SELARL ALCIMUS AVOCATS Bureau de Paris : 8, rue Bayard - 75008 PARIS Tél. : 01.40.73.84.50 - Tque P 0523 Bureau de Lyn : 55,rue du Pt. E. Herrit 69002 LYON Tél. : 04.72.83.07.07 Tque 683 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D ALBI Numér de recurs 20900338 Audience du 23 janvier 2012 à 14 heures CONCLUSIONS POUR : - Le Dcteur.. Chirurgien dentiste, spécialiste en rthpédie dent-faciale, exerçant DEMANDEUR SELARL ALCIMUS AVOCATS Maître Stéphane BURTHE Avcat au Barreau de Paris CONTRE : - La Caisse Primaire d Assurance Maladie du TARN, ayant sn siège 5, Place Laperuse- 81016 ALBI CEDEX 09. DEFENDERESSE EN PRESENCE DE: - ASSOCIATION SYNDICALE DES SEPCIALISTES EN ORTHOPEDIE DENTO- FACIALE (A.S.S.O), Syndicat des rthdntistes de la FSDL, dmiciliée au 9 avenue Victr Hug-13200-ARLES et représentée par sn Président en exercice, le Dcteur Bernard Olivier, DEMANDERESEE EN INTERVENTION SELARL ALCIMUS AVOCATS
Maître Stéphane BURTHE Avcat au Barreau de Paris PLAISE AU TRIBUNAL I FAITS ET PROCEDURE 1.1 Le Dcteur P ;. exerce en qualité de chirurgien-dentiste depuis près de quinze ans. Il a d abrd suivi une frmatin universitaire qu il a cmplétée par une spécialité ; l rthpédie dent- faciale. La racine rth prvient du grec rths qui signifie drit et pédique qui vient également du mt grec «paedeia qui signifie éducatin. L rthpédie dent-faciale implique de guider (éduquer) la crissance et le dévelppement qui surviennent principalement pendant l enfance et l adlescence. En sa qualité de chirurgien dentiste, le Dcteur.. a ntamment pur missin «la préventin, le diagnstic et le traitement des maladies cngénitales u acquises, réelles u suppsées, de la buche, des dents des maxillaires et des tissus attenants». Cf. Article L.4141-1 du Cde de la santé publique Pur ce faire, Le Dcteur.. «est libre de ses prescriptins, qui sernt celles qu il estime les plus apprpriées en la circnstance. Il dit limiter ses prescriptins et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l efficacité de sins». Cf. Article R.4127-238 du Cde de la santé publique 1.2 Dans le curant de l année 2008, le Dcteur.. a fait l bjet d un cntrôle de sn activité diligenté par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, sur la péride du 1 er janvier 2006 au 31 aût 2008. Cf. Pièces 1, 2, 3, 4, 5 En suite de ce cntrôle, le 26 mars 2009, le Dcteur.. s est vu ntifié par la un indu d un mntant ttal de 7 562,58 eurs. Caisse Cf. Pièce 6 Dès le 24 avril 2009, le Dcteur.., a cntesté auprès de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn les mtifs invqués par celle-ci l appui de sa décisin. 2
Cf. Pièce 7 Cependant, par lettre recmmandée du 25 mai 2009, la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn a rejeté les arguments du Dcteur. ;;; et lui a ntifié une mise en demeure d avir à remburser la smme de 6 293,06 eurs. Cette smme est décmpsée de la manière suivante : - 5720,97 eurs en principal, - 572,09 eurs à titre de majratins de retard. Cf. Pièce 8 1.3 Par l intermédiaire de sn Cnseil, Le Dcteur a, le 26 juin 2009 saisi la Cmmissin de Recurs amiable afin de cntester la mise en demeure que la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn lui avait ntifiée le 25 mai 2009. Cf. Pièce 9 Cependant, la Cmmissin de Recurs Amiable n a pas statué de telle srte qu à l expiratin du délai légal, le silence de cette dernière équivaut à une décisin de rejet implicite dnt le Dcteur. a, le 21 ctbre 2009, saisi le Tribunal des Affaires de sécurité sciale cmpétent. Cf. Pièce.10 Dans le cadre de la prcédure devant le Tribunal de céans, l ASSOCIATION SYNDICALE DES SEPCIALISTES EN ORTHOPEDIE DENTO- FACIALE (A.S.S.O), Syndicat des rthdntistes de la FSDL, s est cnstituée vlntairement afin de faire valir les intérêts cllectifs de la prfessin. C est dans ce cntexte que se présente le litige. 3
