Le travailleur scial La travailleuse sciale GESTIONNAIRE DE CAS
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Le travailleur scial La travailleuse sciale GESTIONNAIRE DE CAS Persnnes-ressurces : Jcelyne PERRIN DÉODAT, travailleuse sciale Sylvie GIROUARD, travailleuse sciale Paule LARAMÉE, travailleuse sciale Martine LAROSE, travailleuse sciale Luise BOULANGER, travailleuse sciale, chargée de prjet Martine PROVOST, secrétaire au service du dévelppement, de l améliratin et du sutien prfessinnel, OPTSQ, en cllabratin avec le service des cmmunicatins, OPTSQ Adpté par le Bureau, le 16 juin 2006 3
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Table des matières Intrductin... 5 CHAPITRE I Le réseau de services intégrés et le mdèle de gestin de cas : Des ntins indissciables Bref histrique de la mise en place des réseaux de services intégrés... 6 Qu est-ce qu un réseau de services intégrés?... 6 Le réseau de services intégrés et la gestin de cas : Une répnse aux bstacles rganisatinnels du réseau... 8 Les mdèles de gestin de cas... 9 Les clientèles ciblées par le réseau de services intégrés et la gestin de cas... 9 CHAPITRE II Le travailleur scial gestinnaire de cas : Le fil cnducteur d un réseau Distinctin entre les ntins d intervenant-pivt et de gestinnaire de cas... 10 Les fnctins du travailleur scial gestinnaire de cas... 11 Les respnsabilités déntlgiques du travailleur scial gestinnaire de cas... 15 Les cmpétences requises pur exercer le rôle de travailleur scial gestinnaire de cas... 15 CHAPITRE III Les cnditins nécessaires au sutien du rôle de travailleur scial gestinnaire de cas Une vlnté de dnner sn appui au mdèle de réseau de services intégrés/gestin de cas... 19 Un engagement administratif des établissements emplyeurs... 19 La nécessité d accès à de la supervisin /cnsultatin régulière et à de la frmatin cntinue... 20 Cnclusin... 21 Principales références... 22 4
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Intrductin L a ntin de gestinnaire de cas (gestin de cas) s est impsée au fil des ans dans le réseau de la santé et des services sciaux du Québec, et surtut depuis la fin des années 90. Après une péride de tâtnnements ù différentes appellatins évquaient un rôle spécifique de crdinatin des services auprès d une clientèle ciblée, c est la ntin de gestinnaire de cas qui fait aujurd hui un certain cnsensus. Il n est pas sans intérêt de suligner que l idée de la gestin de cas truve ses rigines au début des années 1900, quand la prfessin de travailleur scial cmmence à se structurer. Parmi les premières activités effectuées par les travailleurs sciaux de l épque se truvent celles qui cnsistent à mettre en place et à crdnner les services aux clients 1. Bien que la ntin de gestin de cas sit maintenant assez bien cnnue et même définie et encadrée par des nrmes élabrées aux États-unis par la NASW 2, elle demeure relativement imprécise au Québec, en ce début de 21 e siècle. Des effrts remarquables snt cependant accmplis nn seulement pur définir la spécificité du rôle de gestinnaire de cas, mais également pur frmer les prfessinnels exerçant dans le réseau de la santé et des services sciaux. Les travailleurs sciaux exerçant dans les Centres de santé et de services sciaux snt tut particulièrement interpellés par ce nuveau rôle. Sans être les seuls prfessinnels appelés à l exercer, les travailleurs sciaux y snt à tut le mins très bien préparés, tant sur le plan des cnnaissances thériques que des habiletés et des attitudes : le gestinnaire de cas intervient auprès de la persnne et de sn envirnnement afin d assurer sn fnctinnement psychscial ptimal, en tenant cmpte de la cmplexité de ses besins et de ceux de sn réseau. C est l bjet même de la prfessin de travailleur scial. Le présent dcument a pur but d expliquer le cntexte rganisatinnel de la gestin de cas, de décrire la spécificité du rôle de gestinnaire de cas pur le travailleur scial, d établir des balises pur l exercice de ce rôle et ainsi, de sutenir les travailleurs sciaux qui nt une vlnté de prendre leur place dans le cadre des réseaux de services intégrés, un nuveau mde d rganisatin des services de santé et des services sciaux. 1 Austin, Carl D. ; «Case Management Practice with the Elderly», Scial Wrk Practice with the Elderly, Hlsk, M.J., Feit, M.D. eds. Canadian Schlars Press, Trnt, 1996. 2 NASW (June 1992), NASW Standards fr Scial Wrk Case Management. 5
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Chapitre 1 Le réseau de services intégrés et le mdèle de gestin de cas : Des ntins indissciables Bref histrique de la mise en place des réseaux de services intégrés On ne peut abrder la gestin de cas sans parler tut d abrd de l implantatin des réseaux de services intégrés (RSI). Dès la fin des années 90, la Cmmissin Clair mettait en lumière la prblématique du vieillissement accéléré de la ppulatin du Québec et de la pressin grandissante sur l accessibilité et la dispnibilité des ressurces et des services pur une clientèle cnfrntée à des pertes d autnmie accrues. Le fnctinnement traditinnel de l rganisatin du système de santé et de services sciaux, c'est-à-dire des établissements à missin unique fnctinnant en parallèle, ne purra plus répndre, à myen terme, aux demandes de plus en plus nmbreuses et aux besins de plus en plus cmplexes. La Cmmissin Clair lança dnc l idée de réseaux lcaux de services intégrés par régin et par territire, suite à des études et des expérimentatins menées dans différentes régins du Canada, qui démntraient l efficacité de