Comment remplir votre Bulletin d Adhésion?

Commnt rmplir votr Bulltin d Adhésion? BESOIN D AIDE? Applz Boursorama Banqu au 0 800 09 20 09 N Vrt APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE À rtournr à : Boursorama Banqu - Srvic ouvrtur d compt Libr répons 33118 18 quai du Point du Jour - 92659 Boulogn-Billancourt Cdx 11 - Précisz l idntité d l Adhérnt()/Assuré() L Adhérnt() st la prsonn physiqu qui adhèr au contrat d assuranc sur la vi souscrit par Boursorama auprès d -ci vi, société du Group Gnrali. C st aussi l payur d prim. L Assuré() st la prsonn physiqu sur laqull rpos l risqu garanti par l adhésion. Sur l contrat d assuranc Boursorama Vi, l Assuré() t l Adhérnt() sont la mêm prsonn : l minur pour lqul vous rmplissz l formulair. 12 - Rnsignz l Cod NAF (Nomnclatur d Activités Français) pour ls travaillurs non salariés : A - Agricultur, sylvicultur t pêch B - Industris xtractivs C - Industri manufacturièr D - Production t distribution d élctricité, d gaz, d vapur t d air conditionné E - Production t distribution d au assainissmnt, gstion ds déchts t dépollution F - Construction G - Commrc réparation d automobils t d motocycls H - Transports t ntrposag I - Hébrgmnt t rstauration J - Information t communication K - Activités financièrs t d assuranc L - Activités immobilièrs M - Activités spécialisés, scintifiqus t tchniqus N - Activités d srvics administratifs t d soutin O - Administration publiqu P - Ensignmnt Q - Santé humain t action social R - Arts, spctacls t activités récréativs S - Autrs activités d srvics T - Activités ds ménags n tant qu mployurs activités indifférnciés ds ménags n tant qu producturs d bins t srvics pour usag propr U - Activités xtra-trritorials 13 - Fixz la duré d votr contrat Duré viagèr : l adhésion s dénou au décès d l Assuré() ou par l rachat total d l adhésion. Vous êts libr d y mttr fin quand vous l souhaitz. La duré viagèr put êtr choisi uniqumnt si l adhérnt a 12 ans t plus. Duré détrminé : la prstation consist à vrsr un capital à l Assuré() n vi au jour du trm d l adhésion. Vous dvz donc indiqur dans la cas prévu à ct fft, la duré souhaité d votr adhésion. La duré minimum consillé d 8 ans st préconisé pour minimisr au miux la fiscalité ds rvnus réalisés. La duré qu vous allz indiqur détrmin l trm d votr adhésion. L décès d l assuré() ntraîn égalmnt la clôtur d l adhésion. Ls capitaux sont alors vrsés aux bénéficiairs désignés n cas d décès. 14 - Choisissz l(s) bénéficiair(s) d votr contrat group d Assuranc Vi Il xist dux typs d bénéficiairs : Bénéficiair n cas d vi (pour ls adhésions à duré détrminé) : il s agit d l Adhérnt()/Assuré(). L Assuré() st toujours l bénéficiair d l adhésion. Bénéficiair n cas d décès : dès lors qu l Assuré() st minur(), ls bénéficiairs du contrat group d Assuranc Vi sont obligatoirmnt ss héritirs légaux. 15 - Indiquz l montant d votr vrsmnt initial En application d la loi rlativ à la lutt contr l blanchimnt d capitaux t l financmnt du trrorism, l origin ds fonds dvra êtr précisé dès l 1 r uro vrsé. L Bulltin d Adhésion dvra êtr accompagné ds formulairs t ds justificatifs dmandés dans ls cas prévus. 