Unéo, partenaire de votre vie.

Transcription

1 vie de couple, enfant, reconversion, retraite... Unéo, partenaire de votre vie. Mutuelle Référencée Ministère De la Défense civil et réserviste GARANTIES SANTÉ ÉTENDUES UNE ASSISTANCE, DES SERVICES INCLUS DES GARANTIES PRÉVOYANCE ADAPTÉES UN ACCOMPAGNEMENT SOCIAL on s engage avec les mêmes valeurs appel non surtaxé

2 adhésion - civil et réserviste - informations importantes Où envoyer ces formulaires (U01CW, U03SW...)? Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge cedex (ou remettez-les à votre conseiller Unéo). Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d adhésion à la mutuelle. L inscription à la mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d adhésion, sauf disposition contraire formelle (article M.1 du règlement mutualiste 1 ). La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de la signature du présent bulletin. Pour tout renseignement, vous pouvez vous référer aux statuts 1 et règlement mutualiste 1 de la mutuelle Unéo et à la plaquette «Garanties santé, prévoyance et services 2». Pièces à joindre impérativement : une copie de votre pièce d identité ; une copie de l attestation de votre carte Vitale ; pour le prélèvement de votre cotisation, le formulaire «U03SW - Mandat de prélèvement SEPA» accompagné d un Relevé d Identité Bancaire. Pièce(s) complémentaire(s) à fournir, suivant vos choix : > Si vous souhaitez que le versement de vos prestations soit effectué sur un autre compte bancaire : formulaire 3 «U04W - Demande de changement de coordonnées bancaires pour le versement des prestations». > Si vous souhaitez rattacher un ou plusieurs bénéficiaires (conjoint(e), partenaire, concubin, enfant de moins de 30 ans, enfant handicapé) : formulaire 3 «U02W - demande de rattachement» complété, daté et signé ; photocopie de la pièce d identité de la ou les personnes à rattacher ; photocopie de ou des attestation(s) de carte(s) Vitale afférante(s) ; - attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple ; - ou copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS) ; - ou copie de l acte de mariage ou du livret de famille ; - et/ou copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille pour les enfants. Vous pouvez également demander le rattachement de vos enfants ou descendants de plus de 30 ans, ascendants, collatéraux ou alliés à condition qu ils soient bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de pouvoir y prétendre) sur votre compte ou celui de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire. > Si vous souhaitez réaliser une désignation particulière concernant la Garantie Maintien d autonomie-dépendance/décès : formulaire «U05W - Désignation de bénéficiaire(s)». > Si vous souhaitez adhérer à la Garantie Option de Maintien de Revenus, l accord préalable du médecin conseil conditionne votre souscription. Suivant votre situation, veillez renseigner : formulaire 3 «U31W - Déclaration d état de santé» ; ou le formulaire 3 «U32W - Questionnaire d état de santé» (1) Documentation disponible auprès de votre conseiller Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents réglementaires». (2) Documentation disponible auprès de votre conseilleur Unéo ou consultable et téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents d informations». (3) Formulaire téléchargeable à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglet «Documents administratifs». Tout dossier incomplet vous sera retourné pour complément d information Garanties Santé Garanties santé référencées La contribution du ministère de la Défense, sous conditions, est calculée en fonction de l indice de solde, de l âge et de la garantie souscrite. Renforts complémentaires santé et services La souscription d un renfort est subordonnée à l adhésion de l une des garanties suivantes : Utile, Naturelle, Essentielle ou Optimale. Le renfort Jeune est ouvert à la souscription uniquement aux moins de 30 ans. anticipation Garanties Maintien d autonomie - Dépendance / Décès Que signifie invalidité de 2 e ou 3 e catégorie? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 e catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 e catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 e ou 3 e catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Que signifie GIR 1 ou 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Qu est-ce que l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance.