mdèles d intégratin des services. Parmi les recherches faites au Québec, le prjet «Système de services intégrés pur persnnes âgées en perte d autnmie» (SIPA), expérimenté dans la régin de Mntréal, et celui du Réseau de services intégrés des Bis-Francs en Mauricie-Centre du Québec, nt fait la preuve de l intérêt de ce genre de mdèle pur l améliratin de la qualité des services à la clientèle en perte d autnmie. Le Ministère de la Santé et des Services sciaux ayant identifié cette ppulatin cmme une pririté, des rientatins ministérielles furent établies pur la mise en place de réseaux de services intégrés pur des clientèles ciblées, ntamment les persnnes âgées en perte d autnmie 3 et les persnnes présentant des trubles de santé mentale 4. Certaines régins nt embîté le pas au début des années 2000, d autres snt en prcessus d implantatin de ces réseaux. Qu est-ce qu un réseau de services intégrés? «Le réseau de services intégrés (RSI) est un ensemble de services scisanitaires de qualité, rganisés et crdnnés sur un territire dnné, dispensés en cllabratin et en cmplémentarité grâce à un cntinuum cmplet d interventins par des ressurces publiques, cmmunautaires et privées en vue de mieux répndre à l ensemble des besins scisanitaires de la clientèle, de manière persnnalisée et adaptée aux besins de cette clientèle» 5. 3 Orientatins ministérielles sur les services fferts aux persnnes âgées en perte d autnmie, Guvernement du Québec, MSSS, 2001 4 Lignes directrices pur l implantatin de réseaux lcaux de services intégrés en santé mentale, Guvernement du Québec, MSSS, 2002 5 Sus-régin de Châteauguay (aût 2000) : «Vers un réseau intégré de services pur les persnnes âgées : cadre thérique et mdalités pératinnelles», Québec. 6
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Pur bien saisir la nature d un réseau de services intégrés, il faut en cmprendre les tris cmpsantes essentielles : la cmpsante rganisatinnelle, la cmpsante administrative, la cmpsante clinique 6. La cmpsante rganisatinnelle : Un guichet unique d accès aux services dispensés. Sur un territire dnné, une seule prte d entrée est identifiée pur effectuer les demandes de services ; Un système cmmun d évaluatin des besins de la clientèle cmme l Outil d évaluatin multiclientèle (OÉMC) ; Un système de cmmunicatin interactif permettant de relier les différents intervenants entre eux, facilitant ainsi le travail en interdisciplinarité, afin que l infrmatin cncernant la clientèle sit accessible, cmplète et à jur. La cmpsante administrative : Une persnne respnsable de la gestin du Réseau de services intégrés ; Un mécanisme de cncertatin et de crdinatin entre les partenaires du RSI territrial. La cmpsante clinique : Le gestinnaire de cas, respnsable d assurer la cntinuité des services auprès de chacun de ses clients et de crdnner le plan de services individualisés (PSI) ; L équipe multidisciplinaire de première ligne, cmpsée de prfessinnels et d intervenants ffrant une gamme de services diversifiés ; Le médecin de famille, qui assure la cntinuité des sins médicaux à dmicile et prcède aux références vers les sins spécialisés, lrsque nécessaire ; L équipe de gériatrie, qui assure un sutien spécialisé à l équipe multidisciplinaire, lrsque nécessaire. 6 Tirées des Orientatins ministérielles sur les services fferts aux persnnes âgées en perte d autnmie, MSSS, 2001 7
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Le réseau de services intégrés et la gestin de cas : une répnse aux bstacles rganisatinnels du réseau a. Les bstacles rganisatinnels La cmplexité de l rganisatin du réseau de la santé et des services sciaux et du dépliement des multiples services fferts à la ppulatin cnstitue un véritable labyrinthe lrsqu une persnne et sn réseau divent y avir recurs. La tendance généralisée à «travailler en sil», parallèlement et sans crdinatin, entraîne des répercussins diverses chez les clients et leurs prches, les prfessinnels qui ffrent des services et les établissements eux-mêmes. D abrd, il n est pas simple pur une persnne u ses prches de truver la bnne prte d entrée du réseau. Il y en a de multiples et elles ne mènent pas tutes nécessairement au bn cmptir de services. De plus, il y a peu de crdinatin entre les services reçus et la cntinuité du lien de cnfiance avec les prfessinnels est suvent mise en péril par les changements dus aux cntraintes administratives. Enfin, il y a suvent des délais d attente indus pur recevir des services essentiels au maintien de la qualité de vie. La cmplexité du réseau de la santé et des services sciaux a également des impacts sur la pratique des prfessinnels. Ainsi, il est difficile pur un prfessinnel d avir une vue d ensemble de la situatin de sn client quant à ses besins et aux services reçus u à recevir. Le prfessinnel dit également surmnter nmbre d bstacles pur btenir l infrmatin cmplète sur le parcurs de sn client dans le réseau. Persnne n étant respnsable du client au-delà de sa prpre missin u de sa prpre interventin, les renseignements transmis au prfessinnel snt mrcelés, suvent incmplets, ce qui entraîne parfis des erreurs u des cnséquences graves. Enfin, le prfessinnel qui désire s infrmer du cntenu des plans d interventin de chaque intervenant impliqué auprès de sn client rencntre suvent des bstacles à l btentin de cette infrmatin. b. Les bjectifs du réseau de services intégrés et de la gestin de cas Les réseaux de services intégrés et l apprche par la gestin de cas pursuivent des bjectifs qui, bien que différents dans leur nature, snt