II - DISCUSSION A titre principal, il sera démntré que le Dcteur.. a respecté la Nmenclature Générale des Actes Prfessinnels (NGAP) et que les actes prescrits par lui et cntestés par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, snt médicalement justifiés, dès lrs la demande en répétitin de l indu de la Caisse est infndée. Subsidiairement, et dans la mesure ù la Caisse Primaire d Assurance maladie du Tarn, cnteste le bien fndé médical de certains actes prescrits par le Dcteur.., il y a lieu d rdnner une expertise. En tut état de cause, le Tribunal déclarera prescrits tus les actes antérieurs au 26 mars 2006 cnfrmément à l article L.133-4 du Cde de la sécurité sciale. 2.1 A TITRE PRINCIPAL, SUR LE CARACTERE INFONDE DE LA DECISION DE REPETITION DE L INDU DE LA CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU TARN La Caisse primaire d Assurance Maladie du Tarn reprche au Dcteur.. d avir prcédé à : La réalisatin d actes prétendument redndants ; les actes T 15 + TO 5 déjà côtés, La réalisatin de radigraphies injustifiées 2.1.1 En drit Le tribunal saisi d un recurs cntre une décisin de la caisse relative au rembursement d une smme indue ne peut s abstenir de statuer sur le bien fndé de la créance de l rganisme scial. Cass. Sc. 11 mai 2000 RJS 2000 n 731 La NGAP a pur bjet d établir la ctatin des actes médicaux et para médicaux qui permette aux praticiens et auxiliaires médicaux de faire cnnaître aux caisses de sécurité sciale la valeur de l acte médical accmpli sans le désigner nmmément. La NGAP fixe les règles d utilisatin de ces différentes ctatins et les cnditins de prise en charge des actes par les caisses d assurance maladie. En ce qui cncerne l rthpédie dent-faciale, les caisses primaires d assurance maladie prennent en charge les traitements cmmencés avant le seizième anniversaire de l enfant dans la limite de six semestres. Cf. Arrêté ministériel du 30 mai 1997 JO 31 mai. 4
La Cur de cassatin fait une applicatin stricte de cette cnditin d âge et n autrise pas le rembursement d un traitement d rthpédie dent-faciale cmmencé quelques mis après que l enfant ait atteint l âge de 16 ans. Cass. 2 ème civ. 15 juin 2004 n 03-301.124. De même, il est de jurisprudence cnstante que la NGAP est d applicatin stricte. Cass.civ. II. 18 nvembre 2003 n 02-311189 Cass. Civ. II 2 mars 2004 n 02-30876 Enfin, il imprte de rappeler que «Le chirurgien- dentiste est libre de ses prescriptins, qui sernt celles qu il estime les plus apprpriées en la circnstance. Il dit limiter ses prescriptins et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l efficacité de sins». Cf. Article R- 4127-238 du Cde de la santé publique 2.1.2 En fait Il est reprché au Dcteur.., de n avir pas respecté l article 5 du chapitre VI du Titre II de la 2 ème partie de la NGAP. Cet article cncerne tris types d actes : Deux cnsistent en des examens et snt côtés de la façn suivante : - TO 15 : Examens avec prise d empreinte, diagnstic et durée prbable du traitement (les examens spéciaux cncurant à l établissement de ce diagnstic, et ntamment radigraphie dentaire, radigraphie et téléradigraphie de la tête snt remburse - TO 5 : Examens avec analyse céphalmétrique, en supplément. Un cnsiste dans le traitement des dysmrphses : - Par péride de six mis : TO 90, - Avec un plafnd de 540. La Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn cnsidère que le Dcteur.. ne puvait prcéder qu à une seule série d examens TO 15 et TO 5 avant la phase de traitement. a) Sur le bien fndé de la série d examens TO 15 et TO 5 prescrits par le Dcteur 5
La Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn cnsidère qu avant la phase de traitement TO 90, le Dcteur.. ne puvait prcéder qu à une seule série d examens (TO 5 + TO 15) et lui reprche d avir réalisé deux fis ces examens (TO 15 et TO 5) à savir première fis avant la phase de traitement et la secnde fis en curs de traitement. Cependant, cette limitatin du nmbre d examens n est pas prévue par la NGAP et cnduit, en pratique, à une inégalité de traitement entre le Dcteur.. et ses cnfrères, qui ne saurait être acceptée. De surcrît, la réalisatin de ces nuveaux examens par le Dcteur.. était médicalement