3 anticipation (suite) Quels sont les 4 Actes de la Vie Quotidienne (AVQ) à effectuer sans l aide d une tierce personne? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Ordre successoral de la clause type La clause de désignation de bénéficiaire type en cas de décès est : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Garantie Option de Maintien de revenus L adhésion à la garantie Option Maintien de revenus n est pas ouverte aux adhérent(e)s de la mutuelle Unéo et à leur conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de Pacs ayant-droit : de moins de 18 ans, de 65 ans et plus, bénéficiant de leurs droits à la retraite, sous réserve du cumul emploi/retraite ou pension, tels que définis par le Code de la Sécurité sociale et le Code des pensions civiles et militaire de retraite, militaire en activité de service, à l exclusion de ceux ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve militaire. - Si vous avez moins de 45 ans à la date d adhésion, veuillez compléter le formulaire médical simplifié 3 «U31 - Déclaration d état de santé» ; - Si vous avez plus de 45 ans à la date d adhésion, veuillez compléter le questionnaire médical complet 3 «U32 - Questionnaire d état de santé» Vous déterminez librement le montant des indemnités que vous souhaitez percevoir. Le montant perçu par jour d arrêt de travail varie de 3,33 à 166,67, soit l équivalent d une indemnité mensuelle de 100 à Les indemnités sont versées à l issue du délai de franchise de 90 jours d arrêt de travail, incluant au moins 30 jours d arrêt consécutifs. Exemple : cotisation individuelle mensuelle TTC, pour une indemnité mensuelle de 100 par mois, soit 3,33 par jour (chiffres valables pour l année 2013) ans ans ans ans ans ans ans ans ans 0,44 0,48 0,64 0,95 1,04 1,38 1,73 2,38 3,03 Rente éducation (uniquement pour les réservistes) En cas de décès accidentel du membre participant en service, une rente mensuelle est versée aux orphelins justifiant de la poursuite d études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d apprentissage, âgés de 16 ans minimum et sur une durée maximale de 4 ans, sous réserve de ne pas avoir atteint l âge de 26 ans. Assistance Unéo Assistance En partenariat avec IMA Assurances, vous offre une assistance : pour répondre aux besoins de la vie quotidienne en cas d événements immédiats et imprévus (accident corporel ou maladie soudaine) ; lors d événements au domicile (panne d électricité, de chauffage, perte de clés, fuite d eau). Arméo Assistance En cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé, Arméo Assistance, en partenariat avec IMA Assurances, vous accompagne pour : proposer des solutions de garde de l aidé ; soulager le quotidien de l aidé et de l aidant ; assurer tranquillité et sécurité. Priorité Santé Mutualiste informe sur les maladies, les facteurs de risque, les dépistages et les traitements ; oriente vers un professionnel de santé, un établissement ou une association ; accompagne dans les démarches personnelles (diététique, arrêt du tabac ). Arméo Plus Arméo Plus, en partenariat avec DOMPLUS, vous accompagne à travers sa ligne téléphonique dédiée pour : prévenir le risque de dépendance ; être conseillé et accompagné afin de conserver la plus grande autonomie à domicile ; être aidé au quotidien dès la souscription en cas de perte d autonomie, que vous soyez aidant ou aidé. KIT CIV 1312 : CHEM + U01C + FLY 01C + U02 +U03S + U05 + PLAQ SANTE + PLAQ RENFORTS + FLY Optic Zéro RAC Les conditions d adhésion, montant des cotisations et le détail de ces différentes garanties sont précisées dans les documentations et notices d information consultables et téléchargeables à l adresse Internet suivante : onglet «Téléchargements» puis onglets «Documents d informations», «Documents administratifs» ou «Documents réglementaires». ou flashez ce code :