16 - Optz pour l option Vrsmnts librs programmés si vous souhaitz lissr vos vrsmnts 17 - Choisissz l mod d gstion qui vous convint Gstion Libr avc la répartition d votr vrsmnt initial slon ls supports qu vous aurz sélctionnés t qui sont listés dans l annx 4 d la Notic d Information valant Conditions Générals. Gstion Piloté avc l choix du mandat qui convint à votr objctif t à votr profil d risqu (list ds supports à l annx 5 d la Notic d Information valant Conditions Générals). 18 - Faits votr répartition ntr ls différnts supports du contrat dans l cadr d la Gstion Libr ou choisissz un mandat d gstion dans l cadr d la Gstion Piloté Dans l cadr d la Gstion Libr, vous pourrz à tout momnt modifir la répartition d votr épargn n ffctuant un arbitrag t modifir égalmnt la répartition d vos vrsmnts programmés. Dans l cadr d la Gstion Piloté, vous pourrz à tout momnt changr d mandat d gstion dans l rspct d la Notic d Informations valant Conditions Générals. 19 - Choisissz ds options d gstion pour dynamisr ou sécurisr votr adhésion dans l cadr d la Gstion Libr uniqumnt 10 - Complétz l pavé n 14 «Valurs d rachat» du Bulltin d Adhésion n rportant ls valurs (a) t (b) comm indiqué 11 - Puis apposz votr signatur (signatur obligatoir ds rprésntants légaux t, si duré viagèr ou garanti décès, du minur d 12 ans t plus) 12 - Enfin nvoyz l original du Bulltin d Adhésion à l adrss suivant : Boursorama Banqu - Srvic ouvrtur d compt - Libr répons 33118 18 quai du Point du Jour - 92659 Boulogn-Billancourt Cdx. 1/8

Piècs à joindr dans l cadr d un adhésion à Boursorama Vi pour un minur À rtournr à : Boursorama Banqu - Srvic ouvrtur d Compt Libr répons 33 118 18 quai du Point du Jour - 92659 Boulogn-Billancourt Cdx BESOIN D AIDE? Applz Boursorama Banqu au 0 800 09 20 09 N Vrt APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE 1 - À JOINDRE OBLIGATOIREMENT : Photocopi lisibl d la pièc officill n cours d validité d l Adhérnt (si l minur n possèd un), t ds rprésntants légaux, au choix : Cart national d idntité (rcto/vrso) Passport (ls 4 prmièrs pags) Cart d séjour ou cart d résidnt (rcto/vrso) Extrait act d naissanc d l Adhérnt d moins d 3 mois. Bulltin d adhésion original complété, daté t signé par l Adhérnt (s il a plus d 12 ans) t par ls rprésntants légaux. Chèqu à l ordr d -ci vi (sauf n cas d virmnt dpuis l compt Boursorama Banqu d l adhérnt ou dpuis l compt ds rprésntants légaux) (1). RIB, RICE ou IBAN (au nom d l adhérnt au contrat ou aux noms d ss rprésntants légaux). Justificatif d domicil ds rprésntants légaux d moins d 6 mois (quittanc au, élctricité ou gaz, factur d téléphon fix, fournissur d accès intrnt ou quittanc d loyr émanant d un institutionnl). Profil Invstissur à rmplir par l ou ls rprésntants légaux t à imprimr sur l lin : www.boursorama.com/outils/calcul-profil-invstissur.phtml (1) L chèqu doit êtr libllé n uros t tiré sur un compt, d un banqu situé dans l Union Europénn ou faisant parti d l Espac Economiqu. 2 - À JOINDRE SELON LES CAS : Autorisation d prélèvmnt à l ordr d -ci vi pour la mis n plac d Vrsmnts librs programmés. Formulair d déclaration du risqu n cas d garanti d prévoyanc «Vi univrsll» ou «Vi ntièr». La list d piècs présnt n étant pas xhaustiv, Boursorama pourra vous dmandr tout pièc complémntair prmttant d parfair votr Adhésion. -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 2/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

