Plan National de Développement Sanitaire

Transcription

1 REPUBLIQUE DE CÔTE-D IVOIRE MINISTERE DE LA SANTE ET DE L HYGIENE PUBLIQUE DRAFT du 30/01/2008 Plan National de Développement Sanitaire TOME II PROGRAMMES PRIORITAIRES DESCRIPTION DES INTERVENTIONS COÛTS DES PROGRAMMES PRIORITAIRES Janvier 2008

2 SIGLES, ACRONYMES ET ABREVIATIONS AMU : Assurance maladie Universelle ARV : Antiretrovitraux AVP: : Accidents de la Voie Publique BAD :Banque Africaine de Développement BSIE :Budget Spécial d Investissements et d Equipement CCC :Communication pour le Changement CEMV :Centre d Entomologie Médicale et Vétérinaire de Bouaké CHR :Centre Hospitalier Régional CHS :Centre Hospitalier Spécialisé CHU :Centre Hospitalier Universitaire CMR :Risque Cancérigène Mutagène Reprotixique CN :centre- Nord-Ouest CNPS :caisse National de Prévoyance Sociale CNTS :centre National de Transfusion Sanguine COGES :Comité de gestion des Etablissements Sanitaires CRESACI :Centre Régional d Evaluation en Santé et d Accréditation CSLP :Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté CSR :Centre de Santé Rural CSU :centre de Santé Urbain CSUCOM :Centre de Santé Urbain à base Communautaire CSUS :Centre de Santé Urbain Spécialisé DAF :Direction des Affaires Financières DD :Direction Départementale de la santé et de l Hygiène Publique DEA :Diplôme d Etudes Approfondies DIPE :Direction de l Information ; de la Planification et de l Evaluation DPM :Direction de la Pharmacie et du Médicament DR :Direction régionale de la Santé et de l Hygiène Publique DRH :Direction des Ressources Humaines DSRP :Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté DTC3 :Diphtérie-tétanos-Coqueluche 3 ème dose DTC-HépB :Diphtérie-tétanos-Coqueluche-Hépatite B EIS 2005 :Enquête sur les Indicateurs du Sida en Côte d Ivoire 2005 ESPC :Etablissement Sanitaire de Premier Contact FAC :Fond d Aide et de Coopération F. CFA :Franc CFA FED :Fond Européen pour le Développement FN :Forces Nouvelles FNUAP/UNFPA :Fonds Européen pour le Développement FPM :Fonds de Prévoyance Militaire FSU :Formation Sanitaire Urbaine FSUCOM :Formation Sanitaire Urbaine à base Communautaire HG :Hôpital Général HTA :Hypertension Artérielle ICA :Institut de Cardiologie d Abidjan IDH :Indice de Développement Humain IEC :Information-Education-Communication INFAS :Institut National de Formation des Agents de l Etat INFS :Institut National de Formation Sociale INHP :Institut national d Hygiène Publique INS :Institut National de la Statistique INS :Institut National Spécialisé INSP :Institut National de la Santé Publique IPCI :Institut Pierre Richet de Côte d Ivoire IPR :Institut Raoul Follereau d Adzopé IRM :Imagerie à Résonnance Magnétique KFW :Kreditanstalt Fur Wiederaufbau (Banque Allemande de Développement) LNSP :Laboratoire National de la Santé Publique MICS :Mutliple Indicator Cluster Survey (Enquête à Indicateurs Multiples) MUGEFCI :Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat OMD :Objectifs du Millénaires pour le développement OMS :Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDA :Programme Commun des Nations-Unies sur le VIH/Sida PDSSI :Programme de développement des Services de Santé Intégrés PEPFAR :Président s Emergency Plan For AIDS relief PNDS / Tome II : Draft 0 du 30/01/08 Comité de rédaction VF 2

3 PEV PIB PMA PNDS PNUD PNSSU PPTE PRCT PSP PTME PUR PVRH RASS RDP RGPH SE SIGFIP SSP SSSU TBM TDCI TPS UFR UFR OS UFR SM UFR SPB UNICEF VIH/Sida :Programme Elargi de Vaccination :Produit Intérieur Brut :Paquet Minimum d Activités :Plan National de Développement Sanitaire :Programme des Nations-Unies pour le Développement :programme National de Santé Scolaire et Universitaire :Pays Pauvres Très Endetté :Projet vde Recherches Cliniques sur la Trypanosomiase de Daloa :Pharmacie de la Santa Publique :Prévention de la Transmission Mère-Enfant :Programme d Urgence et Reconstruction :Programme de Valorisation des Ressources Humaines :Rapport Annuel sur la Situation sanitaire :Revue des Dépenses Publiques :Recensement Général de la Population et de l Habitation :Surveillance Epidémiologique :Système Intégré de Gestion des Finances Publiques :Soins de Santé Primaires :Services de Santé Scolaires et Universitaire :Taux Brut de Mortalité :Troubles dus à la Carence en Iode :Tradipraticiens de Santé :Unité de Formation et de Recherche d Odonto-Stomatologie : Unité de Formation et de Recherche des Sciences Médicales : Unité de Formation et de Recherche des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques : Unité de Formation et de Recherche :Fonds des Nations-Unies pour l Enfance :Virus de l Immunodéficience Humaine Acquise/Syndrome d Immunodéficience Humaine Acquise PNDS / Tome II : Draft 0 du 30/01/08 Comité de rédaction VF 2

4 Sigles et Abréviations SOMMAIRE Introduction 1. PARTIE I : RAPPEL DES OBJECTIFS ET STRATEGIES DU PNDS Objectif Général du PNDS Objectifs spécifiques 1.3. Les stratégies Orientations stratégiques globales Stratégies suivant les objectifs spécifiques 2. PARTIE II : RAPPEL DES GRANDS DOMAINES D ACTIONS OU PROGRAMMES PRIORITAIRES. 3. PARTIE III : DESCRIPTION DETAILLEE DES INTERVENTIONS 3.1. Objectif n 1 : Corriger les problèmes de santé et les dysfonctionnements du système de santé nés de la crise socio-politique S.1 : l évaluation des interventions humanitaires et d urgence déployées dans les zones CNO S.2 : La restauration du système sanitaire et consolidation des acquis Objectif n 2 : Réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé S.1 : L amélioration de l accessibilité aux prestations sanitaires S.2 : le Renforcement de la prise en charge des cas de maladie S.3 : Le renforcement de la lutte contre la maladie La lutte contre le VIH/Sida La Santé de la reproduction et planning familial La Santé Infantile Santé Scolaire et Universitaire Lutte contre la Paludisme Nutrition et Sécurité Alimentaire Programme Elargi de Vaccination Lutte contre la Tuberculose Promotion de la Médecine Traditionnelle Santé bucco-dentaire Lutte conte les Maladies Métaboliques Lutte contre la Cancer Lutte contre la Lèpre Lutte contre l Ulcère de Buruli Elimination de la THA Lutte contre le Ver de Guinée Lutte Maladies non transmissibles Lutte contre la cécité Promotion de la santé mentale Maladies émergentes (Grippe Aviaire) Maladie négligées (Trypano, Schisto, Filarioses, Pian) S.4 : Le renforcement de la surveillance épidémiologique S.5 : Le renforcement de la prévention, promotion de l hygiène et réduction des facteurs de risque Objectif n 3 : Améliorer l efficience du système sanitaire S.1 : Le Renforcement de la gestion S.2 : La promotion du partenariat et de la multisectorialité S.3 : Le développement de la recherche sur les systèmes de santé S 4 : L opérationnalisation des districts sanitaires S 5 : L amélioration de la performance des programmes de santé 3.4. Objectif 4. : Améliorer la qualité des prestations sanitaires S.1 : Le Renforcement des capacités d intervention des hôpitaux S.2 : La valorisation des Ressources Humaines en santé S 3 : Le renforcement de la formation continue du personnel S 4 : Le Renforcement de la maintenance des infrastructures, des équipements et de la logistique S 5 : Le développement de l assurance qualité Objectif 5 : Renforcer l hygiène, l assainissement et promouvoir des comportements favorables au bien être et à la santé et habiliter les communautés S.1 : Le renforcement du cadre législatif et réglementaire en matière d hygiène publique S.2 : Le renforcement des capacités opérationnelles dans le domaine de l hygiène publique S.3 : La promotion de l Hygiène 4. PARTIE IV : ARTICULATION DU PNDS AVEC LES INTERVENTIONS EN COURS OU PROGRAMMEES DANS LE CADRE DE LA COOERATION TECHNIQUE ET FINANCIERE 5. PARTIE V: COÛTS DES GRANDS PROGRAMMES PRIORITAIRES.. 6. PARTIE VI: MISE EN ŒUVRE, GESTION, SUIVI ET EVALUATION DU PNDS Annexes. p.7 p.7 p.7 p.7 p.7 p.7 p.9 p.12 p.13 p.13 p.13 p.17 p.17 p.24 p.26 p.26 p.31 p.32 p.33 p.34 p.35 p.35 p.36 p.37 p.37 p.38 p.38 p.39 p.39 p.40 p.41 p.42 p.42 p.43 p.44 p.44 p.47 p.48 p.51 p.51 p.60 p.64 p.65 p.67 p.69 p.70 p.71 p.72 p.74 p.75 p.79 p.79 p.79 p.80 p.81 p.83 p.85 Page 4

5 INTRODUCTION Dans le Tome I du PNDS , la situation sanitaire a été analysée dans toutes ses dimensions et sous toutes ses facettes. Les réponses aux préoccupations soulevées ont été traduites en objectifs conformes à la vision politique du Gouvernement en matière de santé et suivant une logique de priorisation tenant compte des réalités nationales du moment. Le présent Tome du PNDS (Tome II) fournit des précisions sur le contenu des grands programmes prioritaires et sur la description des principales interventions. Ceux-ci sont présentés pour chacun des objectifs spécifiques du PNDS, suivant les axes stratégiques retenus, y compris l articulation des programmes du PNDS avec les interventions des partenaires au développement présents dans le cadre de la coopération techniques et financière. Ces interventions font partie intégrante de l un des Sept (7) domaines prioritaires ou programmes prioritaires pour lesquels une estimation des coûts requise pour la mise en œuvre a été établie. Une matrice budgétaire en annexe fournit les détails des coûts par objectif spécifique y compris une compilation des coûts pour chacun des grands programmes du PNDS. Par ailleurs, pour chacune des interventions, une ventilation des coûts est indiquée par (i) niveau de soins de la pyramide sanitaire, (ii) niveau de déconcentration de la pyramide administrative, (iii) zone géographique et par (iv) source prévisionnelle de financement. Enfin, des précisons sont fournies sur les modalités de mise en œuvre du PNDS et sur le cadre institutionnel de gestion, de suivi et d évaluation. [Tapez un texte] Page 5

6 PARTIE I. RAPPEL DES OBJECTIFS ET STRATEGIES DU PNDS [Tapez un texte] Page 6

7 1. PARTIE I : RAPPEL DES OBJECTIFS ET STRATEGIES DU PNDS Afin de permettre une meilleure compréhension des interventions du PNDS , sont ci-après rappelés, l objectif général, les objectifs spécifiques ainsi que les axes stratégiques (ou objectifs stratégiques) à partir desquels ont été identifiées et précisées les grandes actions et les principales activités à mener sur la période Objectif Général du PNDS Améliorer l Etat de santé et le bien être des populations dans un contexte de postconflit par la réduction de la mortalité et de la morbidité, est l objectif assigné au PNDS Objectifs spécifiques Cinq (5) objectifs spécifiques ont été définis. Ces objectifs spécifiques sont (i) corriger les problèmes de santé et les dysfonctionnements du système de santé nés de la crise socio-politique, (ii) réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé, (iii) améliorer l efficience du système sanitaire, (iv) améliorer la qualité des prestations sanitaires et (V) renforcer l hygiène, l assainissement et promouvoir des comportements favorables au bien être et à la santé et habiliter les communautés Les stratégies Orientations stratégiques globales Les Trois (3) orientations stratégiques globales du PNDS sont (i) l ajustement du secteur, (ii) l accélération des mutations et de la modernisation du secteur et (iii) l anticipation sur les défis futurs Stratégies suivant les objectifs spécifiques Chacun des objectifs spécifiques du PNDS est poursuivi suivant un certain nombre d axes stratégiques. La correction des dysfonctionnements nés de la crise socio-politique se fera suivant des axes stratégiques d interventions qui sont (i) l évaluation des interventions humanitaires et d urgence déployées dans les zones CNO et (ii) la restauration du système sanitaire et la consolidation des acquis. La poursuite de l objectif spécifique de réduction de la mortalité et de la morbidité liées aux grands problèmes est envisagé à travers (i) l amélioration de l accessibilité aux prestations sanitaires, (ii) le renforcement de la prise en charge des cas de maladie, (iii) le renforcement de la lutte contre la maladie, (iv) le renforcement du [Tapez un texte] Page 7

