MODE D EMPLOI MONFINANCIER RETRAITE VIE

d aide? Besoin d aide? MODE D EMPLOI MONFINANCIER RETRAITE VIE contact@monfinancie.com contact@monfinancie.com Epagne Handicap Pou établi vote contat MonFinancie Retaite Vie, nous vous emecions de bien vouloi éuni les éléments suivants : Le bulletin de sousciption complété, daté et signé. La copie de 2 Justificatifs d identité en cous de validité du souscipteu. - Pemie justificatif au choix : - Cate nationale d identité (photocopie ecto et veso) - Passepot (photocopie des pages contenant la photo, l identité, la signatue et le numéo du passepot) - Tite de séjou (photocopie ecto et veso) Second justificatif au choix : - Cate nationale d identité (si la pemièe pièce est le passepot) - Passepot (si la pemièe pièce est la cate nationale d identité) - Pemis de conduie - Livet de famille (ou extait complet d acte de naissance) Le fomulaie de demande de mise en place du cade épagne handicap complété, daté et signé. La copie d un document valide au moment de la sousciption, justifiant l impossibilité de tavaille dans des conditions nomales de entabilité : - Cate d invalidité - Décision Cotoep / MDPH / MDA - Admission en entepise adaptée ou ESAT - Justificatif Sécuité Sociale d invalidité 2 e ou 3 e catégoie - Attestation d employeu Le chèque au nom du souscipteu et à l ode exclusif de SURAVENIR. Un RIB au nom du souscipteu. Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (factue EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loye...). Le fomulaie «MonFinancie & Vous» complété et signé. Le mandat de pélèvement SEPA (en cas de mise en place de vesements pogammés ou pou effectue des vesements libes pa pélèvement). Un justificatif d'oigine des fonds (elevé d épagne, acte notaié ) en cas de vesement supéieu à 150 000 euos Meci de envoye vote dossie complet sous enveloppe libe sans affanchi : MonFinancie Libe Réponse N 64323 35049 RENNES Cedex Besoin d aide? contact@monfinancie.com

.com MonFinancie Retaite Vie Contat individuel d assuance-vie de type multisuppot N 2173 bulletin de sousciption Le (la) soussigné(e), ci-apès désigné(e) souscipteu(tice), demande sa sousciption au contat individuel d assuance-vie de type multisuppot MonFinancie Retaite Vie souscit aupès de la société SURAVENIR. SOUSCRIPTEUR(TRICE) Souscipteu Monsieu Madame Nom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nom de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pénom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adesse :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pays : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Date de naissance Commune de naissance : - - - - - - - - - - - - - - Pays de naissance : - - - - - - - - - - - - - - - - - - Téléphone domicile Téléphone potable E-mail : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - @ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Résidence fiscale (si difféente de l adesse) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Situation familiale : maié(e) célibataie pacsé(e) union libe veuf(ve) sépaé(e) divocé(e) Si maié(e), indique le égime matimonial :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Nombe d enfants à chage : Capacité juidique : Majeu : capable sous tutelle sous cuatelle - - - - - - - - - - - - - - - - - - sous sauvegade de justice Mineu : sous administation légale des paents sous administation légale sous contôle judiciaie sous tutelle émancipé Si mineu ou si majeu sous tutelle ou cuatelle, indique les coodonnées du (des) epésentant(s) légal(aux) Nom : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pénom :- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Adesse - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code postal Ville : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Statut pofessionnel * : actif étudiant/élève/appenti demandeu d emploi etaité aute inactif Pofession (si demandeu d emploi / etaité pofession antéieue) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Code CSP coespondant à la pofession* : Tanche de evenus annuels du foye Moins de 50ke 50 à 100 ke 100 à 150ke supéieue à 150ke Patimoine du foye Moins de 50ke 50 à 100 ke 100 à 150ke 150 à 750ke 750 à 1 500 ke supéieu à 1 500ke