Grossesse et Thyroïde Pathologie périnatale PATHOLOGIE THYROIDIENNE PERINATALE
FONCTION THYROIDIENNE ANTENATALE
NORMES (1)
NORMES (2) Après 1 mois = Normes adultes Les normes et unités sont spécifiques au laboratoire (T4L surtout) CHU Grenoble T4L 11,5-23,0 pmol/l T3L 2,5-5,8 pmol/l TSH 0,27-4,2 mui/l
LES ENJEUX Dépister précocément une dysthyroidie
HYPOTHYROIDIE - Nécessité d un traitement thyroïdien substitutif précoce : Pronostic neurologique et intellectuel Risque chez le nouveau né: (variables selon importance du déficit) - Q.I plus bas Hyperactivité - Développement du langage ralenti - Performances scolaires moindres - Déficit visuel - Déficit de la motricité (VERMIGLIO J. Clin. Endocrinol Métab 2004, 89 6054-6060) - Pas ou peu de signes cliniques évocateurs à la naissance de l insuffisance thyroïdienne - Intérêt du dépistage néonatal (TSH > 15)
HYPERTHYROIDIE Risques chez le foetus - Prématurité - Retard de croissance, Age osseux - Malformations congénitales (craniosténose, retard mental) Risques chez le nouveau né - Hypotrophie et/ou prématurité - Goitre (50 % des cas) - Agitation, hyper excitabilité - Stagnation pondérale, prises alimentaires +++ - Troubles digestifs - Tachycardie ou arythmie (défaillance card rare) - Craniosténose, avance d AO (forme sévères)
L UNITE FOETO-PLACENTAIRE MERE PLACENTA FOETUS T4 T3 TSH + Iode ATS Βêta - Bloquant AC anti TPO TRAK + + + + + + + + + + + +
4 cas cliniques
Mathis
Mathis, 12j Buvard 257 µu/ml Convoqué en urgence en cs. Mère Thyroïdite de Hashimoto 1er mois de grossesse Ac anti-tpo 280 UI/ml et anti-tg 51 mui/ml Hypothyroïdie Levothyrox 100 puis 150µg/j Equilibre parfait au 3ème mois de grossesse (seulement)
Mathis Né à terme, eutrophe P=PN + 7g/j, T=TN Ictère Reste normal
Bilan radiologique : Echo. thyroïdienne : thyroïde en place de taille normale Rx genoux de face : Absence de point d ossification tibial sup. Bilan thyroïdien : TSH: 470mUI/l T4L : 6,9 pmol/l T3L: 2,3 pmol/l TG: 58 ng/ml Ac anti-tpo: 895 U/l Ac anti-tg: < 20 U/l Ac anti-rectsh: 277 U/l Mère TSH: 2,04 mui/l T4L : 24 pmol/l Ac anti-tpo: 680 U/l Ac anti-tg: < 20 U/l Ac anti-rectsh: 350 U/l Activité bloquante des AC
Quel traitement? L Thyroxine 8-15 μg/kg/jour débuté immédiatement.
Evolution
Age (sem.) 0.5 2 3 5 8 12 50 45 40 35 30 T4L (pmol/l) TSH (mui/l) 25 20 15 10 5 1000 900 0 800 700 600 500 TPO TRAK 400 300 200 100 0 L-Thyroxine /kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2
Age (sem.) 0.5 2 3 5 8 12 50 45 40 35 30 T4L (pmol/l) TSH (mui/l) 25 20 15 10 5 L-Thyroxine 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 /kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2 0 TPO TRAK
Age (sem.) 50 45 40 0.5 2 3 5 8 12 16 35 30 25 20 T4L (pmol/l) TSH (mui/l) T4L 17 pmol/l 15 10 TSH 3.2 mu/l 5 1000 900 0 800 700 600 500 TPO TRAK 400 300 200 100 0 L-Thyroxine /kg/j 6 7.3 7.9 7.7 6.7 6.2 0 6
2 à 5 % d hypothyroïdies néonatales secondaires au passage transplacentaire d Ac bloquant le récepteur de la TSH (= TRAK b) Atteinte du nouveau-né «transitoire» Traitement substitutif jusqu à négativation des TRAK b (4 à 6 mois)
Loriane
Loriane, 9j née à terme, eutrophe Buvard 47 µu/ml Mère PV+ à Staphylocoque aureus Traitement par ovule de Bétadine/j 8j à 35SA Douche Bétadine vaginal/j dernière semaine de grossesse Césarienne programmée Loriane P=PN + 13g/j, T=TN +1cm Ictère Reste normal
Ex. complémentaires Echo. Thyroïdienne: thyroïde en place de taille normale Radio genoux: normale (points d ossifications présents) TSH: 91 mui/l T4L : 11 pmol/l Iodurie 2365 nmol/l (790-2500) Iodémie 693 nmol/l (315-630) TT substitutif débuté immédiatement L Thyroxine 8 μg/kg/j
Evolution
Age (sem.) 0.5 2 3 5 8 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T4 (pmol/l) TSH (mui/l) 2500 2000 1500 1000 Iodurie Iodémie 500 0 L-Thyroxine /kg/j 6 7.3 7.9 7.7
Age (sem.) 0.5 2 3 5 8 12 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2500 T4 (pmol/l) TSH (mui/l) TSH: 4.2 mui/l 2000 1500 1000 Iodurie Iodémie 500 0 L-Thyroxine /kg/j 6 7.3 7.9 7.7 0
Hypothyroïdie néonatale «transitoire» Bon pronostic sur surcharge iodée tardive dans la grossesse Traitement substitutif jusqu à normalisation iodémie et iodurie (3 à 4 mois)
Simon
2 ème écho 20 SA + 5 j goitre fœtal de 18 mm CAT?