8 contrôle des maladies et de la surveillance épidémiologique et (v) le renforcement de la prévention et la réduction des facteurs de risque sanitaire. L amélioration de l efficience du système fait appel aux axes stratégiques ci-après : (i) le renforcement de la gestion du secteur, (ii) la Promotion du partenariat et de la multisectorialité, (iii) le développement de la recherche sur les systèmes de santé, (iv) l opérationnalisation des districts sanitaires et (v) l amélioration de la performance des programmes de santé. En ce qui concerne l amélioration de la qualité des services et des prestations sanitaires, les axes stratégiques sont : (i) Le renforcement des capacités d intervention des hôpitaux, (ii) le renforcement de la formation continue du personnel, (iii) le renforcement de la maintenance des infrastructures et des équipements et de la logistique, (iv) le développement de l assurance qualité. En ce qui concerne le renforcement de l hygiène, l assainissement et la promotion des comportements favorables au bien être et à la santé, les axes stratégiques ci-après seront développés à savoir (i) le renforcement du cadre législatif et réglementaire en matière d hygiène publique, (ii) le renforcement des capacités opérationnelles dans le domaine de l hygiène publique, (iii) la promotion de l Hygiène. [Tapez un texte] Page 8

9 PARTIE II. RAPPEL DES GRANDS DOMAINES D ACTIONS OU PROGRAMMES PRIORITAIRES DU PNDS [Tapez un texte] Page 9

10 2. PARTIE II : RAPPEL DES GRANDS DOMAINES D ACTIONS OU PROGRAMMES PRIORITAIRES Sept (7) domaines d actions prioritaires ou programmes prioritaires ont été définis à savoir : 2.1. Le Programme de reconstruction/réhabilitation post-conflit du dispositif sanitaire national - Réhabilitation des infrastructures et rééquipements ; - Restauration du système de distribution des médicaments et produits sanguins ; - Relance des programmes prioritaires de santé ; - Redéploiement des personnels de santé ; - Reconstitution des équipes cadres de districts sanitaires ; - Réhabilitation du système d information sanitaire et du dispositif de surveillance épidémiologique Le Programme de développement institutionnel et de renforcement de la gestion - Révision/renforcement du cadre institutionnel et réglementaire ; - Révision organisationnelle centrale ; - Développement des services extérieurs (Directions régionales et Directions départementales) ; - Développement du système d information et de gestion ; - Développement des outils de gestion économique du secteur ; - Réforme hospitalière ; - Mise en œuvre de la décentralisation Le Programme de survie et de Développement de l Enfant et de réduction de la mortalité maternelle - Programme Elargi de Vaccination ; - Lutte intégrée contre les maladies de l enfance ; - Santé de la reproduction/soins obstétricaux et Néonataux d urgence/maternité sans risque ; - Programme de Nutrition/suppléments nutritionnelle ; - Lutte contre le Paludisme ; - Santé Scolaire et Universitaire Le Programme de lutte contre les maladies infectieuses prévalentes et les maladies chroniques et émergentes - Maladies transmissibles ; - Maladies non transmissibles ; - Maladies émergentes, ré-émergentes, maladies négligées ; [Tapez un texte] Page 10

11 - Soins spécifiques Le Programme de développement des ressources pour la santé - Ressources humaines pour la santé ; - Financement de la santé/assurance maladie ; - Infrastructures et équipements ; - Approvisionnement en médicaments Le Programme de développement de l hygiène et de prévention des risques sanitaires - Hygiène publique ; - Hygiène hospitalière ; - Promotion de la santé ; - Sécurité transfusionnelle Le Programme de développement du partenariat et de la coopération pour la santé - Partenariat public/privé/parapublic ; - Collectivités locales ; - Organisations Non Gouvernementales ; - Coopération internationale pour la santé ; - Initiatives mondiales spécifiques. [Tapez un texte] Page 11

12 PARTIE III. DESCRIPTION DES INTERVENTIONS [Tapez un texte] Page 12

13 3. PARTIE III : DESCRIPTION DES INTERVENTIONS 3.1. Objectif n 1 : Corriger les problèmes de santé et les dysfonctionnements du système de santé nés de la crise socio-politique. La correction des dysfonctionnements du système de santé engendrés par la crise est une exigence du moment; elle concoure non seulement à la réponse aux besoins de santé des populations, mais également à l amélioration du niveau des indicateurs sanitaire fortement dégradés suite à la crise. La mise en place d un programme de consolidation des acquis et de développement dans les zones les plus affectées devrait permettre à terme la normalisation et restaurer de manière durable le dispositif sanitaire dans les zones affectées par la crise S.1 : Evaluation des interventions humanitaires et d urgence déployées dans les zones CNO En effet, au cours de la crise, plusieurs agences d aide humanitaire ont mené des interventions visant à offrir aux populations des zones CNO des soins essentiels. Par ailleurs, l aide de l Union Européenne sur la période a été essentiellement adressée aux zones CNO dans le cadre des Programmes d Urgence et de Réhabilitation (PUR). Ces interventions comprenaient, outre la délivrance des soins, des interventions de réhabilitation des infrastructures et de renouvellement des plateaux techniques. Des évaluations partielles ont été entreprises dans le cadre de la mise en œuvre de ces programmes. Il s agira, à présent de mener une évaluation d envergure dans les zones concernées afin d établir avec plus de précisions les gaps en terme de demande et d offre de soins. Les leçons tirées devraient permettre un meilleur ciblage des interventions dans le cadre de la restauration du dispositif de soins dans les zones concernées S.2 : La restauration du système sanitaire et la consolidation des acquis dans les zones CNO Un certain nombre d acquis ont été enregistrés dans les zones CNO en terme de restauration des services essentiels de santé suite aux interventions des programmes d urgence (PUR 1 et PUR 2). Le PUR IV vise à consolider les interventions du PUR I et du PUR II. Le seul PUR IV ne peut couvrir tous les besoins. Par ailleurs, l évolution favorable de la situation socio-politique amène à considérer le PUR IV comme un PUR de transition vers une reprise en main du système de santé par les autorités sanitaires. La normalisation complète nécessitera des actions complémentaires et des interventions supplémentaires dans des domaines non couverts ou dans des domaines de portée stratégique comme le système d information sanitaire, notamment la surveillance épidémiologique. Globalement, les activités ci-après seront menées : [Tapez un texte] Page 13

14 1. Rétablir les programmes prioritaires de santé dans les zones CNO Il s agira de réimplanter dans les zones CNO un certain nombre de programmes prioritaires de santé dont les activités ont été perturbées ou arrêtées au décours de la crise sociopolitique. Le but visé est la restauration des activités de soins essentiels délivrées par les établissements sanitaires et soutenues par ces dits programmes de santé. La priorité en la matière concernera les interventions qui ciblent la survie de l enfant et la santé de la mère. Les activités ci-après seront menées : Délivrer le PMA requis dans les établissements sanitaires ré ouverts La réouverture des établissements sanitaires s accompagnera d une exigence immédiate qui est celle de la disponibilité d un minimum de services faisant partie intégrante du PMA. Toutefois, un accent particulier sera mis sur l immunisation universelle, la surveillance de la croissance et la nutrition, la PCIME, la surveillance de la grossesse et l accouchement, la planification familiale, les soins obstétricaux d urgence de base et complets, les soins néonatals essentiels, le VIH/SIDA, la lutte contre la tuberculose et la lutte contre le paludisme. Mettre à niveau le personnel technique et les équipes d appui/encadrement pour l application et le suivi des activités essentielles de soins La reprise normale des activités après une longue période de perturbation, la relance des programmes prioritaires de santé dans les zones CNO de même que les besoins d amélioration de l efficience et de la qualité des prestations dans l optique d accélération de la poursuite des objectifs de développement pour le millénaire sont autant de motifs qui militent en faveur d une mise à niveau généralisée des personnels techniques et des équipes d appui des zones CNO. Sans préjuger des interventions des PUR et des appuis divers consentis dans ces zones durant la période de crise, la mise à niveau concernera l ensemble des ressources humaines en santé des zones concernées. Appuyer les équipes techniques pour l offre de services essentiels et prioritaires L appui constant et permanent des équipes techniques par celles des équipes cadres des districts sanitaires, elles mêmes appuyées par les équipes des directions régionales, est un impératif opérationnel visant à restituer et relancer la dynamique de fonctionnalité des différents niveaux d intervention du dispositif sanitaire. Il s agira d insuffler un nouvel élan dans le fonctionnement des entités déconcentrées orienté vers la recherche de l efficacité, de la qualité et des résultats. De même, un nouvel esprit de responsabilité collective sera promu et favorisé. Ces changements et ces innovations envisagées visent à instaurer une plus grande responsabilisation des entités déconcentrées dans la mise en œuvre et le suivi des programmes prioritaires de santé, avec en perspective la dévolution progressive des responsabilités du niveau central vers le niveau périphérique. [Tapez un texte] Page 14

15 2. Redéployer l administration sanitaire et le personnel technique dans les zones CNO Le redéploiement des personnels de santé dans le contexte du post conflit est un défi de taille pour les autorités sanitaires. Un certain nombre de facteurs conditionne sa réalisation et sa réussite. Les contraintes sont nombreuses. Outre les facteurs financiers, l expérience révèle d importants facteurs psychologiques, des facteurs humains sécuritaires ainsi que des facteurs liés aux conditions matérielles de démobilisation après une longue période de rupture. Il s agira de tenir compte de tous ces facteurs et de toutes les contraintes tout en explorant des approches de mise en œuvre du redéploiement des personnels qui présentent les moindres effets de résistances chez les personnes concernées. Les mesures d accompagnement et les mesures d incitation sont envisagées dans le cadre plus large de la mise en œuvre de la stratégie de développement des ressources humaines Réhabiliter les infrastructures et le rééquiper les établissements sanitaires dans les zones CNO La réhabilitation des infrastructures et l équipement des établissements sanitaires dans les zones CNO sont a priori en rapport avec les conséquences de la crise socio-politique. Les opérations de réhabilitation et de rééquipement qui ont été menées dans le cadre des interventions humanitaires et d urgence (PUR) répondaient aux besoins d une restauration minimale de la capacité d intervention des établissements sanitaires ciblés. Cependant, il est à noter que les dernières opérations de réhabilitation et de rééquipement de l infrastructure sanitaire à l échelle nationale datent de plus de 10 années (projets BAD, KFW, FED, Japon etc ). Par ailleurs, les plateaux techniques de certains établissements sanitaires n avaient pas toujours été aux normes et standards requis suivant les textes en vigueur en la matière. Aussi, est-il envisagé d enclencher un vaste programme de réhabilitation et de rééquipement des infrastructures et des équipements sanitaires dans les zones CNO. Il s agira de compléter les réalisations des PUR et les réalisations d urgence humanitaire dans une double perspective. Celle du renforcement et de la complémentarité des acquis de la gestion de la crise socio-politique dans les zones CNO, et celle d un ajustement normatif des plateaux techniques et des moyens de production de services qui s inscrit dans une opération de portée plus large de renforcement et de revitalisation du système de santé. Sont concernés, aussi bien les établissements de soins que les moyens d intervention et d action des Directions régionales et des Directions départementales concernées (infrastructures, moyens logistiques, équipements informatiques,...etc). Plus précisément, dans les zones CNO, ces opérations de réhabilitation et de rééquipement concernent : ESPC (dispensaires, maternités, CSR, CSU, CSUS) ; - 20 établissements de référence dont 1 CHU, 4 CHR, 15 Hôpitaux généraux ; - 2 instituts de formation (INFAS de Bouaké et de Korhogo) ; - 4 Directions Régionales ; - 24 Districts Sanitaires. [Tapez un texte] Page 15

16 4. Restaurer le système d information sanitaire et le dispositif de surveillance épidémiologique dans les zones CNO La restauration du système d information sanitaire et du dispositif de surveillance épidémiologique dans les zones CNO est une urgence, de part la nature stratégique que ce domaine recouvre sur le plan des statistiques sanitaires et de la planification sanitaire et sur le plan de la protection sanitaire des populations ivoiriennes toutes confondues. L arrêt brusque du dispositif de surveillance épidémiologique dans les zones CNO constitue pour l ensemble du pays une fragilisation extrême du système de veille sanitaire dont les conséquences sont imprévisibles. Aussi, l urgence s adresse t-elle aussi bien à la reprise des activités de production des statistiques sanitaires qu à la restauration du dispositif de surveillance épidémiologique. Ce sera l occasion au cours de cette restauration du système d information sanitaire d achever dans les zones CNO la mise en place des modules relatifs aux centres hospitaliers et aux structures sanitaires spécialisées publiques et privées dans le cadre de la réforme globale du SIS. 5. Réinstaurer progressivement le système de recouvrement des coûts des actes de santé dans les zones CNO La question de la reprise du système de recouvrement des coûts des actes de santé dans les zones CNO après une longue période d interruption et d assistance humanitaire est délicate. Elle revêt des aspects sociaux qui commandent une certaine prudence et une certaine flexibilité. Toutefois, la période de sortie de crise et la transition vers la normalisation dans les zones CNO appelle la mise en place de mécanismes adaptés de recouvrement progressif des coûts des actes de santé. Il s agira de déroger partiellement aux principes de l initiative de Bamako en ses aspects de participation financière tout en assurant le financement du Fonds d Actions Sanitaire qui est un élément de motivation des prestataires de soins. 6. Mettre en place un programme de consolidation des acquis des interventions humanitaires en zone CNO Le retrait progressif des organisations humanitaireries des zones CNO et la problématique de la dévolution de leurs diverses activités aux structures pérennes constituent en bien des domaines des sujets de préoccupations partagées (autorités nationales, populations, intervenants extérieurs). Il incombe aux autorités nationales de garantir la poursuite des interventions dans le cadre d un programme de consolidation des acquis. Ces acquis concernent les bonnes pratiques ainsi que les approches opérationnelles qui se sont révélées utiles et efficaces. Il s agira d œuvrer à la consolidation de ces acquis dans la mesure où ceux-ci sont conformes ou apportent une valeur ajoutée aux directives nationales existantes. [Tapez un texte] Page 16