Objectif pincipal du contat (un seul choix possible) : Constitution d un capital Pépaation à la etaite Tansmission Revenus / Rentes Pévoyance Aute (à pécise) : - - - - - - - - - - Renseignements complémentaies * : Execez-vous, ou avez-vous execé depuis moins d un an une fonction politique, juidictionnelle ou administative impotante pou le compte d un aute Etat que la Fance *? Oui Non Si oui : quelle fonction*? dans quel pays? : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Une pesonne de vote famille ou de vote entouage exece-t-elle ou a-t-elle execé depuis moins d un an une fonction politique, juidictionnelle ou administative impotante pou le compte d un aute Etat que la Fance *? Oui Non Si oui : quelle fonction*? dans quel pays? : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - quel est vote lien avec cette pesonne*? : CARACTERISTIQUES DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT MonFinancie Retaite Vie Duée de vote sousciption * : Viagèe (option pa défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Ou Réf : 4014-2 (12/2015) - nous vous conseillons d en conseve une copie - page 1/3

Fixe de - - - - - - - - - - -ans (85 ans moins vote âge, minimum 8 ans) Vesement(s) sans fais : Vesement initial : - - - - - - - - - - - - - - e (100 e minimum) pa chèque libellé à l ode exclusif de SURAVENIR. Vesements pogammés * Oui Non Si oui : Veuillez joinde impéativement un elevé d identité bancaie (su lequel appaaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d un compte à vote nom et le mandat de pélèvement ci-joint complété. En l absence de ces deux pièces, vote demande de vesements pogammés ne poua ête taitée). Montant : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - e sans fais Péiodicité : Mensuelle (25 e minimum) Timestielle (50 e minimum) Semestielle (150 e minimum) Annuelle (300 e minimum) Ajustement annuel des vesements pogammés : oui (option pa défaut si aucune des 2 cases n est cochée) non Jou du vesement pogammé (1) : 1 e 8 20 denie jou (1) Si vous dotez le contat de l option Vesements Pogammés et de l option Rééquilibage Automatique, la date des vesements Pogammés doit ête pogammée au 1 e ou au 8 du mois. Pou tout vesement supéieu ou égal à 50 000 e, meci de bien vouloi pécise l oigine des fonds : Epagne déjà constituée éalisation d actifs héitage/donation intéêts/dividendes/stock Options gain aux jeux indemnisation/dommages & intéêts autes : pécise - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pou les montants supéieus ou égaux à 150 000 e, meci de joinde obligatoiement un justificatif. Choix du mode de gestion : Veuillez impéativement coche la case de vote choix Gestion pofilée : Chaque vesement sea investi selon la épatition du pofil choisi**. Veuillez impéativement coche la case du pofil de vote choix PROFIL SECURITE : 80 % Suaveni Rendement 20 % Suaveni Oppotunités MF ETOILEE PROFIL PRUDENT : 75 % Suaveni Oppotunités 25 % en unités de compte (6.25 % su chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278) MF ETOILEE PROFIL EQUILIBRE : 55 % Suaveni Oppotunités 45 % en unités de compte (11.25 % su chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A(FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278) MF ETOILEE PROFIL DYNAMIQUE : 30 % Suaveni Oppotunités 70 % en unités de compte (17.50 % su chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGEL- LAN C (FR0000292278) MF ETOILEE PROFIL OFFENSIF : 100 % en unités de compte (25 % su chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR0000989899) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU0140363002) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR0010148981) ; MAGELLAN C (FR0000292278) Ou Gestion libe : Répatition du (des) vesement(s) su le(s) suppot(s) d investissement suivant(s)** (si nécessaie epotez la totalité de vote choix su un papie libe daté et signé) : Si vous choisissez de éalise des vesements pogammés (facultatifs) selon une épatition difféente de vote vesement initial, veuillez l indique dans la denièe colonne. Nom du suppot Code ISIN Vesement libe Vesements pogammés Fonds en euos SURAVENIR RENDEMENT... %...% Fonds en euos SURAVENIR oppotunites... %...