La Gestion du Patient non Répondeur Frédéric Anselme CHU de Rouen
Definition du Non Répondeur (???) Follow-up: 6 mois, 1 an ou plus Clinique: NYHA, QoL, 6 MNW, VO2 Morbi-mortalité Echocardiographique: LVESV -10 or -15%, LVEF + 5% Combinés: Clinique + Echo.
INCIDENCE 30 % des patients implantés
Les questions à se poser Le patient a-t-il été bien sélectionné au départ? Peut-on agir sur des facteurs cliniques? La stimulation est-elle délivrée de manière permanente? L implantation a-t-elle permis de corriger la désynchronisation de départ? Faut-il reprendre le patient au bloc?
1. La sélection du patient Les recommandations ont donc affiné la sélection sur la largeur et la morphologie des QRS Il existe certains facteurs de mauvaise réponse: dysfonction VD +++, insuffisance rénale sévère Rôle de la CRT conventionnelle au stade terminal de l insuffisance cardiaque? L échographie cardiaque, si elle n est officiellement pas recommandée dans la sélection des patients, aide à comprendre Attention aux co-morbidités importantes (Insuf. respiratoire sévère )
2. Agir sur des facteurs cliniques Outcome after device implantation in chronic heart failure is dependent on concomitant medical treatment Continuer à optimiser le traitement médical +++ MADIT-CRT Ruwald MH, JACC 2013 Mantziari L, AJC 2012
2. Agir sur des facteurs cliniques Traitement d une fibrillation atriale Revasculariser si ischémie myocardique significative Correction d une anémie?
3. Une stimulation permanente Seule une stimulation délivrée de manière permanente peut permettre d espérer une réponse positive Koplan. J Am Coll Cardiol 2009. 53;355-60
3. Une stimulation permanente 4 situations où la stimulation est compromise, rôle du cardiologue +++ (ECG, Holter) Diagnostic Correction Délai AV trop long QRS spontanés, non stimulés Raccourcir le DAV par programmation Fréquence maximale de suivi trop basse ESV ou TVNS ou TV lentes fréquentes QRS spontanés à l effort ECG, quantification par Holter Confirmation par l interrogation de l appareil Augmenter la valeur de la FMS par programmation Majoration du traitement bétabloquant +++ Voire amiodarone Voire ablation FA QRS non stimulés en FA, souvent dès 80/min Recours à l ablation de la FA, ou de la jonction AV
La FA et CRT: rôle de l ablation de la jonction AV L ablation de la jonction chez les patients en FA diminue la mortalité par rapport au traitement ralentisseur Gasparini M, Eur Heart J 2008 A moins d une FA spontanément lente, les β-bloquants n assurent pas une capture biventriculaire permanente Les recommandations européennes poussent fortement vers l ablation Objectif: stimulation >95%
4. La stimulation a-t-elle corrigé la désynchronisation initiale? La désynchronisation électrique (durée des QRS) La désynchronisation mécanique doit être prise en compte Désynchronisation spatiale: les segments myocardiques ne se contractent pas en même temps Désynchronisation temporelle: les segments myocardiques se contractent au mauvais moment, après la fermeture de la valve aortique = en diastole L évaluation de la désynchronisation mécanique peut se faire simplement par l échographie: analyse des 3 composantes: Auriculo-ventriculaire (remplissage VG) Interventriculaire (delai pré-éjection gche délai pré-éjection droite) Intraventriculaire gauche (délai pré éjection gauche)
Persistance d une désynchronisation malgré la stimulation Intérêt du réglage du délai AV (voire du délai VV) par programmation, guidée par l échographie Coopération rythmologue-échographiste Si cette optimisation n est pas obligatoire en routine, elle s impose chez le patient non-répondeur Algorithmes d optimisation automatique: résultats décevants, nouveautés attendues La correction de la désynchronisation dépend de Nombre et position des sondes VD et VG Sonde VG: plutôt latérale ou postérolatérale, non apicale, pas en regard d une zone de fibrose Mais beaucoup de variabilité inter-individuelle Se pose la question de reprendre le patient au bloc pour modifier la thérapie délivrée par les sondes en place = modifier la position des sondes, ajouter une troisième sonde VD ou VG
TRIP-HF (1 RV + 2 LV) 40 pts, NYHA III-IV, LVEF 35 %, perm. AF Randomized study, 3 months crossover periods (BiV vs TriV) Implant success rate : 85 % (34/40) No significant difference between the two periods in terms of QoL, 6 min walk test, echo parameters of resynchronization Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455 62