17 3.2. Objectif n 2 : Réduire la morbidité et la mortalité liées aux grands problèmes de santé La réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux grands problèmes de santé nécessite entre autres mesures, l amélioration de l accessibilité aux soins et aux prestations sanitaires, la disponibilité des services essentiels et des programmes prioritaires de santé, le renforcement de la prise en charge des cas de maladie, le renforcement de la surveillance épidémiologique et le renforcement de la promotion de la santé S.1 : L amélioration de l accessibilité aux prestations sanitaires Le Gouvernement entend renforcer l amélioration de l accessibilité aux prestations sanitaires en ses aspects d accessibilité géographique, de disponibilité des services et en ses aspects d accessibilité financière. Il s agit d une triple démarche indissociable visant à favoriser une utilisation sans réserve desdits services. 1. L accessibilité géographique Elle vise à déduire les disparités régionales et les poches de silence sanitaire existantes et son amélioration se fera à travers les interventions ci-après : Réhabiliter et rééquiper les établissements sanitaires de la zone sud La situation de guerre a eu comme conséquence une forte pression sur les établissements de soins de la zone sud. Cette forte pression a provoqué une dégradation accélérée des infrastructures, des matériels biomédicaux et des moyens logistiques. En complément des interventions envisagées dans les zones CNO, il s agira de réhabiliter et rééquiper les infrastructures sanitaires existantes dans tout le reste du pays, dans la mesure où ces interventions de réhabilitation et de équipement sont justifiées. Outre les établissements sanitaires de base dont le nombre reste à préciser dans la zone sud, sont également concernés les 3 CHU d Abidjan, les 13 CHR, les 39 Hôpitaux Généraux et les 17 Instituts spécialisés. Pour ces hôpitaux et instituts spécialisés l accent sera mis sur la modernisation des équipements biomédicaux, sur l amélioration des conditions d hébergement des patients et sur les conditions et l environnement de travail des praticiens. Corriger les disparités régionales et combler les poches de silence sanitaire Afin de corriger les disparités régionales et de combler les poches de silence sanitaire, la réalisation d au moins 450 ESPC supplémentaires s avère nécessaires pour faire évoluer le ratio actuel qui est de l ordre de 1 ESPC/10.000) à 1 ESPC/7500. Une attention particulière sera accordée aux grands centres urbains comme Abidjan et Bouaké ainsi qu aux zones périurbaines défavorisées où l on observe un déficit important en établissements de premier contact. [Tapez un texte] Page 17

18 En ce qui concerne les établissements hospitaliers de référence, la création de nouvelles unités de type CHU, CHR, HG et IS sera favorisée dans la perspective d une meilleure complétude des différents niveaux de la pyramide sanitaire. Dans le même esprit de complétude de la pyramide sanitaire, en lieu et place des CHR où le plateau technique reste celui d un Hôpital général, il sera crée de nouveaux CHR avec transformation du CHR existant en Hôpital Général. Par ailleurs, suite à l érection de certaines localités en chefs lieux administratifs, les établissements sanitaires qu elles abritent ont été relevés à un niveau supérieur sans que leurs plateaux techniques n aient évolué. Il s agira de mettre ces établissements aux normes, dans la mesure où la faisabilité de cette opération est établie. Enfin, la création de nouveaux établissements spécialisés dans certaines régions du pays sera encouragée (Institut de Cardiologie, Centres Régionaux de Transfusion Sanguine, Service d Aide Médicale Urgente, Centre d Hémodialyse etc.) Les besoins se résument ainsi: Abidjan devra bénéficier de 4 nouveaux HG. Les villes d Abengourou, Bondoukou, Bouaké, Daloa, Korhogo, Man et Odienné auront un nouvel Hôpital Général. Un nouvel CHR sera construit dans les villes d Aboisso, Gagnoa, San Pédro et Yamoussoukro avec transformation des CHR existants en Hôpital Général. La mise aux normes des plateaux techniques des établissements existants concerne les CHR d Agboville, de Dimbokro, de Bouaké, d Odienné, de Séguéla et de Touba ainsi que les hôpitaux généraux de Dabou, Grand-Lahou, Jacqueville, Tiassalé, Adiaké, Grand- Bassam, Adzopé, Issia, Vavoua, Ferkéssédougou, Tengréla, Béoumi, Dabakala, Agnibilékrou, Sakassou, Katiola, Biankouma, Danané, Tiébissou, Toumodi, Bouna, Tanda, Bondoukou, Bangolo, San-Pédro, Sassandra, Soubré, Tabou, Bongouanou, Bocanda, Daoukro, M'bahiakro, Sinfra, Zuénoula, Mankono, Divo, Lakota, Gagnoa, Oumé, Guiglo, Duékoué et Toulépleu. Conscient d une part des contraintes financières et des délais de réalisation pour de nouveaux établissements sanitaires et d autre part de l impossibilité à assurer une couverture géographique adéquate en tous les points du pays sur une courte période, des stratégies alternatives comme la stratégie avancée et la stratégie mobile pourraient convenir en certaines zones reculées du pays. Aussi, outre la mise en place d équipes itinérantes dotées de moyens logistiques conséquents et adaptées au niveau des districts sanitaires pour offrir des soins de qualité, il est également envisagé le déploiement d Unités mobiles légères, de hors bords médicalisés. Les besoins dans cette approche sont de 20 unités mobiles positionnées dans les localités de Touba (2), Odienné (2), Bouna (2), Dabakala (2), Toulepleu (2), Béoumi (2), Lakota (2), Sandégué (1), Tabou (1), Boundiali (2), Jacqueville (1) et Grand-Lahou (1), 20 ambulances médicalisées dont (17 pour les CHR) et (3) pour le SAMU ABIDJAN (3), 4 hors bords médicalisés (4) dans les localités situées en bordure de lagune, Grand- Lahou (1), Jacqueville (1), Adiaké (1) et Béoumi (1). [Tapez un texte] Page 18

19 2. La disponibilité des services Assurer la complétude et l application effective du paquet minimum d activités aux différents échelons de la pyramide de soins La disponibilité effective des prestations essentielles de soins telles que définies par les directives sur le Paquet Minimum d Activités des différents niveaux de la pyramide sanitaire est un important déterminant de l utilisation des services. Il s agira, en étroite concertation avec les responsables des programmes de santé, de s assurer de la conformité des textes et directives en vigueur avec la réalité opérationnelle au niveau des établissements de premier contact et de premier recours. Les opérations de complétude du PMA viseront avant tout les prestations essentielles de soins en rapport avec la poursuite des objectifs de développement pour le millénaire pour lesquels l action sanitaire à venir est orientée prioritairement. Dans la perspective d une intégration complète des activités au sein des unités opérationnelles, une action concertée des responsables des programmes de santé visant à instaurer une meilleure intégration des ressources, des directives et des interventions sera une exigence de premier ordre sur la période. Les compléments indispensables de cette démarche que sont les outils d opérationnalisation du PMA, le renforcement des capacités des prestataires, la réorganisation des services seront réactivés. En effet, un investissement important a été réalisé par le passé dans la production des outils d opérationnalisation du PMA. Il s agira, par l allocation de ressources conséquentes, de passer à la phase de réalisation concrète des différentes étapes d opérationnalisation du PMA. Accroître la disponibilité et l accessibilité des médicaments essentiels L accès durable aux médicaments essentiels est une composante essentielle de l offre de soins. Accroître la disponibilité et l accessibilité des médicaments essentiels signifie pour les usagers de pouvoir les obtenir en parcourant des distances raisonnables (accessibilité géographique), qu ils sont disponibles dans les formations sanitaires (accessibilité physique) et qu ils sont à un prix abordable (accessibilité financière). Ces trois exigences forgent les axes d intervention dans le domaine du médicament. Il s agira de poursuivre les efforts entrepris par le passé, de renforcer les mesures en cours, voire d introduire certaines réformes pertinentes visant à renforcer les capacités opérationnelles et de gestion de la PSP. Les conséquences de la crise sur le secteur public d approvisionnement en médicaments sont également prises en compte dans l action à mener sur la période. Il s agira entre autre de (i) définir une stratégie pour un approvisionnement sécurisé des médicaments essentiels destinés au traitement des pathologies les plus importantes comme le paludisme, le VIH/SIDA, la tuberculose et le traitement des maladies de l enfance, (ii) définir et appliquer les bonnes pratiques d approvisionnement des produits pharmaceutiques, (iii) rendre performant le système d approvisionnement de la PSP et développer les capacités de gestion de cette structure en vue de garantir la disponibilité [Tapez un texte] Page 19

20 des médicaments à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, (iv) entreprendre un plaidoyer en faveur de nouvelles stratégies de financement du médicament par le secteur public et garantir un financement étatique durable et fiable de l approvisionnement du secteur public en médicaments, (v) améliorer les performances des appels d offres, (vi) établir les procédures et les faire connaître des pouvoirs publics, (vii) payer les fournisseurs dans les délais requis et convenables, (viii) définir et mettre en œuvre des mécanismes pour réduire les écarts de prix entre le secteur privé et le secteur public pour les médicaments des pathologies courantes, (ix) renforcer la pratique de la substitution et celle du déconditionnement des médicaments, (x) améliorer les mécanismes de remboursement des médicaments par les organismes d assurance, (xi) solliciter les producteurs locaux ayant des délais d approvisionnement courts et ne nécessitant pas de transfert de fonds à l étranger, (xii) favoriser la promotion d une production pharmaceutique locale financièrement rentable et fiable avec la mise en place d une préférence nationale sur des lignes de médicaments essentiels pour lesquels les fournisseurs locaux ont fait la preuve de leur performance en terme de qualité, de sécurité et de capacité de livraison, (xiii) instaurer de bonnes pratiques de dons de médicaments par les donateurs, (xiv) explorer les voies d intégration de la médecine traditionnelle dans les systèmes de soins. Assurer la qualité, l innocuité et l efficacité de tous les médicaments y compris les remèdes traditionnels, en renforçant et appliquant les normes réglementaires et l assurance de la qualité Veiller à la qualité des médicaments, à leur innocuité et à leur efficacité est le corollaire indispensable à la mise en œuvre d une stratégie d amélioration de la disponibilité et de l accessibilité des médicaments. Aussi, un certain nombre de mesures seront t-elles prises pour garantir ces exigences minimales. Il s agira de (i) doter l autorité de réglementation pharmaceutique de structures opérationnelles disposant de normes et d outils de répression (personnels formés et textes réglementaires et législatifs), (ii) faire suivre l application des règles de l éthique pharmaceutique par la création d un corps d inspecteurs assermentés ayant reçu une formation, (iii) développer des systèmes d échanges d informations sur la qualité, l innocuité et l efficacité des médicaments ; (iv) développer la collaboration régionale dans le domaine de l harmonisation des textes relatifs aux médicaments et à leur utilisation (v) améliorer l accès aux informations scientifiques fiables et indépendantes sur le médicament pour les professionnels et les consommateurs, (vi) développer les échanges d informations sur la qualité, l innocuité et l efficacité des médicaments, notamment assurer l accès des autorités nationales de règlementation et de contrôle à des systèmes fiables de gestion de l information et à des mécanismes d échanges d informations indépendantes sur la qualité, l innocuité et l efficacité des médicaments, (vii) élaborer des spécifications pour le contrôle des substances chimiques circulant dans le pays, (viii) améliorer les pratiques de fabrication, de distribution, d utilisation et d inspection des médicaments (ix) contrôler la qualité des médicaments importés y compris les substances psychotropes et assurer le suivi de la stabilité des médicaments des secteurs privés et public, (x) élaborer des stratégies efficaces de lutte contre les marchés illicites, (xi) renforcer de la lutte contre les médicaments ne répondant pas aux normes et les médicaments contrefaits par la mise en place de mécanismes sous régionaux de gestion des informations et de répression et [Tapez un texte] Page 20

