Synthèse du guide parcurs de sins Maladie crnarienne stable La maladie crnarienne stable recupe les différentes phases évlutives de l atteinte crnarienne, y cmpris le pst infarctus, à l'exclusin des situatins ù l bstructin crnarienne dmine la présentatin clinique (syndrme crnarien aigu) 1. Étapes du parcurs et pints clés Étape 1. Évquer le diagnstic de maladie crnarienne Interrgatire pur suspecter l rigine crnarienne de la duleur thracique, préciser la prbabilité de maladie crnarienne seln les caractéristiques de la duleur, l âge et le sexe, et évquer un syndrme crnarien aigu (SCA) avec appel téléphnique au centre 15 au mindre dute. La prbabilité de maladie crnarienne (dite prbabilité pré-test) peut être : faible (< 15 %), chez les femmes de mins de 50 ans avec un angr atypique et les femmes de mins de 60 ans avec des duleurs nn angineuses : il n est pas utile de réaliser des examens cmplémentaires pur le diagnstic d une MCS ; rechercher une autre affectin. élevée (> 85 %) : chez les hmmes de plus de 70 ans avec un angr typique : il n est pas utile de réaliser des examens cmplémentaires à visée diagnstique ; évaluer le risque d événement futur est la pririté. u intermédiaire (entre 15 et 85 %) : réaliser des examens cmplémentaires nn invasifs à visée diagnstique (cf. étape 2). ECG chez tus les patients lrs de la première cnsultatin et pendant u immédiatement après un épisde de duleur thracique suggérant une pssible instabilité clinique de la crnarpathie. L ECG initial peut être fait par un cardilgue à la demande du médecin traitant. Bilan bilgique cmplémentaire d explratin des facteurs de risque cardivasculaire. Étape 2. Cnfirmer le diagnstic de maladie crnarienne Echcardigraphie de reps systématique avant tut examen de cnfirmatin diagnstique En cas de prbabilité clinique intermédiaire (entre 15 et 85 %) : réalisatin d examens cmplémentaires (imagerie de stress, épreuve d effrt u scanner crnaire) ; Le chix des examens dépend de la fractin d éjectin ventriculaire gauche évaluée par l échgraphie. 1 Un syndrme crnarien aigu peut révéler une maladie crnarienne u cmpliquer une maladie crnarienne stable cnnue. C est purqui il est nécessaire de le recnnaitre et de le prendre en charge en urgence. 1 Juillet 2014
FEVG 50 % : Envisager une épreuve d effrt si elle est faisable et préférer, en fnctin de la dispnibilité et du niveau d expertise lcaux, l échcardigraphie de stress u la scintigraphie de stress (tmgraphie d'émissin mnphtnique et tmgraphie par émissin de psitns). FEVG < 50 % : N envisager l épreuve d effrt qu en cas d impssibilité d effectuer un examen d imagerie de stress ; Le crscanner peut être envisagé chez les patients à prbabilité prétest intermédiaire basse (15 à 50 %), si les cnditins techniques snt réunies. Le diagnstic sera cnfirmé en cas de mise en évidence d une ischémie u d une sténse crnarienne. Étape 3. Évaluer le risque d événements futurs Chez les patients dnt le diagnstic de MCS a été cnfirmé, le prnstic [risque d événement futur (mrtalité ttale annuelle] dépend du cntexte clinique, de la FEVG, de la répnse aux tests d effrt et de l anatmie crnarienne. L bjectif est d identifier les patients qui relèvent d une crnargraphie et d une éventuelle revascularisatin crnarienne. Étape 4. Traiter un patient atteint de maladie crnarienne stable Chez tus les patients : mesures nn médicamenteuses (éducatin thérapeutique du patient, réadaptatin cardivasculaire, crrectin systématique et intensive des facteurs de risque avec activité physique régulière, alimentatin équilibrée, arrêt du tabac) ; traitement des facteurs de risque cardivasculaire ; traitement médicamenteux ptimal avec antiagrégant plaquettaire et statine. Chez les patients symptmatiques à risque faible : traitement médicamenteux anti-ischémique de première intentin (dérivé nitré d actin rapide et bêtablquant u inhibiteur calcique) ; Chez les patients à risque élevé u persistance de symptômes malgré un traitement