PROGRAMME SOUTIEN À LA PERSONNE RÉVISION DU CADRE NORMATIF

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1 PROGRAMME SOUTIEN À LA PERSONNE RÉVISION DU CADRE NORMATIF Document adopté par le Conseil d administration de l Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides à sa séance du 17 juin 2009

2 MEMBRES DU COMITÉ M me Francine Lajeunesse M me Manon Trépanier CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes CSSS de Saint-Jérôme M. Michel Hébert CSSS Thérèse-De Blainville M me France Verville M me Diane Cyr M me Linda Theodossiou M me Michelle Harnois M me Hélène Laflamme CSSS des Pays-d en-haut CSSS des Sommets CSSS d Antoine-Labelle CSSS d Argenteuil Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides

3 TABLE DES MATIÈRES Page PRÉAMBULE... 1 INTRODUCTION... 2 SECTION I : MISE EN CONTEXTE 1. Cadre de référence provincial Définition des services d aide à domicile Définition d un domicile Rôles et responsabilités 4.1 Personne handicapée ou son représentant Instance locale (CSSS) Agence des Laurentides Départager les rôles entre les différents organismes qui dispensent les services Offre de service : Chèque emploi-service et les modalités... 7 SECTION II : PERSONNES HANDICAPÉES 7. Objectif du programme de soutien à la personne pour personnes handicapées Critères d admissibilité 8.1 Clientèle admissible Caractéristiques de la clientèle cible Clientèle ayant une déficience physique Clientèle ayant une déficience intellectuelle Clientèle ayant un trouble envahissant du développement Conditions d admissibilité Diagnostic et incapacité significative et persistante Situation de handicap liée à la réalisation des AVQ-AVD Critères d admissibilité Critères de non-admissibilité Outils proposés 9.1 Évaluation Détermination Allocation Suivi annuel Balises pour les allocations Modalités transitoires 11.1 Déplacement temporaire Déménagement Entrée en vigueur du cadre révisé... 13

4 TABLE DES MATIÈRES Page SECTION IV : CHEMINEMENT D UNE DEMANDE DE SOUTIEN À LA PERSONNE VOLET AIDE À DOMICILE 12. Procédures à suivre pour une demande dans le cadre du programme Soutien à la personne SECTION V : REDDITION DE COMPTES 13. Reddition de comptes SECTION VI : COMITÉ DE SUIVI 14. Comité de suivi Annexe A Outil de détermination Annexe B Guide de détermination Annexe C Grille horaire Annexe D Guide d application de la grille de mise en priorité pour l allocation des services dans le cadre du programme de soutien à la personne Annexe E Cheminement d une demande de soutien à domicile et utilisation de l outil d évaluation multiclientèle Annexe F Lettre de confirmation de l allocation Annexe G Procédure de l allocation directe Annexe H Grille de reddition de comptes

5 PRÉAMBULE Le cadre de gestion régional des programmes : Soutien à domicile des personnes lourdement handicapées, Soutien à la famille et Répit-dépannage en santé mentale a été déployé en avril En février 2000, un comité de travail composé des représentants de l Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides et des centres de santé et de services sociaux (CSSS) de la région apportait quelques ajustements à ce cadre. Ce dernier s inscrivait dans le contexte du transfert de ces programmes de l Office des personnes handicapées du Québec (OPHQ) vers le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), en continuité avec la politique de services à domicile de cette époque. Ce cadre de gestion touchait les programmes selon deux axes, l axe personne et l axe famille. Le cadre normatif du programme Soutien à la famille a été révisé et adopté au conseil d administration de l Agence, en avril La présente révision s adresse donc à l axe personne et spécifiquement aux activités reliées aux services d aide à domicile. Ce cadre s adresse aux personnes handicapées et particulièrement à celles ayant des besoins d aide physique. L objectif de ce programme est de permettre à cette clientèle de demeurer le plus longtemps possible dans leur milieu de vie naturel, si tel est leur choix. Un maximum de 35 heures par semaine de service pourra être alloué à la clientèle lourdement handicapée, selon l évaluation de leurs besoins et selon les ressources disponibles du CSSS. Considérant les limites de ce programme, la collaboration de la clientèle et de leur famille avec les intervenants des CSSS est une condition essentielle, afin d optimiser l utilisation des heures de service pour mieux répondre aux besoins physiques de la personne et aussi, afin d éviter ou de retarder l institutionnalisation. Aussi, précisons que les heures allouées visent principalement à répondre aux besoins d aide physique de la personne ayant une déficience. Les autres besoins en lien avec la déficience seront adressés dans le cadre d un plan d intervention et des modalités seront identifiées pour y répondre. Les personnes qui reçoivent des soins palliatifs, postopératoires ou qui sont en convalescence, ainsi que les personnes âgées en perte d autonomie liée au vieillissement ne font pas partie de la clientèle admissible dans ce cadre normatif. D autres mesures sont prévues pour répondre à leurs besoins. 1

6 INTRODUCTION Le cadre de gestion révisé concerne le programme Soutien à la personne, volet Service d aide à domicile. Ce cadre s adresse aux personnes qui ont une déficience physique ou une déficience intellectuelle ou un trouble envahissant du développement ayant des besoins d aide physique pour assurer le maintien dans leur milieu naturel. Le cadre de gestion que nous vous présentons s inscrit dans la philosophie de la politique de soutien à domicile : «Chez soi : le premier choix» produite par le ministère de la Santé et des Services sociaux en Les principes directeurs introduits dans le précédent cadre sont toujours appliqués : a) Le maintien de l accessibilité et la gratuité se traduisent par : Une accessibilité pour la clientèle admissible en fonction des ressources disponibles au programme; L évaluation des besoins des usagers par un professionnel du CSSS; La détermination des services avec une grille régionale unique; Une réévaluation annuelle des besoins; Une réévaluation des besoins lorsque la condition de la personne l exige; Des ressources financières protégées et utilisées aux fins de ce programme seulement. b) L uniformité se traduit par : L évaluation, la détermination et la priorisation selon une même méthodologie; La dispense des services selon le mode suivant : - Chèque emploi-service pour les services déterminés dans le cadre du programme Soutien domicile Comité régional qui voit à l application de ce cadre de façon uniforme; Le suivi de ce programme par l Agence des Laurentides; c) La continuité des services se traduit par : L obligation pour un CSSS de s assurer qu il n y a aucune interruption de son plan de services, et ce, jusqu au prochain renouvellement. Les principales modifications apportées au cadre normatif du programme Soutien à la personne concernent l harmonisation de la grille de détermination avec la grille multiclientèle et particulièrement le Système de mesure de l autonomie fonctionnelle (SMAF). Un guide a été produit afin de faciliter l interprétation. 2