21 (xii) renforcer l accès au système international de l OMS et aux autres organismes de suivi des effets indésirables des médicaments. Assurer un usage thérapeutique sûr et économiquement efficace des médicaments par les professionnels de la santé et les consommateurs Trois axes d interventions sont envisagés. Ils visent aussi bien les professionnels, les consommateurs que l autorité de régulation. En ce qui concerne les professionnels, il convient d indiquer que plusieurs initiatives visant la rationalisation des prescriptions ont été menées par le passé, notamment l élaboration des modules de formation. Ces initiatives n ont cependant pas abouti à la formation à grande échelle des prescripteurs et des dispensateurs telle qu elle avait été prévue. Il s agira de réactiver les outils existants et d entreprendre une véritable campagne de sensibilisation et de formation à l échelle nationale. A défaut, les modules existants devraient être intégrés dans les programmes de mise à niveau des personnels de santé et ce, dans le cadre de la mise en œuvre du plan, stratégique de développement des ressources humaines pour la santé (PSDRHS). Par ailleurs, des outils d aide à l usage rationnel des médicaments tels que le Guide thérapeutique et la table pour les médicaments équivalents seront élaborés. Les guides élaborés serviront de base pour la formation des prescripteurs et des dispensateurs. Le but visé étant de promouvoir les médicaments génériques à travers la prescription en DCI. Il sera par ailleurs encouragé et soutenu une large exploitation des outils institutionnels que sont la substitution et le déconditionnement des médicaments. De même, les UFR de médecine, odonto-stomatologie et pharmacie seront soutenues et appuyées en vue de d une réforme des curricula allant dans ce sens. Les actions à l adresse des consommateurs consisteront à élaborer des stratégies visant à promouvoir l usage rationnel des médicaments à travers (i) une incitation à l utilisation responsable des médicaments, (ii) une éducation du public sur l usage rationnel des médicaments à travers tous les médias (iii) une information des usagers sur les risques liés à l automédication, (iv) une information du public sur les menaces collectives en rapport avec la résistance aux antibiotiques. Dans cette perspective, la réglementation de la publicité sur le médicament sera également un chantier à réactiver. Enfin, l autorité de régulation sera dotée d outils indépendants de recueil d informations (observatoire, système informatisé de suivi des enregistrements et des effets indésirables) qui lui permette de fournir des informations indépendantes aux prescripteurs, dispensateurs et consommateurs. Créer des Antennes PSP-CI dans chacune des régions du pays La création des antennes de la PSP dans chacune des régions du pays procède de la nécessité d améliorer l efficacité de cette structure d importance stratégique capitale pour l action publique de santé. Cette efficacité recherchée est envisagée non seulement en termes de disponibilité des médicaments sur le terrain, mais également en termes de renforcement des capacités de gestion et d une plus grande maîtrise des informations [Tapez un texte] Page 21

22 stratégiques liées aux médicaments, intrants stratégiques, petits matériels et consommables médicaux divers. Il s agit pour la PSP-CI, au cours des cinq (5) prochaines années ( ), de déconcentrer ses activités en créant des antennes régionales à l intérieur du pays. Le nombre d antennes qui sera évolutif, sera fonction des ressources disponible, notamment les ressources humaines. L objectif essentiel de cette déconcentration est (i) d améliorer la disponibilité des médicaments sur tout le territoire national et leur accessibilité géographique et financière, (ii) de réduire les délais de livraison des produits en accroissant leur rythme et leur volume, (iii) d assurer un recouvrement efficace des recettes de médicaments, (iv) de renforcer le rythme des supervisions afin d améliorer la gestion à la périphérie. La création de ces antennes permettra ainsi aux responsables de la PSP-CI de réorienter non seulement la politique de distribution et d améliorer la qualité des prestations, mais surtout de se consacrer davantage à l élaboration d une véritable politique de développement. 3. Accessibilité financière Appuyer la mise en œuvre de l assurance maladie universelle La mise en œuvre de l assurance maladie universelle relève du Ministère en charge des Affaires Sociales des affaires. Le secteur de la santé joue cependant un rôle déterminant dans la réalisation de l assurance maladie universelle en tant que principal pourvoyeur des prestations de soins. Le secteur de la santé entreprendra toutes les études complémentaires et toutes les expériences pilotes pouvant garantir la mise en œuvre efficiente de l assurance maladie. Par ailleurs, le secteur de la santé soutiendra toutes les initiatives communautaires de solidarité orientée vers la couverture du risque maladie telles que les mutuelles de solidarité développées autour des ESPC. Assurer le maintien des coûts de prestations sanitaires économiquement abordables pour les populations Le Gouvernement a de tout temps démontré sa détermination à garantir une meilleure accessibilité financière aux prestations de santé, en particulier pour les populations les plus démunies. Outre le maintient depuis plus d une dizaine d années de s prix abordable pour les consultations, des efforts ont été fait à travers la PSP pour rendre disponible des kits (accouchement, épisiotomie, césarienne, hernie, appendicite etc). Toutefois, la paupérisation croissante de la population commande que soient poursuivis ces efforts malgré une tendance à la hausse des prix. Cependant, ces actions ne sauraient suffire à elles seules pour maintenir des coûts de prestions sanitaires économiquement abordables pour les populations. Aussi, il sera encouragé l ouverture de centres et de formation sanitaires à base communautaire à l image des FSUCOM existantes. En effet, la mutualisation du risque maladie apparaît comme un complément indispensable aux efforts gouvernementaux pour l amélioration de l accessibilité financière aux services de soins. Enfin, dans certains domaines particuliers comme celui de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/Sida, seront promues toutes les initiatives visant à instaurer la gratuité à terme la gratuite des soins, notamment pour les enfants et les femmes. [Tapez un texte] Page 22

23 Promouvoir le développement d un secteur sanitaire privé plus accessible Avec une offre de plus de 800 lits sur un total d environ 3000, les établissements sanitaires privés représentent 21 à 30% de l offre de soins de soins de santé et sont en majorité des PME. Elles sont soumises à une double logique : - d une part une logique de service de l Etat, sans toutefois bénéficier ni de mesures incitatives (fiscalité), ni de subventions. - et d autre part une logique de gestion, avec des contraintes d équilibre financier et d adaptation à la concurrence. Les obstacles aux soins et la baisse de la qualité des soins délivrés constituent un risque majeur de santé publique : - incidence sur les statistiques de morbidité et de mortalité - échecs thérapeutiques - baisse de la capacité d investissement des établissements sanitaires privés constituant un risque pour l environnement - développement d infections nosocomiales. D où la nécessité de procéder à la mise en œuvre des dispositions suivantes : Il s agira de concevoir un mécanisme fiable et viable de collaboration entre l Etat de Côte d Ivoire, les populations et le secteur sanitaire privé, en prenant en compte les recommandations figurant dans les actes du colloque de l ACPCI sur l accès aux soins : - agir pour une meilleure application des textes relatifs à la pratique médicale privée ; - élaborer des textes nouveaux adaptés aux conditions actuelles d exercice médicale et de qualité des soins de santé ; - réduire le coût des intrants hospitaliers : allègement des taxes douanières à l importation, incitation au développement de la production locale d intrants ; - promouvoir un régime fiscal favorable : les établissements sanitaires privés devraient pouvoir bénéficier des avantages liés au statut d entreprises prioritaires ; - procéder à l identification des établissements sanitaires privés, en vue d une meilleure contribution fiscale du secteur ; - améliorer le circuit d approvisionnement en médicaments : achats auprès de la PSP, conditionnements hospitaliers, grossistes ; - mettre en œuvre des dispositions relatives à l applicabilité de l arrêté de création de la Commission paritaire ; - développer le partenariat public privé, notamment dans le cadre de la convention de participation au service public hospitalier entre le Ministère de la Santé et de l Hygiène publique et l ACPCI pour un secteur sanitaire privé performant ; - constitution d un fonds de garantie de l équipement des établissements sanitaires privés ; - élaboration et promotion des normes de qualité des soins ; - actions relatives au respect des textes juridiques, ainsi que des règles d éthique et de déontologie médicales ; - développement de mécanismes nouveaux et adaptés de prise en charge des soins de santé : micro assurances, médecine familiale ; [Tapez un texte] Page 23

24 - formation médicale continue obligatoire, et développement de compétences et de spécialités nouvelles ; - élaboration d un Guide national des établissements sanitaires privés ; - développement de procédures d accréditation des établissements de santé, y inclus des structures de médecines parallèles, tout en favorisant et appuyant l Ordre National des Médecins dans sa mission ; S. 2 : Le renforcement de la prise en charge des cas de maladie En effet, il est de plus en plus reconnu et admis que la chaîne de prise en charge des cas de maladie est un continuum qui prend ses assises au sein des ménages, passe par les personnes les plus proches et les membres des familles, pour impliquer la communauté, et dans certains cas la collectivité toute entière. Cette prise charge se situe aussi bien en amont qu en aval du centre de santé ou de l hôpital. Elle constitue dans l un et l autre des cas, une anticipation bienfaitrice et un relais indispensable pour la continuité et l observance des soins ou des prescriptions. Promouvoir la prise en charge domestique des cas de maladie Il s agira de promouvoir et vulgariser au sein des familles et des ménages l adoption de pratiques familiales d attitudes et comportements proactifs dénués de risques et visant à apporter une réponse immédiate et appropriée à la survenue des cas de maladie ou des cas de détresse. L accent en ce qui concerne la prise en charge domestique sera mis sur la prévention des risques encourus par le nouveau né et l enfant, les malades chroniques, les personnes âgées. Des directives ayant démontré leur efficacité et leur innocuité seront conçues à cet effet et promu par les programmes prioritaires de santé concernés (PNLTub, VIH/Sida, PNSI, PNN, PNLP, SR/PF etc ). Promouvoir la prise en charge communautaire des cas de maladie L assistance, l encadrement, l aide et le secours de la communauté s avèrent fort utiles en certaines situations de nécessité de continuité des soins en dehors du centre de santé ou de l hôpital. La prise en charge communautaire des personnes constitue dans bien des cas des alternatives à la prise en charge des cas de maladie dans la mesure où les membres de la communauté reçoivent l information, la sensibilisation, la formation et les compétences requises. Plusieurs programmes de santé ont déjà intégré ces approches opérationnelles dans les stratégies de lutte ou de prise en charge des cas. Dans cette perspective, la promotion des agents de santé communautaires et autres relais communautaires sera revitalisée. Améliorer la prise en charge en milieu de soins De la qualité de la prise en charge des cas en milieu de soins dépend étroitement le niveau d utilisation des services, la satisfaction des usagers et de leur famille et les performances du système de santé. Véritable gageure pour le dispositif public de soins, la problématique de la qualité de la prise en charge recèle un enjeu de taille qui est celui la confiance et de l adhésion des bénéficiaires. Tous les niveaux de la pyramide sanitaire étant concernées à des degrés divers, il s agira d opérer une véritable révolution [Tapez un texte] Page 24

25 individuelle et collective dans ce domaine en commençant par les questions en rapport avec l amélioration du cadre d accueil des patients et celles en rapport avec l organisation du travail et les conditions matérielles de dispensation des soins. A ce sujet, le minimum que constitue l hygiène des établissements sanitaires, la protection et la sécurité des patients et des locaux, les conditions d hébergement devraient être assuré. La réorganisation des services d accueil des patients et celle des services d urgence des hôpitaux toutes catégories confondues fera l objet d une réflexion approfondie en vue de la promotion d arrangements institutionnels pouvant aller jusqu à la contractualisation partielle ou totale desdits services, notamment dans les grands hôpitaux publics des grandes villes. La prise en charge médicale proprement dite des patients, leur encadrement et leur suivi sera améliorée à travers des programmes de mise en œuvre de projets d établissements incluant le renforcement des moyens diagnostic et thérapeutiques, le renforcement des pratiques des personnels soignants par l utilisation des protocoles et algorithmes de prise en charge des cas, l amélioration des conditions d exercice y compris des mesures incitatives individuelle ou collective. Constituer un potentiel de prise en charge de masse La constitution et l organisation d un potentiel logistique et technique destiné à faire aux situations de demande de secours ou d assistance de masse est une des missions régaliennes de l état. Les aspects sanitaires de cette prise en charge de masse seront réorganisés de manière à garantir de manière anticipée et pérenne la protection des vies humaines. La réalisation de ce potentiel sera envisagée à l échelle nationale à travers le responsabilisation des collectivités décentralisées. Les ressources actuellement disponibles feront l objet d évaluation afin d identifier les insuffisances et les gaps de toutes natures. Ses actions seront développées dans un cadre de réactivation des dispositifs institutionnels nationaux et internationaux existants (ORSEC etc ) Assurer les évacuations sanitaires La disponibilité des moyens logistiques pour l évacuation des patients participe également de la qualité de la prise en charge des cas, notamment en milieu éloigné et difficile d accès en toute saison. Il s agit d une problématique complexe appelant des solutions adaptées aux spécificités régionales et parfois locales. Des initiatives originales ont cours dans certains pays frontaliers à base de technologies adaptées. Outre la nécessité d accroître les capacités d intervention dans ce domaine, il s agira de prospecter les voies et moyens originaux de transfert sécurisé des patients. Dans cette perspective, sera encouragé et soutenu le développement de systèmes faisant appel aux nouvelles technologies de la communication (Téléphonie cellulaire; Internet etc ) Médicaliser le milieu rural Il s agit de renforcer la gamme des services offerts aux populations en mettant à leur portée du personnel médical. En pratique, il sera entrepris l affectation progressive, par vagues successives, de médecins dans les centres de santé urbains de chacune des [Tapez un texte] Page 25