justifiée. La Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn cnsidère que la réalisatin de la secnde série d examens TO15 et TO 05, ne peut être prise en charge et qu elle est cuverte par la ctatin du semestre de traitement TO 90. Cette interprétatin ne repse sur aucun fndement. En effet, la NGAP s impse tant aux praticiens qu à l égard des Caisses. Il en résulte que la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn ne peut unilatéralement décider et impser que tel u tel examen sit inclus dans le semestre de traitement TO 90. Le fait pur la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn d imputer les examens prescrits par le Dcteur.. TO 15 et T0 5 sur la ctatin TO 90 est médicalement critiquable puisque la ctatin TO 90 crrespnd au traitement des dysmrphses et ne peut dnc pas englber des examens. Ce seul mtif, cnduira le Tribunal à cndamner la psitin de la Caisse Primaire d assurance maladie du Tarn. L interprétatin de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn cnduit, en pratique, à une inégalité de traitement entre les praticiens qui ne repse pas sur des cnsidératins bjectives. En l espèce, le Dcteur.. a réalisé ces examens parce que ceux-ci étaient médicalement nécessaires. Il faut crire qu à la différence de ses cnfrères, le Dcteur.. traite, des enfants qui dans le cadre de leur crissance rencntrent des difficultés ce qui explique que pur les signer il a dû réaliser ces examens. A présent, la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn lui fait grief d avir effectué ces examens alrs mêmes que ceux-ci étaient médicalement nécessaires. Il va de si que, tut praticien nrmalement diligent va aller dans le sens de l intérêt de sn patient et réalisera ces examens puisqu ils snt médicalement nécessaires. A défaut, le praticien risquerait de vir sa respnsabilité engager. 6
En cnséquence, la psitin de la Caisse cnduit, en pratique, à faire supprter par le praticien le cût de ces examens supplémentaires puisque dans une telle hypthèse il ne purra en demander les hnraires à sn patient. En effet, l entente directe n est pas prévue pur les examens mais uniquement pur les traitements (Titre IV. Article. 4.2.1 de la Cnventin natinale du 14juin 2006). Il s agit là du deuxième mtif qui cnduira le Tribunal à annuler la décisin de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn. Dans tus les cas, la réalisatin des nuveaux examens TO 15 et TO 5 par le Dcteur.. étaient médicalement justifiés. Le traitement de l enfant peut s étendre sur plusieurs années avec parfis des pérides d interruptin. Or, en limitant la prise en charge aux examens entrepris avant traitement la Caisse apprte à la NGAP une restrictin qu elle ne prévit pas. Ces examens divent être pris en charge dès lrs que le praticien les estime nécessaire cnfrmément aux termes de l article R.4127-238 du Cde de la santé publique. L rthdntie distingue la pré- adlescence de l adlescence. Chez le préadlescent (8-12 ans), l interventin du praticien a pur but, sit : d intervenir au niveau de la crissance des pièces sseuses là ù il y a une dysharmnie, de déplacer une dent u un grupe de dents en malpsitin pur éviter des prblèmes plus grave, avec la plupart du temps un retentissement sur la crissance des pièces sseuses, Chez l adlescent (13-16 ans) lrsque tutes les dents permanentes snt en place, le praticien peut prcéder aux crrectins précises, veillant à ce que chaque dent sit à sa place face à chacune des ses deux antagnistes, par un traitement multi- attaches ntamment. Le crps de l enfant s étant dévelppé l interventin chez l adlescent ne peut évidemment pas se faire sur la base des examens réalisés lrsqu il était préadlescent. La réalisatin de nuveaux examens est dnc médicalement nécessaire. Cette nécessité est recnnue par la NGAP puisque le praticien cnseil de la caisse primaire d assurance maladie peut slliciter un secnd jeu d examens en curs de traitement ; 7