Mère: -«Problèmes thyroïdiens» chez deux sœurs du père (dont 1 thyroïdectomie) et d une hypothyroïdie chez la mère -Pas de goitre palpé Père: -Pas d ATCD particulier -Pas de goitre palpé
Biologie maternelle: -TSH 1,6 µu/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l
Biologie maternelle: -TSH 1,6 µu/ml, T4L 13 pmol/l, T3L 3,97 pmol/l -Anticorps anti récepteurs de TSH négatifs -Iodémie normale à 457 nmol/l Goitre sans Anticorps maternel = Trouble de l hormonosynthèse
Surveillance échographique / 15 j Ponction de liquide amniotique (22SA) TSH à 0,6 µu/ml Hypothyroidie T4L à 0,9 pmol/l T3L à 0,5 pmol/l Stable jusqu à 35SA puis: Augmentation du liquide amniotique Augmentation du volume du goitre à 28x19x9mm. Oesophage discrètement comprimé Décision: injection intra-amniotique de L-Thyroxine Stabilité au cours des deux semaines suivantes.
Accouchement provoqué à 37 SA+2j par voie basse au CHU APGAR 10/10. PN 2650g, TN 49,5cm et PC de naissance 49,5cm. Il n y a pas eu de complication néonatale immédiate. Goitre cervical mesurant approximativement 2.5cm x 1.5cm
Biologie:
Biologie: Pic néonatal de TSH physiologique Hypothyroïdie
Décision de traitement par LThyroxine jusqu à l âge de 2-3 ans Arrêt du traitement 3 semaines à 3 ans: TSH 13.8 mui/l T4L 11.8 pmol.l La génétique sera faite en fonction de données d une Éventuelle scintigraphie Evolution à 3 ans ½ excellente sous LThyroxine
Alexis
Mère Maladie de Basedow sévère découverte en début de grossesse Traitement par ATS (PTU) Euthyroïdie sous traitement TRAK + à 9.5UI/l à 34 SA Quelle prise en charge pour l enfant à la naissance?
Alexis Né à 37 SA, eutrophique Pas de goitre, examen clinique RAS FC 110/min Bilan bio à J3 : TSH 1.15 UI/l T4L 42 pmol/l TRAK 8 UI/l Echographie thyroïdienne : thyroïde homogène, augmentée de volume, pas de signes compressifs
Traitement
Traitement Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt (T4 = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j
Traitement Néomercazole 1 mg/kg/jour en 3 prises L Thyroxine à partir du 10ème jour de tt (T4 = 11 pmol/l) à ~8 μg/kg/j Evolution Négativation des TRAK à 8 semaines Arrêt progressif Néomercazole puis L Thyroxine Normalisation du statut thyroïdien
En pratique Si maladie de Basedow connue chez la mère Dosages sang du cordon : T4L, T3L, TSH, TRAK Si T4L > 35 pmol/l: Néomercazole (0.5 à 1 mg/kg/j en 3 prises) Si euthyroïdie et TRAK + 2ème prélèvement à J5-7 ou avant si signes hyperthyroidie Si tt par ATS, suivi hebdomadaire de T4L car rapide Rajout L Thyroxine (5 à 10 μg/kg/j) dès T4L < 15 pmol/l Suivi/15 j des TRAK ( de ½ tous les 21j environ) + bilan thyroïdien Arrêt Néomercazole puis L Thyroxine quand TRAK (entre 2 et 4 mois) Si tachycardie > 140/min: + Propanolol (2 mg/kg/j en 3 prises)