26 sous-préfectures du pays. La pertinence de telles affectations fera suite à une évaluation des besoins au niveau des sites visés. Par ailleurs, les qualifications de ces personnels médicaux seront étendues dans le domaine de la santé publique et dans les domaines jugés pertinents comme la prise en charge des urgences chirurgicales et obstétricales. A terme, les aires de santé des sous-préfectures devaient être érigés en secteurs de santé dotés des moyens matériels et logistiques permettant d assumer localement les missions dévolues aux responsables des districts sanitaires (planification, système d information sanitaire, supervision, formation, encadrement des pratiques, investigation d épidémies, mise en œuvre des programmes prioritaires de santé etc ) S.3 : Renforcement de la lutte contre la maladie La lutte contre la maladie sera renforcée en ses différents aspects d épidémiologie, de recherche, de prévention, de promotion des mesures de protection et de prise en charge des cas. Elle sera engagée principalement à travers la mise en œuvre de programmes spécifiques de santé avec comme axes prioritaires d intervention le renforcement des mesures de prévention, le développement des normes et standards de performance desdits programmes, le renforcement du rôle des différents acteurs dans la mise en œuvre des politiques et directives des programmes spécifiques de santé aux différents niveaux de la pyramide sanitaire, l allocation conséquente de ressources et la réalisation périodique de bilan de performances de ces programmes de santé. Renforcer les mesures de prévention D une manière générale, il s agira de développer et de mettre un accent plus marqué sur les mesures de prévention, notamment les mesures de prévention primaire. Les directives allant dans ce sens seront vulgarisées dans le cadre d interventions à assise communautaire. L application de méthodes et de moyens de communication allant dans ce sens sera intensifiée de manière à accroître la responsabilité des individus et des collectivités dans la préservation de leur santé. Les services concernés seront dotés de ressources et de moyens conséquents pour la conception, le développement et à la mise en œuvre desdites mesures et prévention. Ce sera l occasion de développer des partenariats pour l action avec le secteur privé, les organisations non gouvernementales et les entités décentralisées. Renforcer l action des programmes prioritaires de santé La lutte contre le VIH/Sida / Prise sen charge des Personnes Vivant avec le VIH La lutte contre le VIH/Sida a pris un tournant décisif en Côte d ivoire avec la création d un Ministère chargé de la lutte contre le Sida et la création d un Programme National de Prise en charge des Personnes vivant avec le VIH/Sida (PVVIH). Un Plan stratégique National est disponible. Et il est observé dans le même temps, une intervention plus massive de plusieurs partenaires financiers dans le domaine de la lutte contre l endémie. [Tapez un texte] Page 26

27 Plusieurs partenaires techniques et opérationnels sont présents sur le terrain et s activent au niveau des divers sous domaines de la lutte aux côtés ou en collaboration avec les structures nationales publiques, associatives ou communautaires (IEC/CCC, CDV, PTME, Informations stratégiques, approvisionnement en médicaments et intrants stratégiques, laboratoire, sécurité transfusionnelle, sécurité des injections etc ). Par ailleurs, de nouvelles initiatives de financement ont vu le jour (fonds mondial etc...) y compris de nouvelles initiatives mondiales de facilitation de l accès aux traitements (UNITAID etc ) Bien que traduisant un intérêt plus marqué de la communauté internationale pour la lutte contre le VIH/ Sida, cette dynamique qui est observée impose un renforcement institutionnel et opérationnel des structures nationales chargées de la lutte contre le VIH/Sida. Renforcement qui est envisagé aussi bien au niveau central qu au niveau des structures déconcentrées. Il y va de la garantie de la continuation et de la pérennité des interventions actuelles. Aussi, tout en poursuivant les objectifs assignés à la lutte contre le VIH/Sida dans le pays, s agira t-il de restaurer le leadership des structures étatiques et publiques dans tous les domaines de la lutte, notamment les domaines techniques attachés à la prise en charge thérapeutique. Outre cet aspect, l objectif poursuivi dans le cadre de la prise en charge concerne par l amélioration de la couverture et de la qualité des interventions de prévention et de prise en charge globale du VIH en Côte d Ivoire d ici Le défi étant d arriver à arrêter la propagation actuelle du VIH/SIDA afin de réduire la mortalité et la morbidité liées à cette pandémie. Le Plan Stratégique National de Lutte contre la HIV/Sida a défini Neuf (9) Domaines d Actions Prioritaires (DAP). Pour chaque DAP sont précisés les objectifs et les stratégies comme suit : DAP 1 : Communication pour le Changement de Comportement Concernant la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) les objectifs et stratégies suivants ont été identifiés : Objectifs : - d ici fin 2010, réduire de 64,5% à 35% le pourcentage de jeunes ayant leur premier rapport sexuel avant 18 ans; - d ici fin 2010, augmenter de 35 à 45 % le nombre de personnes déclarant avoir limité le nombre de leur partenaire sexuel à un ; - d ici fin 2010, Réduire la transmission du VIH liée aux pratiques culturelles. Stratégies : - promotion de l abstinence ; - promotion de la fidélité réciproque ; - promotion de la réduction du multi partenariat sexuel ; - promotion des pratiques culturelles à moindre risque de transmission de l infection ; - promotion du document de stratégie nationale CCC. [Tapez un texte] Page 27

28 DAP 2 : Conseil et Dépistage Volontaire Le Conseil et le Dépistage Volontaire étant la porte d entrée de la prise en charge, il importe d orienter les actions pour une plus grande couverture nationale et qui permettront d accroître le taux de fréquentation des CDV. Objectifs : - augmenter la couverture nationale en CDV de 85 à 460 d'ici 2010 ; - augmenter le taux de dépistage volontaire de 6% à 25 % d ici Stratégies : - mise en œuvre du plan d extension des CDV ; - communication accrue autour des CDV. DAP 3 : Prévention de la Transmission Mère-Enfant (actuellement Prévention de la Transmission Parents-Enfant) Les interventions de PTME viseront à réduire la transmission du VIH de la mère à l enfant à 5 % d ici Les objectifs et stratégies suivant ont été identifiés : Objectifs : - d ici 2010, Augmenter de 10 % à 70% les structures de consultation prénatale offrant des services de PTME ; - d ici 2010, Augmenter le taux de dépistage des femmes enceintes de 21% à 50% ; - d ici 2010, Réduire le taux de transmission du VIH de la mère à l enfant de 13 % à 5% chez les femmes bénéficiant des activités de PTME. Stratégies : - mise en œuvre du plan d extension PTME ; - mise en œuvre du plan intégré de communication pour la PTME ; - mise en place d approches novatrices en matière de PTME. DAP 4 : Prévention par le préservatif (masculin et féminin) La lutte contre le VIH/SIDA a connu de réels succès avec le préservatif (Diminution des IST avec augmentation des ventes de préservatifs). Cependant, selon l Enquête sur les Indicateurs du SIDA 2005 (EIS), seul 12 % des femmes et 30 % des hommes ont déclaré avoir utilisé un condom lors des derniers rapports sexuels à hauts risques. Les interventions de prévention par le préservatif visent donc à augmenter de 40 à 50 % la proportion de personnes utilisant systématiquement et correctement les préservatifs masculins et à amener 5% des femmes sexuellement actives à utiliser systématiquement et correctement les préservatifs féminins lors des rapports sexuels à risque. Pour atteindre ces objectifs il faudra faire la promotion du préservatif masculin et féminin dans les divers groupes cibles prioritaires. DAP 5 : Lutte contre les IST [Tapez un texte] Page 28

29 La lutte contre les IST contribue à réduire le nombre de nouvelles infections. Dans ce domaine, les objectifs et les stratégies fixés sont : Objectifs : - réduire d'ici 2010, de 10,2 à 8 pour 1000 l'incidence des IST au sein de la population sexuellement active ; - traiter correctement selon l'approche syndromique tous les cas d'ist dépistés ; - étendre la couverture des services de référence IST aux 19 régions administratives. Stratégies : - communication pour la prévention des IST ; - communication pour la PEC correcte des IST ; - actualisation des directives IST. DAP 6 : Sécurité transfusionnelle L amélioration de la sécurité transfusionnelle contribue à réduire les nouvelles infections par voie sanguine. Pour renforcer la sécurité transfusionnelle, les objectifs et stratégies suivants ont été identifiés : Objectifs : - réduire d ici 2010, la prévalence du VIH/SIDA chez les nouveaux donneurs de 6 à 4% et le pourcentage de séroconversion chez les donneurs réguliers de 0,3% à 0% ; - garantir la sécurité du sang transfusé par l amélioration de la qualification biologique des dons de sang. Stratégies : - la promotion et la fidélisation au don de sang régulier volontaire et non rémunéré ; - l amélioration de la qualification biologique des dons. DAP 7 : Prévention des accidents à l exposition au sang et liquides biologiques La prévention des accidents à l exposition au sang et liquides biologiques répond aux soucis de réduire les risques encourus par le personnel de santé et les utilisateurs de matériels tranchants, coupants, contondants dans l exercice de leurs métiers ainsi que les personnes victimes de violences sexuelles. Pour cela, les objectifs et stratégies suivants ont été définis : Objectifs : - réduire la transmission du VIH/SIDA par exposition à des matériels tranchants, piquants, contondants ; - améliorer la prise en charge des cas d accident à l exposition au sexe ; - améliorer la prise en charge des cas d AES du personnel de santé. Stratégies : - promotion de la CCC chez les travailleurs utilisant les matériels tranchants, coupants, contondants ; - communication pour la prévention du VIH en cas d'accident d'exposition au sexe; [Tapez un texte] Page 29

30 - prise en charge des AES et autres liquides biologiques. DAP 8 : Lutte contre la stigmatisation et la discrimination liées au VIH/SIDA Pour lutter contre la stigmatisation et la discrimination liée au VIH/SIDA, il faudra pour la période Pour ce faire, les objectifs et stratégies suivants sont identifiés : Objectifs : - Renforcer le cadre juridique, les pratiques et politiques en vue de la réduction de la stigmatisation et la discrimination liée au VIH ; - Accroître de 15,5% à 30% le pourcentage des personnes adoptant des pratiques et attitudes non discriminatoires et stigmatisant envers les PVVIH. Stratégies : - plaidoyer pour l élimination des pratiques discriminatoires et stigmatisantes à l égard des PVVIH, des structures et institutions ; - promotion de la lutte contre la stigmatisation et la discrimination liées au VIH au niveau individuel, communautaire et professionnel. DAP 9 : Prévention chez les PVVIH L implication des PVVIH dans la lutte contre le VIH/SIDA a montré son efficacité en contribuant à donner un visage humain au VIH/SIDA. Aussi est-il important d intensifier la prévention dans ce groupe cible et leur apporter une prise en charge appropriée. Pour ce faire, les objectifs et stratégies suivants ont été identifiés. Objectifs : - amener 95 % des PVVIH à adopter des comportements responsables réduisant la propagation du VIH et la surinfection par le VIH ; - amener 100% des PVVIH à fréquenter les centres de prise en charge globale. Stratégies : - promotion de la prévention positive ; - promotion de la prise en charge efficace des soins et de l observance des traitements. DAP 10 : Lutte contre la transmission du VIH/SIDA par la consommation de drogues Le taux de consommation de drogue injectable est faible en Côte d Ivoire. Cependant, il convient d organiser des interventions de lutte contre l utilisation des drogues d une façon globale eut égard à ses effets néfastes sur le comportement des individus. Les objectifs et stratégies identifiés dans ce domaine sont : Objectifs : - réduire de 25 % la transmission sanguine du VIH chez les consommateurs de drogue injectable ; - réduire de 50 % la transmission sexuelle du VIH chez les consommateurs de drogue. [Tapez un texte] Page 30

