Infections virales transmission materno-foetale

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1 Infections virales transmission materno-foetale P Pavese Avril 2013

2 Varicelle

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4 Varicelle Invasion : 1j fébricule érythème scarlatiniforme fugace Incubation : 14j asymptomatique État éruption : plusieurs poussées, maculeuse puis vésiculeuse qui vont s assécher en croûtes, prurit++, énanthème fièvre modérée micropolyadénopathie cervicale Complications surinfections cutanées complications neurologiques : ataxie cérébelleuse, convulsions, myélite, méningite purpura thrombopénique Formes particulières adulte : pnp interstitielle, encéphalite immunodéprimé : nécrose, hémorragie, localisation viscérale néonatale congénitale

5 Varicelle : Contagiosité Inoculum viral fort 90% des personnes non immunes, au domicile d un cas, feront une varicelle Les cas secondaires sont souvent plus symptomatiques que le cas index : fréquence de l exposition = inoculum plus important Incidence des formes asymptomatiques, mais contagieuses, est de 5% environ

6 Varicelle Deux virémies : - J4 faible inoculum, envahissement du système réticuloendothélial (ganglions, foie, rate..), pauci ou asymptomatique - J12 fort inoculum, distribution cutanée = varicelle clinique.

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8 Varicelle : réponse immunitaire Humorale et cellulaire Pic d anticorps atteint entre 4 et 8 semaine, prolongé 6 mois, puis décroissance jusqu à un plateau. Détectables des dizaines d années après La protection contre les réinfections est cellulaire

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10 Donc c est RARE Mais bcp d angoisse car incertitudes sur ATCD

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17 Varitect : Indications Indications reconnues dans les pays avec AMM Prévention de la varicelle après contact avec des malades : Enfants non immunisés et immunodéprimés Adultes immunodéprimés NN dont la mère à présenté une varicelle dans les 5j avant naissance ou dans les 2j après Prématurés de mère non immunisée avant accouchement et devant rester hospitalisés Prématurés <28s de grossesse ou < 1000g indépendamment du fait que la mère avait été atteinte de la varicelle ou non Ttt supplémentaire du zona en particulier patients immunodéprimés ou à risque extension zona à tout le corps Doc CCB - CAI- CHUG 17

18 Varitect, données diverses : CI : allergie aux Ig humaines, Ac anti-iga Grossesse et allaitement Interactions : vaccins, tests sérologiques Effets indésirables : ceux des IgIV Administration : précautions identiques à celles des IgIV (vitesse d administration, surveillance). Prix : 50ml = 2472 euros HT 20ml = 988 euros HT 5 ml = 247 euros HT Doc CCB - CAI- CHUG 18

19 Transmission materno-foetale VIH

20 Découverte du VIH pendant la grossesse chez les primipares selon l origine géographique % 32% EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

21 Taux de transmission du VIH % [ ] VIH-1 = (85/ 7538) 1.1% [ ] VIH-2 = (2 / 364) 0,6% [ ] EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

22 Transmission Mère-Enfant du VIH % d enfants infectés 70 3ème trimestre + accouchement : % in utéro : 1/3 accouchement : 2/3) Allaitement : 15 % 3-4% / mois, les 2 premiers mois 1-2% / mois, les 3 mois suivants 0.5-1% / mois, ensuite Naissance

23 Effet de la charge virale à l accouchement sur la transmission du VIH Risque faible qq soit l ART Mais pas de seuil CV > : 9% des femmes 49% des TME

24 Antirétroviraux pendant la grossesse ère séquence EPF (ANRS CO01-CO11) AG 2011 INSERM U1018

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26 Stratégie thérapeutique au cours de la grossesse Patiente traitée, traitement efficace (ARN < 50 copies/ml) Pas de molécule Contre-indiquée : poursuite du même traitement Molécule déconseillée : remplacer par une molécule compatible avec la grossesse, sans compromettre son efficacité (EFV IP, d4t/ddi ou TDF autres nucléosides, TZV CBV + IPr) Patiente traitée, traitement inefficace Evaluer les causes de l échec et adapter le traitement Patiente non traitée Indication maternelle (CD4 < 500 /mm3) : Trt d emblée (12 SA) 2 NRTI + IPr Pas d indication thérapeutique maternelle : PTME 2 ème trimestre (< 26 SA) en l absence de risque d accouchement prématuré ou de charge virale élevée 4 ème mois (< 14 SA) si risque d accouchement prématuré (ATCD prématurité, gr. gémellaire, toxicomanie, tabagisme, conisation ) 4 ème mois (< 14 SA) si ARN maternel élevée (> copies/ml)

