Intérêt du Scanner MD et de l IRM dans l évaluation des revascularisations coronaires JN Dacher, Rouen Bordeaux-Mérignac le 17 Novembre 2007
L indication première du scanner coronaire repose sur son excellente VPN technique très adaptée à exclure une maladie coronaire Exemple; douleur atypique chez un patient à risque faible à modéré Exemple; lever le doute sur une ischémie douteuse en scintigraphie Le scanner est-il apte à explorer des patients revascularisés?
Rappel technique Cartographie 3D d atténuation des RX Opacification à fort débit des vaisseaux coronaires Avec synchronisation cardiaque En apnée Limites; Métal (clips, stents,, sondes, fils sternaux..), Calcium (réseau natif), Mouvement(s) (FC, respiration), Petite taille du vaisseau Obésité
Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7: 1 475
23. 24. 25. Indication Evaluation of Chest Pain Syndrome (Use of CT Angiogram) Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy History of percutaneous revascularization with stents Asymptomatic (Use of CT Angiogram) Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy Appropriateness Criteria (Median Score) U (6) U (5) Less than 5 years after CABG I (2) 26. Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy 27. Greater than or equal to 5 years after CABG Evaluation for in-stent restenosis and coronary anatomy after PCI I (3) I (2) U : Uncertain ; I ; Inappropriate ; Score de 1 à 9 ; de «non indiqué» à «excellente indication» From: Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7: 1475
CT pontage; particularités techniques Demande de qualité (nature des ponts) L anatomie conditionne le champ d exploration, donc la dose d irradiation Adapter le volume de contraste iodé Modulation de dose en fonction du cycle Bas kv (100) si patient < 80 kgs Exploration caudo-céphalique céphalique possible
exemples
Mr Fou., 68 ans HTA, hypercholestérolémie 11/2005 : douleurs atypiques avec scintigraphie + Coronarographie : sténose serrée TC distal sur réseau gauche dominant PAC IVA / MIG et Marginale / MID EE de contrôle : sous décalage ST descendant 2,5 mm
PONT IVA / MIG PONT MARG / MID Échec de cathé. sélectif
PONT IVA / MIG PONT MARG / MID
KT difficile ; pontage IVP / Gastro- épiploique
Limites Patient de 40 ans, suivi en psychiatrie Triple pontage en semi urgence il y a un an Radiale IVP MIG IVA 2 MID marginale 1 Douleur atypique (montre du doigt) sans dyspnée, sans lien évident à l effort CT demandé pour vérifier la perméabilité des pontages
Résultat CT Radiale sur IVP occlus MID sur marg 1 : OK MIG sur IVA 2 : OK Coro Reperméabilisation par stents actifs Co D MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner; angioplastie
Artéfacts métalliques
Évaluation des pontages Achenbach; JACC 2006; 48: 1919-28
Budoff et al; Circulation 2006; 114: 1761
Pontage; synthèse Avantages Bilan de réalisation simple Aucun problème de cathétérisme Inconvénients Pas d information hémodynamique Réseau natif peu interprétable Anastomose distale vue de façon inconstante Irradiation (champ d exposition) Dans notre centre, DLP voisine de 1500 mgy.cm soit 25 msv
CT et stents coronaires
stent; particularités techniques Examen angio CT conventionnel, synchronisé Reconstruction multiphase en filtre dur
23. 24. 25. Indication Evaluation of Chest Pain Syndrome (Use of CT Angiogram) Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy History of percutaneous revascularization with stents Asymptomatic (Use of CT Angiogram) Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy Appropriateness Criteria (Median Score) U (6) U (5) Less than 5 years after CABG I (2) 26. Evaluation of bypass grafts and coronary anatomy 27. Greater than or equal to 5 years after CABG Evaluation for in-stent restenosis and coronary anatomy after PCI I (3) I (2) U : Uncertain ; I ; Inappropriate ; Score de 1 à 9 ; de «non indiqué» à «excellente indication» From: Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7: 1475
Stent TCG (score ACCF 5) «La technologie actuelle (16 et 64 d) associée à un contrôle de la FC autorise une évaluation satisfaisante des stents du TCG chez des pts sélectionnés» Van Mieghem CAG et al. Circ 2006;114:645-653
Stents 27/29 stents of left main coronary properly analyzed by 16d row CT (Gilard( Gilard) CT limited <3 mm diameter Thk.. > 140 µm Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110 Schuijf JD et al. Am J Cardiol 2004;94:427
16 détecteurs 64 détecteurs
Stent occlus
65 patients (111 stents) In-stent restenosis in 16 % of segments and 25 % of patients 40-slice MDCT Sensitivity : 74 % Specificity : 83 % PPV : 59 % NPV : 91 % «the high NPV implies a significant role for MDCT in excluding in-stent restenosis» Gaspar et al; J Am Coll Cardiol 2005
Gaspar et al; J Am Coll Cardiol 2005
IRM et revascularisation coronaire IRM des coronaires Technique préliminaire (mais prometteuse) Publications concernent artères normales Pas de données sur stents / pontages Recherche d ischémie par IRM De repos De stress (vasodilatateurs) Anomalie de la perfusion de premier passage Yong Kim W et al.circulation 2002;106:296-9
Perfusion de premier passage
Rehaussement tardif
SPECT vs. IRM : transmuralité Wagner A et al. Lancet 2003;361: 374-9 Étude mixte : modèle animal et homme Le SPECT et l IRM détectent de façon équivalente les nécroses transmurales. La sensibilité de l IRM est supérieure dans la détection des nécroses sous endocardiques Modèle animal
Conclusion Le scanner MD a quelques avantages dans le cadre du contrôle de revascularisation coronaire Imagerie aisée des pontages Contrôle de perméabilité des stents Et garde de nombreuses limites nécessitant tests ischémiques, coronarographie conventionnelle IRM : potentiel, mais dans le long terme