13 Consommation. d alcool COPYRIGHT. 1. Introduction Pathogenèse 1, 2. Introduction. Pathogenèse

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1 COPYRIGHT 13 Consommation d alcool 1. Introduction Pathogenèse 1, 2 Introduction Environ 20 % de la population occidentale répond à la définition d une consommation d alcool à risque pour la santé, et 5 % à celle d un abus d alcool ou d une dépendance selon les critères du DSM-IV. En Suisse, les coûts directs et indirects liés à la consommation d alcool se montent à environ 7 milliards de francs suisses, alors que cette consommation en rapporte environ 9 milliards à l économie. La dépendance à l alcool est une maladie chronique du système nerveux central associée à des modifications des circuits neuro-hormonaux de la récompense. La composante génétique explique environ 50 % du risque de devenir dépendant à l alcool. Pathogenèse Lors d une consommation d alcool à risque chronique, on note une augmentation des maladies somatiques et psychologiques, alors que les risques liés à des consommations aiguës d alcool sont plutôt le coma éthylique, les accidents et la violence. 208

2 2. Définition Classification Verre standard 13. Consommation d alcool Un verre standard correspond à environ 12 g d alcool pur, soit : une bière de 2,5 dl, un verre de vin de 1,2 dl ou 0,25 dl d alcool distillé à 45. Consommation d alcool à risque Une consommation d alcool à risque aiguë ou chronique pour la santé peut être définie selon les normes suivantes : Consommation à risque chronique Consommation à risque aiguë Homme < 65 ans > 14 boissons alcoolisées standard par semaine > 4 boissons alcoolisées standard par occasion Femmes à tout âge et hommes > 65 ans > 7 boissons alcoolisées standard par semaine > 3 boissons alcoolisées standard par occasion Critères de dépendance à l alcool (DSM-IV) Au moins trois des critères suivants doivent avoir été présents conjointement pendant une période donnée (au moins un mois) durant la dernière année : 1. Tolérance (diminution de l effet à dose égale ou augmentation de la dose pour maintenir l effet) 2. Symptômes de sevrage après l arrêt de la consommation 3. Perte de contrôle de la consommation (l alcool est pris en quantité plus importante ou sur une durée plus longue que prévu) 4. Désir persistant ou effort infructueux pour diminuer ou contrôler la consommation d alcool 5. Beaucoup de temps passé à se procurer ou consommer de l alcool, ou à récupérer de ses effets 6. Abandon des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause de la consommation d alcool 7. Poursuite de la consommation malgré des problèmes de santé physiques ou psychiques Prévention 209

3 3. Drapeaux rouges Situations à risque Début de consommation précoce Troubles de la personnalité antisociale Troubles de l humeur Instabilité familiale Histoire familiale de consommation d alcool ÄSituations Ä à risque de dépendance. Critères d urgence Facteurs de risque à rechercher lorsqu un sevrage d alcool est envisagé : Consommation quotidienne de tranquillisants (benzodiazépines ou barbituriques) au cours du dernier mois Antécédents de crise convulsive ou de delirium tremens Co-morbidité psychiatrique ou médicale sévère Présence de signes de sevrage avec une alcoolémie > 1 Tachycardie > 120/ min Infection active Consommation d alcool maximale sur 24 h au cours de la vie > 30 verres ÄLa Ä présence d un seul de ces critères prédit un sevrage compliqué (épilepsie, delirium tremens) et doit inciter à une prise en charge hospitalière. Il s agit néanmoins de contre-indications relatives à un sevrage ambulatoire et le choix du patient devrait être privilégié. 4. Diagnostic Dépistage 2 Après avoir demandé la permission au patient d aborder la consommation d alcool, on peut préciser le nombre de verres standard par semaine en évaluant la consommation par deux questions : En général, combien de jours par semaine buvez-vous de l alcool? Un jour de consommation habituel, combien de verres standard buvez-vous? 210