7 SECTION 1 : MISE EN CONTEXTE 1. CADRE DE RÉFÉRENCE PROVINCIAL Chez soi : le premier choix La politique de soutien à domicile Le cadre de référence provincial est la Politique de soutien à domicile, Chez soi : le premier choix, publié en Cette politique affirme l orientation actuelle que prennent les services de santé et les services sociaux : «( ) l expansion des services à domicile s inscrit dans l orientation fondamentale qui guide actuellement l évolution du système de santé et de services sociaux : le développement des services dans le milieu de vie.» 1 La politique définit les services à domicile comme suit : Les services à domicile contribuent à un grand objectif : le soutien à domicile. Or, le soutien à domicile prend diverses formes. Il peut être limité dans le temps; il peut se limiter à un ou à quelques services; il peut être de longue durée et requérir un amalgame de services, mesures ou activités : services professionnels (offerts à domicile ou en ambulatoire), aide à domicile, popote, répit, aides techniques, etc. La configuration des services et des activités est toujours modulée en fonction de la situation de la personne et de ses besoins, de son entourage (les choix, la volonté et de la disponibilité des proches-aidants), de son environnement. 2 Cette politique précise que le soutien à domicile repose sur une diversité de moyens et les regroupe en différents volets. Le premier volet est identifié comme étant les services destinés à la personne et ceux qui permettent d agir sur son environnement immédiat, soit le noyau de base des services à domicile. Ce volet se définit comme suit : Les soins et services professionnels offerts à domicile; Les services d aide à domicile; Les services aux proches-aidants; Le support technique requis à domicile. La politique définit les services d aide à domicile comme étant : l assistance personnelle, l aide domestique, les activités communautaires de soutien civique ainsi que l assistance à l apprentissage. 3 1 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003.p.2 2 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003.p.7 3 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003.p.41 3

8 2. DÉFINITION DES SERVICES D AIDE À DOMICILE Les présentes définitions ont été élaborées à partir de celles décrites dans la politique de soutien à domicile du MSSS 4. Cependant, quelques précisions ont été apportées afin d harmoniser les concepts avec la pratique en cours dans la région. La définition des services d assistance personnelle de la politique correspond au plan régional aux services d aide physique décrit dans le précédent cadre. De plus, l assistance à l apprentissage, telle que décrite par le MSSS, n est pas incluse dans le présent cadre. On parlera davantage de l assistance à la personne. Les services d aide physique La politique indique que ces services concernent les soins d hygiène, l aide à l alimentation, à la mobilité et aux transferts, etc. Les services d aide domestique (AVD) La politique précise que ces services concernent l entretien ménager, la préparation des repas, les activités d approvisionnement et autres courses, l entretien des vêtements, la lessive, etc. Sur le plan régional, on y ajoute la notion de travaux lourds. Cette activité est décrite comme étant un service permettant de réaliser le grand ménage du logement de la personne dans la mesure où elle ne peut plus le faire seule. Les activités communautaires de soutien civique Ces activités comprennent les services requis pour compenser un manque de capacité à faire face à certaines exigences de la vie quotidienne (administrer son budget, remplir des formulaires administratifs, répondre au courrier, etc.). Elles comprennent également les services de popote, d accompagnement et les visites d amitié. Les activités communautaires de soutien civique sont majoritairement offertes par le milieu communautaire. Cependant, il peut s avérer difficile pour ce milieu d offrir du soutien aux personnes présentant une déficience visuelle ou ayant des troubles cognitifs, spécifiquement pour l administration d un budget, pour remplir des formulaires ou pour répondre au courrier. Dans ces situations, le CSSS pourra offrir une aide à ces clientèles. L assistance à la personne La définition de l assistance à la personne s apparente à quelques différences près à celle de l assistance aux apprentissages du MSSS. La personne admissible à l assistance à la personne ne peut rester seule en aucun temps et dans les faits, n être jamais laissée seule au cours des périodes qui pourraient mettre en danger sa sécurité. L assistance à la personne n est pas du gardiennage ou du répit et ne doit pas être un moyen pour sécuriser l aidant. Contrairement à la définition du MSSS, elle exclut le soutien aux activités occupationnelles et aux activités de réadaptation, puisque ces activités sont offertes par d autres organismes du réseau. 4 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003, p. 34 4

9 3. DÉFINITION D UN DOMICILE Le domicile est défini comme suit : Le lieu où loge une personne, de façon temporaire ou permanente. 5 Toute personne qui habite dans une maison individuelle, un logement, une résidence collective ou une résidence dite «privée» est admissible au soutien à domicile. De plus, les personnes habitant une ressource de type familiale (RTF) ne sont pas admissibles. Elles reçoivent du financement en lien avec les services d aide à domicile. Bien que les ressources intermédiaires (RI) sont décrites comme un domicile au sens de la loi, on doit se référer au contrat établi entre la RI et l établissement (CSSS ou CRDI ou CRDP) qui définit l inclusion des services. Les personnes qui demeurent dans un établissement public (centre hospitalier, centre de réadaptation ou CHSLD public), dans un CHSLD privé ou dans un CHSLD privé conventionné ne sont pas admissibles, puisqu elles reçoivent déjà des services de ces établissements RÔLES ET RESPONSABILITÉS 4.1 Personne handicapée ou son représentant - S engage à collaborer à la réalisation de son plan de service. - Doit aviser son intervenant de tout changement de situation sans délai. - Doit gérer sa subvention et ses services avec ou sans soutien d une tierce personne. - Doit trouver la ressource qui agira à titre d aide auprès d elle. 4.2 Instance locale (CSSS) - Évalue les besoins de la personne au moyen de l outil d évaluation multiclientèle (OEMC). - Élabore un plan d intervention ou un plan de service individualisé et en assure la révision au moins une fois par année. - Offre le soutien nécessaire pour que l usager apprenne et maîtrise les opérations découlant de la gestion de l allocation directe. En cas d incapacité, le CSSS le complète. - Assure le suivi et apporte les ajustements requis par la situation de la personne. - Est responsable du suivi de la gestion des allocations et voit à une gestion efficace de la liste d attente. - Assure la reddition de comptes. 5 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003.p.16 6 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003.p.16 5