cnvergents et cmplémentaires. Ainsi, l bjectif principal de l implantatin d un réseau de services intégrés est d assurer aux clients l accessibilité aux services, ainsi que la cntinuité et la qualité de ces services. L accessibilité des services signifie que les besins du client nt été évalués adéquatement et qu il a été dirigé vers les ressurces qui peuvent répndre réellement à ses besins. La cntinuité des services signifie qu il n y a pas de rupture dans le parcurs bligé du client, quels que sient les lieux gégraphiques ù il reçit des services, quel que sit le type d rganisme qui ffre les services (public, cmmunautaire, privé) et quels que sient les champs spécifiques des prfessinnels et intervenants qui dispensent les services. La qualité des services signifie une préccupatin cntinue que les services fferts crrespndent aux besins du client, seln l évlutin de ses pertes d autnmie, de sn état de santé et des capacités de sn envirnnement. 8
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Par ailleurs, l apprche par la gestin de cas vise tris bjectifs : À l égard du client : la gestin de cas favrise une visin glbale des besins du client et une plus grande chérence dans la répnse à ses besins. Elle favrise également une apprche persnnalisée et la cnslidatin d un lien de cnfiance à lng terme entre le prfessinnel et le client ; À l égard du réseau des prches aidants : la gestin de cas permet de dépister et de prévenir l épuisement des prches ; À l égard du système de santé et de services sciaux : la gestin de cas permet d éviter le recurs indu aux urgences des centres hspitaliers en cas de crise u l utilisatin prématurée de ressurces lurdes, tel l hébergement de lngue durée. C est ainsi que l apprche par la gestin de cas cntribue à l atteinte de l bjectif principal du réseau de services intégrés : assurer accessibilité, cntinuité et qualité des services. Les mdèles de gestin de cas Les régins et les territires qui prcèdent à l implantatin de réseaux de services intégrés peuvent chisir l un u l autre des tris mdèles existants pur la gestin de cas : le mdèle à rôle unique (rôle unique de crdinatin des services, clientèle hmgène), le mdèle hybride (rôle multiple, clientèle hmgène) u le mdèle mixte (rôle multiple, clientèle hétérgène). Chacun de ces mdèles cmprte des caractéristiques particulières, explicitées au Chapitre III. Les réseaux de services intégrés chisissent habituellement le mdèle de gestin de cas en fnctin de leur culture rganisatinnelle et de leurs ressurces. Les clientèles ciblées par le réseau de services intégrés et la gestin de cas Les persnnes âgées de 65 ans et plus (et celles plus jeunes qui présentent un prfil gériatrique) ayant les caractéristiques suivantes snt généralement ciblées pur la gestin de cas : Un état de santé physique et psychscial cmplexes, c'est-à-dire cmprtant des incapacités de mdérées à sévères ; Un réseau de sutien absent u épuisé en raisn de l aide intensive requise ; Un risque d hspitalisatin u d hébergement prématuré ; La présence d un ptentiel de maintien à dmicile ; Le besin d un suivi sur une base cntinue et à lng terme ; Le besin de plusieurs types de services (publics, cmmunautaires et intersectriels). Certaines régins u territires nt implanté un réseau de services intégrés en santé mentale u en déficience intellectuelle et nt mis en place la gestin de cas. 9
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Chapitre 2 Le travailleur scial gestinnaire de cas : Le fil cnducteur d un réseau Pur les travailleurs sciaux, le rôle de gestinnaire de cas peut paraître, à première vue, technique plutôt que clinique, rienté vers des bjectifs administratifs plutôt que vers des bjectifs thérapeutiques. Si ce rôle était accmpli sur la seule base de dispenser efficacement des services multiples à des persnnes, il y aurait lieu de se questinner sur la pertinence de cnfier ce rôle à des prfessinnels de la santé et des services sciaux. Or, les principes à la base du rôle de gestinnaire de cas snt de favriser l autnmie des persnnes, de sutenir leurs capacités de prendre des décisins pur elles-mêmes, de maintenir leur qualité de vie le plus lngtemps pssible dans le milieu et l enturage qui leur est familier et de leur faciliter l accès aux services auxquels elles nt drit. Ce snt là des principes qui crrespndent aux valeurs fndamentales de la prfessin de travailleur scial : «les valeurs à la base des activités prfessinnelles des travailleurs sciaux snt le respect des persnnes, de leur autnmie, de leur dignité et de leurs drits ainsi que la prmtin de l équité et de la justice sciale» 7. De plus, la finalité de l interventin du travailleur scial est «la recherche d un équilibre entre les besins d une persnne u d une cllectivité et la capacité de l envirnnement à répndre à ces besins» 8. C est ainsi que le rôle de gestinnaire de cas tel qu exercé par un travailleur scial s inscrit dans la spécificité de la prfessin qui s appuie sur le cncept de «la persnne-en-situatin, en cnstante interactin avec sn envirnnement, cet envirnnement puvant être tut autant une u des persnnes prches, qu un réseau de systèmes divers u l envirnnement sciétal.» 