27 Traitement antirétroviral en 2011 Seul ARV avec AMM / grossesse : AZT; seul ARV CI / grossesse : EFV Tous les autres ARVs : «déconseillés sauf en cas de nécessité» Recommandations : 2 INTI + 1 IP boosté Choix des nucléosides : AZT + 3TC en 1ère intention d4t + ddi : CI (acidose lactique) TDF : à évaluer (rein, os) ABC : si HLA B5701 négatif 3 INTI : non recommandé ajouter AZT à un traitement déjà efficace : non recommandé Choix de l IP : IP avec données cliniques : LPVr, SQVr, (NFV plus utilisé), ATVr (400 mg/100 mg) fapf, TPV, DRV : peu de données Données pharmaco : IP boosté, adaptation de la dose d ATVr (LPVr) 2 INTI + INNTI NVP : toxicité hépatique / cutanée en début de traitement, peut être poursuivie si débutée avant la grossesse EFV : CI au 1 er trimestre, pas de données au 2 ème trimestre

28 Prophylaxie chez mère Si déjà traitée poursuite du tt sauf si Hivid, sustiva, videx, zerit monitorage risque acidose lactique Si pas traitée Entre 20 et 24 SA : combivir + IP tt peut-être arrêté après accouchement Toujours perfusion AZT per partum jusqu au clampage cordon césarienne réglée à 38 SA, sauf si indétectable le dernier trimestre contre-indication de l allaitement Prophylaxie par AZT chez le nouveau-né pdt 6 semaines

29 Suivi Obstétrical Prise en charge multidisciplinaire ++ (Obstétricale, VIH, virologie, pharmaco, pédiatre, observance, psychologique, sociale ) Détection ++ du risque d accouchement prématuré Détection et traitement IST Echographie 12, 22 et 32 SA (écho 22 SA ++ si EFV) Dépistage Trisomie 21 comme chez toute femme enceinte Peser le risque d une amniocentèse. Trt ARV > 15 jours avant le geste Idem cerclage col utérin CI : version par manœuvres externes, amnioscopie, électrodes au scalp RPM : > 32 SA : extraction (césarienne) < 32 SA : prendre en compte contrôle virologique et degré de prématurité Corticothérapie et antibiothérapie systématiques si expectative Césarienne en urgence si chorio-amniotite

30 Suivi de l infection VIH Prise en compte co-infections VHB / VHC Début de Trt en cours de grossesse : CD4 et ARN / mois Trt débuté avant la grossesse : CD4 et ARN / mois à partir du 6 ème mois AST, ALT ++ (NVP, acidose lactique, pré-éclampsie ) Dépistage diabète 6 ème mois Génotype : Systématique avant mise sous traitement En cas d échec virologique Dosages ARVs Mêmes indications qu en dehors de la grossesse (ARN détectable, doute sur l observance, interaction médicamenteuse) Systématique après 15 jours d ARVs? Adaptation posologie des IPs au 3 ème trimestre?

31 Prise en charge tardive 8 ème 9 ème mois : Mise en route rapide du traitement Précarité sociale et/ou psychologique : hospitalisation, HAD pour grossesse à risque Prise en charge tardive, avant le début du travail : Test de dépistage rapide + 2 ème test rapide et test classique sur 2 ème prélèvement AZT + 3TC + LPVr Césarienne programmée Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né Prise en charge pendant le travail : Dépistage par test rapide ++, y compris en salle d accouchement Perfusion AZT NVP monoprise Multithérapie maternelle en post-partum ( résistance NVP) ++ Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né

32 Accouchement La perfusion d AZT peut être rediscutée chez les femmes ayant un contrôle virologique optimal, après une discussion pluridisciplinaire du dossier et en l absence de complication obstétricale Césarienne prophylactique Non recommandée si ARN VIH indétectable à S 36 Recommandée si ARN > 400 copies/ml à S 36 Conseillée si prise en charge 8 ème mois Pas de bénéfice démontré après le début du travail ou après la rupture des membranes (début de travail ou RPM si charge virale mal contrôlée?) En cas de réticence à la césarienne : Conseil ++ (psychologue, AS, pédiatre ) Intensifier le traitement maternel et néo-natal plutôt que risquer une perte de suivi