TRIP-HF Better than BiV with regard to LVEF and reverse remodeling Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455 62)
TRIV - Methods AP 1:1 randomization to receive either BiV or TriV pacing system In the BiV group: RV lead at the apex In the TriV group: 2 RV leads RAO RV channel Pacing / ICD lead RV Apex LV channel Pacing lead Pacing lead - / + - RV Septum LV LAO Y adapter
Echo Data BiV pacing group TriV pacing group p M0 M12 p M0 vs M12 M0 M12 p M0 vs M12 BiV vs TriV M12 LV EF (%) 26.8 ± 6.6 35.1 ± 11 <.01 26.4 ± 5.3 44.5 ±11.5 <.001 0.03 LV EDV (ml) 210 ± 65 176 ± 80 <.05 222 ± 71 171 ± 82 <.01 Ns LV ESV (ml) 155 ± 60 119 ± 68 <.01 163 ± 57 100 ± 59 <.001 Ns LV EDD (mm) 71 ± 11 66 ± 12 <.05 71 ± 7 63 ± 11 <.01 Ns LV ESD (mm) 61 ± 12 54 ± 15 <.05 60 ± 7 47 ± 12 <.001 Ns LPEI (ms) 151 ± 30 134 ± 27 Ns 147 ± 25 126 ± 23.08 Ns IVD (ms) 46 ± 30 22 ± 13 <.05 37 ± 26 23 ± 13.05 Ns LV FT (% RR) 45 ± 10 45 ± 8 Ns 44 ± 9 47 ± 13 Ns Ns
Rate of CRT Responders Response to CRT defined as: P < 0.05 - patient alive - gain of 1 NYHA class - LV EF increase of > 5% 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8 Biv pacing 14 Triv pacing Non responders Responders
V3 Feasibility until 1 year follow-up (or death) V 3 : 43 BiV: 41 42 attempts 2 cross-over 44 2 nd procedure: Lead positioned in a cardiac vein 4 failure s 2 nd procedure: Epicardial lead Mean procedure duration: 109 ± 47 minutes (min: 50, max : 282) 40 success (90,9%) 2 success 2 success Changes of QRS width : 169 ± 27 ms 163 ± 32 ms (p=0.39)
Main endpoint: HF Composite Clinical Score Worsened Unchanged Improved 21% 15% 26% 38% p = 0.59 53% 48% V3 BIV No statistical difference between the distribution of both groups
Secondary endpoint - Survival No difference between groups whatever the time period (p=0.8)
Secondary endpoint Time to first HF hospitalization No difference between groups whatever the time period (p=0.7)
Secondary endpoint Time to first HF hospitalization or death No difference between groups whatever the time period (p=0.8, p=0.9)
V 3 Conclusions Implant of a second LV lead in CRT non responders is feasible with a high success rate but is associated with a significant rate of severe adverse events and technical problems. No failure due to subclavian thrombosis In the V 3 trial, CRT non-responders did not derive any clinical benefits from the addition of a second LV lead.
Case Report 61 yo man, CAD, LVEF 25%, CRT-D in July 2006, pre-transplant check-up NYHA II in June 2008 NYHA III in Feb. 2009, Pulm. oedema in March 2009
BiV From 2 to 3 Leads QRS = 150 ms TriV QRS = 120 ms NYHA II in Jan. 2010, no reh since then
Where to implant the extra LV lead? 40 ms 80 ms Same as RVA lead?
La stimulation VG endocardique Percentage change in LV dp/dtmax (top panel) and during LV total activation duration (bottom panel) during EPI versus ENDO-CRT in dogs with LBBB, LBBB+MI, and LBBB+HF. *P<0.05 compared with baseline atrial pacing. #P<0.05 compared with EPI-CRT. Plusieurs études cliniques avec résultats favorables Risque thrombo-embolique à long terme? Techniquement difficile parfois Résultats de l étude ALSYNC à venir Strik M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:191-200
Upgrade Complications The REPLACE Registry 72 US centers PM/ICD replacement /upgrade 6 months complications rates 1031 pts without (Cohort 1) and 713 pts with the intent to add 1 or more leads (Cohort 2) Patients with the intent to add 1 or more leads 6 months major complications rates: - Cohort 1: 4% - Cohort 2: 15.3% Poole JE, et al. Circulation. 2010;122:1553
Conclusion Bien sélectionner le patient et ne pas le proposer trop tard Coopération rythmologue-échographiste-cardiologue traitant Le cardiologue traitant Augmenter les posologies médicamenteuses Traitement des comorbidités Reconnaître les 4 causes de stimulation non permanente L échographiste spécialisé Régler le délai AV (et si besoin le délai VV) Evaluer la qualité de la resynchronisation mécanique obtenue Le rythmologue Proposer une ablation de la jonction AV si FA trop rapide ou de la FA Expertise pour reprendre le patient au bloc
Personnalisation de la resynchronisation Non applicable en routine Intérêt pour les non-répondeurs après un biv, (ou pour les patients avec QRS<150ms et non-bbg) Procédure METEOR (Saint-Joseph): l échographiste est présent au bloc et indique en temps réel à l implanteur la qualité de la resynchronisation obtenue Le plus souvent, c est une configuration triventriculaire qui sera nécessaire pour bien resynchroniser le patient VG VD septale VD apicale