4 13. Consommation d alcool Ceci permet d évaluer si le patient présente ou non une consommation à risque et, le cas échéant, de rechercher les critères de dépendance ou d abus. Plusieurs questionnaires ont été élaborés pour repérer les consommations d alcool à risque. L AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), développé par l OMS, est un test auto-administré portant sur la consommation des 12 derniers mois (cf. Annexe 1g : Score AUDIT). Ce test, qui comprend 10 items, a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 80 à 90 % pour repérer : une consommation d alcool à risque : AUDIT 5 ou une dépendance à l alcool : AUDIT 8. A Le sevrage d alcool Ce syndrome apparaît généralement dans les 12 heures qui suivent l arrêt ou la diminution de la consommation d alcool. Tableau 1. Signes et symptômes du syndrome de sevrage d alcool Système neurologique Système psychiatrique Système autonome Symptômes mineurs Tremor Céphalées Insomnie Anxiété Agitation psychomotrice Palpitations Sudation Hypertension et tachycardie Nausées et vomissements Symptômes majeurs Crise d épilepsie Hallucinations visuelles ou auditives Hyperthermie En règle générale, les symptômes sont maximaux entre 48 et 72 heures, sauf pour le delirium tremens. Ce dernier se manifeste par une agitation psychomotrice, une hyperthermie et des hallucinations visuelles ou auditives. Son pic se situe entre le 5 e et le 7 e jour. A noter que l épilepsie peut survenir précocement, parfois même avant l apparition d autres signes mineurs tels que des tremblements ou de l irritabilité. Prévention 211

5 B L encéphalopathie de Gayet-Wernicke L encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une complication neuropsychiatrique aiguë secondaire à un déficit en thiamine (vitamine B 1 ), fréquemment rencontrée chez les grands consommateurs d alcool (patients alcoolodépendants). La triade clinique classique ataxie, confusion et troubles oculomoteurs n est présente que chez 10 % des patients. Certains signes comme la confusion ou l ataxie se retrouvent également en cas d alcoolisation aiguë, rendant ainsi le diagnostic difficile. Des études post-mortem ont démontré le problème du sous-diagnostic de cette affection, puisque 10 à 20 % des alcoolodépendants présentaient des lésions cérébrales compatibles alors que la majorité d entre eux n avait pas été diagnostiqués pour cette affection. 5. Prise en charge Traitement 2-18 A Le sevrage d alcool La majorité des sevrages de l alcool peut s effectuer sur un mode ambulatoire pour autant que le patient ne présente pas de facteurs de risque d un sevrage compliqué. Les benzodiazépines sont les molécules de choix du syndrome de sevrage alcoolique car elles ont une bonne marge thérapeutique. Elles sont les seules dont l efficacité est démontrée pour prévenir les crises d épilepsie et le delirium tremens. Plusieurs études ont montré qu un schéma d administration de benzodiazépines en fonction des symptômes réduisait de manière importante la durée du traitement médicamenteux et les doses de benzodiazépines, tout en étant aussi sûr, efficace et confortable pour le patient qu un schéma à dose fixe. En pratique, on peut privilégier le schéma «symptomatique» sauf pour les patients à risque de faire un sevrage compliqué, pour lesquels un schéma à dose fixe est recommandé. 212

6 13. Consommation d alcool Schéma «symptomatique» oxazépam 15 mg en présence de symptômes de sevrage modérés et 30 mg en présence de symptômes de sevrage marqués ou diazépam 5 mg en présence de symptômes de sevrage modérés et 10 mg en présence de symptômes de sevrage marqués. Schéma à dose fixe oxazépam 30 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis 15 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures ou diazépam 10 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures, puis 5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures. N.B. Traitement pharmacologique du sevrage : Dans les deux schémas, administrer 15 mg d oxazépam (ou diazépam 5 mg) si les symptômes de sevrage persistent 30 min après la dernière prise médicamenteuse, et ceci jusqu à amendement complet des symptômes, ou pour une durée maximale d 1 semaine. B L encéphalopathie de Gayet-Wernicke Traitement La substitution orale en vitamine B1 est inefficace en raison d une malabsorption chez le patient alcoolique. Un traitement de thiamine IV à haute dose devrait être administré de manière urgente à tout patient suspect de présenter une encéphalopathie de Gayet-Wernicke, soit en présence d au moins l un de ces trois symptômes : ataxie, confusion et troubles oculomoteurs. Une administration de thiamine par voie IM peut être justifiée en présence de signes de polynévrite débutante, mais la voie IV est à privilégier en cas de signes d encéphalopathie. Etant donné le risque, faible mais décrit, de réaction allergique, ce traitement parentéral devrait se faire dans une structure hospitalière ou ambulatoire capable d effectuer une réanimation cardio-pulmonaire. Il n y a pas de preuve clinique permettant de recommander un traitement au long cours de thiamine ou de pyridoxine (vit. B 6 ). Prévention 213

