FORMULAIRE DU GUICHET D'ACCÈS POUR CLIENTÈLE SANS MÉDECIN DE FAMILLE

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1 Vous trouverez ci-joint le formulaire à remplir pour être inscrit au Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du CSSS de Beauce. Les informations demandées sont importantes. Elles permettent une priorisation de votre dossier selon votre état de santé. Vous devez répondre à toutes les questions. Tout formulaire incomplet sera retourné avec un avis vous indiquant l information manquante à fournir (ex. : signature ou liste de médicaments manquante, numéro d assurance maladie du Québec invalide, etc.). ADMISSIBILITÉ Pour être admissible au Guichet d accès pour clientèle sans médecin de famille du CSSS de Beauce, vous devez : Ne pas avoir de médecin de famille. Cette information sera validée auprès de la RAMQ par le personnel du guichet et si vous êtes déjà inscrit auprès d un médecin, votre demande sera refusée; Résider sur le territoire du CSSS de Beauce (MRC Beauce-Sartigan et MRC Robert-Cliche); Répondre à toutes les questions du formulaire. Les formulaires incomplets seront retournés aux clients. TRANSMISSION DE VOTRE FORMULAIRE Une fois rempli, vous devez le faire parvenir de l UNE des façons suivantes : Par la poste : CLSC de Saint-Georges A/S Guichet d'accès à un médecin de famille 12523, 25e Avenue Saint-Georges (Québec) G5Y 5N6 Par télécopieur au En personne à la réception de l un des CLSC du CSSS de Beauce. Vous recevrez un accusé de réception par la poste dans les semaines suivant la réception de votre formulaire. Si vous ne répondez pas aux critères d admissibilité, un avis vous sera acheminé vous informant des motifs de refus. Important: Seuls les clients pour lesquels nous avons besoin d information supplémentaire seront contactés. Page 1 de 5

2 1. Identification de la personne à inscrire Consentement Je donne au guichet d'accès l'autorisation de conserver les renseignements me concernant dans une banque centrale sécurisée, le tout dans le respect le plus strict des règles de confidentialité. Par la même occasion, j'autorise le guichet d'accès à transmettre l'information nécessaire à la prestation des soins ou des services requis par mon état de santé au médecin qui acceptera de devenir mon médecin de famille dans le cadre de mon inscription. Ce consentement est valide pour la durée de la présente inscription. J accepte Titre Nom Prénom Madame Monsieur No civique Rue Appartement Ville Code postal Notez que ce service est seulement disponible pour les personnes habitant sur le territoire desservi par le CSSS de Beauce. Si vous n'êtes pas résident du territoire desservi par le CSSS de Beauce, vous ne pouvez pas utiliser ce service et il est inutile de poursuivre. Vous devez vous adresser au CSSS de votre région. Téléphone au domicile Téléphone cellulaire Téléphone au travail Courriel Date de naissance Numéro d assurance maladie (NAM) : Obligatoire Si la personne à inscrire est un nouveau-né, inscrire le NAM de la mère. Nom du répondant, si moins de 14 ans Langue parlée Français Anglais Avez-vous un médecin de famille? Si oui, quel est le nom de votre médecin : Pour quelle(s) raison(s) ne pouvez-vous plus le consulter? Retraité Décédé Éloigné Ne fait pas de visite à domicile Autre Consultez-vous actuellement un spécialiste? Si oui, quel est le nom du spécialiste et son lieu de pratique? Avez-vous actuellement un suivi auprès du CLSC? Si oui, quel est le nom du professionnel et dans quel CLSC? Page 2 de 5

3 2. Questionnaire sur la prise de médication Veuillez choisir l'une des options suivantes concernant votre médication. Je ne prends pas de médicaments à l heure actuelle Je prends des médicaments, voici la liste des médicaments que je prends sur une base régulière : Nom de la pharmacie Numéro de téléphone Pour assurer l exactitude des informations sur les médicaments que vous prenez, nous vous invitons à joindre à ce formulaire la liste de vos médicaments fournie par votre pharmacien. Si vous joignez la liste fournie par votre pharmacien, il n est pas nécessaire de remplir la section ci-haut. Page 3 de 5

4 3. Questionnaire sur votre état de santé Veuillez cocher toutes les options s'appliquant à votre état de santé passé et présent. FORMULAIRE DU GUICHET D'ACCÈS POUR 1. Avez-vous une des problématiques de santé suivantes? (si non, passez à la question 2) Oui Non PROBLEMES DE SANTE MENTALE Maladie bipolaire Schizophrénie Troubles psychotiques Troubles alimentaires (anorexie/boulimie) Dépression diagnostiquée Anxieté généralisée Autisme TDAH Trouble dépressif majeur récidivant MALADIES PULMONAIRES Emphysème Bronchite chronique Asthme modéré à sévère MALADIES CARDIO-VASCULAIRES hypertension artérielle sévère Infarctus (récent ou passé) Angine Pontage (récent ou passé) Installation de stent (récent ou passé) Accident vasculaire-cérébral avec séquelles Fibrilation auriculaire sous Coumadin Insuffisance cardiaque MALADIES THROMCO-EMBOLIQUES Nécessitant anticoagulothérapie (Coumadin) DIABÈTE Type 1 (insuline) Type 2 CANCER Si oui, lequel : Traitement par radiothérapie Traitement par chimiothérapie Date du diagnostic : TOXICOMANIE OU ALCOOLISME Sevrage en cours Sevrage dans les cinq (5) dernières années MALADIES INFECTIEUSES VIH / SIDA Hépatite C MALADIES INFLAMMATOIRES Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Arthrite rhumatoïde Lupus Page 4 de 5

5 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX Alzheimer Parkinson Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique AUTRES PROBLÉMATIQUES Insuffisance rénale chronique (modérée à sévère) Insuffisance hépatique Déficience auditive/visuelle/intellectuelle Douleur chronique persistante depuis plus de 6 mois Déficience intellectuelle 2. Êtes-vous atteint d'une autre problématique de santé que celles énumérées ci-haut? Si oui, laquelle? : 3. Avez-vous été hospitalisé au cours des deux (2) dernières années? Si oui, pour quelle(s) raison(s)? : 4. Avez-vous subi une chirurgie au cours des deux (2) dernières années? Si oui, pour quelle(s) intervention(s)? : 5. Avez-vous consulté à l'urgence au cours de la dernière année? Si oui, pour quelle(s) raison(s)? : Combien de fois dans la dernière année? Entre 1 à 3 fois Entre 4 et 7 fois 8 fois et plus 6. Êtes-vous enceinte? Si oui, date prévue de l accouchement : Commentaires Déclaration Je déclare que toutes les informations contenues dans la présente demande sont véridiques. Signature : Date : Titre du représentant légal si signataire pour le client : (père, mère, tuteur, curateur, mandataire) Assurez-vous d avoir répondu à toutes les questions et d avoir signé le formulaire puis faites-le parvenir soit par télécopieur ( ) ou par la poste (CLSC de Saint-Georges A/S Guichet d'accès à un médecin de famille, 12523, 25e Avenue, Saint-Georges (Québec) G5Y 5N6). Vous pouvez aussi le remettre à la réception de l un des CLSC situés dans les MRC Beauce-Sartigan ou Robert-Cliche. Page 5 de 5

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