% Pou accéde au fonds en euos Suaveni Oppotunités, chaque vesement (initial ou pogammé) doit ête investi à hauteu de 30 % minimum du montant total du vesement su une/des unité(s) de compte pésente(s) su le contat Total 100 % Total 100 % Bénéficiaies * Le(a) souscipteu(tice) désigne comme bénéficiaie(s) en cas de décès avant le teme de la sousciption Clause généale : son conjoint non sépaé de cops ou la pesonne avec laquelle il(elle) a conclu un pacte civil de solidaité en vigueu à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naîte, vivants ou epésentés, pa pats égales, à défaut ses autes héities en popotion de leus pats hééditaies y compis les légataies univesels. Ou Clause Libe Aute(s) bénéficiaie(s) à désigne ci-dessous (si nécessaie, epotez la totalité de vote clause su papie libe daté et signé) : Réf : 4014-2 (12/2015) - nous vous conseillons d en conseve une copie - page 2/3

Nom Pénom date de naissance lieu de naissance adesse quote-pat (%) Total 100 % Options de vote sousciption au contat MonFinancie Retaite Vie Gaantie complémentaie en cas de décès «gaantie planche» * (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) : Oui (option payante (1) ) Non (pa défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Gaantie d un capital complémentaie en cas de déces accidentel* (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) : Oui (option payante (1) ) Non (pa défaut si aucune des 2 cases n est cochée) (1) Les conditions taifaies des deux gaanties sont détaillées au point 2.7 des Conditions Généales Valant Note d Infomation Options d abitages pogammes - option de achats patiels pogammes (1) Si vous décidez de positionne une option d abitages pogammés et/ou de achats patiels pogammés su vote contat, veuillez compléte le(s) fomulaie(s) de l option (ou des options) sélectionnée(s), à téléchage su le site Intenet www.monfinancie.com ou su simple demande aupès des conseilles MonFinancie et le(s) joinde au bulletin de sousciption. (1) Les cinq options d abitages pogammés et l option de achats pogammés sont détaillées au point 8 des Conditions Généales Valant Note d Infomation * Se epote au document «comment empli vote bulletin de sousciption?» ** Se epote à la Pésentation des suppots d investissement du contat placée à la fin des Conditions Généales Valant Note d Infomation ainsi qu aux Documents d Infomations Clés pou l Investisseu (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des suppots, aux annexes complémentaies de pésentation de chaque suppot concené, emis à la sousciption ou los d un pemie investissement su le suppot concené et disponibles su le site Intenet www.monfinancie.com. Les Documents d Infomations Clés pou l Investisseu (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles su le site de l AMF (www.amf-fance.og) et de chacune des sociétés de gestion. DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR(TRICE) / INFORMATIONS Je econnais avoi eçu et pis connaissance des Conditions Généales valant Note d Infomations (éf 4013-1 ), compenant la liste des unités de compte de éféence, des Infomations de vote assueu et des caactéistiques pincipales de chaque suppot sélectionné dans le Document d Infomations Clés pou l investisseu (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée, ou, selon le suppot, dans son annexe complémentaie de pésentation. Je econnais également avoi été infomé(e) du fait que, contaiement aux fonds en euos à capital gaanti, les unités de compte en actions ou de toute aute natue ne gaantissent pas le capital vesé. De ce fait, le isque des placements est assumé pa le(la) souscipteu(tice) au contat. Les pefomances de ces unités de compte en actions ou de toute aute natue doivent donc ête analysées su plusieus années. J accepte d ête infomé(e) de la conclusion de mon contat pa emise d une lette ecommandée sous fome électonique. Je suis infomé(e) pouvoi enonce à la pésente sousciption pendant 30 jous calendaies évolus à compte de la date à laquelle je suis infomé(e) de la conclusion du contat MonFinancie Retaite Vie matéialisée pa la éception des conditions paticulièes. Cette enonciation doit ête faite pa lette ecommandée avec avis de éception envoyée à l adesse suivante : SURAVENIR, 232 ue Généal PAULET - B.P. 103-29802 