9 Afin de bien saisir le caractère spécifique du rôle du travailleur scial gestinnaire de cas, une distinctin sera d abrd apprtée entre les ntins de gestinnaire de cas et d intervenant-pivt ; une définitin de la ntin de gestin de cas en service scial sera suivie d une descriptin des fnctins prpres au travailleur scial gestinnaire de cas ; les respnsabilités déntlgiques liées au rôle de travailleur scial gestinnaire de cas sernt explicitées ainsi que les cmpétences requises pur exercer ce rôle. Distinctin entre les ntins d intervenant-pivt et de gestinnaire de cas En 1999, l OPTSQ a publié un dcument sur la ntin d intervenant-pivt 10 qui cmmençait à s impser dans les milieux de pratique ù se dévelppait le travail en interdisciplinarité. La recnfiguratin du réseau de la santé et des services sciaux et l implantatin des réseaux de services intégrés nt par ailleurs favrisé le dévelppement du rôle de gestinnaire de cas. Ces deux rôles cntinuent d être exercés présentement dans les établissements publics et il imprte ainsi de les distinguer. 7 Extrait de la Définitin des activités prfessinnelles des travailleurs sciaux, OPTSQ, 2002. 8 Op.cit. 9 Op.cit. 10 L intervenant-pivt: une façn d être, une façn de faire, OPTSQ, juin 1999 10
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Le rôle de l intervenant-pivt est «d assurer et de favriser la cntinuité des services au client et la cncertatin des membres de l équipe au regard du plan d interventin interdisciplinaire». 11 Le rôle du gestinnaire de cas est d assurer des services cntinus et adéquats au client quel que sit le lieu de prestatin de ces services et d actualiser le plan de services individualisés élabré pur le client, de façn ininterrmpue, tut au lng de sn parcurs dans le réseau de la santé et des services sciaux. L intervenant-pivt et le gestinnaire de cas effectuent certaines fnctins similaires, ntamment l évaluatin des besins de la persnne et de ses prches, la planificatin et la crdinatin des services, la négciatin auprès des intervenants, la défense des drits des clients. Les différences entre ces deux rôles se situent à tris niveaux : Au niveau du lieu de prestatin des services : INTERVENANT-PIVOT Agit auprès du client seln la missin prpre à l établissement qui l emplie. GESTIONNAIRE DE CAS Agit au sein de tut établissement u rganisme qui dispense des services au client. Au niveau du plan d interventin : INTERVENANT-PIVOT Crdnne le plan d interventin interdisciplinaire élabré par les membres de l équipe interdisciplinaire d un établissement. GESTIONNAIRE DE CAS Crdnne le plan de services individualisés élabré par divers partenaires dispensateurs de services. Au niveau de la durée de la relatin entre le prfessinnel et le client : INTERVENANT-PIVOT Met habituellement fin à sa relatin avec le client lrsque celui-ci quitte l établissement u que l épisde de sins u de services est terminé. GESTIONNAIRE DE CAS Maintient sa relatin avec le client tut au lng de sn parcurs dans le réseau de services intégrés de sn territire, quel que sit le lieu de prestatin des services. Les fnctins du travailleur scial gestinnaire de cas «La gestin de cas en service scial est une méthde de dispensatin de services seln laquelle le travailleur scial évalue les besins du client et ceux de ses prches aidants (s il y a lieu), planifie, crdnne, négcie, effectue le mnitrage et représente les drits de sn client pur l btentin de services diversifiés puvant répndre à ses besins cmplexes.» 12 Seln cette définitin, l interventin glbale du travailleur scial gestinnaire de cas se situe à deux niveaux : d une part, au niveau du client lui-même et de sn réseau de prches 11 Op. cit., page 2 12 Standards fr Scial Wrk Case Management, NASW, 1992, (traductin libre) 11
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas aidants ; d autre part, au niveau du système de dispensatin des services de santé et des services sciaux. Chacune des fnctins du travailleur scial gestinnaire de cas reflète la dualité de l bjet de sn interventin. Les principales fnctins du travailleur scial gestinnaire de cas snt les suivantes : Évaluatin de la situatin du client et de ses besins : Le travailleur scial gestinnaire de cas effectue l évaluatin psychsciale de la situatin du client et de ses besins : - Par la cueillette de dnnées essentielles subjectives et bjectives :. Aspiratins, attentes et perceptins du client ;. Qualité de sa mtivatin ;. Attentes et capacités de ses prches aidants ;. Cnditins de vie du client ;. Infrmatins sur l état de santé physique et mentale du client et recmmandatins des prfessinnels, du médecin traitant, etc. ;. Infrmatins sur la nature des services déjà fferts par différents rganismes impliqués ;. Facteurs de risque présents. - Par l analyse des dnnées et des bservatins et la frmulatin d une pinin prfessinnelle :. Basée sur l ensemble des bservatins recueillies, une analyse est effectuée pur cnfirmer u nn l admissibilité du client à la gestin de cas, identifier et établir la pririté de ses besins, identifier les capacités et les limites de sn réseau de prches aidants, cnfirmer u nn la dispnibilité des ressurces. Planificatin des services apprpriés aux besins : Le travailleur scial gestinnaire de cas prcède à l élabratin du plan de services individualisés et : - Identifie avec le client et ses prches aidants tus ses besins priritaires ; - S assure d btenir la participatin active du client, en tenant cmpte de ses capacités et limitatins ; - Recherche la cllabratin du réseau des prches aidants du client ; - Détermine les services à être dispensés au client et par quels partenaires (publics, cmmunautaires, privés) ; - Facilite la mise en place des services dans les délais requis ; - Recherche des alternatives en cas de nn dispnibilité de la ressurce / des ressurces apprpriées. 12