4 Demande d adhésion civil et réserviste Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U01CW U_FORM_U01CW_1304 avant de remplir votre demande, veuillez consulter la FicHe d information ci-jointe administratif merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases ////////////////////////////////// les dates sont à inscrire au Format jjmmaaaa (par exemple : 15 août ) Votre situation personnelle flm. Nomfl Nom de famille (1) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl flcélibataire flconcubin(e) flpacsé(e) flmarié(e) flséparé(e) fldivorcé(e) flveuf(ve) depuisfl lefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl Étiez-vous jusqu ici bénéficiaire d un membre participant Unéo? flnon floui, son n d adhérentfl Votre situation professionnelle Emploi dans le milieu militaire :fl flcivil de la Gendarmerie flcivil de la Défense Ou civil :fl flartisan flemployé d entreprise privée flprofession artistique flcadre d entreprise privée flenseignant, chercheur flpersonnel des flservices aux particuliers flcadre d entreprise, flfonction publique flemployé d entreprise, flfonction publique flprofession libérale fltechnicien (1) Nom figurant sur votre acte de naissance flesr (Engagement àfl flservir dans la Réserve) flchef d entreprise flexploitant agricole flsans flemploi flcommerçant flouvrier flretraité Cas particulier : Adhésion Loi Madelin pour les Travailleurs Non Salariés Non Agricoles (TNS) Afin de bénéficier des dispositions fiscales de la loi Initiative et entreprise individuelle n (loi Madelin) du 11 février fladhésion Loi Madelin pour les TNS 1994 permettant de déduire les cotisations versées pour les garanties frais de santé et dépendance du revenu professionnel, vous demandez à adhérer au contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative souscrit par l'association Nationale de Prévoyance des Professionnels Indépendants (A.N.P.P.I ) - dont le siège social se situe 125 avenue de Paris Châtillon Cedex - auprès de la mutuelle Unéo et de Mutex. Vous : reconnaissez avoir été informé que l'adhésion à ce contrat entraîne l'adhésion à l'anppi. Vous : déclarez sur l'honneur être à jour du versement de vos cotisations aux régimes d'assurances obligatoires de Sécurité Sociale et en avoir produit l attestation lors de l adhésion, et reconnaissez avoir été informé qu'à défaut vous ne pourrez pas bénéficier du dispositif de déduction fiscale prévu par la loi. Vous : certifiez avoir reçu et pris connaissance des statuts de l'association. Paiement de votre cotisation Par prélèvement automatique sur votre compte bancaire (à la date du 5 du mois de référence). Il est indispensable de remplir le formulaire «U03SW - Manda de prélèvement SEPA» ci-joint, accompagné d un relevé d identité ban caire. Périodicité de prélèvement choisie : (à la date du 5 du mois de référence) flmensuelle fltrimestrielle flsemestrielle flannuelle Par Titre Interbancaire de Paiement (TIP) Périodicité de prélèvement choisie : (à la date du 5 du mois de référence) fltrimestrielle flsemestrielle flannuelle santé /////////////// garanties santé flutile à ChAqUE SITUATIoN, SA garantie flnaturelle flessentielle floptimale flnouvelle-calédonie floptimonde Adhésion souhaitée le (2) fl (2) la date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. Renforts santé-services flrenfort Jeune (3) flrenfort famille flrenfort Senior flrenfort Plus Adhésion souhaitée le (4) fl J entre dans une démarche solidaire pour préserver l accès à tous à une protection renforcée. Je m engage à ne pas démissionner de la mutuelle Unéo et à conserver la garantie et/ou le renfort choisi sur une durée minimum de 3 ans à compter de sa souscription (facultatif). (3) Réservé aux moins de 30 ans. (4) La date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire.

5 Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire services PoUR VoUS faciliter LA VIE /////////////////////// Ces services sont inclus avec votre garantie santé de base (Voir fiche d information ci-jointe) U01CW U_FORM_U01CW_1304 X flunéo Assistance X flpriorité Santé Mutualiste X flarméo ASSISTANCE X flarméo PLUS E-abonnements Je m abonne à l alerte remboursement. Je ne recevrai pas de relevés par courrier. Je consulte mon magazine Être Unéo en ligne. Je ne le recevrai pas par courrier. anticipation ////////////////////////////// X fladhésion 2. Déclaration de bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès : fldésignation standard : flclause type, voir notice garantie option Maintien de revenus (contrat souscrit auprès de MfPrévoyance) flje souscris à la garantie Option Maintien de revenusfl Tranches souscrites : nombre de tranches Entre 1 et 50 tranches de 3,33 /jour dans la limite de 166,67 (équivalent à 100 /mois dans la limite de /mois). Exemple : vous souhaitez percevoir 33,30 euros par jour. Inscrivez 10 dans les cases ci-contre (10 x 3,33). IMPoRTANT : l accord préalable du médecin conseil conditionne votre souscription. Suivant votre situation, merci de renseigner prélablement le formulaire «U31W» ou «U32» (voir fiche d information ci-jointe). Rente éducation fladhésion optionnelle pour les réservistes ACCOMPAGNEMENT ENgAgEoNS-NoUS AVEC LES MêMES VALEURS //////////////////////////////////////////// Je demande mon adhésion à la : flcaisse Nationale du Gendarme (CNG) Je déclare avoir pris connaissance et reçu les statuts de la mutuelle d accompagnement social concernée, y compris les taux et montants de cotisation. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Fait àfl signature ///////////////////////// MERCI D écrire EN LETTRES CAPITALES Signature de votre adhésion à Unéo quoi qu IL ARRIVE, garantissez VoTRE AVENIR garanties Maintien d autonomie/dépendance - Décès Arméo (contrat souscrit auprès de Mutex) IMPoRTANT : Les garanties Maintien d'autonomie/dépendance - Décès sont soumises à un choix qui doit être formellement identifié sur le présent formulaire d'adhésion. Suivant votre choix, vous devez donc cocher dans le point 2. : soit la case désignation standard, clause type (après avoir pris connaissance de l'ordre successoral de celle-ci, indiqué dans la fiche d information ci-jointe) ; soit la case désignation particulière en joignant impérativement le formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)» au présent formulaire d'adhésion. EN AUCUN CAS VOUS NE DEVEZ COCHER LA CASE désignation particulière SANS NOUS JOINDRE LE FORMULAIRE AFFÉRANT «u05w - désignation de bénéficiaire(s)» Vous pourrez, ultérieurement, en remplissant un formulaire «u05w - désignation de bénéficiaire(s)», remplacer toute désignation standard, clause type par une désignation particulière. 1. Déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance : Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, être âgé de moins de 65 ans et être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 ème ou 3 ème catégorie (1) et/ou GIR 1 ou 2 (1) et/ou bénéficiaire de l APA (1) et/ou avoir une demande d APA en cours avant la date d effet de cette garantie. À ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serai donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. Je déclare sur l honneur, au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance, avoir 65 ans ou plus et je certifie pouvoir effectuer de manière spontanée les 4 actes de la vie quotidienne suivants : se laver, se déplacer, s alimenter, s habiller, sans aide d une tierce personne, et ne pas être Invalide 2 ème ou 3 ème catégorie (1) et/ou GIR 1 ou 2 (1) et/ou bénéficiaire de l APA (1) et/ou avoir une demande d APA en cours. Je bénéficie à ce titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance et de la garantie Décès et m acquitte de la cotisation correspondante. Désignation particulière : si vous cochez cette case, renseignez le formulaire «u05 désignation de bénéficiaire(s)» et joignez-le à la présente demande (voir encadré ci-dessus) flmutuelle Nationale Militaire (MNM) Adhésion souhaitée le (2) fl Conformément à l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de douze ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychatrique d hospitalisation. Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d autonomie/dépendance et Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. (1) Voir définitions dans la fiche d information ci-jointe. flmutuelle de l Armée de l Air (MAA) (2) la date d adhésion ne peut être antérieure à la date de signature du présent formulaire. Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir reçu et avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle Unéo, du règlement mutualiste, y compris les différentes notices d information, les taux et montants de cotisation. Mon adhésion comprend la cotisation à la Garantie santé, à la Garantie Inaptitude à Servir, à la Rente éducation pour les militaires en activité, au Maintien d autonomie/dépendance - Décès et selon mon choix des garanties facultatives Prévoyance et Accompagnement social. Je suis informé(e) que je peux renoncer à la présente adhésion pendant trente jours calendaires à compter du jour où j'ai été informé que mon adhésion a pris effet. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à Unéo suivant le modèle de lettre inclus dans le règlement mutualiste (voir fiche d information ci-jointe). Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n Siège social : 48 rue Barbès Montrouge Cedex.