Exmplair à rtournr à Boursorama Banqu (consrvz un xmplair) CODES PRODUITS : Duré viagèr : 5101 Duré détrminé : 5102 1 - IDENTITÉ DE L ADHÉRENT(E)/ASSURÉ(E) (Joindr la copi rcto-vrso d la pièc officill d idntité n cours d validité) Si j suis clint Boursorama Banqu, j indiqu mon idntifiant clint : M. Mm Mll Nom Prénom Nom d jun fill Situation familial : Célibatair Adrss BULLETIN D ADHÉSION - Contrat group d assuranc-vi libllé n uros t/ou n unités d compt Tous ls champs sont obligatoirs. A défaut, votr bulltin n pourra êtr accpté t vous sra rtourné. Cod Postal Vill Dat d naissanc Liu d naissanc Cod Postal Pays Téléphon E-mail Nationalité : Français Autr (précisz) Dépt. Résidnc fiscal : Franc Union Europénn Pays hors UE Si la résidnc fiscal st hors d Franc, complétr l Annx non résidnt (disponibl sur dmand au 0 800 09 20 09 appl gratuit dpuis un post fix) Précisz l pays d résidnc fiscal Profssion* Votr catégori socio profssionnll : Agricultur Exploitant Artisan Commrçant t Assimilés Chf d ntrpris Profssion Libéral Cadr t Profssion Intllctull Privé Cadr t Profssion Intllctull Public Profssion Libéral Médical Profssion indépndant Si Travaillurs non salariés : Cod NAF** N SIREN : BESOIN D AIDE? Applz Boursorama Banqu au 0 800 09 20 09 N Vrt APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE Contrmaîtr t agnt d maîtris Employé t agnt d la Fonction Publiqu Employé du sctur Privé Rtraité Rtraité Boursorama Autr prsonn sans activité profssionnll Chômur Élèv, Étudiant Documnt présnté : CNI Passport Cart d séjour ou d résidnt 2 - IDENTITÉ DES REPRÉSENTANTS LÉGAUX Si j suis clint Boursorama Banqu, j indiqu mon idntifiant clint : M. Mm Mll Nom Prénom Nom d jun fill Situation familial : Célibatair Marié() Pacsé() Vi Marital Séparé() Vuf(v) Divorcé() Adrss Cod Postal Vill Dat d naissanc Liu d naissanc Cod Postal Pays Téléphon E-mail Nationalité : Français Autr (précisz) Dépt. Résidnc fiscal : Franc Union Europénn Pays hors UE Si la résidnc fiscal st hors d Franc, complétr l Annx non résidnt (disponibl sur dmand au 0 800 09 20 09 appl gratuit dpuis un post fix) Précisz l pays d résidnc fiscal Profssion* Votr catégori socio profssionnll : Agricultur Exploitant Artisan Commrçant t Assimilés Chf d ntrpris Profssion Libéral Cadr t Profssion Intllctull Privé Cadr t Profssion Intllctull Public Profssion Libéral Médical Profssion indépndant Contrmaîtr t agnt d maîtris Employé t agnt d la Fonction Publiqu Employé du sctur Privé Rtraité Rtraité Boursorama Autr prsonn sans activité profssionnll Chômur Élèv, Étudiant Si Travaillurs non salariés : Cod NAF** N SIREN : Documnt présnté : CNI Passport Cart d séjour ou d résidnt 3 - IDENTITÉ DES REPRÉSENTANTS LÉGAUX Si j suis clint Boursorama Banqu, j indiqu mon idntifiant clint : M. Mm Mll Nom Prénom Nom d jun fill Situation familial : Célibatair Marié() Pacsé() Vi Marital Séparé() Vuf(v) Divorcé() Adrss Cod Postal Vill Dat d naissanc Liu d naissanc Cod Postal Pays Téléphon E-mail Nationalité : Français Autr (précisz) Dépt. Résidnc fiscal : Franc Union Europénn Pays hors UE Si la résidnc fiscal st hors d Franc, complétr l Annx non résidnt (disponibl sur dmand au 0 800 09 20 09 appl gratuit dpuis un post fix) Précisz l pays d résidnc fiscal Profssion* Votr