médical ptimal : indicatin de crnargraphie en vue d une revascularisatin. Le mde de revascularisatin est chisi par une équipe médic-chirurgicale seln l anatmie crnaire et le risque chirurgical, en cncertatin avec le patient. Étape 5. Suivre un patient atteint de maladie crnarienne stable Cnsultatin cardilgique tus les 4 à 6 mis durant la première année après la mise en œuvre d un traitement pur crnarpathie stable, puis cnsultatins annuelles. Suivi par le MG à adapter en fnctin de l état et de la persnnalité du patient (symptômes, tlérance, mtivatin, bservance, cmrbidité). De manière générale et en l absence de diabète, envisager une cnsultatin tus les 3 mis et la réalisatin une fis par an d un bilan bilgique et d un ECG. Epreuve d effrt tus les 2 ans chez les patients crnariens stables asymptmatiques. Imagerie fnctinnelle u Epreuve d effrt en cas de réapparitin de duleurs thraciques pur déterminer leur rigine crnarienne, en ayant sin de ne pas mécnnaître un SCA. 2 Juillet 2014
Ce qu il faut éviter ((((Avis du GT)) : Réaliser des examens cmplémentaires sans tenir cmpte de l évaluatin prétest ; Exclure un angr stable sur la nrmalité du tracé de l ECG ; Dser la trpnine en ambulatire (sauf l exceptin) ; Dser l HbA1C pur diagnstiquer un diabète (nn recmmandé en France et nn rembursé dans cette indicatin) ; Dublnner les examens paracliniques (en particulier bilgie et radigraphie thracique) entre médecin traitant et cardilgue ; Ignrer la FEVG avant tut examen diagnstique paraclinique ; Multiplier les examens irradiants ; Réaliser une crnargraphie si les explratins nn invasives nt mntré un risque faible et : - en l absence de symptômes invalidants, - u en présence de symptômes cntrôlés médicalement. Réaliser une crnargraphie chez les patients angineux : - qui refusent des prcédures invasives ; - u qui préfèrent éviter une revascularisatin ; - u qui ne snt pas candidats pur l angiplastie u le pntage crnarien ; - u chez qui n pense que la revascularisatin n amélirera pas l'état fnctinnel, la qualité de vie u l espérance de vie. Dépister systématiquement l ischémie mycardique chez des patients asymptmatiques à faible risque cardivasculaire ; Débuter un traitement sans cnfirmatin diagnstique ; Exclure une persnne d un traitement en se fndant sur sn âge seul ; Prpser des vitamines u de l huile de pissn dnt l efficacité thérapeutique sur l angr n est pas pruvée ; Prescrire des médicaments sans s assurer de la bnne cmpréhensin par le patient de sa maladie et des enjeux, sans évaluer l bservance ; Omettre de prescrire un dérivé nitre à libératin immédiate en cas de crise angineuse ; Prescrire des assciatins médicamenteuses à risque ; Interrmpre le traitement antiagrégant ; Négliger d infrmer le patient sur les signes d alerte et de recurs adapté aux sins en cas de cmplicatins (appel au 15 en cas de SCA) ; Assurer le suivi du patient par un médecin généraliste u un cardilgue seul ; Négliger la crrectin des FDR CV au lng curs ; Omettre de réévaluer les traitements. 3 Juillet 2014
Cnditins à réunir (Avis du GT) Apprpriatin par les prfessinnels de santé de la démarche en tris étapes de repérage, de diagnstic et d évaluatin du risque de décès ; Apprpriatin par le patient des signes d alerte et des mesures à prendre (test nitré, recurs au 15) ; Accessibilité du tableau de calcul de la prbabilité prétest en cnsultatin, par exemple sus la frme d un aide-mémire infrmatique ; Explicitatin auprès du patient de la nécessité d une cnsultatin cardilgique ; Cllabratin entre médecins généralistes et cardilgues (currier cmprtant le mtif de demande d avis antécédents, histire de la maladie, traitements et résultats des examens cmplémentaires (bilgie éventuelle radigraphie thracique) ; Accessibilité des examens nn invasifs à visée diagnstique u prnstique ; Persnnaliser la prise en charge du patient en le prenant en cmpte dans sa glbalité (dimensin psychlgique, prfessinnelle, envirnnementale, sci-écnmique, etc.) et en