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Négciatin des services et de l accès aux ressurces Le travailleur scial gestinnaire de cas dit fréquemment agir cmme intermédiaire entre les diverses instances qui détiennent les mandats u les missins pur la dispensatin des services de santé et des services sciaux. Le travailleur scial peut devir discuter avec les respnsables d unités d un même établissement (par exemple, le service de physithérapie et l hôpital de jur). Il peut devir négcier l btentin des services cmplémentaires d un établissement public et d un rganisme cmmunautaire. Il peut même devir négcier la cllabratin entre deux rganismes qui nt des mandats différents. Enfin, le travailleur scial gestinnaire de cas dit faciliter l accès aux ressurces pur le client en maîtrisant la cnnaissance des critères d admissibilité à ces ressurces, des prtcles à suivre, etc. Crdinatin des services mis en place Le travailleur scial gestinnaire de cas crdnne le plan de services individualisés et s assure de sa diffusin auprès de chaque partenaire impliqué. Il s assure de la cmplémentarité entre les services mis en place, de la cadence apprpriée pur la dispensatin des services, de la chérence des interventins de chaque partenaire impliqué et entre les plans d interventin des divers prfessinnels cncernés. Il maintient un cntact régulier avec tus les cllabrateurs, ntamment le médecin, cnvque et anime des rencntres entre les partenaires impliqués auprès du client, au besin. Mnitrage et suivi clinique - Le mnitrage Le travailleur scial gestinnaire de cas s assure en tut temps que les services planifiés et mis en place snt effectivement dispensés au client, et ceci, peu imprte le lieu de prestatin des services. Il veille de façn cntinue à ce que ces services répndent aux besins du client, à leur ajustement seln l évlutin de la situatin et au maintien de la qualité de ces services. Il favrise la transmissin des infrmatins pertinentes entre les partenaires et s assure activement que l échange des renseignements requis pur la cntinuité des services sit effectué au mment pprtun. Le travailleur scial gestinnaire de cas dit actualiser le plan de services individualisés par un suivi régulier du client :. De façn persnnalisée et cntinue, peu imprte le lieu de prestatin des services (visites, cntacts téléphniques, etc.) ;. En aidant le client à utiliser adéquatement les services mis en place ;. En assciant le client et ses prches aidants dans la recherche de slutins aux bstacles et aux résistances diverses ;. En dévelppant et cnslidant un lien de cnfiance avec le client et ses prches. 13
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas - Le suivi clinique Seln le mdèle de gestin de cas retenu (mdèle hybride u mdèle mixte), le travailleur scial gestinnaire de cas dit effectuer le suivi clinique de sn client et de ses prches (s il y a lieu). En exerçant cette fnctin essentielle, le travailleur scial gestinnaire de cas déplie les cnnaissances et cmpétences prpres au prcessus d interventin psychsciale, c est-à-dire l évaluatin psychsciale, la frmulatin de l pinin prfessinnelle, l élabratin du plan d interventin, l actualisatin de l interventin u du suivi clinique. Par des entrevues régulières avec sn client et ses prches (s il y a lieu) le travailleur scial gestinnaire de cas vise à atteindre les bjectifs identifiés avec sn client, ntamment l aider à faire face à des deuils multiples, le sutenir face à sa détresse u sn anxiété, le guider dans les difficultés qui peuvent surgir dans ses interactins avec ses prches, etc. Défense des drits du client Le travailleur scial gestinnaire de cas dit exercer une fnctin particulièrement imprtante, transversale aux autres fnctins, tut au lng de sn interventin : c est la représentatin des intérêts du client et la défense de ses drits. Au sein du réseau de services intégrés, le travailleur scial gestinnaire de cas dit être attentif aux ublis, négligences et autres impairs qui peuvent se prduire quant au drit du client d être infrmé, de cnsentir aux services, d avir accès à des services et de recevir des services de qualité. C est ainsi que le travailleur scial gestinnaire de cas dit : - S assurer que le client (et ses prches) btienne tutes les infrmatins nécessaires cncernant le plan de services individualisés et les services auxquels il peut avir accès ; - Veiller à btenir le cnsentement libre et éclairé du client tut au lng du suivi ; - Respecter la cnfidentialité des renseignements sur la vie privée du client et la faire respecter, au besin ; - Favriser «l empwerment» du client c'est-à-dire l impliquer activement dans les décisins qui le cncernent et sutenir ses capacités à agir lui-même sur sa situatin ; - Représenter les intérêts du client et agir en sa faveur auprès des diverses instances. Réévaluatin de la situatin du client Le travailleur scial gestinnaire de cas dit prcéder à une réévaluatin des besins de sn client lrsque sa situatin bipsychsciale change de façn significative, cmme la perte d un prche aidant u la détériratin de sn état de santé. Il dit s assurer également de tenir à jur l évlutin de la situatin bipsychsciale de sn client, en indiquant régulièrement au dssier tus les renseignements pertinents. 14