6 Demande de rattachement Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U02W U_FORM_U02W_1304 Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT SONT INDIQUÉES AU DOS Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) Votre identité flm. Nomfl Nom de famille (1) fl Votre numéro d adhérent Numéro de Sécurité socialefl Cléfl (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Demande de rattachement de votre conjoint(e) / partenaire / concubin(e) (voir pièces à joindre au verso) flm. Nomfl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Marié(e)fl Pacsé(e)fl Concubin(e)fl Depuis lefl Téléphone fixefl Téléphone portablefl Garanties Maintien d autonomie/dépendance - Décès, obligatoire - Déclaration sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance Ces informations doivent impérativement être renseignées par votre conjoint(e)/partenaire/concubin(e) : Je déclare sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance être dans une des situations suivantes : Invalidité 2 ème ou 3 ème catégorie (3) et/ou GIR1 ou 2 (3) et/ou bénéficiaire de l APA et/ou avoir une demande d APA (3) en cours avant la date d effet de cette garantie. A ce titre, je reconnais avoir été informé ne pas pouvoir bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Je ne serais donc pas prélevé de la part de la cotisation correspondante. J ai 65 ans ou plus et déclare sur l honneur au titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance pouvoir effectuer de manière spontanée les 4 actes de la vie quotidienne suivants : se laver, se déplacer, s alimenter, s habiller, sans l aide d une tierce personne, et ne pas être Invalide 2 ème ou 3 ème catégorie (3) et/ou GIR1 ou 2 (3) et/ou bénéficiaire de l APA et/ou avoir une demande d APA (3) en cours. Je bénéficie à ce titre de la garantie Maintien d autonomie/dépendance et de la garantie Décès et m acquitte de la cotisation correspondante. Désignation de bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès fldésignation standard (clause type, voir au verso) fldésignation particulière renseigner le formulaire fl«désignation de bénéficiaire U05» Conformément à l article L du Code des assurances, la réticence ou la fausse déclaration intentionnelle de votre part est une cause de nullité du contrat au titre duquel est prévue la garantie Maintien d autonomie/dépendance - Décès. En conséquence, les cotisations dont vous vous serez acquitté resteront acquises à l assureur et vous perdrez la garantie au titre des risques couverts. Conformément à l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de douze ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychiatrique d hospitalisation. Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso) flm. Nomfl Nom de famille (4) fl (2) Nom figurant sur l acte de naissance Signature du conjoint(e)/concubin(e)/partenaire (obligatoire) (3) voir définitions au verso Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre au verso) (4) Nom figurant sur l acte de naissance flm. Nomfl Nom de famille (5) fl Né(e) lefl Numéro de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl P.1/2 - Tournez la page SVP (5) Nom figurant sur l acte de naissance

7 U02W U_FORM_U02W_1304 Demande de rattachement de votre enfant de moins de 30 ans (voir pièces à joindre ci-dessous) flm. Nomfl Nom de famille (1) fl Né(e) lefl N de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Tutellefl Téléphonefl En cas de demande de rattachement d enfant(s) supplémentaire(s), utiliser un deuxième formulaire «U02» Autre demande de rattachement (voir pièces à joindre ci-dessous) (1) Nom figurant sur l acte de naissance flm. Nomfl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl N de Sécurité socialefl Cléfl Handicapfl Curatellefl Tutellefl Autre :fl Tél.fl Signature (2) Nom figurant sur l acte de naissance Je certifie l exactitude des éléments déclaratifs mentionnés ci-dessus et avoir pris connaissance des modifications de la cotisation et de mon contrat mutualiste qui en résultent. Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre n : , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9 - IMA Assurances, société anonyme au capital de euros entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro , soumise au contrôle de l ACP 61, rue Taitbout Paris cedex 09 - DOM Plus - SAS au Capital de , Immatriculée au RCS de Grenoble sous le n Siège social: La Passerelle, 3, rue Roland Garros Eybens. PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À VOTRE DEMANDE DE RATTACHEMENT : DANS TOUS LES CAS : copie de la pièce d identité de chaque personne à rattacher copie de l attestation de carte Vitale sur laquelle apparaissent le ou les bénéficiaires dont vous demandez le rattachement. VOTRE DEMANDE CONCERNE : le rattachement de votre conjoint : copie du livret de famille ou de l acte de mariage. le rattachement de votre partenaire : copie du Pacte Civil de Solidarité (PACS). le rattachement de votre concubin : attestation de vie commune sur papier libre signée par les deux membres du couple. le rattachement d enfant(s) : copie de l extrait d acte de naissance ou du livret de famille. le rattachement d un enfant handicapé : copie de sa carte d invalidité ou décision de la CDAPH vous attribuant l allocation d éducation de l enfant handicapé (AEES). PAIEMENT DES PRESTATIONS Pour les bénéficiaires de plus de 16 ans, la loi autorise le versement des prestations sur un compte personnel. Si vous souhaitez que le remboursement des soins du ou des bénéficiaires de plus de 16 ans, dont vous demandez le rattachement, s effectue sur un compte différent du vôtre, joindre le Relevé d Identité Bancaire correspondant. QUE SIGNIFIE INVALIDITÉ DE 2 EME OU 3EME CATÉGORIE? Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, est considéré comme : invalide de 2 eme catégorie : la personne absolument incapable d exercer une activité quelconque, invalide de 3 eme catégorie : la personne qui, étant absolument incapable d exercer une profession, est, en outre, dans l obligation d avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les personnes en invalidité de 2 eme ou 3 eme catégorie, à la date d adhésion, ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QUE SIGNIFIE GIR 1 OU 2? L évaluation de la dépendance est établie par l assureur à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) en vigueur, visée à l article R232-3 du Code de l action sociale et des familles. Elle permet de classer le niveau de dépendance en plusieurs groupes GIR. Le GIR 1 comprend des personnes confinées au lit ou au fauteuil, ayant perdu leur activité mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. P.2/2 Le GIR 2 est composé essentiellement de deux sous groupes : d une part les personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil tout en gardant des fonctions mentales non totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, une surveillance permanente et des actions d aides répétitives de jour comme de nuit ; d autre part, les personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices ainsi que certaines activités corporelles que, souvent, elles n effectuent que stimulées. La conservation des activités locomotrices induit une surveillance permanente, des interventions liées aux troubles du comportement et des aides ponctuelles mais fréquentes pour les activités corporelles. Les personnes en GIR 1 ou 2 ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QU EST-CE QUE L APA (ALLOCATION PERSONNALISÉE À L AUTONOMIE)? Allocation attribuée par un conseil général aux personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance. Les personnes bénéficiant de l APA ou en cours de demande d APA ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. QUELS SONT LES 4 ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) À EFFECTUER SANS L AIDE D UNE TIERCE PERSONNE? se déplacer : capacité de se déplacer sur une surface plane, après recours aux équipements adaptés, s alimenter : capacité de se servir et de manger de la nourriture préalablement préparée et mise à disposition, se laver : capacité de satisfaire, de façon spontanée et non incitée, à un niveau d hygiène corporelle conforme aux normes usuelles, s habiller : capacité de s habiller et de se déshabiller, avec recours éventuel à des vêtements adaptés. Les personnes qui ne sont pas en mesure de réaliser spontanément les 4 Actes de la Vie Quotidienne ne peuvent bénéficier de la garantie Maintien d autonomie/dépendance. Ordre successoral de la clause type LA CLAUSE DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE TYPE EN CAS DE DÉCÈS EST : mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales.

8 Mandat de prélèvement SEPA U03SW U_FORM_U03SW_1307 Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE Votre numéro d adhérent (si connu) Important, à lire avant de compléter En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Unéo à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d Unéo. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les instructions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Identité du titulaire du contrat flm. Nomfl Nom de famille (1) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Nom figurant sur votre acte de naissance Téléphone fixefl Téléphone portablefl Objet du paiement : le montant du prélèvement comprend les cotisations telles que définies dans le règlement mutualiste de la mutelle et afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative souscrits auprès d'unéo ou de ses partenaires. Type de paiement : récurrent. Périodicité de prélèvement choisie (à la date du 5 du mois de référence) flmensuelle fltrimestrielle flsemestrielle flannuelle Coordonnées de votre compte bancaire (ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte) Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) : Coordonnées de votre créancier : Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR85ZZZ Signature (N oubliez pas de joindre au présent formulaire un relevé d identité bancaire) Je certifie l exactitude des éléments mentionnés et déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA (voir au verso) Fait àfl Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant, pouvant s exercer auprès du correspondant informatique et libertés de la mutuelle Unéo. Les données collectées font l objet d un traitement informatique pour permettre à Unéo et à ses partenaires de gérer votre contrat. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Si vous ne souhaitez pas recevoir d information sur l offre Unéo, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Référence Unique du Mandat Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge cedex Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA au dos - Tournez la page SVP P.1/2