catégori socio profssionnll : Agricultur Exploitant Artisan Commrçant t Assimilés Chf d ntrpris Profssion Libéral Cadr t Profssion Intllctull Privé Cadr t Profssion Intllctull Public Profssion Libéral Médical Profssion indépndant Contrmaîtr t agnt d maîtris Employé t agnt d la Fonction Publiqu Employé du sctur Privé Rtraité Rtraité Boursorama Autr prsonn sans activité profssionnll Chômur Élèv, Étudiant Si Travaillurs non salariés : Cod NAF** N SIREN : Documnt présnté : CNI Passport Cart d séjour ou d résidnt * Mrci d indiqur l intitulé précis. Si vous êts rtraité ou sans mploi, mrci d indiqur la drnièr profssion xrcé t d y ajoutr la mntion (R) pour «rtraité» ou (SE) pour «sans mploi» slon votr situation. ** Pour ls travaillurs non salariés, rprndr l Cod NAF indiqué dans l documnt joint «Commnt rmplir votr Bulltin d adhésion». -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 3/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

4 - DURÉE DE L ADHÉSION Duré viagèr Duré détrminé ans (minimum 8 ans) La duré détrminé st obligatoir pour ls adhésions d minurs d moins d 12 ans. 5 - BÉNÉFICIAIRE En cas d vi d l Assuré() : En cas d décès d l Assuré() : L Assuré() (contrat d duré détrminé uniqumnt). Ls héritirs légaux d l Assuré() (obligatoir dès lors qu l Assuré() st minur). 6 - VERSEMENT INITIAL DE L ADHÉSION - Sans frais (tout vrsmnt n spècs st xclu) Montant total du vrsmnt : (a) (minimum d 300, 150 si vous optz pour ds vrsmnts librs programmés dès l adhésion dans la cadr d la Gstion Libr, ou 1 000 dans l cadr d la Gstion Piloté) Somm n touts lttrs : Mod d règlmnt : par chèqu ci-joint N établi xclusivmnt à l ordr d -ci vi t tiré sur l compt ouvrt auprès d la banqu : ou par virmnt dpuis mon compt courant ou compt-titrs (hors PEA) Boursorama Banqu. IBAN n FR76 : 4 0 6 1 8 BIC : BOUS FRPP XXX sur l compt d -ci vi. J dmand à Boursorama Banqu d procédr à c virmnt. 7 - VERSEMENTS LIBRES PROGRAMMÉS r J opt pour ds vrsmnts librs programmés. (joindr un RIB ou un RICE t l autorisation d prélèvmnt rmpli). Attntion ls vrsmnts librs programmés sont compatibls uniqumnt avc l option Arbitrags programmés ou l option Invstissmnts fractionnés. Mnsul : E (mini 50 ), soit un montant annualisé d E. Trimstril : E (mini 150 ), soit un montant annualisé d E. Smstril : E (mini 300 ), soit un montant annualisé d E. Annul : E (mini 300 ). Répartition ds vrsmnts dans l cadr d la Gstion Libr Noms ds supports choisis (voir l Annx 4 d la Notic d Information valant Conditions Générals) Libllé Cod ISIN Montant Libllé Cod ISIN Montant (Minimum 25 par support) (Minimum 25 par support) Fonds n uros Eurossima Fonds n uros Euro Exclusif Dans l cadr d la Gstion Piloté, la répartition s fra conformémnt au mandat d gstion sélctionné. Ls informations ds ncarts 8, 9 t 10 ci-après sont rcuillis n application ds articls L 561-5 t L 561-6 du Cod monétair t financir. 8 - ORIGINE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION CORRESPONDANT AU VERSEMENT LIBRE ET/OU LA PREMIÈRE ANNÉE DE VERSEMENT PROGRAMMÉ - Un ou plusiurs choix possibls : Natur Dat Épargn Montant corrspondant : Rvnus Montant corrspondant : Héritag Montant corrspondant : Donation Montant corrspondant : Cssion d actifs : Mobilirs Montant corrspondant : Immobilirs Montant corrspondant : Profssionnls Montant corrspondant : Gains au ju (justificatif obligatoir) Montant corrspondant : -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 4/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