31 Stratégies : - promotion de la prévention de la transmission sanguine du VIH/SIDA chez les consommateurs de drogue injectable ; - promotion de la prévention de la transmission sexuelle du VIH/SIDA chez les consommateurs de drogue. En ce qui concerne plus spécifiquement le programme de prise en charge, il s agira sur la période de : - l intensification de la prévention et le renforcement de la Prise en charge des PVVIH ; - l amélioration de la coordination des activités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH ; - les activités de prévention porteront sur les activités de IEC/CCC et de mobilisation sociale, le Conseil et Dépistage Volontaire (CDV), la Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME), la lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles, la Sécurité transfusionnelle et sécurité des injections, la Lutte contre la stigmatisation et la discrimination ; - la prise en charge sera axée sur le traitement, les soins palliatifs, la prise en charge des Orphelins et Enfants Vulnérables (OEV), le soutien nutritionnel des PVVIH, le soutien socio-économique et le soutien juridique La Santé de la reproduction et planning familial Conformément, aux objectifs du millénaire pour le développement, la Côte d ivoire s est fixé des objectifs clairs qui sont de (i) réduire le taux de mortalité maternelle de 543 à 345 décès maternels pour naissances vivantes d ici et (ii) réduire le taux de mortalité néonatale de 41 à 31 pour 1000 naissances vivantes. Ces objectifs ambitieux orientent vers - rendant disponibles les services de CPN, SONU, PCIME, PTME et PF de qualité dans 100% des structures de santé ; - renforçant les capacités des individus, des familles, de la communauté et des collectivités pour l amélioration de la santé maternelle et néonatale dans au moins 80% des villages. La feuille de route élaborée pour la période afin d accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale avec pour vision d avoir une Côte d Ivoire où aucune femme ne meurt en donnant la vie et où chaque enfant naît en bonne santé et vit sainement doit être suivie. Cette feuille de route vise l amélioration de la qualité des soins, le renforcement du plateau technique des structures de santé, l acquisition de nouveaux blocs opératoires, la sécurisation des produits de la santé de la reproduction, le renforcement du système de référence et contre référence, l amélioration des capacités des populations pour une meilleure utilisation des services de santé. Renforcement de la disponibilité et de l accessibilité des services de la santé de la [Tapez un texte] Page 31

32 femme, de la mère et de l enfant ; élaboration, et dissémination des protocoles en santé de la reproduction ; Prise en charge adéquate des complications et urgences obstétricales et néonatales; renforcement des modalités pour le dépistage systématique et la prise en charge de certains cancers génitaux (cancer du col utérin, cancer du sein, etc.) La santé infantile Les enfants constituent la frange sociologiquement et numériquement la plus importante de la population. Le Gouvernement lui accorde la plus grande des priorités. Les taux de mortalité néo-natale et de mortalité infantile encore trop élevés en Côte d Ivoire constituent un obstacle quasi permanent à l amélioration des indicateurs généraux de mortalité. L inflexion de ces taux est par conséquent un objectif à part entière et le passage à échelle de la prise en charge intégrée des maladies de l enfance ainsi que l accélération de la stratégie de survie de l enfant sont les approches stratégiques retenues conformément aux recommandations internationales. Pour la période , Il s agira de (i) réduire de 30% la morbidité liée aux principales maladies chez les enfants âgés de cinq ans (paludisme, pneumonie, diarrhée, malnutrition, rougeole et VIH/SIDA), (ii) de réduire de 30% la mortalité liée aux principales maladies chez les enfants âgés de moins de cinq ans, (ii) d augmenter le taux d allaitement maternel exclusif jusqu à six mois de 4% à 11%. Outre les mesures institutionnelles portant sur l adoption du code de commercialisation des substituts du lait maternel et les dispositions relatives à la législation du travail des femmes salariées, les principales interventions en ce qui concerne la prise en charge intégrée des maladies de l enfance sont de trois ordres à savoir : - améliorer les compétences des personnels cibles dans le domaine de la santé de l enfant essentiellement par la formation en PCIME, l encadrement, le suivi et la supervision. Cette formation sera orientée sur le conseil en allaitement maternel, l alimentation du nourrisson et celui du jeune enfant/vih. Cette formation concerne également les agents de santé en fonction et le personnel en formation dans les écoles de santé ; - améliorer les capacités d intervention du niveau opérationnel du système de santé par l organisation du travail dans les formations sanitaires, la mise à disposition de médicaments et de vaccins pour la PCIME, par l amélioration du système de référence et contre-référence et par la redynamisation de l initiative 'Hôpitaux Amis des bébés' ; - réduire la mortalité et la morbidité infanto- juvénile par des activités curatives, préventives et promotionnelles d ici 2012 en réduisant de 30% la morbidité et la mortalité liées aux principales maladies chez les enfants âgés de moins de cinq ans (le paludisme, la pneumonie, la diarrhée, la malnutrition, la rougeole et le VIH/SIDA.), et en augmentant le taux d allaitement maternel exclusif jusqu à six mois de 4% à 11%. [Tapez un texte] Page 32

33 Le PNSI et ses partenaires vont : développer la prise en charge intégrée des maladies de l enfant par le passage à l échelle, la couverture des districts, la formation des agents de santé, la formation dans les écoles de santé ; l amélioration des connaissances des familiales et des communautés par l IEC/CCC. La protection et la promotion de l allaitement exclusif jusqu à six mois, l appui des activités de promotion et de protection de l allaitement, l adoption du code de commercialisation des substituts du lait maternel au niveau de l Assemblée Nationale, porter à la connaissance des mères les dispositions relatives à la législation du travail à l endroit des femmes salariés, redynamiser les Hôpitaux Amis des bébés, former et mettre en place les groupes de soutien à l allaitement, former le personnel en conseil allaitement, alimentation du nourrisson et du jeune enfant/vih, élaborer au niveau des médias des émissions visant la promotion de l allaitement maternel. En ce qui concerne l accélération de la SSE de la promouvoir les Pratiques Familiales Essentielles (PFE) favorables à la santé avec la participation active de la communauté dans la gestion du système de santé communautaire. La mise en œuvre des activités d accélération de la survie de l enfant s appui d un point de vue opérationnel sur les Districts, les communautés, et les Agents de Santé Communautaires (ASC) qui constituent la cheville ouvrière et jouent le rôle d interface entre la communauté et les services de santé. Il s agira en pratique de : - réhabiliter les communautés pour leur participation active dans la gestion du système de santé ; - entreprendre la communication (Plaidoyer, Mobilisation sociale et CCC) - renforcer les capacités ; - assurer le suivi/évaluation et mettre en œuvre des projets de recherche opérationnelle. - redynamiser de structures de dialogue avec la communauté (Coges, mutuelles de solidarité etc) La Santé Scolaire et Universitaire Améliorer l état de santé et le bien-être des élèves et étudiants d ici 2012, par une meilleure prise en charge et un meilleur suivi sanitaire de l ensemble des élèves et étudiants notamment en offrant une couverture sanitaire de : - 1 SSSU pour élèves ; - 1 Service de Santé Universitaire pour étudiants ; - 1 infirmerie pour élèves ; - 1 médecin pour élèves et étudiants ; - 1 dentiste pour élèves et étudiants - 1 infirmier ou sage femme pour élèves et étudiants. Par une meilleure prévention et promotion de la santé en milieu scolaire et estudiantin à travers : - l installation d un club santé pour élèves ; - l installation d un comité santé pour étudiants ; [Tapez un texte] Page 33

34 - l installation d une caisse à pharmacie pour élèves ; - la visite médicale systématique annuelle de 95 % de la population cible ; - le déparasitage deux (2) fois par an de plus de 98% des élèves et étudiants ; - la supplémentation en vitamine A et en apport de fer de plus de 98% des élèves en âge scolaire. Par la promotion du partenariat avec : - la mobilisation sociale d au moins 80% des acteurs en matière de santé scolaire et universitaire ; - l implication aux plans d actions du programme de l ensemble des partenaires au développement, des institutions et structures étatiques ; - la signature de conventions de partenariat avec au moins 60% des Associations et ONG travaillant dans le domaine de la santé scolaire. En réponse à cette situation, il faudra prévoir à l orée 2012, de réhabiliter les 47 SSSU et en construire 77 autres, pour atteindre une couverture nationale adéquate de 124 SSSU, soit au moins 1 ou 2 SSSU par département selon la taille de la population. Au plan financier depuis la réorganisation du système de santé, avec la répartition en 4 niveaux des établissements sanitaires, le budget des SSSU intégré à celui des services du niveau primaire, représentent environ 1,5% du budget alloué au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique. Ce budget devra subir une hausse, pour faciliter un équipement optimal des SSSU, à travers l amélioration du plateau technique, des ressources humaines, il va falloir développer un mécanisme de financement additionnel des prestations de santé scolaire et universitaire. Renforcer : la promotion de la prévention et de l éducation pour la santé, la promotion de la multisectorialité la recherche opérationnelle la mobilisation sociale, le Suivi/ Evaluation des activités de santé en milieu scolaire et universitaire La Lutte contre le Paludisme Réduire la morbidité et la mortalité liées au paludisme en Côte d Ivoire en réduisant respectivement de 30%, et de 50% la mortalité et la morbidité imputables au paludisme à la fin de 2012, par : - l amélioration de l accès à un traitement rapide, adéquat et abordable dans un délai de 24 heures après l apparition des symptômes pour au moins 60% des personnes atteintes de paludisme ; - la mise à disposition de la meilleure combinaison possible des mesures préventives individuelles et communautaires comme les moustiquaires imprégnées d insecticides ou autres interventions existantes et accessibles pour prévenir le paludisme, à au moins 60% des populations vulnérables particulièrement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, - la fourniture d un traitement préventif intermittent à au moins de 80% des femmes enceintes. [Tapez un texte] Page 34

35 Pour ce faire, il va falloir (i) assurer la formation des agents de santé à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, (ii) former les relais communautaires, (iii) renforcer la sensibilisation et la mobilisation de la population, (iv) assurer la disponibilité et l accessibilité des moustiquaires et autres barrières imprégnées, (v) promouvoir l utilisation des moustiquaires imprégnées, (vi) renforcer la lutte antivectorielle, (vii) assurer la disponibilité des antipaludéens à moindre coût, (viii) renforcer la supervision aux différents niveaux du système La Nutrition et Sécurité Alimentaire L objectif général du PNN pour la période est de réduire la morbidité et la mortalité liées à la malnutrition et aux carences en micronutriments chez les enfants, les femmes en âge de reproduction et les groupes les plus vulnérables. De façon spécifique, il s agit de réduire la mortalité infantile, la mortalité maternelle, la faim et de combattre le VIH/SIDA et les maladies chroniques. L accent sera mis sur la promotion de l allaitement maternel et d une alimentation de complément optimale chez le nourrisson et le jeune enfant, sur la poursuite de la mise en œuvre du SUCRE/SIAC (Suivi de la Croissance de l Enfant/Système d Information à Assise Communautaire), la supplémentation en micronutriment, la réhabilitation nutritionnelle, la fortification des aliments, la promotion de la sécurité alimentaire dans les ménages, l intégration de la nutrition dans les programmes VIH/SIDA, Tuberculose, maladies chroniques et maladies non transmissibles, le renforcement de l IEC/CCC, le renforcement du partenariat, la recherche opérationnelle,le suivi et l évaluation Le Programme Elargi de Vaccination La Côte d Ivoire a toujours accordé une très haute priorité au Programme Elargi de Vaccination (PEV) pour lequel d importants efforts financiers ont été consentis, notamment dans le domaine de l approvisionnement en vaccins et consommables d injections sur ressources propres. Des efforts ont été par ailleurs consentis par la communauté internationale pour le renouvellement de la chaîne du froid entre en 1987, 1997 et Malgré les bons résultats obtenus par le passé, la dynamique du PEV ne s est pas poursuivie pour de multiples raisons liées notamment aux aspects gestionnaires, mais également, aux perturbations survenues dans le secteur dès 1998 y compris la crise socio-politique actuelle. La récente partition du pays et la fermeture des centres vaccinateurs ont davantage aggravé la situation du PEV avec la réapparition de cas de poliovirus sauvage, la sous notification des cas de tétanos néonatale, la réémergence d épidémies comme celle de fièvre jaune etc A présent, le pays s est lancé dans une opération de redynamisation du PEV dans le cadre de la poursuite des objectifs du millénaire pour le développement, et ce, en ses aspects gestionnaires et opérationnels. [Tapez un texte] Page 35