9 U03SW U_FORM_U03SW_1307 Conditions d utilisation du mandat de prélèvement SEPA Le montant des prélèvements comprend les cotisations afférentes aux garanties relatives aux contrats souscrits auprès d'unéo, définies au sein de son règlement mutualiste, et celles afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultatif souscrits auprès de ses partenaires, dans les conditions figurant dans les notices correspondantes. Le montant peut aussi comprendre le prélèvement des cotisations d'adhésion aux mutuelles : Caisse Nationale du Gendarme - Mutuelle de la Gendarmerie (CNG-MG), Mutuelle de l'armée de l'air (MAA) et Mutuelle Nationale Militaire (MNM). Il est convenu, entre Unéo et l'adhérent, que l'échéancier, adressé à chaque fin d'année précisant la cotisation annuelle à venir, est considéré comme information du montant et de la date d'échéance des prélèvements futurs. Aussi, toute adhésion en cours d'année à la mutuelle ou toute modification des informations relatives aux caractéristiques du mandat de prélèvement et figurant sur l'échéancier transmis à l'adhérent, fera l'objet d'une information dans un délai minimal de 2 jours ouvrés avant la date d'échéance du premier prélèvement, appliquant les nouvelles modalités de réglement. L'adhérent devra adresser à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex, tout justificatif de nature à modifier l'exécution du mandat notamment le montant des cotisations, et toutes modifications apportées aux données inscrites sur le mandat. La révocation du mandat par l'adhérent devra aussi être adressée par écrit à la mutuelle Unéo - Service Fichier - 48, rue Barbès Montrouge Cedex, et à sa propre banque. Toute demande de prélèvement sur un nouveau compte bancaire entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. De même, toute nouvelle demande de prélèvement suite à la révocation ou la caducité du présent mandat entraîne la signature d'un nouveau mandat de prélèvement SEPA. Chaque signature d'un nouveau mandat de prélèvement devra être accompagnée d'un relevé BIC-IBAN. Toute contestation ou arrêt d'un prélèvement n'annule pas le montant de la créance due par l'adhérent. P.2/2

10 Assurance décès - Contrat collectif n Désignation de bénéficiaire(s) Ce formulaire annule et remplace toute désignation antérieure. La déclaration de bénéficiaire est un document personnel. Unéo - Service M2D - 48, rue Barbès Montrouge Cedex - Tél. : (appel non surtaxé) - JOINDRE IMPÉRATIVEMENT À VOTRE ENVOI UNE COPIE DE VOTRE PIÈCE D IDENTITÉ Merci d écrire en lettres capitales ou de cocher vos choix sans déborder des cases Les dates sont à inscrire au format JJMMAAAA (par exemple : 15 août ) Votre identité Votre numéro d adhérent Cadre réservé aux services d Unéo - Ne rien inscrire U05W U_FORM_U05W_1304 flm. Nom (1) fl Nom de famille (2) fl Date de naissancefl Vos coordonnées personnelles (1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d identité - (2) Nom figurant sur votre acte de naissance Téléphone fixefl Téléphone portablefl Je soussigné(e) (1), désigne comme bénéficiaire(s) au titre de la garantie Décès : - Ce document est à compléter si vous ne souhaitez pas adopter la clause type (voir au verso). - Les dates de naissance ne sont à renseigner que si vous désignez les bénéficiaires par leurs noms et prénoms. flm. Nom oufl organisme (2) fl Nom de famille (3) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (4) fl Répartition du capital (4) fl fl% (1) Joindre impérativement à votre envoi une copie de votre pièce d identité - (2) : voir explications au dos - (3) Nom figurant sur l acte de naissance - (4) : voir explications au dos flm. Nom oufl organisme (1) fl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (3) fl Répartition du capital (3) fl fl% (1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l acte de naissance - (3) : voir explications au dos P.1/2 - Tournez la page SVP