33 Traitement antirétroviral du Nouveau-Né ANAT, Trt ARV maternel efficace : AZT 2 mg / kg / 6h pendant 6 semaines (4 mg / kg / 12 h et raccourcissement à 4 semaines envisageables) Risque élevé de transmission : intensification du Trt ARV Hospitalisation AZT-3TC-NVPsd AZT-3TC-NVP 15 jours, puis AZT-3TC 15 jours AZT-3TC-LPVr avec prudence Prématuré Adaptation des doses d AZT en fonction du terme, dosages ++ Dilution de l AZT en suspension Intensification : si T<33SA et CV mère > 500 Choix des molécules : AZT+3TC+NVP dose unique (dés que alimentation possible pour 3TC) Si nécessité d intensification entre 33 et 37 => AZT+3TC+NVPsd Résistance virus maternel Discussion multidisciplinaire avec virologue et pédiatre ++

34 Prise en charge du nouveau-né Bain à la naissance +/- hypochlorite de sodium 0,6 dilué de ½ : discuté CI : Bétadine Désinfection oculaire Aspiration gastrique atraumatique CI : allaitement maternel Calendrier vaccinal idem, sauf contre-indication temporaire BCG Surveillance biologique : Charge virale VIH : naissance, M1, M3, M6 Sérologie VIH M18 VIH 2 : Charge virale VIH 2, PCR ADN VIH 2 Prise en charge à 100% jusqu à 2 ans Information du père si autorité parentale

35 Grippe et grossesse

36 La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Incubation : 2 j Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l enfant Plus prolongé chez l immunodéprimé Contagiosité : période de portage

37 Transmission de la grippe «Gouttelettes» : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l éternuement Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL Possiblement «aérienne» c est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

38 Concentration en particules virales et sévérité des symptômes Modélisation de l évolution des symptômes et des concentrations de particules virales Concentration en particules virales Sévérité des symptômes Pic de la réplication virale Apparition rapide des symptômes Oxford 38 JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : Temps (jours)

39 La grippe : une infection plurisymptômatique Apparition brutale des symptômes Fièvre/fébrilité/frissons Céphalées Sinus/oreilles douloureux Problèmes respiratoires toux, mal de gorge, congestion nasale Troubles digestifs Myalgies Arthralgies Sensation de malaise général/fatigue 39

40 grippe et Grossesses Etude rétrospective, du 23/04 au 11/ femmes hospitalisées Californie USA 94 grossesses, 8 postpartum, 137 non enceintes Grippe probable : RTPCR + grippe A sans sous type confirmée : RTPCR + A(H1N1)v TT différé > 48 h : Majoration significative du risque d admission en USI ou de décès, RR 4,3 ; IC95% 1,4 à 13,7 Louie JK NEJM

41 grippe et Grossesses NYC; 01/05 au 30/06 09 Grippe A(H1N1)2009 confirmée RTPCR Hospitalisation en USI : 7/100,000 grossesses 1,7/100,000 femme non enceintes P = 0,002 Délai oseltamivir/début des symptômes : prédictif admission en USI Creanga AA Obst Gynecol 2010;115:

42 Chez l enfant : un taux d attaque élevé Favorisé par : Conditions de vie (espaces semi-clos : crèches) Fratrie > 3 enfants Titres viraux élevés dans les sécrétions naso-pharyngées Portage prolongé (environ 10 jours) L enfant est une source de dissémination dans l entourage et la collectivité 42

43 Quels patients prélever? Se restreindre Suspicion grippe chez hospitalisé Formes graves Professionnel de santé sous condition Aggravation clinique malgré prise en charge adaptée d un syndrome grippal Cas groupé? Syndrome grippal chez nourrisson de moins de 6 mois Syndrome grippal chez nourrisson de moins de 1 an avec FR Syndrome grippal dans environnement nourrisson de moins de 1 an avec FR Syndrôme grippal chez femme enceinte?

44 Quel examen virologique réaliser? Test antigénique de détection rapide : sensibilité 20% chez adulte, 70% chez enfant Coût : moins de 10 euros RT-PCR : test diagnostique de référence 224 euros BHN / CHU 84 euros BHN / Biomnis Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

45 Virocult pernasal Virocult standard LBA, aspiration Ecouvillonnage par grattage muqueuses paroi interne narine sécrétions nasales amygdale pharynx postérieur Transport laboratoire température ambiante ou conservation à +4 C

46 Qui traiter? Se restreindre : Tt symptomatique seul pour formes non sévères et patients sans facteur de risque + mesures barrières + AT Tt anti-viral pour Formes graves Patients à risque Femme enceinte NRS moins de 6 mois NRS moins de 1 an avec FR Avant la 48 ème heure sauf si forme grave