10 4.3 Agence des Laurentides - Est responsable de l organisation régionale des services en lien avec les orientations ministérielles. - Établit les cibles locales après entente avec chaque CSSS. 5. DÉPARTAGER LES RÔLES 7 ENTRE LES DIFFÉRENTS ORGANISMES QUI DISPENSENT DES SERVICES Ces services d aide à domicile sont offerts par les CSSS, les organismes communautaires, les groupes bénévoles et les entreprises d économie sociale dans le cadre du PEFSAD. Situation actuelle dans les services d aide à domicile CLIENTÈLES SERVICES ORGANISMES AGENT PAYEUR CLIENTÈLES DONT L ÉTAT DE SANTÉ PHYSIQUE OU PSYCHOSOCIALE EST STABLE, AYANT BESOIN DE SERVICES DE LONGUE DURÉE PARMI LES PERSONNES AYANT UNE ASSISTANCE PERSONNELLE* AIDE DOMESTIQUE ** TRAVAILLEUR GRÉ À GRÉ ENTREPRISES D ÉCONOMIE SOCIALE TRAVAILLEUR GRÉ À GRÉ INSTANCE LOCALE PEFSAD INSTANCE LOCALE INCAPACITÉ SIGNIFICATIVE ET PERSISTANTE SOUTIEN CIVIQUE**** INSTANCE LOCALE INSTANCE LOCALE POPOTE, ACCOMPAGNEMENT, ACTIVITÉS DE JOUR, ETC. SOUTIEN CIVIQUE ORGANISMES COMMUNAUTAIRES AGENCE (PSOC) * Soins d hygiène, aide à l alimentation, etc. ** Entretien ménager, préparation de repas, lessive, etc. **** Le soutien civique pourra être offert par le CSSS aux personnes ayant une déficience visuelle ou des troubles cognitifs ne pouvant administrer leur budget, remplir un formulaire ou répondre au courrier, etc. 7 Chez soi : le premier choix, Précision pour favoriser l implantation de la politique de soutien à domicile, p.25 6

11 6. OFFRE DE SERVICE : CHÈQUE EMPLOI-SERVICE ET LES MODALITÉS L annexe G du présent cadre précise la démarche à suivre pour le client utilisateur. De plus, le guide «Vous recevez de l aide» est disponible sur le site du MSSS pour la personne qui reçoit des services. Enfin, un document intitulé «Vous fournissez un service d aide à domicile à une personne handicapée» est aussi disponible sur le site du MSSS pour la personne qui dispense ce service. SECTION II : PERSONNES HANDICAPÉES 7. OBJECTIF DU PROGRAMME DE SOUTIEN À LA PERSONNE POUR PERSONNES HANDICAPÉES Ce programme de services à domicile vise l intégration sociale des personnes handicapées, et ce, en : Permettant leur maintien en milieu de vie naturel ; Évitant ou retardant l institutionnalisation ; Permettant le maintien ou l accroissement de la qualité de vie des personnes handicapées à domicile et celle de leur entourage; Permettant au conjoint ou aux autres proches de maintenir leurs activités professionnelles et leur participation sociale. 8. CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ 8.1 CLIENTÈLE ADMISSIBLE Personne handicapée La définition d une personne handicapée est tirée de la Loi assurant l exercice des droits des personnes handicapées en vue de leur intégration scolaire, professionnelle et sociale (2004): «Toute personne ayant une déficience entraînant une incapacité significative et persistante et qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l accomplissement d activités courantes.» 8 Déficience Une déficience est une perte, une malformation ou une anomalie d un organe, d une structure ou d une fonction mentale, psychologique, physiologique ou anatomique. 9 8 Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p. 22 7

12 Incapacité Une incapacité correspond au degré de réduction d une aptitude. 10 Significative Bien que la déficience puisse être significative en elle-même, ce sont plutôt les effets de la déficience qui se traduisent par des incapacités, que l on peut qualifier de significatives lorsqu elles altèrent la réalisation des habitudes de vie ou des activités courantes. 11 Persistante Une incapacité est persistante lorsqu elle n est pas temporaire. 12 Activités courantes Les activités courantes sont définies comme les activités quotidiennes ou courantes valorisées par la personne ou son contexte socioculturel, selon ses caractéristiques (âge, sexe, identité socioculturelle) qui assurent sa survie et son épanouissement dans la société, tout au long de son existence. 8.2 CARACTÉRISTIQUES DE LA CLIENTÈLE CIBLE Clientèle ayant une déficience physique «Personne de tous âges, dont la déficience d un système organique entraîne ou risque selon toutes probabilités d entraîner des incapacités significatives et persistantes (incluant épisodique) reliées à l audition, à la vision, au langage ou aux activités motrices et pour qui la réalisation des activités courantes ou l exercice des rôles sociaux sont ou risquent d être réduits. La nature des besoins de ces personnes fait en sorte que celles-ci doivent recourir, à un moment ou à un autre à des services spécialisés de réadaptation et, lorsque nécessaire, à des services de soutien à leur participation sociale.» 13 Bien que la déficience physique compte quatre déficiences, seules les personnes ayant une déficience visuelle ou motrice et présentant des besoins d aide physiques liés aux aides à la vie quotidienne (AVQ) et aux aides à la vie domestique (AVD) feront partie de ce cadre. 10 Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p Orientations ministérielles en déficience physique : Pour une véritable participation à la vie de la communauté, p. 21 8