11 U05W U_FORM_U05W_1304 flm. Nom oufl organisme (1) fl Nom de famille (2) fl Né(e) lefl Lieu de naissancefl Dépt.fl Ordre de priorité (3) fl Répartition du capital (3) fl fl% (1) : voir explications au dos - (2) Nom figurant sur l acte de naissance - (3) : voir explications ci-dessous Si vous souhaitez ajouter d autres bénéficiaires à la clause bénéficiaire, il suffit d'indiquer sur papier libre, daté et signé (en joignant la copie de votre pièce d identité) les informations suivantes : nom, prénom, adresse, ordre de priorité, date et lieu de naissance du ou des bénéficiaire(s) et répartition des capitaux décès. Signature Fait àfl Mutex et votre mutuelle mettent en oeuvre un traitement à caractère personnel, dont elles sont coresponsables, afin de gérer votre contrat. Les données collectées sont indispensables à cet effet. Elles pourront être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment. Conformément à la loi Informatique et libertés n du 6 janvier 1978, modifiée, vous disposez d'un droit d'opposition pour motifs légitimes, d'interrogation, d'accès et de rectification concernant ces données, pouvant s'exercer par courrier, accompagné d'une copie d'un titre d'identité, auprès de la Direction des Projets de Mutex, situé 125, avenue de Paris, Châtillon cedex et du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo située 478 rue Barbès, Montrouge Cedex. Ces données pourront être cédées aux partenaires de la mutuelle à des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre. Signature de l adhérent(e) (obligatoire) précédée de la mention «Lu et approuvé» Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n rue Barbès Montrouge Cedex - Mutex, assureur des garanties dépendance et décès, société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de RCS Nanterre , avenue de Paris Châtillon cedex - Son organisme de contrôle est l ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel) dont le siège se situe 61 rue Taitbout Paris cedex 9. Conformément à l'article L132-3 du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d'un mineur âgé de moins de douze ans, d'un majeur en tutelle, d'une personne placée dans un établissement psychiatrique d'hospitalisation. 1. Vous avez la possibilité d ajouter, après le nom et le prénom du (ou des) bénéficiaire(s) que vous souhaitez désigner, la précision suivante «et à défaut, ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales» ou «à défaut ses héritiers». 2. Nous vous faisons les recommandations suivantes afin que votre désignation soit dépourvue d ambiguïté: Si vous désirez nommer plusieurs bénéficiaires, il y a lieu de préciser l ordre des priorités et la répartition du capital. EXEMPLES : Monsieur A Priorité = 1 Répartition = 100 % M. A est le seul bénéficiaire Monsieur B Priorité = 2 Répartition = 30 % M. B est bénéficiaire à hauteur de 30 % du capital si la personne en n 1 décédait avant l assuré Monsieur C Priorité = 2 Répartition = 70 % M. C est bénéficiaire à hauteur de 70 % du capital si la personne en n 1 décédait avant l assuré Monsieur D Priorité = 3 Répartition = 100 % M. D est seul bénéficiaire si les personnes en n 1 et n 2 décédaient avant l assuré Vous devez vous assurer qu à chaque rang de priorité, le capital est bien réparti à 100 %. Attention, si vous avez désigné plusieurs bénéficiaires au même rang de priorité et si l un d eux venait à décéder avant l assuré, sa part de capital sera répartie entre les bénéficiaires restants de même rang en fonction de leur part respective. Si vous désirez nommer un bénéficiaire précisément : indiquez simplement son nom et prénom(s), sans mention de qualité (par exemple, ne pas mettre «mon épouse», rédaction qui poserait des problèmes d interprétation si survenait un changement d état civil suite à un divorce ou un remariage). N oubliez pas de préciser sa date de naissance afin d éviter les contestations par des homonymes. Si vous désirez nommer vos enfants comme bénéficiaires : vous ne voulez pas avantager l un par rapport à l autre, indiquez «mes enfants nés ou à naître par parts égales», ceci permettra de désigner comme bénéficiaire l ensemble de vos enfants nés au moment de la désignation ainsi que vos enfants nés postérieurement à la désignation. Si votre clause bénéficiaire est ambiguë, nous enregistrerons la clause type le temps que vous nous communiquiez votre nouvelle clause bénéficiaire. Dans ce cas l'ordre successoral est la clause type: mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut à mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un Pacs ayant cette qualité au moment du décès, à défaut à mes enfants, nés ou à naître, par parts égales entre eux, vivants ou représentés, à défaut à mes ascendants par parts égales entre eux, à défaut, à mes autres héritiers, par parts égales, en application des règles de dévolution successorale légales. Ordre successoral. Lorsqu'aucune désignation particulière n'est réalisée, c'est l'ordre successoral correspondant à la clause type qui s applique. NOTA La clause bénéficiaire peut être modifiée lorsqu'elle n'est plus appropriée. Toutefois, la désignation du bénéficiaire devient irrévocable en cas d acceptation par ce dernier, effectuée dans les conditions suivantes: par un écrit signé de l organisme assureur, de vous-même et du bénéficiaire; par voie d acte notarié ou sous seing privé, signé de vous-même et du bénéficiaire qui devra être notifié par écrit à l organisme assureur pour lui être opposable. IMPORTANT: pour un assuré mineur de plus 12 ans, non émancipé, la clause bénéficiaire doit uniquement indiquer : mes héritiers. pour une personne sous tutelle, nous vous rappelons que le représentant légal ne peut être désigné bénéficiaire sans l accord préalable du juge des tutelles. P.2/2