7 Prophylaxie Concernant la prévention de l encéphalopathie de Gayet-Wernicke : celle-ci devrait toucher les patients dénutris ou en mauvais état général. N.B. Les doses de thiamine pour prévenir ou traiter l encéphalopathie de Gayet-Wernicke sont basées exclusivement sur l expérience clinique ou sur des données d études non contrôlées. Nous appuyant sur les recommandations du Royal College of Physicians, nous préconisons d administrer les doses suivantes : Traitement de l encéphalopathie de Gayet-Wernicke thiamine 300 mg IV dans 250 ml de NaCl 0,9 %, trois fois par jour pendant 3 jours, puis : stop si absence de réponse clinique, ou encore 3 jours supplémentaires si bonne réponse clinique. Prévention de l encéphalopathie de Gayet-Wernicke thiamine 300 mg IV dans 250 ml de NaCl 0,9 %, 1 /j pendant 3 jours Suivi Complications Pronostic 2,6,8,10-13,16-17,19-20 Suivi Le succès du traitement de la dépendance à l alcool est largement influencé par l observance thérapeutique. Une prise en charge au long cours est le plus souvent nécessaire. Un nombre important d études permet maintenant d identifier les traitements les plus efficaces. Ces traitements ne sont pas en concurrence mais au contraire complémentaires. Ils combinent des approches comportementales et pharmacologiques. Les quatre approches thérapeutiques qui semblent ainsi les plus efficaces sont : 1. L entretien motivationnel (EM), une approche centrée sur le patient, basée sur la valorisation, l empathie et le respect de son autonomie. Cette approche privilégie des questions

8 13. Consommation d alcool ouvertes, évite l argumentation et la confrontation, et explore les «pour» et les «contre» de la consommation d alcool, aidant ainsi le patient à résoudre son ambivalence. L EM accroît la motivation au changement et semble particulièrement adapté au début de la prise en charge et tout au long du suivi. 2. Les stratégies cognitives et comportementales permettent, lorsque le patient est prêt à envisager un changement, à apprendre à gérer au mieux les situations les plus à risque et à reconnaître les schémas de pensée qui l amènent à consommer. 3. La participation des patients à des groupes d entraide (p. ex. : Alcooliques Anonymes (AA), groupe de motivation au changement ou de prévention de la rechute) est clairement associée au succès du traitement. 4. Un soutien médicamenteux est important puisque certains médicaments peuvent réduire l envie d alcool. Lorsqu ils sont comparés au placebo, ils diminuent le nombre de rechutes et/ ou le nombre de jours avec consommation d alcool. A ce jour, trois médicaments sont approuvés comme traitement de soutien au programme psycho-éducatif de la dépendance à l alcool : acamprosate Réduit l activité des récepteurs NMDA impliqués dans les mécanismes de la dépendance (anticraving). Chez les patients ayant l abstinence comme objectif, l acamprosate augmente de 30 à 50 % les jours sans alcool et réduit la consommation lorsque les rechutes surviennent. Bien toléré en cas d insuffisance hépatique. Posologie : 3 x 2 cp/j pendant 6 à 12 mois (débuter avec 3 x 1 cp/j afin d assurer une meilleure tolérance, et si la dose est bien supportée passer à 3 x 2 cp/j). Contre-indications : IRC, grossesse, allaitement. Effets indésirables : peu sévères, surtout gastro-intestinaux (nausées et diarrhées) et dermatologiques (prurit, érythème). Prévention 215