13 8.2.2 Clientèle ayant une déficience intellectuelle Le retard mental est le cadre officiel par lequel on définit la déficience intellectuelle. Le retard mental se définit par : «( ) une incapacité caractérisée par des limitations significatives du fonctionnement intellectuel et du comportement adaptatif qui se manifeste dans les habiletés conceptuelles, sociales et pratiques. Cette incapacité survient avant l âge de 18 ans.» 14 Seules les personnes ayant une déficience intellectuelle (DI), présentant des besoins d aide physique liés aux AVQ-AVD feront partie de ce cadre Clientèle ayant un trouble envahissant du développement On utilise l expression TED pour décrire des problèmes particuliers qui affectent l ensemble du développement de l enfant, notamment sur les plans cognitif, social, affectif, intellectuel, sensoriel et en matière d acquisition du langage. L autisme en est l exemple le plus connu. Les TED sont caractérisés par des déficiences majeures reliées à trois aspects du développement, soit les interactions sociales, la communication verbale et non verbale et les intérêts et les comportements qui présentent un caractère restreint, stéréotypé et répétitif 15. Seules les personnes ayant un trouble envahissant du développement (TED), présentant des besoins d aide physique liés aux AVQ-AVD feront partie de ce cadre. 8.3 CONDITIONS D ADMISSIBLITÉ En lien avec ce qui précède, pour être admissible aux programmes, la personne doit obligatoirement répondre aux conditions suivantes : Diagnostic et incapacité significative et persistante La personne doit présenter un diagnostic de déficience physique ou de déficience intellectuelle ou de trouble envahissant du développement. Les incapacités significatives et persistantes doivent en découler et limiter la réalisation des AVQ-AVD de façon autonome. Un lien entre le diagnostic, les incapacités et les habitudes de vie liées aux AVQ et AVD doit être clairement documenté Situation de handicap liée à la réalisation des AVQ-AVD La personne doit présenter une situation de handicap liée à la réalisation des AVQ et des AVD et ne pouvant être compensée par une aide technique ou une adaptation du milieu de vie. Cela suppose que la personne ne peut réaliser les activités essentielles de la vie quotidienne et domestique de façon sécuritaire, sans l aide d une autre personne, et ce, sur une base régulière et persistante. 14 Retard mental, définition, classification et système de soutien, 10e Édition traduit de l américain par Diane Morin 15 Plan d action de la politique de soutien aux personnes présentant une déficience intellectuelle, à leur famille et aux proches. «De l intégration sociale à la participation sociale» Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux,

14 8.4 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ Les personnes pouvant bénéficier du programme Soutien à la personne doivent satisfaire à des conditions précises: Résider sur le territoire d un CSSS des Laurentides; Correspondre aux critères d admissibilité énoncés pour la clientèle en déficience physique ou déficience intellectuelle ou trouble envahissant du développement; Avoir un lieu de résidence correspondant à la notion de domicile; Être en mesure de gérer le programme; Présenter un besoin d aide physique, exprimé par la personne et ses proches-aidants ainsi que validé par une évaluation professionnelle; Accepter de participer au processus d évaluation, de décision, au plan d intervention ainsi que de la révision des services requis; Se conformer au cadre de gestion et aux règles du programme; Domicile jugé adéquat et sécuritaire CRITÈRES DE NON-ADMISSIBILITÉ Les personnes répondant à un de ces critères ne sont pas éligibles au programme Soutien à la personne : Une personne handicapée en processus de réadaptation intensive; Une personne handicapée présentant une situation médicale instable (phase aiguë, rechute, etc.); Les personnes qui sont couvertes par un programme d assurance publique tel que SAAQ ou CSST, des Anciens combattants, des programmes pour les amérindiens ou tout autre organisme payeur hors MSSS, sauf pour les services non couverts par ces programmes; Les personnes qui demeurent dans un établissement public centre hospitalier, centre de réadaptation ou CHSLD public, dans un CHSLD privé ou dans un CHSLD privé conventionné; Les personnes inscrites dans une ressource intermédiaire (RI); Les personnes inscrites dans une ressource de type familiale (RTF) ; Les personnes qui reçoivent des soins palliatifs, postopératoires ou qui sont en convalescence; Les personnes âgées en perte d autonomie liée au vieillissement; Toute demande visant à combler des besoins en services spécialisés tels que : stimulation précoce, programme d exercices et de traitements spécifiques à domicile; 16 Chez soi : le premier choix, Politique de soutien à domicile, MSSS, 2003, p.25 10

15 9. OUTILS PROPOSÉS 9.1 Évaluation L évaluation des besoins de la personne se fait à l aide de l outil d évaluation multiclientèle (OEMC) 17 ; L état de santé ; Les habitudes de vie ; SMAF ; La situation psychosociale ; Les conditions économiques ; L environnement physique. L ensemble des données recueillies dans l OEMC nous permet d apprécier la situation de la personne. Cependant, c est à partir du SMAF que le temps accordé à la personne sera évalué. 9.2 Détermination Suite à l évaluation, les données des sections en lien avec les activités de la vie quotidienne, de la mobilité et des tâches domestiques du SMAF, devront être compilées dans la grille «Outil de détermination» (Annexe A). Un guide, intitulé : «Guide de détermination» (Annexe B) a été préparé pour faciliter la compilation des données du SMAF dans l outil de détermination. Pour la partie relative aux AVQ, la fréquence du soutien offert par le milieu naturel, la fréquence du soutien offert par le CSSS ou autre partenaire, la fréquence à combler et les heures admissibles devront aussi y être inscrites. Pour avoir accès au soutien en lien avec les AVD, les travaux lourds, le soutien civique et l assistance à la personne, des critères doivent être respectés. Pour être admissible aux AVD et aux travaux lourds, la personne doit répondre aux critères suivants : Vivre seule ou la personne vivant sous le même toit qu elle, doit avoir des incapacités significatives et persistantes ainsi qu une incapacité à accomplir les AVD et les travaux lourds; Avoir une cote à -2.0 au SMAF pour l une ou l autre des activités suivantes : Se laver, s habiller, utiliser les toilettes et transferts. 17 Circulaire ( ) Réseau de services intégrés et système d évaluation : Outil d évaluation multiclientèle qui dresse un portrait de la personne dans les sphères suivantes. 11