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Les respnsabilités déntlgiques du travailleur scial gestinnaire de cas Le travailleur scial gestinnaire de cas est tenu de se cnfrmer aux exigences du Cde de déntlgie des membres de l Ordre prfessinnel des travailleurs sciaux du Québec et des autres règlements et d exercer sa prfessin seln les nrmes de pratique prfessinnelle des travailleurs sciaux. En tant que gestinnaire de cas, il dit ntamment : Respecter le secret prfessinnel 13 ; Infrmer le client et btenir sn cnsentement libre et éclairé 14 ; Ne transmettre que les renseignements cnfidentiels nécessaires pur la cntinuité des services 15 ; Veiller à l intérêt premier de sn client et ne céder à aucune pressin de tiers qui purrait causer du trt à sn client 16 ; Exercer sn jugement clinique et éthique à tutes les étapes de sn interventin, audelà de tute cntrainte administrative u autre 17 ; Respecter les cllègues de travail et favriser la cllabratin des équipes et des établissements en faveur du client 18 ; Tenir ses dssiers à jur, tant les dssiers de sn établissement-emplyeur que ceux d autres établissements u rganismes dispensant des services à sn client, seln le Règlement pur la tenue des dssiers et des cabinets de cnsultatin des membres de l OPTSQ. Les cmpétences requises pur exercer le rôle de travailleur scial gestinnaire de cas Le rôle, les fnctins et les tâches dévlus au gestinnaire de cas exigent des cmpétences particulières, ntamment en raisn des prblématiques cmplexes que présentent les clients admissibles à la gestin de cas, de la diversité des systèmes dnt est cmpsé chaque réseau de services intégrés et des défis que représente la gestin des interactins entre tus les acteurs cncernés. Le travailleur scial gestinnaire de cas dit ainsi maîtriser l ensemble des cmpétences prfessinnelles et persnnelles élabrées dans le Référentiel des cmpétences des travailleuses sciales et des travailleurs sciaux. 19 Il dit de plus avir acquis des cnnaissances thériques spécifiques (savir), démntrer des habiletés pratiques adaptées au cntexte de la gestin de cas (savir-faire) et déplyer des attitudes au diapasn de la réalité de cette apprche (savir-être). 13 Art. 3.06.01 du Cde de déntlgie des membres de l OPTSQ 14 Art. 3.06.01 du Cde de déntlgie des membres de l OPTSQ 15 Art. 3.06.13 du Cde de déntlgie des membres de l OPTSQ 16 Art. 3.05.02 du Cde de déntlgie des membres de l OPTSQ 17 Art. 3.01.01 et 3.01.03 du Cde déntlgie des membres de l OPTSQ 18 Art. 4.02.03 et 4.02.04 du Cde de déntlgie des membres de l OPTSQ 19 OPTSQ, autmne 2005 15
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Les cnnaissances thériques - Les prblématiques bipsychsciales liées à la perte d autnmie et aux incapacités physiques et mentales : Il est nécessaire de bien cnnaître les aspects bilgiques liés au vieillissement chez l être humain ainsi qu aux trubles de santé mentale et aux handicaps physiques et intellectuels, les principales maladies qui causent des dysfnctins et des incapacités, les traitements pharmaclgiques et leurs effets ; il faut également bien cnnaître les réactins psychaffectives aux diverses pertes d autnmie et à la perte de ses prches ; il est nécessaire également de bien saisir l impact des maladies u des incapacités de la persnne sur ses prches et sur les liens qui les unissent. - Les facteurs de vulnérabilité et de dangersité : Plusieurs facteurs cntribuent à la vulnérabilité d une persnne en perte d autnmie, ntamment sn état de santé physique et mentale, ses cnditins de vie, sn réseau scial. Sur un territire dnné, le travailleur scial gestinnaire de cas dit bien cnnaître les facteurs persnnels et sciétaux qui cntribuent à la vulnérabilité de la clientèle et dit bien maîtriser la cnnaissance des éléments qui cntribuent à la dangersité, dans une situatin dnnée. - L rganisatin et le fnctinnement du réseau de services intégrés ; Le travailleur scial dit cnnaître les caractéristiques spécifiques du réseau de services intégrés dans lequel il exerce, sn bjectif principal, sn rganisatin, les règles de fnctinnement entre les partenaires, les respnsabilités prpres à chaque instance (par exemple celles du respnsable du RSI, celles de l équipe de première ligne, celles du médecin traitant, etc.), les critères d admissibilité en gestin de cas établis dans le RSI. - Les ressurces du territire du RSI : Le travailleur scial gestinnaire de cas dit nn seulement avir une excellente cnnaissance des ressurces du réseau public, du réseau cmmunautaire et du secteur privé, mais il dit en cnnaître la panplie de services fferts, les critères d admissibilité et les prcédures d accès à ces services. - Le rôle et les fnctins du gestinnaire de cas : Le travailleur scial gestinnaire de cas dit s apprprier les valeurs à la base de ce rôle, circnscrire sn rôle et les fnctins qui s y rattachent et parvenir à une intégratin persnnelle de ces cnnaissances spécialisées. 16
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas - Les respnsabilités éthiques du travailleur scial gestinnaire de cas : Le travailleur scial dit avir intégré une bnne cnnaissance du Cde de déntlgie et des autres règlements, de leur applicatin dans sa pratique prfessinnelle et maîtriser le prcessus de prise de décisin éthique. - Les lis et règlements applicables au réseau de services intégrés : Plusieurs lis et règlements servent d encadrement à la prestatin des services par les réseaux de services intégrés et nécessitent que le travailleur scial en cnnaisse les principaux aspects, ntamment la Li sur les services de santé et les services sciaux (LSSSS) et des règlements qui en déculent, la Li sur le Curateur public, la Li sur la sécurité du revenu, la Li sur la prtectin des persnnes dnt l état mental présente un danger pur elles-mêmes u pur autrui, ainsi que les prgrammes guvernementaux et leurs règles cncernant l aide aux persnnes