9 - OBJECTIF DU PLACEMENT (un sul choix possibl) Épargnr n vu d un projt Court Trm Valorisr un capital Transmttr un patrimoin Épargnr n vu d un projt Long Trm Préparr ma rtrait 10 - DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES DES REPRESENTANTS DE L ADHÉRENT Rvnus annuls Moins d 25 000 Entr 25 001 t 50 000 Entr 50 001 t 75 000 Entr 75 001 t 100 000 Entr 100 001 t 150 000 Plus d 150 000 Estimation du patrimoin Moins d 100 000 Entr 100 001 t 300 000 Entr 300 001 t 500 000 Entr 500 001 t 750 000 Entr 750 001 t 1 500 000 Plus d 1 500 000 11 - CHOIX DU MODE DE GESTION - (chaqu mod st xclusif) J choisis l mod Gstion Libr t j répartis mon vrsmnt initial comm suit : Libllé Cod ISIN Montant (Minimum 25 par support) OU J choisis l mod Gstion Piloté parmi ls mandats suivants. J sélctionn un sul mandat pour lqul mon vrsmnt sra initialmnt réparti comm indiqué ci-dssous : Mandat défnsif : (45 fonds Eurossima (b), d 5 à 45 n actions, l sold n produit d taux) Mandat équilibré : (25 fonds Eurossima (b), d 30 à 70 n actions, l sold n produit d taux) Mandat dynamiqu : (15 fonds Eurossima (b), d 55 à 85 n actions, l sold n produit d taux) Mandat offnsif : (0 fonds Eurossima (b), d 80 à 100 n actions, l sold n produit d taux) 12 - OPTIONS DE GESTION FACULTATIVES UNIQUEMENT DISPONIBLES EN GESTION LIBRE Sélctionnz au maximum un option - Cs options sont xclusivs ls uns ds autrs. Option invstissmnts fractionnés. Dans c cas, la valur attint sur l(s) fonds n uros doit au moins êtr égal à 10 000 E. J transfèr l montant suivant : (minimum 150 ) du (ds) fonds n uros Eurossima t/ou Euro Exclusif vrs ls supports suivants : Libllé Cod ISIN Répartition pour un duré d : 6 mois 9 mois 12 mois Sélctionnz au maximum un option - Cs options sont xclusivs ls uns ds autrs. Option arbitrags programmés. Dans c cas, la valur attint sur l(s) fonds n uros doit au moins êtr égal à 10 000 E. J transfèr l montant suivant : (minimum 150 ) du (ds) fonds n uros Eurossima t/ou Euro Exclusif vrs ls supports suivants : Libllé Cod ISIN Répartition Option dynamisation ds plus-valus (1). Dans c cas, la valur attint sur l(s) fonds n uros doit au moins êtr égal à 10 000 E. J choisis l(s) support(s) d dynamisation suivant(s) : (ls indiqur dans l ordr d priorité souhaité) 1 r support : 2 support : 3 support : La répartition sra fonction du nombr d supports d dynamisation choisi t s fra conformémnt à la Notic d Information valant Conditions Générals. -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 5/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