16 Pour être admissible au soutien civique, la personne doit : Vivre seule ou la personne vivant sous le même toit qu elle, doit avoir des incapacités significatives et persistantes ainsi qu une incapacité à accomplir les tâches telles qu administrer un budget, remplir un formulaire ou répondre au courrier; Avoir une déficience visuelle ou un trouble cognitif. Pour être admissible à l assistance à la personne, cette dernière doit : Avoir des besoins au niveau des AVQ seulement ou des besoins AVD jumelés avec ceux AVQ; Être âgée de 12 ans et plus; Être incapable de rester seule en aucun temps et dans les faits, n être jamais laissée seule au cours des périodes qui pourraient mettre en danger sa sécurité. Le nombre d heures accordé en assistance personnelle correspond à la période ou il pourrait y avoir un danger pour elle et il ne doit pas dépasser 15 heures par semaine. L assistance à la personne n est pas du gardiennage ou du répit et ne doit pas être un moyen pour sécuriser l aidant. Une grille horaire (Annexe C) justifiant les périodes où la personne a besoin d assistance à la personne devra être présentée et les raisons expliquant la dangerosité devront être documentées. 9.3 Allocation À la suite de l analyse des besoins de la personne, le comité d admissibilité confirmera par écrit à la personne le nombre d heures qui lui est alloué pour la prochaine année (Annexe F). 9.4 Suivi annuel Une révision des besoins de la personne aura lieu à chaque année et lorsque sa condition change. 10. BALISES POUR LES ALLOCATIONS L intensité des services requis est déterminée selon l évaluation de la situation de la personne, de ses besoins et des ressources disponibles dans son environnement. Un maximum de 35 heures / semaine de service pourra être alloué selon les besoins. Lorsque les besoins de service de la personne dépassent ces 35 heures / semaine, une autre orientation doit être considérée. 12

17 11. MODALITÉS TRANSITOIRES 11.1 Déplacement temporaire Le CSSS d origine est responsable de l usager même si cette personne effectue un déplacement temporaire (régulier ou occasionnel) sur un autre territoire de CSSS de la même région ou dans une autre région du Québec. Il doit informer des dispositions de la présente circulaire en regard de la prise en charge des frais et des modalités à suivre. 2. L usager demeure gestionnaire de ses services et, en conséquence, il lui appartient d initier les démarches requises pour obtenir ses services et embaucher son employé. Il devra obligatoirement inscrire celui-ci au chèque emploi-service (CES) selon les modalités habituelles. 3. Si l usager fait affaire avec un organisme de la région d accueil, cet organisme devra prendre entente préalablement avec le CSSS d origine sur le tarif et les services à offrir. 4. Le CSSS d accueil doit collaborer pour identifier une ressource à l usager ou au CSSS d origine au moment de la recherche d une telle ressource. 5. Le CSSS d origine continue à assumer le coût des services, en l ajustant s il y a lieu, au taux horaire de la région d accueil Déménagement Lors du déménagement d un usager, le CSSS d origine s assure que le CSSS du nouveau lieu de résidence soit avisé dans les meilleurs délais. 2. Le CSSS d origine doit s assurer que l usager puisse disposer de l aide financière prévue pour ses services d aide à domicile pour une période de transition de trois mois. 3. Le CSSS du territoire où habitera dorénavant la personne devra prendre en charge les services de cette dernière selon les mesures et conditions en vigueur dans la région d accueil et dès que se termine la période de transition. Étant donné que la situation de l usager est modifiée en lien avec ce changement, une réévaluation des besoins et des ressources dont dispose l usager devra être réalisée Entrée en vigueur du cadre révisé L entrée en vigueur de ce cadre révisé est prévue le 1 er décembre La clientèle bénéficiant actuellement des allocations pour les services d aide à domicile recevra, en juillet 2009, une lettre l informant qu elle sera soumise aux exigences du cadre révisé à partir du 1 er décembre, et ce, selon la date annuelle fixée pour sa réévaluation. 18 Circulaire ( ) Déplacement temporaire et déménagement hors territoire d une usagère ou d un usager des services d aide à domicile et de soutien à la famille offert en allocation directe. 19 Circulaire ( ) Déplacement temporaire et déménagement hors territoire d une usagère ou d un usager des services d aide à domicile et de soutien à la famille offert en allocation directe. 13

18 SECTION IV : CHEMINEMENT D UNE DEMANDE DE SOUTIEN À DOMICILE, VOLET AIDE À DOMICILE 12. PROCÉDURES À SUIVRE POUR UNE DEMANDE DANS LE CADRE DU PROGRAMME SOUTIEN À LA PERSONNE (annexe E) Les intervenants qui reçoivent la demande complètent le formulaire multiclientèle : Évaluation de l autonomie 20 ; Cette évaluation, jumelée à des évaluations complémentaires, est nécessaire pour identifier les besoins spécifiques liés aux incapacités de la personne découlant d un diagnostic de déficience physique ou intellectuelle ou TED; Après avoir complété l outil de détermination (annexe A) et la grille horaire (annexe C), l intervenant analyse les besoins de la personne et complète le plan d intervention; À partir des informations recueillies dans l outil de détermination, la grille horaire et la grille «Plan d intervention et d allocation de services» 21, le comité d admissibilité de chaque CSSS sera en mesure de statuer sur le nombre d heures et les modalités pouvant être accordées à la personne, dont il a la responsabilité, et ce, dans le cadre du soutien à la personne; La décision du comité d admissibilité et l allocation accordée à la personne lui seront transmises par écrit (Annexe F). Cependant, les besoins peuvent varier en cours d année, s il y a des modifications à la condition de la personne, une réévaluation devra être réalisée. Les demandes sont réévaluées annuellement à l aide du profil évolutif de l autonomie multiclientèle 22. Lors de la réévaluation, une attention particulière est apportée aux personnes qui n ont pas utilisé l allocation pendant l année qui se termine. Dans ces situations, il importe de valider les besoins réels de la personne pour orienter l aide financière à accorder pour la prochaine année. L intervenant demande à ces personnes de le contacter en cours d année si elles ne prévoient pas utiliser les montants alloués; Les personnes doivent être sensibilisées au fait que le montant maximum de l allocation annuelle peut changer chaque année, le montant étant octroyé en fonction des besoins particuliers de la personne au moment de la demande et des ressources dont elle dispose; 20 Évaluation de l autonomie multiclientèle, Ministère de la Santé et des Services sociaux AS-751 DT (révisé ); 21 Plan d intervention et allocation de services, Ministère de la Santé et des Services sociaux AS-754 DT (révisé ); 22 Profil évolutif de l autonomie, multiclientèle, Ministère de la santé et des services sociaux AS-753 DT (révisé ); 14