36 Dans cette optique, et tenant compte des résultats et des recommandations de la revue externe de 2006, le pays entend redonner au PEV toute sa dynamique d antan et parvenir ainsi rapidement à des niveaux élevés de couverture vaccinale pour l ensemble des antigènes. Dans cette perspective, Il s agira de renforcer avant tout la gestion déconcentrée du PEV par l accroissement des responsabilités et des rôles des Directions régionales et départementales, notamment à travers l approche Atteindre chaque district. Par ailleurs, les cadres de partenariat existants pour le PEV seront renforcés suivant les orientations définies dans le cadre de la Vision et Stratégie Mondiale pour la Vaccination (GIVS). Les priorités du gouvernement pour la période sont (i) améliorer l offre des services de vaccination, atteindre et maintenir les critères de certification pour l éradication de la polio, contrôler la rougeole et la fièvre jaune, (ii) éliminer le tétanos maternel et néonatal, Introduire le vaccin pentavalent DTC-HepB-Hib, réduire les taux d abandon des vaccinations, améliorer la surveillance des cas de maladies cibles du PEV et des cas de MAPI et la riposte aux épidémies déclarées, (iii) améliorer la disponibilité et la gestion en vaccins et consommables d injection à tous les niveaux, (iv) renforcer l équipement de chaîne de froid et les moyens de transport à toux niveaux, (v) renforcer les capacités de l autorité national de régulation (ANR) pour le contrôle de la qualité des vaccins, améliorer la gestion des déchets issus des activités de vaccination, renforcer la communication et le plaidoyer en faveur de la vaccination, (vi) renforcer les capacités institutionnelles de la DC-PEV pour la gestion des vaccins de routine, renforcer les effectifs du personnel chargé de la gestion du PEV à tous les niveaux et améliorer les procédures de gestion des fonds de l Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI). Les objectifs poursuivis dans le cadre du PNDS sont : - atteindre une couverture vaccinale d au moins 90% au niveau national et au moins 80% dans chaque district pour tous les antigènes du PEV ; - atteindre et maintenir les critères de certification de l éradication de la poliomyélite ; - fournir de façon continue les districts en vaccins de qualité et consommable d injection ; - doter tous les centres de vaccination en équipement de la chaîne de froid et en moyens de transport adapté et fonctionnel ; - améliorer la coordination du programme La lutte contre la Tuberculose Réduire la morbidité et la mortalité liée à la tuberculose en assurant le dépistage de 77% des cas de tuberculose et la guérison de 85% des tuberculeux nouveaux cas frottis positifs mis en traitement, d ici L accent sera mis sur l extension de la couverture en centres de diagnostic et de traitement, la promotion du dépistage des cas dans tout le système de santé, l amélioration de la qualité du dépistage, l amélioration de la qualité de prise en [Tapez un texte] Page 36

37 charge des cas de tuberculose mis en traitement, la Mise sous ARV des patients tuberculeux coinfectés éligibles, la prise en charge de la tuberculose multi résistante, l intégration du soutien nutritionnel dans la prise en charge des tuberculeux vulnérables, le renforcement des soins et soutiens communautaires, le renforcement des capacités de coordination, de planification et de suivi évaluation à tous les niveaux, le développement des activités de recherche opérationnelle, le Renforcement de la mobilisation des ressources La promotion de la Médecine Traditionnelle Assurer un bon exercice de la médecine traditionnelle en Côte d Ivoire : - en rendant opérationnelle la Direction de Coordination du PNPMT ; - en réglementant les conditions d exercice de la MT en Côte d Ivoire ; - en mettant en place un système de regroupement des compétences ; - en renforçant les capacités des tradipraticiens de santé et des agents de santé moderne par une formation adéquate; - en initiant la formation des agents de santé en MT et pharmacopée africaine ; - en assurant l encadrement des tradipraticiens de santé par le suivi et l évaluation ; - en intégrant la médecine traditionnelle dans les soins de santé primaires - en mettant en place un cadre d informations et d échanges d expériences ; - en renforçant la recherche scientifique en matière de Médecine Traditionnelle et - de Pharmacopée africaine ; - en créant un système de production et de distribution des médicaments issus de la Pharmacopée ivoirienne ; - en contribuant à la promotion des cultures de plantes médicinales et à la protection de la biodiversité, des connaissances et des aptitudes - en mobilisant les ressources nécessaires au financement de la Médecine et de la - Pharmacopée traditionnelle. Les activités concerneront la réglementation des conditions d exercice de la MT,des Médicaments traditionnels améliorés, le recensement des TPS, des pratiques, des pathologies, des plantes médicinales, la formation des TPS et des agents de santé modernes, le suivi et évaluation des activités des TPS, la recherche opérationnelle en matière de médecine et de pharmacopée traditionnelles, l IEC/CCC, la mobilisation des ressources, le partenariat et l appui technique et financier La promotion de la Santé Bucco-dentaire Les maladies bucco-dentaires demeurent un problème préoccupant de santé au sein des populations. Pour ce faire, Il s agira d améliorer la santé bucco-dentaire de l ensemble de la population, en particulier celle des enfants et des adolescents. Sur la période , de manière spécifique, il faudra (i) accroître la disponibilité des fluorures, (ii) renforcer les capacités de prise en charge des pathologies buccodentaires et oro faciales, (iii) améliorer la qualité des prestations bucco-dentaires, (iv) développer une banque de données sur les pathologies du complexe maxillo-facial. [Tapez un texte] Page 37

38 Les activités consisteront à la mise en place d une politique de prévention fluorée avec promotion des suppléments fluorés et supplémentation en fluorures des eaux de boisson dans les écoles primaires. La promotion des bonnes pratiques en santé bucco-dentaire sera effectuée auprès des communautés. Le renforcement des capacités de prise en charge se traduira par la réhabilitation des cabinets dentaires existants, l augmentation de la capacité de soins de certains cabinets dentaires et la création de nouveaux cabinets dentaires dans les hôpitaux généraux et les CHR qui n en possèdent pas. Ces réhabilitations vont permettre à la fois d améliorer la prise en charge et la qualité des prestations. Une meilleure intégration des données bucco-dentaires au système de gestion de l information sanitaire devra être réalisée afin d obtenir des données de qualité pour la prise de décision. Des activités de recherche opérationnelle seront entreprises en collaboration avec l UFR d Odonto-Stomatologie La lutte conte les Maladies Métaboliques Réduire la morbidité et la mortalité liées aux maladies métaboliques en Côte d ivoire en réduisant d au moins 50 % la mortalité liée au coma diabétique, d au moins 50% la mortalité liée au pied diabétique, d au moins 50% le taux des amputations de membres liées au pied diabétique, en dépistant au moins 50% des sujets obèses ou en surpoids et au moins 50% des sujets hyperlipidémiques, et en en formant au moins 50 % des médecins généralistes à la prise en charge des maladies métaboliques d ici à Les activités consisteront en un renforcement de la prise en charge du pied diabétique et du coma diabétique (ou acido-cétosique) chez au moins 80 % des sujets diagnostiqués, de la prise en charge de l obésité chez au moins 80% des sujets diagnostiqués, de la prise en charge des hyperlipidémies chez au moins 80 % des sujets dépistés, du dépistage du diabète chez au moins 80% des sujets à risque identifiés, de la prévention du diabète chez au moins 80 % des sujets à risque, de la prévention de l obésité chez au moins 80% des sujets en surpoids, de l amélioration de l accessibilité à l insuline par au moins 80 % des sujets insulino-nécessitants La lutte contre la Cancer Réduire la morbidité et la mortalité liées au cancer en Côte d Ivoire en réduisant de 20 % le diagnostic tardif des cancers et en augmentant de 30 % l information sur le cancer au sein de la population. L accent sera mis sur l amélioration de l accès au médicament, la communication et la sensibilisation, la surveillance épidémiologique, la prise en charge des patients, la mobilisation des ressources, mettre la mise en place d une infrastructure de prise en [Tapez un texte] Page 38

39 charge complète de la maladie cancéreuse (Unité de chirurgie - Radiothérapie - Chimiothérapie) La lutte contre la Lèpre La lutte contre la Lèpre a connu des progrès importants qui se résument au fait qu on est passé de malades en 1960 à 1500 malades en 2001 avant la crise sociopolitique. Avec la crise, il est apparu qu les acquis ont été remis en cause en divers points. Tout d abord, le nombre des malades qui était en régression est resté stationnaire à ce jour. En 2008, le pays compte environ 1400 malades en traitement. De plus, le nombre de malades dépistés chaque année est toujours resté élevé malgré la non exhaustivité des informations. La reprise progressive des activités de lutte contre la Lèpre dans les districts sanitaires des zones CNO augure des meilleures perspectives de lutte. Aussi, il s agira d éliminer la lèpre dans tous les districts sanitaires du pays d ici 2012 avec comme objectifs spécifiques : - relancer les activités de lutte dans les districts CNO ; - réduire la prévalence de la Lèpre à moins d un malade pour habitants dans les districts encore endémiques ; - maintenir le taux de prévalence à moins d un malade dans les districts hypo endémiques ; - réduire le taux d infirmité de 10% à 5% au dépistage En raison des tendances observées dans les districts du sud du pays où la baisse du taux de prévalence s est confirmée d année en année, l intégration progressive des activités de lutte contre la Lèpre parait réalisable dans ces zones. Toutefois, en raison des conséquences de la crise socio-politique sur le système sanitaire dans les zones CNO, il sera observé une période moratoire de deux années avant le démarrage du processus d intégration des activités de lutte contre la lèpre au niveau des districts sanitaires La lutte contre l Ulcère de Buruli La Côte d Ivoire est le pays le plus touché par l Ulcère de Buruli. Aussi, le Gouvernement s est-il engagé à renforcer le combat contre cette autre mycobactériose à travers la mise en œuvre d un plan stratégique couvrant la période D une manière générale, l accent sera mis sur la détection précoce des cas. Les objectifs assignés à la lutte contre l ulcère de Buruli d ici 2001 sont de : - accroître la proportion des cas d ulcère de Buruli dépistés au stade précoce (nodule, plaque ou œdème) de 10% à 60%; - accroître la proportion des cas d ulcère de Buruli confirmés au laboratoire de 11% à 50% ; - assurer une prise en charge adéquate à au moins 80% des cas évolutifs d ulcère de Buruli ; [Tapez un texte] Page 39

40 - assurer la réhabilitation fonctionnelle chez 20% des malades vus dans les structures sanitaires et présentant une invalidité ; - assurer la réinsertion socio-économique de 10% des malades d ulcère de Buruli ayant bénéficié d une réhabilitation fonctionnelle ; - obtenir la réinsertion socio-éducative chez 50% des enfants ayant perdus leur scolarité du fait de l ulcère de Buruli ; - intégrer les activités de lutte contre l ulcère de Buruli au Paquet Minimum d Activités des établissements sanitaires des Districts sanitaires endémiques ; - améliorer les connaissances sur les mécanismes de la transmission de la maladie par la recherche. Dix (10) axes stratégiques ont été retenus pour l atteinte de ces objectifs à savoir : - la détection précoce des cas au niveau communautaire et l IEC ; - la formation des professionnels de la santé, des enseignants et des agents de santé communautaire ; - la standardisation de la prise en charge des cas (anitibiotique, chirurgie et prévention des invalidités) ; - la confirmation des cas au laboratoire ; - le renforcement du plateau technique des structures sanitaires - la standardisation de la notification des cas et des rapports par l utilisation des formulaires BU 01 et BU 02 et le logiciel Health Mapper ; - la coordination, le suivi et l évaluation des activités de lutte ; - le plaidoyer, la mobilisation sociale et le développement du partenariat ; - la réinsertion socio-économique ; - la promotion de la recherche opérationnelle et fondamentale L élimination de la trypanosomiase Humaine Africaine La lutte âprement menée par les équipes mobiles initiées par Jamot a eu raison, entre 1955 et 1960, de la deuxième pandémie de l histoire de la maladie du sommeil On parlait alors de trypanosomiase résiduelle et les prévalences étaient inférieures à 0,1%(Gentilini et al 1972). La maladie du sommeil sera alors reléguée à l arrière plan au point qu elle tomba dans l oublie pendant plusieurs années Cette situation d oublie a favorisé le relâchement des efforts de lutte qui, combiné aux modifications environnementales guidées par le souci de développement des jeunes Etats indépendants (déboisement, hydro aménagements, création de plantations de cultures de rente : café, cacao), va entraîner la résurgence de la THA dans les années La maladie va à nouveau se rependre dans presque toute l Afrique subsaharienne. Les chiffres annoncés par l OMS sont éloquents cas par an, 55 millions de personnes exposées alors que seulement 4 millions sont sous surveillance (OMS 1996 ; OMS 2001). C est la troisième pandémies qui arrive au moment ou le personnel médical, la nouvelle génération notamment, ne connaît pas cette maladie qu elle confond trop souvent avec le paludisme, la fièvre thyroïde, la folie ou le SIDA tandis que les plus anciens, qui avaient été redéployés à cause de la [Tapez un texte] Page 40