BREST CEDEX 9. Elle peut ête faite suivant le modèle ci-apès : «Je soussigné(e) (nom, pénom et adesse du souscipteu déclae enonce à la sousciption au contat MONFINANCIER RETRAITE VIE que j ai signée le ( ) et vous pie de bien vouloi me embouse l intégalité des sommes vesées dans un délai de 30 jous à compte de la éception de la pésente lette. Je econnais également ête infomé(e) que toutes les gaanties, dont la gaantie décès, cessent à la date de éception pa SURAVENIR de la lette de enonciation. (Date et signatue)». Je demande l exécution immédiate de mon contat avant l expiation du délai de enonciation de 30 jous pévu pa l odonnance du 6 juin 2005 elative à la vente à distance». Les infomations ecueillies dans le pésent acte, ainsi que toutes infomations saisies à son occasion ou extaites d infomations déjà founies sont nécessaies au taitement du dossie du souscipteu. À défaut, la sousciption ne peut ête éalisée ou les infomations complètement taitées. Elles ne seont utilisées et ne feont l objet de communication extéieue à la société SURAVENIR ou(et) à ses mandataies, que pou les seules nécessités de la gestion ou pou satisfaie aux obligations légales ou églementaies. Elles peuvent ête également utilisées à des fins de pospection commeciale pa MonFinancie.com et/ ou ses patenaies. Vous disposez à tout moment d un doit d accès, de ectification et d opposition dans les conditions pévues pa la loi 78-17 du 6 janvie 1978 elative à l infomatique, aux fichies et aux libetés, modifiée pa la loi du 6 août 2004, quant à leu usage à des fins de pospection commeciale, en écivant à MonFinancie.com, 4 ue Beaumanoi 35000 Rennes. L enegistement de la pésente demande est confimé pa des conditions paticulièes. Si elles ne vous étaient pas pavenues dans un délai d un mois, nous vous emecions d en infome MonFinancie.com LE PRESENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE SURAVENIR Siège social : 232, ue Généal Paulet BP 103 29 802 BREST CEDEX 9 Société anonyme à diectoie et conseil de suveillance au capital entièement libéé de 400 000 000 e Société mixte égie pa le code des assuances SIREN 330 033 127 RCS BREST l Autoité de Contôle Pudentiel et de Résolution (61 ue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 9) Fait à - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -, le - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fait en 2 exemplaies Signatue du souscipteu pécédée de la mention «lu et appouvé» pésentée pa : MonFinancie.com MonFinancie - Société pa Actions Simplifiée, enegistée au RCS de Rennes sous le N 494 162 233, au capital de 10 000,00 E dont le siège est situé 4 ue beaumanoi - 35000 Rennes. Tél : 02 99 30 06 43 coutie indépendant en assuances inscit au egiste des intemédiaies en assuance sous le N ORIAS 07031613 www.monfinancie.com Réf : 4014-2 (12/2015) - nous vous conseillons d en conseve une copie - page 3/3

DEMANDE DE MISE EN PLACE DU CADRE ÉPARGNE HANDICAP Fomulaie à compléte, date, signe et à adesse au distibuteu de vote contat. Nous vous conseillons d en conseve une copie. Réféence du contat :... Je soussigné(e), Nom :... Pénom :... Né(e) le : / / à :... Demeuant :... Je demande, su mon contat éféencé ci-dessus, la mise en place du cade épagne handicap, définie au 2 du I de l aticle 199 septies du Code généal des impôts. J atteste su l honneu ête atteint d une infimité qui m empêche de me live, dans des conditions nomales de entabilité, à une activité pofessionnelle. À cette fin, veuillez coche la pièce jointe en complément de cette attestation, pou la mise en place du cade épagne handicap : cate d invalidité décision Cotoep/MDPH/MDA admission en entepise adaptée ou ESAT justificatif Sécuité sociale d invalidité 2 e ou 3 e catégoie attestation d employeu Fait pou sevi et valoi ce que de doit. Fait à :..., le / / Signatue : Réf. : 4613 (09/2015) - 1/1 Siège social : 232, ue Généal Paulet - BP 103-29802 Best Cedex 9. Société anonyme à diectoie et conseil de suveillance au capital entièement libéé de 400 000 000 euos. Société mixte égie pa le Code des assuances. Sien 330 033 127 RCS Best. Société soumise au contôle de l Autoité de Contôle Pudentiel et de Résolution (ACPR) (61, ue Taitbout - 75436 Pais Cedex 9).