19 SECTION V : REDDITION DE COMPTES 13. REDDITION DE COMPTES Les informations relatives au nombre de personnes suivies en soutien à domicile et le nombre d heures d intervention sont déjà compilés dans le Système de gestion et de reddition de comptes (GESTRED) ainsi que les données en lien avec le chèque emploi-service. Cependant, le programme Soutien à la personne n étant qu un volet parmi l ensemble des services de soutien à domicile, il a été convenu de réaliser une reddition de comptes complémentaire. Le formulaire de reddition de comptes complété devra être retourné à l Agence au 30 juin de chaque année (Annexe H). SECTION VI: COMITÉ DE SUIVI 14. COMITÉ DE SUIVI Étant donné que l objectif premier de la révision de ce cadre est d harmoniser les pratiques régionales en matière de soutien à la personne, un comité de suivi sera mis en place afin de s assurer que chaque CSSS applique ce cadre tel que convenu. Aussi, si des difficultés étaient identifiées en cours d application, des solutions y seraient apportées par ce comité. La fréquence des rencontres sera de deux à trois fois pour la première année et d une fois par année par la suite. Ce comité sera composé des représentants des sept CSSS et de l Agence des Laurentides. 15

20 ANNEXE A Outil de détermination

21 PROGRAMME DIMOS SOUTIEN À LA PERSONNE OUTIL DE DÉTERMINATION NOM DE LA PERSONNE : DOSSIER N : AVQ COTE DU SMAF (minutes) FRÉQUENCE DU SOUTIEN OFFERT PAR LE MILIEU NATUREL FRÉQUENCE DU SOUTIEN OFFERT PAR LE CSSS OU AUTRE FRÉQUENCE À COMBLER MINUTES ACCORDÉES ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DE DÉTERMINATION 1. Se nourrir Déjeuner Dîner Souper 2. Se laver 3. S habiller S habiller Se déshabiller 7. Utiliser les toilettes Mobilité Transfert Lever Coucher TOTAL AVQ : Mise à jour : Remplace la version du : et

22 LA PERSONNE HANDICAPÉE DEVRA RÉPONDRE À CERTAINS CRITÈRES AFIN DE COMPLÉTER L OUTIL DE DÉTERMINATION EN LIEN AVEC LES AVD, LES TRAVAUX LOURDS, LE SOUTIEN CIVIQUE ET L ASSISTANCE À LA PERSONNE. CRITÈRES POUR ÊTRE ADMISSIBLE AUX AVD : Vivre seule ou la personne vivant sous le même toit qu elle a une incapacité significative et persistante ainsi qu une incapacité à accomplir les AVD ; ET Avoir une cote -2.0 au SMAF pour l une ou l autre des activités suivantes : se laver, s habiller, utiliser les toilettes et transferts. AVD HEURES / SEMAINE SOUTIEN OFFERT PAR LE MILIEU NATUREL SOUTIEN OFFERT PAR LE CSSS OU AUTRES HEURES ACCORDÉES ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DE DÉTERMINATION 1. Entretien de la maison et faire la lessive ou faire la lessive sans entretien ménager 3 heures 2 heures 2. Préparer les repas 3 heures 3. Faire les courses 2-3 heures TOTAL AVD : Maximum de 8 à 9 heures / semaine TOTAL : TRAVAUX LOURDS Max 14 hres/année CRITÈRES POUR ÊTRE ADMISSIBLE AU SOUTIEN CIVIQUE : Vivre seule ou la personne vivant sous le même toit qu elle a une incapacité significative et persistante ainsi qu une incapacité admissible à accomplir les tâches telles qu administrer un budget, remplir un formulaire ou répondre au courrier ; ET Avoir une déficience visuelle ou un trouble cognitif. TOTAL : SOUTIEN CIVIQUE Max 14 hres/année CRITÈRES POUR ÊTRE ADMISSIBLE À L ASSISTANCE À LA PERSONNE : Être admissible aux AVQ ; ET Être âgé de plus de 12 ans ; ET Ne pas rester seul en aucun temps. TOTAL : ASSISTANCE À LA PERSONNE Max 15 hres/semaine SIGNATURE DE L INTERVENANT : DATE :

23 ANNEXE B Guide de détermination Avril 2009

24 Préambule Le programme créé en 1993 proposait une grille de détermination qui tenait compte des outils d évaluation disponibles à ce moment. Comme les outils ont beaucoup changé, une révision de la grille de détermination s est avérée nécessaire. Dans la présente révision, la grille de détermination a été harmonisée avec l outil d évaluation multiclientèle, et plus particulièrement au SMAF. Les informations recueillies dans cet outil nous permettent de déterminer l admissibilité de la personne et d allouer des heures selon ses besoins en aide physique. Dans ce guide, vous trouverez chaque élément du SMAF. Une description de la clientèle et des tâches à réaliser selon les cotes du SMAF y est présentée. De plus, pour les sections où il n y a pas de temps alloué, les raisons y sont expliquées. Enfin, pour celles ayant un temps accordé, les minutes allouées y sont précisées.