12 - OPTIONS DE GESTION FACULTATIVES UNIQUEMENT DISPONIBLES EN GESTION LIBRE (SUITE) Option sécurisation ds plus-valus (1). Dans c cas, la valur attint sur l adhésion doit au moins êtr égal à 10 000 E. J choisis l fonds t l pourcntag d plus-valu d référnc qui sra sécurisé. DE 5 10 15 20 La totalité ds fonds présnts t à vnir Du(ds) fonds suivant(s) : VERS LE FONDS EN EUROS EUROSSIMA OU LE FONDS EN EUROS EURO EXCLUSIF Option rachats partils programmés (1) (joindr un RIB ou un RICE). Dans c cas, la valur attint sur l(s) fonds n uros doit au moins êtr égal à 10 000 E à partir du (ds) fonds n uros : Eurossima Euro Exclusif. Mnsul (mini 150 ) : Trimstril (mini 300 ) : Smstril (mini 500 ) : Annul (mini 500 ) : Option fiscal : Déclaration ds produits dans l rvnu imposabl Prélèvmnt forfaitair libératoir (1) L option n put pas êtr souscrit si vous avz opté pour ls vrsmnts librs programmés. 13 - OPTIONS GARANTIES DE PRÉVOYANCE FACULTATIVES - (chaqu garanti st xclusiv l un d l autr) L bénéfic ds garantis d prévoyanc n'st accordé qu si l Assuré st âgé d plus d 12 ans, t d moins d 75 ans pour ls Garantis Planchr t Vi Univrsll. J opt pour l un ds dux garantis planchr suivants : Option 1 (vrsmnts bruts) Option 2 (garanti ds vrsmnts bruts indxés à 3,5 ) J opt pour la garanti «Vi Univrsll». Montant du capital assuré : (y compris la valur attint). J opt pour la garanti «Vi Entièr» (2). Montant du capital assuré : (y compris la valur attint). Dans l cadr d la «Vi Univrsll» ou d la «Vi Entièr», j rmplis l formulair d déclaration du risqu disponibl sur simpl dmand au 0 800 09 20 09 (appl gratuit dpuis un post fix). (2) Ctt option n put pas êtr rtnu dans l cadr d un adhésion à duré détrminé. 14 - VALEURS DE RACHAT L tablau «valurs d rachat t montant cumulé ds vrsmnts bruts» ci-dssous a pour but d vous montrr : 1) L impact ds frais d ntré sur l vrsmnt initial d votr contrat. Ls frais d ntré étant d 0 chz Boursorama Banqu, l vrsmnt brut équivaut au vrsmnt nt. 2) La valur d rachat minimal garanti d vos vrsmnts sur l fonds n uros. L tablau ds valurs d rachat t montant cumulé ds vrsmnts bruts ci-dssous doit êtr obligatoirmnt complété, à défaut, l Bulltin d Adhésion n pourra êtr accpté t vous sra rnvoyé ainsi qu votr vrsmnt. Caractéristiqus d l adhésion Frais d ntré t sur vrsmnts : 0 Montant du vrsmnt initial nt t brut d frais d ntré t sur vrsmnts ffctué au jour d l adhésion : (a) N pas complétr (b) si un garanti d prévoyanc st souscrit. Montant du vrsmnt initial brut t nt d frais d ntré t sur vrsmnts affcté au(x) fonds n uros : (b) L montant invsti (b) corrspond à la valur d rachat minimal, au trm d chacun ds 8 prmièrs annés d l adhésion sur l(s) fonds n uros. Tablau ds valurs d rachat t montant cumulé ds vrsmnts bruts Complétz l tablau avc ls valurs (a) t (b) indiqués précédmmnt. Anné 1 2 3 4 5 6 7 8 Montant cumulé ds vrsmnts bruts ffctués sur l adhésion, xprimé n uros. (a) : * (indication manuscrit par l clint) (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* Fonds n uros : valurs d rachat minimals (b) : * prsonnalisés xprimés n uros. (indication manuscrit par l clint) (N pas complétr si un garanti d prévoyanc st souscrit) (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* * Valur idntiqu pour ls huit (8) ans Si un garanti d prévoyanc st souscrit, alors il n xist pas d valur d rachat minimal xprimé n uros. Ds simulations ds valurs d rachat avc pris n compt d la garanti d prévoyanc vous sont indiqués à l articl «Montant cumulé ds vrsmnts bruts t valurs d rachat au trm ds huit prmièrs annés» dans la Notic d Information valant Conditions Générals. -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 6/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