vulnérables et au sutien à dmicile. Les habiletés pratiques Le travailleur scial gestinnaire de cas dit dévelpper un bagage de cmpétences au niveau du savir-faire tant auprès du système-client que du système de réseau de services intégrés. Plus particulièrement, il dit maîtriser la capacité : - D évaluer la situatin du client, ses besins et ceux de ses prches ; - D utiliser des utils d évaluatin, ntamment l Outil d évaluatin multiclientèle (OÉMC), tant du pint de vue de leur applicatin à un client que de l analyse des dnnées cntenues dans l util cmplété ; - D évaluer le niveau de risque de la situatin d un client, le degré d urgence de la situatin et le besin de prtectin d un client vulnérable ; - D élabrer un plan de services individualisés, d établir des bjectifs réalistes et en harmnie avec les besins du client, en tenant cmpte de l accessibilité et de la dispnibilité des services ; - De respecter et de faire respecter les échéanciers pur la mise en place des services, seln les bjectifs déterminés dans le plan de services individualisés ; - De mbiliser les ressurces, de susciter la cllabratin entre les partenaires, de persuader une u des instances à agir en faveur du client, de négcier face à des bstacles divers ; - D impliquer le client pur sutenir sn autdéterminatin et sa vlnté de prendre des décisins pur lui-même, et de mtiver et sutenir le réseau de prches aidants ; - De cmmuniquer verbalement et par écrit les renseignements requis pur la bnne crdinatin des services, et de transmettre ses pinins en synthèse, avec clarté et précisin. 17
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Les attitudes Quelques attitudes snt particulièrement imprtantes à dévelpper pur exercer le rôle de travailleur scial gestinnaire de cas, cmpte tenu de la cmplexité des prblématiques rencntrées et du cntexte d un RSI. Ces attitudes snt les suivantes : - Le respect incnditinnel du client, de ses valeurs, quelles que sient ses limitatins ; le respect des prches du client, quelles que sient leurs capacités à sutenir le client ; le respect des prfessinnels et autres cllabrateurs avec lesquels il est nécessaire de transiger pur les services au client ; - Une uverture d esprit et de la flexibilité, face à une pratique prfessinnelle qui s adresse simultanément à plusieurs instances, à des rganismes aux cultures institutinnelles diversifiées, à des prblématiques aux multiples facettes ; - Un sens de l rganisatin et de la pnctualité, pur une gestin efficace de multiples tâches, à échéanciers variables, nécessitant fréquemment des déplacements, de nmbreux cntacts téléphniques, etc. ; - Du leadership et une maturité persnnelle et prfessinnelle, ù le système de valeurs et le suci éthique du travailleur scial nt une prépndérance sur tutes cnsidératins d rdre administratif, technique u autre. 18
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Chapitre 3 Les cnditins nécessaires au sutien du rôle de travailleur scial gestinnaire de cas L exercice du rôle de gestinnaire de cas exige que le travailleur scial maîtrise un ensemble de cnnaissances et de cmpétences spécifiques au cntexte particulier des réseaux de services intégrés et aux prblématiques cmplexes de la clientèle cncernée par ce mdèle de prestatin de services. Mais l expertise du travailleur scial ne suffit pas en si à assurer la qualité des services et le fnctinnement harmnieux d un réseau de services intégrés. D autres cnditins divent être présentes pur faire en srte que le travailleur scial puisse exercer sn rôle de façn ptimale. Une vlnté de dnner sn appui au mdèle de réseau de services intégrés / gestin de cas Il est de tute première imprtance que le travailleur scial gestinnaire de cas ait une slide cryance en la valeur du mdèle pur répndre aux besins de ses clients en leur ffrant la bnne ressurce, au bn endrit, au mment pprtun et à un cût scialement acceptable. Il dit manifester sn intérêt à cntribuer au dévelppement du rôle de gestinnaire de cas et à celui de ce mdèle d rganisatin des services. Il dit aussi crire fermement que sn rôle de fil cnducteur à travers les méandres du réseau de la santé et des services sciaux est essentiel au maintien de la qualité de vie et à la préservatin de l autnmie de ses clients. Cette cryance dit également être celle des établissements qui emplient les travailleurs sciaux : il est essentiel que les directins des établissements affirment leur appui à ce mdèle, ntamment en instaurant les mécanismes de crdinatin indispensables au fnctinnement des réseaux de services intégrés. Il est tut aussi imprtant que la cmmunauté lcale, les rganismes cmmunautaires, les acteurs du secteur privé sient cnvaincus de la valeur du mdèle de prestatins de services, car la participatin et l engagement de tutes ces instances snt également indispensables au dépliement et au fnctinnement des réseaux de services intégrés. Enfin, il va sans dire que tus les prfessinnels et les intervenants d un territire dnné qui ffrent des services de santé, des services sciaux, des services de réadaptatin et d hébergement divent être sensibilisés à la valeur ajutée du mdèle de réseau de services intégrés / gestin de cas et encuragés à y cllabrer activement. Un engagement administratif des établissements emplyeurs Il est tut d abrd impératif que les établissements emplyeurs des travailleurs sciaux recnnaissent frmellement le rôle de gestinnaire de cas et sient sensibilisés à la spécificité de ses fnctins et de ses tâches. Ceci implique également que les établissements fassent un chix entre les tris mdèles de gestin de cas existants : le mdèle à rôle 19