précisant sn prjet de vie ; Faciliter l accès à l éducatin thérapeutique du patient (évaluatin de la gestin des médicaments et des capacités du patient - cmpréhensin de l enjeu du traitement médical ptimal cntinuum de l ETP aux différents stades de la prise en charge) ; Faciliter l accès à la réadaptatin cardivasculaire ; Cllabratin interprfessinnelle afin d assurer la mise en œuvre et le maintien d un plan de sins adapté aux besins du patient (lien médecin généraliste/ pharmacien/ cardilgue) ; Établir un cnsensus entre tus les acteurs sur les messages à délivrer aux patients afin de les harmniser, en particulier sur la nutritin et sur l activité physique ; Obtentin d un cntrôle des symptômes, de la pressin artérielle, de la fréquence cardiaque et du LDL-C entre 6 mis et 1 an ; Cnnaissance des indicatins : de recurs au cardilgue, au-delà du suivi régulier, de recurs au SSR cardilgique de recurs à l hspitalisatin d un travail à plusieurs prfessinnels de prximité, en particulier chez le crnarien âgé avec, si nécessaire, élabratin d un plan persnnalisé de santé. 4 Juillet 2014
Figure 1 : vue d ensemble du parcurs de sins d un patient atteint de MCS Dute sur SCA SCA avéré Appeler centre 15 sans délai Si SCA avéré : aspirine per s Médecin généraliste Repérér Interrgatire (âge, sexe, type de duleurs) Évaluatin pré test Pas de SCA ---> MCS? Orienter vers le cardilgue Appel téléphnique u currier Sans urgence (délai à adapter au cntexte clinique) Ex. bilgiques Rx thracique ECG si dispnible Cardilgue Cnfirmer le diagnstic Explratin nn invasives Ischémie? ui Crnargraphie Sténse? nn Angr avec artères crnaires nrmales Traitement médical ptimal adapté Évaluer le risque d événements futurs nn Diagnstic différentiel ui nn Traitement médical ptimal Annncer le diagnstic Indicatin de revascularisatin? ui Traitement médical ptimal + chix de la technique de revascularisatin Initier le traitement médical ptimal Retur d infrmatin vers le médecin généraliste Suivi pluriprfessinnel dnt recurs à un SSR cardivasculaire 5 Juillet 2014
Recurs aux prfessinnels, seln besins (avis du GT) Cardilgue au-delà du suivi régulier, en particulier en cas de : Médecin de SSR cardivasculaire (cardilgue, médecin spécialiste en MPR) Exacerbatin d un angr stable ; Duleurs récurrentes chez un angineux ancien ; Effets indésirables médicamenteux ; Fibrillatin auriculaire nuvelle diagnstiquée ; Échec d une bithérapie anti-angineuse à dse maximale tlérée ; Insuffisance cardiaque et angr. En particulier en présence : D un décnditinnement à l effrt limitant ses capacités physiques et/u une appréhensin à la reprise des activités physiques ; D un u plusieurs facteurs de risque nn cntrôlés ; De trubles de l humeur (stress, anxiété, dépressin) puvant limiter la reprise des activités ; D un risque de désinsertin sciale et/u prfessinnelle ; D un événement intercurrent puvant dégrader sa situatin fnctinnelle au mins transitirement, en particulier : suites de revascularisatin crnaire chirurgicale, insuffisance cardiaque ; De l existence de facteurs de mauvais prnstic : altératin de la fractin d éjectin du VG, persistance d une ischémie nn revascularisable, cmrbidités. Hspitalisatin Syndrme crnarien aigu ; Besin d explratins invasives ; Insuffisance cardiaque rapidement évlutive ; Apparitin d un truble du rythme mal tléré u de mauvais prnstic. Autre spécialiste d rgane Aide au diagnstic (bilan cmplémentaire) au traitement et au suivi Prfessinnel qualifié en gériatrie Évaluatin gériatrique standardisée en cas de repérage psitif de la fragilité Diététicien Difficultés pur atteindre les bjectifs nutritinnels Participatin à l ETP Kinésithérapeute Dans le cadre de la réadaptatin fnctinnelle Psychlgue, psychiatre Anxiété, dépressin, sentiment de détresse Assciatins de patients Accmpagnement. Participatin à l ETP Prfessinnels et équipes sciales, u médicsciales Évaluatin des besins de cmpensatin, élabratin et réalisatin des plans d aide. 6 Juillet 2014