15 - SIGNATURES (Mrci d bin vouloir apposr votr (vos) signatur(s) dans ls trois cadrs ci-dssous). L Adhérnt rconnaît avoir rçu t pris connaissanc d la Notic d Information valant Conditions Générals du contrat Boursorama Vi figurant dans la Notic rmis avc l doubl du présnt Bulltin d Adhésion, t notammnt ds conditions d xrcic du droit d rnonciation. L Adhérnt put rnoncr au présnt contrat pndant trnt (30) jours calndairs révolus à comptr d la dat d signatur du Bulltin d adhésion. Ctt rnonciation doit êtr fait par lttr rcommandé avc avis d récption, nvoyé à l adrss suivant : -ci vi, 11 boulvard Haussmann 75311 Paris Cdx 09. Ell put êtr fait suivant l modèl d lttr inclus dans la Notic d Information valant Conditions Générals. En optant pour la Gstion Libr, il rconnaît avoir rçu ls documnts d information financièr (prospctus simplifié, documnt d information clé d invstissur ou not détaillé) ds supports n unités d compt sélctionnés dans l présnt Bulltin d Adhésion tant pour son vrsmnt initial qu pour ls options d gstion qu il a choisis, t pris connaissanc d lurs principals caractéristiqus. En choisissant la Gstion Piloté, il rconnaît avoir rçu t pris connaissanc d l annx 5 «List ds supports n unités d compt d la Gstion Piloté» t ds documnts d information financièr ds supports présnts dans l cadr du mandat d gstion sélctionné. En signant, l Adhérnt attst ls avoir rçus. Ls documnts d information financièr ds supports n unités d compt présnts au contrat sont disponibls sur simpl dmand ou sur l sit Intrnt www.boursorama.com. L Adhérnt déclar avoir été clairmnt informé qu n invstissant sur ds supports n unités d compt, il prnait à sa charg l risqu lié à la variation ds cours d chacun d cux qu il a souscrits. A défaut d récption du Crtificat d adhésion dans ls trnt (30) jours, l Adhérnt doit contactr -vi vi. Fait à, l Adhérnt()/Assuré() (si plus d 12 ans) Signatur précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé» Rprésntants légaux Signatur précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé» Rprésntants légaux Signatur précédé d la mntion manuscrit «lu t approuvé» Ls informations dmandés sont nécssairs aux fins d satisfair à votr dmand ou d ffctur ds acts d souscription ou d gstion d vos contrats. Cs informations, d mêm qu clls rcuillis ultériurmnt, pourront êtr utilisés par -ci vi pour ds bsoins d connaissanc clint, d prospction (sous résrv du rspct d votr droit d opposition ou d l obtntion d votr accord à la prospction conformémnt aux xigncs légals), d animation commrcial, d étuds statistiqus, d rcouvrmnt, d évaluation t gstion du risqu, d sécurité t prévntion ds impayés t d la fraud, d rspct ds obligations légals t réglmntairs. Cs informations pourront êtr communiqués n tant qu d bsoin t au rgard ds finalités mntionnés ci-dssus, aux ntités du Group Gnrali n Franc, ainsi qu si nécssair à ss partnairs, intrmédiairs t réassururs, sous-traitants t prstatairs, dans la limit nécssair à l xécution ds tâchs qui lur sont confiés. Par aillurs, n vu d satisfair aux obligations légals t réglmntairs, -ci vi put êtr amné à communiqur ds informations à ds autorités administrativs ou judiciairs légalmnt habilités. Conformémnt aux dispositions d la loi Informatiqu t librtés du 6 janvir 1978 modifié, vous disposz d un droit d accès, d