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas unique, le mdèle hybride, le mdèle mixte. Chacun de ces mdèles cmprte ses particularités et a un impact sur la façn dnt le travailleur scial peut exercer sn rôle de gestinnaire de cas. Ainsi le mdèle à rôle unique de gestin de cas précnise que le travailleur scial gestinnaire de cas ait une charge de cas cnstituée uniquement de la clientèle admissible à la gestin de cas et exerce une fnctin unique, celle de curtier : il assure la crdinatin et la cmplémentarité des services impliqués. Les services cliniques snt furnis par d autres prfessinnels. Seln le mdèle hybride, le travailleur scial gestinnaire de cas est respnsable d une charge de cas cnstituée uniquement de la clientèle admissible à la gestin de cas et exerce tutes les fnctins dévlues au gestinnaire de cas, y inclus le mnitrage et le suivi clinique de ses clients. Seln le mdèle mixte, le travailleur scial gestinnaire de cas est respnsable d une charge de cas mixte, c'est-à-dire qu une partie de ses cas snt des clients admissibles à la gestin de cas, alrs que l autre partie est cnstituée de clients recevant les services réguliers de sutien à dmicile. 20 Enfin, il est de tute première imprtance que la charge de cas assignée au travailleur scial gestinnaire de cas sit raisnnable et que l n tienne cmpte ntamment du mdèle de gestin de cas chisi et des réalités gégraphiques du territire. Il n est cependant pas pssible d établir présentement une nrme quant à la charge de cas raisnnable à cause de la grande disparité entre les établissements et les territires qui nt implanté u implantent les réseaux de services intégrés. La nécessité d accès à de la supervisin / cnsultatin régulière et à de la frmatin cntinue Exercer le rôle de gestinnaire de cas représente pur le travailleur scial un certain nmbre de défis nn négligeables. Tut d abrd, les clients référés en gestin de cas présentent tus des prblématiques cmplexes, à multiples facettes, et vivant des limitatins qui pèsent lurdement sur leur qualité de vie. Un autre aspect de cette pratique est la multiplicité des interlcuteurs avec lesquels le travailleur scial dit transiger pur atteindre les bjectifs fixés pur chacun de ses clients. Ces dimensins spécifiques à l exercice du rôle de gestinnaire de cas, ajutées aux nmbreuses cntraintes administratives inévitables dans un tel cntexte, ntamment l exigence d une duble allégeance hiérarchique (au supérieur immédiat et au gestinnaire du Réseau de services intégrés), représentent autant de risques d épuisement prfessinnel pur le travailleur scial. C est purqui il s avère nécessaire que le travailleur scial gestinnaire de cas ait accès à de la supervisin/cnsultatin régulière d un superviseur/ cnsultant recnnu pur sn expertise auprès des clientèles en gestin de cas. Cette supervisin/ cnsultatin peut être de nature pnctuelle, à la demande du travailleur scial, u peut prendre la frme d un prcessus cntinu et structuré. La frmatin cntinue est également nécessaire pur que le travailleur scial puisse tenir ses cnnaissances à jur et ainsi, cntribuer au dévelppement du mdèle de réseau de services intégrés / gestin de cas. 20 Veil A. et Hébert, R. «Résultats intérimaires de l implantatin de mécanismes et d utils d intégratin des services aux persnnes âgées en perte d autnmie dans tris territires de l Estrie (Québec)», dans Intégrer les services pur le maintien de l autnmie des persnnes, sus la directin de Hébert, R., Turigny, A., Gagnn, M., PRISMA, Edisem inc. 2004. 20
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Cnclusin O utre les défis que représente en si l exercice d un nuveau rôle prfessinnel en émergence, celui de gestinnaire de cas cnstitue pur le travailleur scial une ccasin de cntribuer à assuplir les frntières prfessinnelles et rganisatinnelles, et ainsi favriser le travail efficace en interdisciplinarité. De plus, en dépassant l espace traditinnel du travail «en sil», le travailleur scial gestinnaire de cas s empliera à dévelpper un sentiment d appartenance à une équipe inter-établissements u intermissins. C est là un changement de culture que le travailleur scial gestinnaire de cas devra abrder avec déterminatin. Ce changement de culture devra aussi se manifester dans le réseau des établissements de santé et de services sciaux : dévelpper une visin cmmune, au-delà des missins et des intérêts prpres à chaque établissement, pur mettre en place des réseaux de services intégrés cnstitue un défi cllectif de taille, mais prteur d espir pur les persnnes qui aurnt recurs aux services scisanitaires dispensés dans leur territire. 21
Le travailleur scial, la travailleuse sciale, gestinnaire de cas Principales références ADRLSSSS de la Mntérégie, Guide d initiatin à la fnctin de gestinnaire de cas, ct. 2005. Giruard, S., Larse, M., Laramée, P., Bélanger, D., Guide d animatin à l intentin des frmateurs --- Frmatin : gestin de cas, ADRLSSSS de la Mntérégie, ct. 2005. Laramée, P., Un réseau intégré de services aux persnnes âgées, Les Plitiques sciales, «Dssier : la gestin du scial», Belgique, 2005, n 3 et 4, pp. 45-52. Lemieux, M., Grenier, J., Le Blanc, B., Perspectives et enjeux de la pratique des travailleurs sciaux dans le cadre du prjet de démnstratin SIPA, Interventin, n 113, printemps-été 2001, OPTSQ, pp. 66-76. NASW, NASW Standards fr Scial Wrk Case Management, June 1992. OPTSQ, L intervenant-pivt: une façn d être, une façn de faire, juin 1999. 22