MonFinancie & Vous Document obligatoie Ce document est établi dans le cade du Code Monétaie et Financie. S assue d une pafaite connaissance de vote identité, de vote situation, de vos objectifs c est pou MonFinancie la nécessité de éponde à deux impéatifs : - Vous gaanti un conseil adapté à vote sensibilité et vos objectifs et vous pésente une offe de solutions d épagne en cohéence avec vote situation. - Nous confome à l aspect églementaie de note activité, notamment en matièe de lutte conte le blanchiment des capitaux et le financement du teoisme. Le législateu a placé au cente de nos obligations la nécessité d une vigilance accue pa le pincipe d une pafaite connaissance de nos clients. Les infomations collectées ci-apès font bien entendu l objet d un taitement confidentiel. 1- Situation actuelle Mme Melle M NOM: Pénom: Nom de jeune fille (s il y a lieu) : Vote adesse : Code Postal : Ville : Si difféente, meci de pécise l adesse de vote ésidence fiscale : Etes-vous une Pesonne Politiquement Exposée (PPE voi lexique)? Oui Non Pou vous contacte - Tél: E-mail: Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa Vous êtes de nationalité: @ Quelle est vote pofession? Si vous êtes etaité(e), meci de pécise vote fonction antéieue : Vote situation familliale : Maié(e) Sépaé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Célibataie Si vous êtes maié(e), meci de pécise vote égime matimonial : Communauté légale Sépaation de biens Communauté univeselle Aute : Nombe d enfants à chage? Lexique PPE : Pesonne exeçant, ou ayant cessé d exece depuis moins d un an, des fonctions politiques, juidictionnelles ou administatives. Vous avez éalisé écemment un entetien de découvete avec MonFinancie (audit, bilan de vote patimoine). Vote conseille a défini vos objectifs, ecueilli vos attentes, en cohéence à vote tempéament, >>> Vous pouvez vous ende diectement à la ubique n 6 de ce document. Vous souhaitez découvi vote visage patimonial (cette étude vous est offete) : >>> Penez endez-vous dès à pésent avec un Conseille (pa téléphone, ou en agence) afin de éalise un audit patimonial complet. Vous ne souhaitez pas bénéficie d une étude patimoniale complète : >>> Afin de éponde aux exigences de lutte conte le blanchiment d agent et exece note devoi de conseil, nous vous invitons à compléte ce document dans son intégalité. 2 - Revenus & Impôts Quel est le evenu annuel de vote foye : < 30 000 de 30 001 à 50 000 de 50 001 à 90 000 de 90 001 à 140 000 de 140 001 à 200 000 > 200 000 Etes-vous assujeti(e) à l impôt su la fotune (ISF)? Oui Non Et selon vote situation actuelle : - Quelle est vote capacité d épagne mensuelle? ou - Quel est vote besoin de evenu complémentaie mensuel? Paaphes 1/4

3 - Patimoine & cédits Estimation de vote patimoine global : < 100 K de 100 à 300 K de 300 à 450 K de 450 à 800 K de 800 à 1 300 K de 1 300 à 2 500 K > 2 500 K Le cas échéant, montant des cédits immobilies estant dus : Composition du patimoine : % ou K Résidence pincipale Résidence(s) secondaie(s) Immobilie locatif (dont SCPI) Epagne de cout teme (sans isque) : livet, CEL, PEL, Codevi,... Assuance-vie en fonds en Assuance-vie en Unités de compte PEA, compte-tites Aute : Epagne salaiale (PEE et/ou autes dispositifs), FCPI, FIP, SOFICA,... 4 - Tempéament Vote expéience en matièe financièe : Avez-vous déjà (plusieus éponses possibles): - Passé un ode de bouse vous-même? Oui Non Si oui: <1 fois/an ente 1 et 5 fois/an tès égulièement - Investi dans des OPCVM Actions? Oui Non - Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou diectement dans une PME? Oui Non - Investi dans de la «Piee-Papie» (SCPI, OPCI)? Oui Non Avez-vous déjà détenu un placement financie qui a connu une baisse de sa valeu? Oui Non Si oui, à quel niveau de moins-value : 5% 15% 30% Quel poucentage de vote patimoine mobilie cela epésentait-il? <5% ente 5 et 10% >10% Quelle a été vote éaction? J ai éinvesti J ai fait le dos ond Je l ai mal suppoté J ai paniqué et j ai vendu Vote niveau de connaissance en matièe financièe : Quel est vote niveau de connaissance en matièe financièe? (1 seule éponse possible) Faible Moyen Confimé Le saviez-vous? - Le fonds en euos d un contat d assuance-vie gaantit vote capital : oui non - Un investissement en OPCVM pésente un isque de pete en capital : oui non - On peut souscie des pats de SCPI dans un contat d assuance-vie : oui non Suivez-vous l actualité financièe (intenet, adio, tv, pesse écite)? oui non Connaite la épatition de vos actifs pemet d évalue l exposition au isque de vote patimoine mobilie De façon généale, pou vote patimoine : Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Et, plus pécisément, pou vos placements en Bouse : Défini vote tempéament d investisseu, c est mesue vote sensibilité au isque. Cette infomation est mise en pespective avec vos exigences et objectifs pou défini l adéquation de la (des) solution(s) d épagne etenue(s) Vous occupez vous-même de vos placements Pende des décisions avec vote conseille Confie la gestion à des pofessionnels Paaphes 2/4