9 naltrexone Antagoniste des récepteurs aux opiacés qui réduit les effets positifs et l envie d alcool (craving). Réduit le risque de rechute et la fréquence de consommation en cas de rechute. Utilisé surtout chez les patients avec consommations compulsives. Peut être indiqué pour des patients non abstinents. Posologie : 1 cp de 50 mg / j pendant 6 à 12 mois. Contre-indications : prise d opiacés, insuffisance hépatique (justifie le suivi des tests hépatiques). Effets indésirables : peu sévères, surtout gastro-intestinaux (nausées et diarrhées), anxiété et troubles du sommeil. disulfirame Inhibe l aldéhyde déshydrogénase. L acétaldéhyde s accumule en cas de prise d alcool, provoquant : malaise, flush, tachycardie, palpitations, décompensations cardiaque et respiratoire. Posologie : 200 mg/j ou 400 mg 1 j/2 (implants inefficaces), à débuter après 2-3 jours d abstinence complète. Contre-indications : cardiopathie ischémique, cirrhose, grossesse, polyneuropathie. Effets indésirables : hépatopathie (justifie un suivi des tests hépatiques), troubles visuels, polyneuropathie périphérique. A l heure actuelle, la prescription de ce médicament, qui n est pas un addictolytique, ne se fait que dans des situations particulières avec une demande de la part du patient. D autres traitements (ondansetron, topiramate, baclofène) semblent être efficaces comme soutien médicamenteux du traitement de la dépendance à l alcool mais ne bénéficient pas actuellement de preuve scientifique suffisante pour en justifier l emploi. 216

10 13. Consommation d alcool 7. Message L arrêt d une consommation chronique d alcool chez les alcoolodépendants est associé à un syndrome de sevrage dans 50 % des cas, dont seulement un tiers de type majeur : la crise épileptique et le delirium tremens, pouvant survenir jusqu à une semaine après l arrêt de la consommation. Ce risque est classiquement prévenu par l administration de benzodiazépines à moyenne et longue demi-vie. Chez les alcoolodépendants, une carence en vitamine B 1 peut survenir avec le risque de syndrome de Wernicke- Korsakov associant ataxie, confusion et troubles oculomoteurs. Ce risque est classiquement traité par l administration de vitamine B 1 par voie intraveineuse. 8. Références bibliographiques Liens 1. Skinner HA. Spectrum of drinkers and intervention opportunities. CMAJ ; 143 : National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (U.S.). Special report to the U.S. Congress on alcohol and health from the secretary of Health and Human Services. Rockville : The Institute, Saitz R, O Malley SS. Pharmacotherapies for alcohol abuse : withdrawal and treatment. Med Clin North Am ; 81 : Daeppen JB, Gache P, Landry U, Sekera E, Schweizer V, Gloor S, et al. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal. Arch Intern Med ; 162 : Baltieri DA, Daró FR, Ribeiro PL, de Andrade AG. Comparing topiramate with naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Addiction ; 103 : Volpicelli JR, Volpicelli LA, O Brien CP. Medical management of alcohol dependence : clinical use and limitations of naltrexone treatment. Alcohol Alcohol ; 30 : Daeppen JB. La dépendance à l alcool : guide de traitement combiné. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, p. 8. Anton RF, Moak DH, Waid LR, Latham PK, Malcolm RJ, Dias JK. Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics. Am J Psychiatry ; 156 : Prévention 217

11 Anton RF, O Malley SS, Ciraulo DA, Cisler RA, Couper D, Donovan DM, et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence : the COMBINE study. JAMA ; 295 : Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT. Pharmacological treatment of alcohol dependence. JAMA ; 281 : Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing : preparing people for change. 2nd ed. New York : Guilford Press, p. 12. Miller WR, Wilbourne PL, Hettema JE. What works? A summary of alcohol treatment outcome research. In : Hester RK, Miller WR, Eds. Handbook of alcoholism treatment approaches : effective alternatives. 3rd ed. Boston, MA. : Allyn and Bacon, p Bouza C, Angeles M, Muñoz A, Amate JM. Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence. Addiction ; 99 : Rösner S, Leucht S, Lehert P, Soyka M. Acamprosate supports abstinence, naltrexone prevents excessive drinking : evidence from a metaanalysis with unreported outcomes. J Psychopharmacol ; 22 : Thomson AD, Cook CCH, Touquet R, Henry JA. The Royal College of Physicians report on alcohol : guidelines for managing Wernicke s encephalopathy in the accident and Emergency Department. Alcohol Alcohol ; 37 : Finney JW, Hahn AC, Moos RH. The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse : the need to focus on mediators and moderators of setting effects. Addiction 1996 ; 91 : Mattick RP, Jarvis TJ. An outline for the management of alcohol problems : quality assurance project. Sydney : National Drug Abuse Research Centre, Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis : Randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007 ; 370 : McLellan AT, Lewis DC, O Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness : implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA ; 284 : Gaume J, Gmel G, Daeppen JB. Brief alcohol interventions : Do counsellors and patients communication characteristics predict change? Alcohol Alcohol 2008 ; 43 :