L entente préalable est nécessaire pur chaque renuvellement annuel des sins Cette entente peut prter sur une fractin d année. Le cntrôle dentaire peut demander des examens qui sernt rembursés dans les cnditins habituelles» Cf. article 5 du chapitre VI du titre III de la 2 ème partie de la NGAP. Cmme l a indiqué le Dcteur.. dans le cadre de l enquête, n ne peut traiter à l identique un enfant de 8 ans, un préadlescent et un adlescent. L article L.1111-2 du Cde de la santé publique issu de la li KOUCHENER rappelle d ailleurs que ceux-ci «nt le drit de recevir eux-mêmes une infrmatin et de participer à la prise de décisin les cncernant, d une manière générale sit à leur degré de maturité s agissant de mineurs». Dès lrs et s agissant d un préadlescent, le praticien s évertue à btenir un cnsentement éclairé qui ne saurait se cnfndre avec le traitement puisqu il peut abutir à un refus que le praticien est tenu de respecter. Un changement d état lié au passage de l enfance à l adlescence mtive la réceptin par le praticien d un nuveau cnsentement éclairé qui ne saurait être inclus dans le traitement puisqu en l état il signifie une rupture prvisire du traitement qu il cnviendra u nn de reprendre. Tutefis, tutes les réévaluatins ne cmprtent pas cette rupture dans la cntinuité du traitement, tutes ne fnt pas l bjet d un TO15+ TO 5 mais seulement d un nuvel examen radilgique. Enfin, la Haute Autrité de Santé interrgée le 6 mai 2011, par l Unin Natinale des Caisses d Asurance Maladie en applicatin de l article L161-39 cncernant la prise en charge par l assurance maladie des sins d rthpédie dent- facial en fnctin de la gravité des pathlgies a de façn très claire répndu qu elle ne «valide pas l utilisatin de l échelle prpsée par l UNCAM-et plus généralement les échelles publiée-pur estimer les besins individuels de traitement rthdntique». Ce qui démntre si besin était le caractère infndé de la psitin de la Caisse Primaire d assurance Maladie du Tarn. Cf. Pièce 12 Avis de la HAS de juin 2011 En cnclusin, le Tribunal cnstatera que les examens prescrits par le Dcteur.. snt médicalement justifiés. b) Sur le bien fndé des actes de radilgie effectués par le Dcteur PETER Dans le cadre de la prcédure diligentée par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, le Dcteur.. avait insisté sur le Guide des Indicatins et des prcédures des examens radilgiques en dntstmatlgie et ntamment sur les dispsitins des articles R 1333-70 à R 1333-72 du Cde de la santé de la publique. 8
Ainsi, dans un certain nmbre de situatins tel u tel examen radilgique s impse. Exemples : à la fin d une préparatin trh-chirugicale ; après une interventin de chirurgie maxill-faciale ; juste avant le traitement multibague ntamment pur analyser la psitin des incisives De même, l Agence Natinale d Accréditatin et d Evaluatin en Santé (L ANAES) cnsidère que les radigraphies s impsent pur le redressement des incisives inférieures et garantit la stabilité de l alignement. Ainsi, le phénmène de rhizalyse est détachable dès les 9 premiers mis du traitement et une surveillance radilgique régulière de l intégralité des incisives est recmmandée. Cf. Pièce 11 Recmmandatins de l ANAES décembre 2003 Chez tut patient un diagnstic précis de l intégralité radiculaire avant, pendant et après le traitement est suhaitable pur évaluer l éventuel effet inattendu du traitement sur les racines et adapter une stratégie rthdntique apprpriée dans les cas de certaines racines dentaires. Cf. Pièce 11 En cnséquence, chaque acte de radilgie effectué par le Dcteur.. sur la péride de janvier 2006 à aût 2008 était médicalement nécessaire et justifié. Au regard de ces dévelppements, le Tribunal ne purra que cnstater que la créance de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, à l égard du Dcteur.. est infndée et prnncera l annulatin de la décisin de la Caisse du 25 mai 2009 telle qu elle a été cnfirmée par la décisin implicite de la Cmmissin de recurs amiable 2.2 SUBSIDIAIREMENT, SUR L EXPERTISE JUDICIAIRE Dès lrs qu il existe un différend d rdre médical entre le Dcteur.. et les praticiens de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du TARN sur la justificatin médical tant de la série d examens TO 15 et T0 5 ainsi que sur les actes de radilgie, le demandeur sllicite, en applicatin des dispsitins du Cde de prcédure civile, que le tribunal rdnne un expertise judiciaire et qu il désigne un expert avec pur missin : de prendre cnnaissance de l ensemble des pièces du cntrôle d activité du Dcteur.. qui a été réalisé par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, de prendre cnnaissance des arguments et myens de défense qui nt été invqués par le Dcteur.., 9