5 - Vos attentes, vos objectifs patimoniaux Pami les popositions ci-dessous, cochez vos 5 objectifs pincipaux et classez-les de 1 à 5 selon le degé de pioité que vous leu accodez: De «1» : le plus impotant à «5»: le moins impotant Potége mon conjoint Pépae la tansmission de mon patimoine Optimise la entabilité de mon patimoine Pépae ma etaite Obteni des evenus complémentaies immédiats Me pémuni conte les accidents de la vie ou du isque de la dépendance Aide mes enfants Me constitue une épagne de pécaution de cout teme Me constitue un patimoine à moyen / long teme Réduie mon impôt (IR et/ou ISF) Aute(s) - à pécise: ------------------------- 1) Cochez 2) Classez-les 5 objectifs de 1 à 5 6 - Vote pojet d investissement avec MonFinancie La(les) solution(s) d investissement etenue(s) : Assuance-vie Livet Dispositifs de éduction d impôts Immobilie SCPI Aute Quel est vote hoizon de placement? < 3 ans 5 à 8 ans > 8 ans Pendant la duée de détention de vote placement, vous êtes pêt à accepte des vaiations de capital de : 0% -5/+10% -10/+20% -20/+35% -35/+50% Quel montant envisagez-vous d investi? : Ces fonds poviennent de : Epagne déjà constituée Vente de biens immobilies Succession/donation Aute (meci de pécise) Nous attions vote attention su le fait que le conseil et/ou les péconisations de MonFinancie se basent notamment su les infomations collectées su ce document. Nous vous ecommandons d'y notifie des infomations complètes et sincèes au isque d altée l adéquation du conseil avec vote situation; en cas de non-éponse à ce questionnaie, MonFinancie ne poua vous délive aucun conseil. Vote situation familiale et/ou pofessionnelle peut évolue : nous vous invitons à infome MonFinancie de toute modification afin de pouvoi actualise vote situation et véifie la cohéence de vos placements. 3/4 Paaphes

7 - A popos de MonFinancie En application des difféentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous pions de touve ci-apès les statuts églementés de MonFinancie. Conseil en Investissements Financies inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance (www. oias.f) sous le N 07031613. Adhéent de la CNCIF sous le n D011939, association agéée pa l Autoité des Machés Financies et consultable su le site www.amf-fance.og. MonFinancie est autoisé à pecevoi des émunéations, liées aux décisions d investissement pises à l issue de pestation de conseil, des founisseus sélectionnés (assueus, banquies, géants, pomoteus, ) su tout ou patie des fais églés. Intemédiaie en Assuances : Coutie en assuance inscit au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance (www.oias.f) sous le N 07031613 et positionné dans la catégoie «B», n étant pas soumis à une obligation contactuelle de tavaille exclusivement avec une ou plusieus entepises d assuance, et pouvant notamment pésente les opéations d assuance ou de capitalisation des établissements suivants : ACMN Vie, Apicil Assuances, E-Cie-Vie, Geneali Vie, Suaveni. Entepises d assuance avec lesquelles il existe un lien financie : Néant. Démachage Bancaie ou Financie. Identité des mandants: GE Money Bank, A plus Finance, 123 Ventue, Sigma gestion, Vatel Capital, Entepeneu Ventue, Tuenne Capital, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Republic AM, Nestadio Capital, Calao Finance,Midi Capital, La Fançaise AM, Paef Gestion (liste complète su simple demande). MonFinancie SAS entetient une elation significative de natue capitalistique ou commeciale avec Republic Asset Management. Tansactions Immobilièes (sans maniement de fonds) : Titulaie de la cate pofessionnelle n 11359 délivée pa la Péfectue des Alpes Maitimes le 14/04/2009. Gaantie financièe confome à l aticle 35 modifié du décet 72-678 du 20 juillet 1972 de 30 000 aupès de Covéa Risks. Intemédiaie en Opéations de Banque et Sevices de Paiement éféencé au egiste unique des intemédiaies en assuance, banque et finance (www.oias.f) sous le N 07031613, appatenant à la