rctification, d supprssion t d opposition pour motifs légitims sur l nsmbl ds donnés vous concrnant qu vous pouvz xrcr sur simpl dmand auprès d -ci vi, Dirction d la Conformité - 7 boulvard Haussmann 75440 Paris Cdx 09. Dans l cadr d l application ds dispositions du cod monétair t financir, l rcuil d un crtain nombr d informations à caractèr prsonnl sont nécssairs à ds fins d lutt contr l blanchimnt ds capitaux t financmnt du trrorism. Dans c cadr, vous pouvz xrcr votr droit d accès auprès d la Commission National d l Informatiqu t ds Librtés - 8 ru Vivinn 75002 Paris. WBC5101BA5B (5101/5102) - Juin 2013 - Gstion ds Imprimés -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 BOURSORAMA, SA au capital d 35 177 690,00 uros - RCS Nantrr 351 058 151 - TVA FR 69 351 058 151 18 quai du Point du Jour - 92100 Boulogn Billancourt. Boursorama st immatriculé auprès d l Organism pour l Rgistr ds Intrmédiairs n Assuranc 7/8 sous l n 07 022 916 n tant qu courtir n assurancs. www.orias.fr.

CONTRAT N Résrvé Ci Mrci d joindr OBLIGATOIREMENT À CE DOCUMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE (RIB) OU DE CAISSE D ÉPARGNE (RICE). DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Dmand valabl jusqu à annulation d ma part à notifir n tmps voulu à l organism bénéficiair. Nom, prénom t adrss du débitur (1) -ci vi, Société Anonym au capital d 86 950 710 uros Entrpris régi par l Cod ds assurancs - 440 315 612 RCS Paris Sièg Social : 7/9 boulvard Haussmann - 75009 Paris Société appartnant au Group Gnrali immatriculé sur l rgistr italin ds groups d assurancs sous l numéro 026 Organism bénéficiair -ci vi 11 boulvard Haussmann 75311 Paris Cdx 09 Nom t adrss d l établissmnt tnur du compt à débitr (2) à rportr dans la parti Autorisation d prélèvmnt Nom d l établissmnt Dat Numéro Voi Signatur Ls informations contnus dans la présnt dmand n sront utilisés qu pour ls suls nécssités d la gstion t pourront donnr liu à xrcic du droit individul d accès auprès du créancir ci-dssus, dans ls conditions prévus par la délibération n 80-10 du 1 r avril 1980 d la Commission National Informatiqu t Librtés. Conformémnt à la loi Informatiqu t Librtés du 6 janvir 1978, vous disposz d un droit d accès t d rctification d vos donnés auprès du sièg d -ci vi. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autoris l Établissmnt tnur d mon compt à prélvr sur c drnir, si sa situation l prmt, tous ls prélèvmnts ordonnés par l organism bénéficiair désigné ci-dssous. En cas d litig sur un prélèvmnt, j pourrai n fair suspndr l xécution par simpl dmand à l Établissmnt tnur d mon compt. J règlrai l différnd dirctmnt avc l organism bénéficiair. Compt à débitr Cod Clé Établissmnt Guicht N du compt RIB IBAN (Intrnational Bank Account Numbr) BIC (Bank Idntification Cod) Dat Signatur Nom, prénom t adrss du débitur (1) (1) Vos nom t adrss. (2) Nom t adrss d votr organism bancair ou d Caiss d Épargn. Cod postal Pays Vill N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LA DEMANDE ET L AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT Organism bénéficiair -ci vi 11 boulvard Haussmann 75311 Paris Cdx 09 N national d Émttur 529851 Nom t adrss d l établissmnt tnur du compt à débitr (2) WB0001DME - 11/2012 - DFD WB0001DME - 11/2012 - DFD