de dire, pur chacun des dssiers ayant dnné lieu à une actin en répétitin de l indu de la part caisse primaire d assurance maladie du Tarn si l acte et /u l examen, cmpte tenu des dnnées acquises de la science, était u nn médicalement nécessaire et justifié, fixer le mntant de la prvisin des frais d expertise et rdnner que celle-ci sit assumée pur mitié par le Dcteur.. et pur mitié par la Caisse Primaire d assurance Maladie du Tarn. Fixer le délai dans lequel l expert devra rendre sn rapprt. 2.3 SUR LA PRESCRIPTION DES ACTES MEDICAUX ANTERIEURS AU 26 MARS 2006 A/ En drit Aux termes de l article L133-4 alinéa 4du Cde de la sécurité sciale «L actin en recuvrement qui se prescrit par tris ans, sauf en cas de fraude, à cmpter de la date du paiement de la smme indue, s uvre par l envi au prfessinnel u à l établissement d une ntificatin de payer le mntant réclamé u, de prduire, le cas échéant, leurs bservatins» B/ En Fait Par lettre recmmandée du 26 mars 2009, la Caisse Primaire d Assurance Maladie du TARN a ntifié au Dcteur.., d avir à payer la smme de 7 562,58 eurs. Cf. Pièce Or, il s avère que la péride de cntrôle de la Caisse a cncerné la péride du 1 er janvier 2006 au 31 aût 2009. Dès lrs, et cnfrmément à l article précité, aucun acte médical, antérieur au 26 mars 2006 ne peut être invqué par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn à l encntre du Dcteur... En cnséquence, il y a lieu de déclarer prescrit le cntrôle effectué par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, sur la péride du 1 er janvier 2006 au 26 mars 2006. 10
PAR CES MOTIFS Il est demandé au Tribunal de : - DECLARER le recurs du Dcteur Renaud.. recevable et bien fndé, A TITRE PRINCIPAL : - CONSTATER que la créance de la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn à l égard du Dcteur.. n est pas fndée, En cnséquence, - ANNULER la décisin de la Caisse Primaire d Assurance maladie du Tarn du 29 mai 2009 telle que cnfirmée par décisin implicite de la Cmmissin de Recurs amiable, - CONDAMNER la Caisse primaire d d assurance maladie du Tarn à payer au Dcteur.. la smme de 1000 eurs au titre de l article 700 du Cde de Prcédure Civile, - CONDAMNER la Caisse primaire d assurance maladie du Tarn aux entiers frais et dépens, A TITRE SUBSIDIAIRE : - CONSTATER qu il existe un différend d rdre médical entre le Dcteur.. et la Caisse primaire d assurance maladie du Tarn cncernant les examens prescrits et les actes de radilgie prétendument injustifiés En cnséquence, - ORDONNER une expertise judiciaire - DIRE que l expert désigné devra : prendre cnnaissance de l ensemble des pièces du cntrôle d activité du Dcteur.. qui a été réalisé par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, prendre cnnaissance des arguments et myens de défense qui nt été invqués par le Dcteur.., dire, pur chacun des dssiers ayant dnné lieu à une actin en répétitin de l indu de la part Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn si l acte et/u 11
l examen, cmpte tenu des dnnées acquises de la science, était u nn médicalement nécessaire et justifié, dire et fixer le délai dans lequel l expert devra rendre sn rapprt, - FIXER le mntant de la prvisin des frais d expertise et rdnner que celle-ci sit assumée pur mitié par le Dcteur.. et pur mitié par la Caisse Primaire d Assurance Maladie du Tarn, EN TOUT ETAT DE CAUSE : - DIRE ET JUGER prescrits les actes effectués par le Dcteur.. antérieurs au 26 mars 2006. SOUS TOUTES RESERVES 12