catégoie de coutie en opéations de banque et en sevices de paiement. Établissements de cédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financie: Néant. Gaanties financièes et en Responsabilité civile pofessionnelle confomes aux aticles L341-5 et L541-3 du Code Monétaie et Financie et à l aticle L512-6 du code des Assuances, aupès de Covéa Risks, 19-21 allées de l Euope, 92616 Clichy Cedex. En cas de litige, adessez vote demande pa voie postale à MonFinancie - 4 ue Beaumanoi - 35000 Rennes. La pocédue de taitement des éclamations est disponible su simple demande. Les autoités de contôle de MonFinancie sont l Autoité de Contôle Pudentiel, 61 ue Taitbout - 75436 Pais cedex 09 et l AMF, 17 place de la Bouse - 75082 Pais cedex 02. Nous vous infomons que vous pouvez obteni, à tout moment, une mise à jou de ces difféentes infomations su note site Intenet. MonFinancie, Conseille en Investissement Financie D011939, Membe de la Chambe Nationale des Conseilles en Investissements Financies (CNCIF), association agée pa l Autoité des Machés Financie (AMF) Nom - Pénom : le : / / à: Signatue: KYC/MF/01/2014 Confomément à la loi n 78-17 du 6 janvie 1978 elative à l'infomatique, aux fi chies et aux libetés, MonFinancie a déclaé à la Commission nationale de l'infomatique et des libetés (CNIL) sa détention d'infomations collectées (Récépissé n 1569707). Les infomations vous concenant sont destinées à MonFinancie pou la gestion de vos données, et à ses patenaies pou la gestion de vos sousciptions. Les infomations ecueillies pouont ête utilisées pa MonFinancie, et pa ses patenaies pou tansmette aux pesonnes, dans le espect des textes en vigueu, des infomations ou offes commeciales, et ce pa tout moyen de communication (notamment pa couie postal ou/et électonique, téléphone...). Confomément à la loi Infomatique et Libetés N 78-17 du 6 janvie 1978, toute pesonne dispose à tout moment d'un doit d'accès, de ectifi cation, d'opposition, notamment quant à l'usage à des fi ns de pospection commeciale, et de suppession des données la concenant. Pou exece l'un de ces doits, vous pouvez tansmette vote demande à : MonFinancie 4, ue Beaumanoi 35000 RENNES ou envoye un e-mail à contact@monfi nancie.com MonFinancie SAS, Société pa Actions Simplifiée au capital de 10 000,00 euos, enegistée au RCS de Rennes sous le n 494162233. Siège social : 4 Rue Beaumanoi - 35000 Rennes - Tél : 0 800 113 133 / 02 99 30 06 43 - Couiel : contact@monfinancie.com - Site Intenet: www.monfinancie.com 4/4

MANDAT De PélèveMeNT SePA En signant ce fomulaie de mandat, vous autoisez SURAVENIR à envoye des instuctions à vote banque pou débite vote compte, et vote banque à débite vote compte confomément aux instuctions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du doit d ête embousé pa vote banque selon les conditions décites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de embousement doit ête pésentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de vote compte pou un pélèvement autoisé, - sans tade et au plus tad dans les 13 mois en cas de pélèvement non autoisé. Vos doits concenant le pésent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obteni aupès de vote banque. Veuillez compléte les champs maqués * Nom / Pénom(s)* : Nom / Pénom(s) du débiteu Adesse* : Numéo et nom de la ue Code postal Ville Pays Coodonnées du compte* : Numéo d identification intenational du compte bancaie - IBAN (Intenational Bank Account Numbe) Code intenational d identification de vote banque - BIC (Bank Identifie Code) Nom du céancie : SURAVENIR Identifiant Céancie SePA (I.C.S) : FR37ZZZ263184 Adesse : 232 ue Généal Paulet 29802 Best cedex 9 Fance Type de paiement* : Paiement écuent / épétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signatue(s)* : Veuillez signe ici Les infomations contenues dans le pésent mandat, qui doit ête complété, sont destinées à n ête utilisées pa le céancie que pou la gestion de sa elation avec son client. Elles pouont donne lieu à l execice, pa ce denie, de ses doits d opposition, d accès et de ectification tels que pévus aux aticles 38 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvie 1978 elative à l infomatique, aux fichies et aux libetés. (1) Vesements pogammés pou les contats Vie et Cotisations péiodiques pou les contats Pévoyance et les contats Empunteus. (2) Vesement exceptionnel pou les contats Vie et Cotisation unique pou les contats Pévoyance. À etoune à : SuAveNI - 232 ue GéNéAl PAuleT - 29802 BeST CeDex 9.