25 A. Activités de la vie quotidienne (AVQ) 1. Se nourrir Clientèle admissible La clientèle ayant une cote de 1.0, 2.0 ou 3.0 au SMAF aura du temps accordé pour cette activité. Aucun temps ne sera alloué pour cette activité si la personne a une cote de 0 ou 0.5. Description de la clientèle et des tâches à réaliser selon la cote du SMAF 0 Capacité de faire seule l activité de s alimenter. Couper sa nourriture et la manger. Porter seule sa nourriture à sa bouche et boire durant chaque repas ou collation. Beurrer son pain. La clientèle présentant une cote 0 pour cette activité ne se verra pas de temps attribué parce qu elle a la capacité de faire seule l activité de s alimenter Indique la capacité de faire seule l activité de s alimenter, mais présente quelques difficultés qui ne nécessitent pas de surveillance ou de stimulation. Laisse échapper de la nourriture sur elle à l occasion. Prend un temps important à s alimenter. La clientèle présentant une cote 0.5 pour cette activité ne se verra pas attribuer des minutes parce qu elle a la capacité de faire l activité malgré quelques difficultés Indique la capacité de s alimenter seule, mais nécessite de l assistance indirecte. Difficulté à ouvrir les contenants, couper sa nourriture, trouble de l attention nécessitant une stimulation; trouble visuel nécessitant de l encadrement (lui indiquer où sont situés les aliments dans son assiette). La clientèle présentant une cote 1.0 pour cette activité se verra attribuer des minutes parce qu elle a un besoin d assistance indirecte pour répondre à ce besoin vital. Temps accordé : Déjeuner : 15 minutes Dîner : 15 minutes Souper : 15 minutes Guide de détermination Page 1

26 -2.0 A besoin d une aide partielle pour se nourrir Indique une capacité de prendre seule certains aliments, mais nécessite l aide d une tierce personne. Capable de manger seule ses rôties, mais est incapable de prendre sa soupe ou son thé seule. OU qu on lui présente les plats un à un Indique qu on doit lui présenter les plats un à un pour différentes raisons : s alimente trop vite (risque d étouffement), problèmes d ordre cognitif, etc. Mélange tous les plats de nourriture ensemble. Se fatigue vite lors de l activité et nécessite de l aide pour terminer. S alimente un plat à la fois sinon ne sait pas par quel plat débuter ou ne mange pas. Description de la clientèle La personne handicapée à qui on doit assurer le service du repas et qu on doit aider périodiquement pendant le repas en raison de difficultés d ordre psychologique ou physique ou cognitif. Description des tâches Réchauffer le repas; Mettre le couvert; Servir les repas, les collations et les breuvages; Présenter les plats un à un s il y a lieu; Couper et piler les aliments et ouvrir les contenants; Aider à s alimenter ou boire par intervalle s il y a lieu; Desservir; Laver la vaisselle. Temps accordé : Déjeuner : 30 minutes/jour Dîner : 30 minutes/jour Souper : 30 minutes/jour Guide de détermination Page 2

27 -3.0 Doit être nourrie entièrement par une autre personne OU porte une sonde nasogastrique OU une gastrostomie. (Pour cette cote, vous devez cocher la case appropriée sur la grille si la personne porte une sonde ou a une gastrostomie). Indique une incapacité complète de s alimenter seule ou s alimente par une sonde nasogastrique ou une gastrostomie. Reçoit une aide totale pour s alimenter et s hydrater. S alimente par gavage préparé par elle ou autrui ou présente un refus de s alimenter. Description de la clientèle La personne handicapée à qui on doit assurer une aide totale pour son alimentation en raison de difficultés d ordre psychologique ou physique ou cognitif. Description des tâches Réchauffer le repas; Mettre le couvert; Servir les repas, les collations et les breuvages; Couper et piler les aliments; Faire manger et boire; Desservir; Laver la vaisselle. Temps accordé : Déjeuner : 45 minutes/jour Dîner : 45 minutes/jour Souper : 45 minutes/jour Guide de détermination Page 3

28 2. Se laver Clientèle admissible La clientèle ayant une cote de 1.0, 2.0 ou 3.0 au SMAF aura du temps accordé pour cette activité. Aucun temps ne sera alloué pour cette activité si la personne a une cote de 0 ou Indique la capacité de se laver quotidiennement au lavabo ou au bain incluant les cheveux et les pieds. Cet item inclut la préparation des effets personnels pour le bain et la préparation de l activité ainsi que l activité elle-même. Fait couler l eau du bain seule et ajuste la température elle-même, etc. Entre dans le bain, se savonne, se rince et s essuie seule. Respecte les séquences usuelles pour se laver. La clientèle présentant une cote 0 pour cette activité ne se verra pas de temps attribué parce qu elle a la capacité de se laver seule Indique la capacité de se laver seule quotidiennement au lavabo, au bain, mais présente quelques difficultés. Présente une lenteur importante lors de l activité : doit exécuter l activité en la fractionnant en plusieurs étapes. La clientèle présentant une cote 0.5 pour cette activité ne se verra pas attribuer des minutes parce qu elle a la capacité de faire l activité malgré quelques difficultés Se lave seule, mais doit être stimulée OU nécessite une surveillance pour le faire OU qu on lui prépare le nécessaire OU a besoin d aide pour un bain complet hebdomadaire seulement (incluant pieds et lavage de cheveux). Indique la capacité de se laver seule avec l aide d une autre personne pour l encadrement, la stimulation ou la surveillance lors de l activité. Nécessite un rappel quotidien pour son besoin d hygiène. Besoin d un rappel régulier des séquences à respecter afin de s assurer que la personne effectue l activité adéquatement et que toutes les régions du corps sont bien lavées. Ce niveau sera utilisé lorsque de toute évidence la personne présente de la négligence sur le plan de l hygiène et qu un encadrement serait nécessaire. Description de la clientèle La personne handicapée capable, dans l ensemble, de répondre à ses besoins d hygiène. Cependant, elle peut requérir une assistance pour laver une ou des régions corporelles difficiles d accès (ex. : pieds, dos, etc.). La personne handicapée requiert la présence constante pour la diriger verbalement. Guide de détermination Page 4

