique par voie sublinguale Depuis quelques années, l ITS par voie sublinguale s est développée dans certains pays environnants comme alternative aux formes d application des ITS par injection. Diverses méta-analyses prouvent l efficacité de l ITS par voie sublinguale auprès d adultes souffrant de rhinite due à des allergènes saisonniers et perannuels, tels que les pollens et les acariens domestiques. Comparée à l ITS souscutanée, l ITS par voie sublinguale est moins effi - cace. Le dosage homologué en Suisse se situe bien en deçà de la dose recommandée, déterminée à partir de données d études. De nombreuses questions concernant l ITS par voie sublinguale restent

5 CABINET Forum Med Suisse 2008;8(15): encore ouvertes, comme l efficacité chez les enfants, l action sur l asthme allergique et les données sur un long terme. A ces incertitudes s ajoute le fait que les coûts d une ITS par voie sublinguale, administrée sans contrôle médical, sont environ trois fois plus élevés que ceux d une thérapie par injection durant toute une année [7]. Nouveaux aspects dans le traitement de la pollinose Grazax est le premier «vaccin en comprimé» spécifique pouvant traiter l allergie aux pollens de graminées. Cette préparation contient des allergènes de pollens de graminées à molécules standar disées. Les comprimés se placent sous la langue et sont absorbés par la muqueuse buccale. Il s agit d un traitement que le patient pratique lui-même à son domicile de façon analogue à l ITS par voie sublinguale. Le Grazax a été homologué en automne 2006 dans toute l UE, puis lancé d abord en Allemagne en novembre Depuis fin juin 2007, le Grazax est également homologué en Suisse. Ce médicament fit preuve de son efficacité thérapeutique dans le plus vaste programme de déve loppement d ITS jamais réalisé, auprès de 2400 patients; 82% d entre eux ont vu diminuer leurs symptômes par rapport à l année précédente [8]. Même si le Grazax s avère prometteur dans les études cliniques, ce médicament doit encore faire ses preuves au quotidien. Correspondance: Prof. Arthur Helbling Allergologisch-Immunologische Poliklinik Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/ Allergologie Universitätsspital Bern CH-3010 Bern arthur.helbling@insel.ch Références 1 Bates CA, Silkoff PE. Exhaled nitric oxide in asthma: From bench to bedside. J Allergy Clin Immunol. 2003;111: Position paper Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy. 2000;55: Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998; 317(7173): Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs. 2007;67(6): Akdis M, Blaser K, Akdis CA. T regulatory cells in allergy: novel concepts in the pathogenesis, prevention, and treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(5): Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelveyear follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood. Allergy. 2006;61(2): Eng P, Hauser C, Helbling A, Schmid-Grendelmeier P, Spertini F, Bircher A. Spezifische Immuntherapie in der Schweiz sublingual oder subkutan? Positionspaper SGAI Ronald Dahl, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):