47 Grippe et femme enceinte. DGS Les femmes enceintes en contact avec un sujet grippé. Lors de la suspicion d un cas de grippe dans l entourage familial d une femme enceinte non grippée, et en l absence de vaccination contre la grippe A, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque 5. Ce traitement antiviral prophylactique est mis en oeuvre le plus rapidement possible, au plus tard, dans les 48 heures après le contact. Si le cas de grippe dans l entourage de la femme enceinte est infirmé, le traitement prophylactique est interrompu. Accueil femme enceinte aux urgences obstétricales. L accueil aux urgences obstétricales doit être organisé de façon à ce que toute patiente présentant des symptômes évocateurs de grippe : bénéficie d un masque chirurgical ; soit orientée vers une pièce isolée pour une prise en charge adaptée avec mise en place des autres mesures barrières. La décision d hospitaliser une femme enceinte fébrile avec signes respiratoires est conseillée, notamment : en présence de signes de gravité maternels ou foetaux ; en présence d un autre facteur de risque de complication lié à la grippe (H1N1)2009 ; en cas de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse. Rappelons que les femmes enceintes fébriles, font l objet d une évaluation le plus rapidement possible, dans le but d éliminer les autres causes de fièvre. Au domicile comme dans l établissement, le port du masque anti projections (chirurgical) est recommandé pour la mère ainsi que pour les autres personnes qui présentent des signes cliniques et qui sont au contact rapproché avec le nouveau-né. Le traitement antiviral est recommandé. Prise en charge du nouveau né. Le virus grippal ne franchissant qu exceptionnellement la barrière placentaire, le nouveau-né est dans la majorité des cas indemne de cette pathologie. Même en cas de signes évocateurs de grippe chez la mère, celle-ci n est pas séparée de son enfant. Il est important de rappeler à l entourage les règles d hygiène de base : le couple maman-bébé doit être maintenu à l écart des personnes grippées ou suspectes de l être; Le père ou les membres de la fratrie grippés doivent porter un masque anti-projections (chirurgical) en présence de la mère et du bébé et limiter au maximum les contacts avec le couple maman-bébé ; Les mères grippées doivent également porter un masque anti-projections (chirurgical) et respecter les mesures d hygiène des mains. L allaitement maternel continue d être privilégié dans le strict respect des mesures d hygiène habituelles ou spécifiques. Le lait ne sera tiré que si la mère est trop malade pour allaiter son enfant en toute sécurité ou si le nouveau-né ne peut téter efficacement 8. Tout nouveau-né présentant des symptômes évocateurs de grippe sera pris en charge en service de néonatologie

48 Pathogénie de l infection de la grippe A. L hémagglutinine se lie à l acide sialique B. Le virus s engouffre dans la cellule C. L ARN réplique le virus dans le noyau D. La neuraminidase facilite la libération du virus

49 Antiviraux : Inhibiteurs de la proteïne M2 Amantadine (Mantadix ) Rimantadine (Roflual ) Actifs uniquement sur le virus de type A Effets secondaires importants (neurologiques ++) Acquisition de résistances Inhibiteurs de la neuraminidase ++ Zanamivir (Relenza ) Oseltamivir (Tamiflu ) Actifs sur les virus de type A et B 49

50 Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) Forme orale Oseltamivir Gélules et suspension Diffusion systémique Traitement curatif adulte Traitement curatif enfant > 1 an Traitement prophylactique adulte Tolérance : troubles digestifs modérés et transitoires Zanamivir Poudre pour inhalation Diskalher Déposition principalement au niveau de l oropharynx Traitement curatif adulte pas d indication pas d indication Tolérance : rares bronchospasmes 50

51 Comment traiter?

52 Traitement anti-grippal chez le NRS de moins de 12 mois La posologie recommandée pour le traitement chez les nourrissons âgés de moins de 12 mois est entre 2 mg/kg deux fois par jour et 3 mg/kg deux fois par jour lors d une pandémie grippale. Les posologies suivantes en fonction du poids sont recommandées pour le traitement des nourrissons âgés de moins d un an : Age de l enfant Dose recommandée pendant 5 jours > 3 mois à 12 mois 3 mg/kg deux fois par jour > 1 mois à 3 mois 2,5 mg/kg deux fois par jour 0 à 1 mois* 2 mg/kg deux fois par jour Préparation magistrale à partir des gelules de 75 mg

53 Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de l excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures Résistance au Tamiflu : assez fréquentes

54 LA VACCINATION

55 Population Pédiatrique Française* Enfants 0-17 ans 15 millions Population générale pédiatrique Enfants porteurs de facteurs de risque 10 % (1.5 million) Enfants «à risque» vaccinés % ( /an) *Par analogie aux nombres américains MMWR 2002

56 Vaccination : les adultes Chez femme enceinte Oui sans condition les deux derniers trimestres Au premier trimestre, si facteurs de risque Penser à l entourage Soignants, médecins!!!