29 Description des tâches Préparer le bassin, l évier, la baignoire s il y a lieu; Ajouter le médicament à l eau s il y a lieu; Soutenir pour entrer et sortir de la baignoire; S assurer que la personne handicapée procède à ses soins d hygiène; Aider à assécher s il y a lieu. Temps : 30 min/jour (comprend 15 minutes de préparation) A besoin d aide pour se laver (toilette quotidienne) mais participe activement. Indique la capacité d effectuer seulement certaines étapes de l activité «se laver» et nécessite qu on termine pour elle. Par exemple, se lave seule le visage et le bras gauche et l intervenant doit laver les autres parties du corps. Description de la clientèle La personne handicapée capable dans l ensemble de répondre à ses besoins d hygiène. Cependant, celle-ci requiert une aide ou une supervision partielle lors de sa toilette ou de son bain. Description des tâches Préparer le bassin, l évier, la baignoire s il y a lieu; Ajouter le médicament à l eau s il y a lieu; Aider à entrer et à sortir du bain ou de la douche; Aider à assécher; Appliquer une poudre ou une lotion s il y a lieu; Enlever et remettre les vêtements s il y a lieu; Apporter une aide minime à l habillement (attacher souliers, soutien-gorge) s il y a lieu; Peigner ou brosser les cheveux s il y a lieu; Remettre en ordre la salle de bain. Temps accordé : 30 min/jour (comprend 15 minutes de préparation) Guide de détermination Page 5

30 -3.0 Nécessite d être lavée par une autre personne. Indique une incapacité totale de participer à l activité de se laver et nécessite qu on pallie entièrement l activité pour elle. Reçoit de l aide totale lors du bain, et ce, à tous les jours. Description de la clientèle La personne handicapée incapable de procéder à ses soins d hygiène. Elle ne peut le faire en raison de son état mental ou physique. Description des tâches Préparer le bassin ou le bain; Ajouter le médicament à l eau du bassin s il y a lieu; Laver la personne handicapée; Laver les cheveux s il y a lieu; Assécher; Appliquer une poudre ou une lotion s il y a lieu; Enlever et remettre les vêtements; Peigner ou brosser les cheveux s il y a lieu; Manucure s il y a lieu; Remettre en ordre la salle de bain. Temps accordé : 45 min/jour (comprend 15 minutes de préparation) Guide de détermination Page 6

31 3. S habiller / Se déshabiller Clientèle admissible La clientèle ayant une cote de 1.0, 2.0 ou 3.0 au SMAF aura du temps accordé pour cette activité. Aucun temps ne sera alloué pour cette activité si la personne a une cote de 0 ou Description de la clientèle et des tâches à réaliser selon la cote du SMAF 0 S habille seule Indique la capacité d effectuer de façon autonome l activité d habillage incluant les boutons, fermoirs et lacets. Sort ses vêtements et les enfile sans aide, stimulation ou encadrement. Enfile seule ses bottes. La clientèle présentant une cote 0 pour cette activité ne se verra pas de temps attribué parce qu elle a la capacité de s habiller de façon autonome S habille seule, mais avec difficulté Indique la capacité d effectuer l activité d habillage, mais le fait avec certaines difficultés. Doit fractionner l activité en plusieurs étapes à cause de sa fatigue. Prend beaucoup plus de temps que la normale pour effectuer l activité. La clientèle présentant une cote 0.5 pour cette activité ne se verra pas attribuer des minutes parce qu elle a la capacité de faire l activité malgré certaines difficultés S habille seule, mais doit être stimulée OU a besoin de surveillance pour le faire OU on doit lui sortir et lui présenter ses vêtements OU on doit apporter certaines touches finales (boutons, lacets, bas de soutien) Indique la capacité d effectuer l activité de façon autonome, mais seulement avec de l encadrement ou de la stimulation. Indique la capacité d effectuer l activité de façon autonome, mais nécessite de l aide pour les touches finales. On doit lui présenter les vêtements un à la fois, et ce, dans le bon sens sinon ceux-ci sont mis à l envers. S habille seule, mais nécessite de l aide pour enfiler ses bas de soutien, attacher ses boutons, lacets ou fermoirs. Guide de détermination Page 7

32 Description de la clientèle La personne handicapée est capable de s habiller seule, mais nécessite de l aide pour le choix des vêtements, pour des retouches ou de l encadrement. Description des tâches Selon les besoins : Enfiler les bas supports; Attacher les boutons, les lacets ou fermoirs; Sortir les vêtements; Faire une vérification finale. Temps accordé : 5 minutes pour s habiller et 5 minutes pour se déshabiller Nécessite de l aide pour s habiller Indique la capacité d effectuer une partie de l activité de s habiller. Est capable de mettre sa chemise, mais nécessite qu on lui enfile son pantalon, ses bas et ses chaussures. Description de la clientèle La personne handicapée est capable de faire une partie de l activité de s habiller. Elle nécessite de l aide pour enfiler son pantalon, ses bas et ses chaussures. Description des tâches Enfiler son pantalon; Enfiler ses bas; Enfiler ses chaussures. Temps accordé : 15 minutes pour s habiller et 15 minutes pour se déshabiller. Guide de détermination Page 8

33 -3.0 Doit être habillée par une autre personne Indique que la personne est incapable de participer activement à l activité de s habiller et on doit pallier entièrement la tâche. Reçoit une aide totale pour enfiler tous les vêtements. Description de la clientèle La personne handicapée est incapable de réaliser l activité de s habiller / se déshabiller. Description des tâches Enlever et mettre les vêtements; Sortir / Ranger les vêtements. Temps accordé : 20 minutes pour s habiller et 20 minutes pour se déshabiller. 4. Entretien de sa personne Cette activité ne se verra pas de temps attribué parce qu elle est incluse dans l activité «Se laver». 5. Fonction vésicale Cette fonction ne se verra pas de temps attribué, car elle n est pas une activité de la vie quotidienne. 6. Fonction intestinale Cette fonction ne se verra pas de temps attribué, car elle n est pas une activité de la vie quotidienne. Guide de détermination Page 9