41 situation favorable de 1960 n en ont plus le réflexe ou sont à la retraite s ils n ont pas malheureusement disparu. Les pays qui connaissent des situations socio-politiques difficiles voient apparaître une résurgence de plus en plus forte (cas de l Angola qui après trente de guerre à déclaré en 2007, plus de 8500 cas. Conscient de la gravité de cette maladie les Etat africains réunis à Maputo en 2005ont décidé de mener une lutte accrue afin d éliminer la THA d ici 2015 En Côte d ivoire, sévit la forme Gambienne qui frappe durement la région forestière du centre-ouest, zone de forte immigration de main d œuvre agricole dans les plantations de café et de cacao. On y distingue les foyers les plus actifs de Bonon, Sinfra et Zangué à Oumé. Le pays est classé par l OMS comme étant hyperendémique avec une prévalence moyenne mais en augmentation (OMS 2001). La population à risque est estimée quatre millions. Plus de trois mille (3000) cas ont été dépistés entre 1997 et 1990, plus de mille six cent cas ont été dépistés entre 1993 et 2000 ( Djè et al ) et 274 cas entre 2000 et 2004 (Kaba et al). Ces chiffres sont en dé ça de la réalité car il s agit de dépistage passif. Les malades sont orientés vers les équipes mobiles de l(ipr ( Institut Pierre Richet ) ou du PRCT ( Projet de recherche clinique sur la THA ). La presque totalité des cas sont dépistés par les deux équipes mobiles dont les passages sont de plus en plus rare Cette maladie à un impact réel sur la vie socio économique des populations et par extension sur la vie socio économique du pays déjà éprouvé par le poids de la guerre survenue depuis septembre En effet, la maladie sévit en zone rurale et périurbaine (Courtin et al 1995), ou elle atteint les paysannes. Ainsi que les manœuvres. Il s agira d éliminer la trypanosomiase Humaine Africaine d ici 2015 avec comme objectifs spécifiques : - réduire la morbidité et la mortalité de la THA - faire renaître le réflexe de la recherche de la maladie du sommeil chez les praticiens des zones d endémie - impliquer les communautés à la lutte contre la mouche tsé-tsé La lutte contre le Ver de Guinée Réduire la morbidité liée à l insalubrité de l eau et du milieu par arrêt de la transmission de la dracunculose en 2008, pour atteindre la certification en 2009, et contrôle des autres maladies liées à l eau et à l insalubrité dans les zones d intervention. L accent sera mis sur des activités prioritaires telles que l approvisionnement en eau potable, la surveillance épidémiologique, l isolement des cas, la lutte anti-vectorielle ; et sur des activités de soutien telles que la communication, la mobilisation sociale et la recherche opérationnelle. [Tapez un texte] Page 41

42 La lutte contre les Maladies non transmissibles Renforcement de la participation des communautés aux activités de prévention, de prise en charge et de surveillance des principales maladies transmissibles et non transmissibles (maladies métaboliques, maladies bucco-dentaires, ) non seulement à travers la sensibilisation et la formation, mais aussi par des appuis techniques et des incitations. Plusieurs stratégies d intervention devront être mises en œuvre en mettant un mettant un accent particulier sur : - la recherche ; - le dépistage ; - la Promotion de la santé à partir des mesures individuelles, des actions dans la communauté, sur les lieux de travail et dans les écoles ; - la prévention clinique ; - la Standardisation des soins ; - la Législation et réglementation ; - les Mesures fiscales et tarifaires ; - l amélioration de l environnement construit. En réponse à cette situation de la santé de la mère et du nouveau-né, deux circulaires qui devront être diffusées et suivies ont été prises en 2006 par le Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique dont une autorise les sages-femmes et infirmiers à faire l usage de la ventouse et l aspiration manuelle intra-utérine et l autre prolonge la mise en observation des accouchées pendant 48 heures pour réduire les risques de décès. En réponse à cette situation de la santé de la mère et du nouveau-né, deux circulaires qui devront être diffusées et suivies ont été prises en 2006 par le Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique dont une autorise les sages-femmes et infirmiers à faire l usage de la ventouse et l aspiration manuelle intra-utérine et l autre prolonge la mise en observation des accouchées pendant 48 heures pour réduire les risques de décès La lutte contre la cécité Longtemps planifié dans le cadre de la mise en place des programmes prioritaires de santé en Côte d Ivoire, le Processus d élaboration d un Programme National de lutte contre la Cécité a véritablement démarré en Mars 1998 avec la production d un premier document qui n a pu être finalisé en raison de plusieurs facteurs. Le présent programme national marque ainsi l avènement d une nouvelle dynamique dans l approche de résolution des problèmes ophtalmologiques en Côte d Ivoire. Celle de l ophtalmologie de santé publique. La volonté manifestée à nouveau en faveur d un Programme National de Lutte contre la Cécité par les autorités du Ministère de la Santé, les acteurs clés du domaine de [Tapez un texte] Page 42

43 l ophtalmologie, ainsi que par les partenaires au développement a abouti à la relance du processus d élaboration du PNLC au cours du dernier semestre L initiative Vision 2020 à la quelle la Côte d Ivoire souscrit pleinement aura été le catalyseur d une mobilisation soutenue en faveur de l élaboration du PNLC. Le présent programme national marque ainsi l avènement d une nouvelle dynamique dans l approche de résolution des problèmes ophtalmologiques en Côte d Ivoire. Celle de l ophtalmologie de santé publique. Le PNLC vise avant tout à réduire la prévalence de la cécité et de la malvoyance en Côte d Ivoire avec pour objectifs spécifiques (i) Réduire de 10 % la prévalence de la cataracte d ici 2012, (ii) Réduire de 10 % d ici l an 2012 de la prévalence de la malvoyance et de la cécité chez l enfant des écoles primaires (iii) Réduire d au moins 10 % d ici 2012 les cas incidents de cécité due au glaucome ; (iv) Réduire d au moins 10 % les cas de complications oculaires liées à la rétinopathie diabétique ; (v) Améliorer les connaissances épidémiologiques liées au trachome ; (vi) Améliorer les acquis du programme national de lutte contre l onchocercose ; (vii) Améliorer les connaissances épidémiologiques liées aux complications oculaires des avitaminoses ; (viii) Réduire d au moins 50 % les complications liées aux traumatismes et aux infections oculaires d ici 2012 ; (ix) Réduire de 50 % la mortalité liée au rétinoblastome. Les stratégies retenues sont (i) Le renforcement du cadre institutionnel du programme de lutte contre la cécité; (ii) Le renforcement des capacités ; (iii) Le renforcement de la prise en charge ; (iv) L intégration des activités au sein des établissements de soins ; (v) Le plaidoyer, la sensibilisation et la mobilisation sociale ; (vi) La surveillance épidémiologique et entomologique ; (vii) La recherche opérationnelle La promotion de la santé mentale Longtemps reconnu d intérêt pour le développement socio-économique des individus et des collectivités, la promotion de la santé mentale n est pas encore érigée en programme de santé malgré la volonté politique affichée depuis de longues années. Le PNDS entend concrétiser cette volonté et redonner toute sa place à ce programme, notamment dans un contexte de post-conflit où il est avéré que les stress post-traumatiques voient leur incidence s accroître de manière considérable. Il s agira avant tout de créer ce programme avec comme objectifs : - la définition, la planification et la mise en œuvre d interventions dans le domaine de la santé mentale. - l intégration maximale de l offre de soins en santé mentale dans les activités des établissements sanitaires ; - le renforcement de la prise en charge des soins spécifiques dans le domaine de la santé mentale. [Tapez un texte] Page 43

44 Les axes d interventions prioritaires dans le domaine de la santé mentale concernent : - la prévention de la survenue des cas de maladies mentales ; - la décentralisation de l offre de soins en matière de santé mentale ; - la modernisation des conditions d hospitalisation en matière de santé mentale ; - le développement de la pédopsychiatrie ; - le développement de la psychiatrie carcérale ; - l intégration de la santé mentale dans les soins de santé primaires ; - l éducation communautaire pour la santé mentale Les maladies émergentes (Grippe aviaire) La Grippe Aviaire est un problème de santé publique. Suite à la détection de plusieurs foyers de grippe aviaire en Côte d Ivoire, les autorités ivoiriennes ont mis en place un comité national chargé d organiser la lutte contre cette terrible maladie et dont est membre. Le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique. Les activités de lutte concernent pour l heure : - le développement de sites sentinelles de la surveillance de la grippe y compris l équipement des sites en matériel de froid pour la conservation des échantillons ; - la formation des agents de santé des sites sentinelles ; - la supervision desdits sites ; - l acheminement des échantillons, à l équipement des sites en matériel de froid pour la conservation des échantillons ; - la mise en œuvre d activités de recherche ; - le développement d uns stratégie de communication ; - l équipement de l INHP en outils informatiques pour la gestion et l analyse des données ; - l équipement et l approvisionnement du laboratoire de l IPCI en réactifs ; - l évaluation des infrastructures d isolement des cas et de la disponibilité d oxygène dans la structure de référence ; - la réhabilitation et l équipement de la structure d isolement du SMIT ; - la conduite d une étude quantitative et qualitative pour définir les attitudes et les comportements chez les populations à haut risque et évaluer l efficacité des messages Les maladies négligées (Trypano, Schisto, Filarioses ) 1. L élimination de la trypanosomiase Humaine Africaine La lutte âprement menée par les équipes mobiles initiées par Jamot a eu raison, entre 1955 et 1960, de la deuxième pandémie de l histoire de la maladie du sommeil On parlait alors de trypanosomiase résiduelle et les prévalences étaient inférieures à 0,1%(Gentilini et al 1972). La maladie du sommeil sera alors reléguée à l arrière plan au point qu elle tomba dans l oublie pendant plusieurs années [Tapez un texte] Page 44

45 Cette situation d oublie a favorisé le relâchement des efforts de lutte qui, combiné aux modifications environnementales guidées par le souci de développement des jeunes Etats indépendants (déboisement, hydro aménagements, création de plantations de cultures de rente : café, cacao), va entraîner la résurgence de la THA dans les années La maladie va à nouveau se rependre dans presque toute l Afrique subsaharienne. Les chiffres annoncés par l OMS sont éloquents cas par an, 55 millions de personnes exposées alors que seulement 4 millions sont sous surveillance (OMS 1996 ; OMS 2001). C est la troisième pandémies qui arrive au moment ou le personnel médical, la nouvelle génération notamment, ne connaît pas cette maladie qu elle confond trop souvent avec le paludisme, la fièvre thyroïde, la folie ou le SIDA tandis que les plus anciens, qui avaient été redéployés à cause de la situation favorable de 1960 n en ont plus le réflexe ou sont à la retraite s ils n ont pas malheureusement disparu. Les pays qui connaissent des situations socio-politiques difficiles voient apparaître une résurgence de plus en plus forte (cas de l Angola qui après trente de guerre à déclaré en 2007, plus de 8500 cas. Conscient de la gravité de cette maladie les Etat africains réunis à Maputo en 2005ont décidé de mener une lutte accrue afin d éliminer la THA d ici 2015 En Côte d ivoire, sévit la forme Gambienne qui frappe durement la région forestière du centre-ouest, zone de forte immigration de main d œuvre agricole dans les plantations de café et de cacao. On y distingue les foyers les plus actifs de Bonon, Sinfra et Zangué à Oumé. Le pays est classé par l OMS comme étant hyperendémique avec une prévalence moyenne mais en augmentation (OMS 2001). La population à risque est estimée quatre millions. Plus de trois mille (3000) cas ont été dépistés entre 1997 et 1990, plus de mille six cent cas ont été dépistés entre 1993 et 2000 ( Djè et al ) et 274 cas entre 2000 et 2004 (Kaba et al). Ces chiffres sont en dé ça de la réalité car il s agit de dépistage passif. les malades sont orientés vers les équipes mobiles de l(ipr ( Institut Pierre Richet ) ou du PRCT ( Projet de recherche clinique sur la THA ). La presque totalité des cas sont dépistés par les deux équipes mobiles dont les passages sont de plus en plus rare Cette maladie à un impact réel sur la vie socio économique des populations et par extension sur la vie socio économique du pays déjà éprouvé par le poids de la guerre survenue depuis septembre En effet, la maladie sévit en zone rurale et périurbaine (Courtin et al 1995), ou elle atteint les paysannes. Ainsi que les manœuvres. Il s agira d éliminer la trypanosomiase Humaine Africaine d ici 2015 avec comme objectifs spécifiques : - réduire la morbidité et la mortalité de la THA ; - faire renaître le réflexe de la recherche de la maladie du sommeil chez les praticiens des zones d endémie ; - impliquer les communautés à la lutte contre la mouche tsé-tsé. [Tapez un texte] Page 45

46 2. La lutte contre la schistosomiase Les données fournies par le RASS 2000 permettent de conclure que la tendance nationale de l incidence de la bilharziose est à la baisse. L analyse fine de l évolution de l endémie schistosomienne, montre l émergence de nouveaux foyers (foyers émergents), la diminution la prévalence de la maladie dans certains foyers (foyers dormants) tandis qu elle augmente dans d autres (foyers flambants). L insuffisance de formation des acteurs du niveau périphérique au diagnostic clinique et la faiblesse de l accès des patients aux méthodes modernes de diagnostic biologique et ultra sonographique de la schistosomiase incitent cependant à la prudence quant à l utilisation des données fournies par le SIG. Au niveau régional, l augmentation la plus significative est notée dans les régions de l Agnéby, du Sud-Bandama et de la Vallée du Bandama. Ces trois régions présentent, avec la région du Moyen Comoé, une tendance à la hausse sur les cinq dernières années. Le traitement de masse des enfants d âge scolaire reste faible compte tenu d une part, du non financement de l achat du Praziquantel par le Budget Général d Etat (BGE) et d autre part de l insuffisance de mobilisation des ressources des partenaires internationaux (OMS, Schistosomiasis Control Initiative). 3. La lutte contre la filariose lymphatique et les géo helminthiases Les activités de formation des acteurs des niveaux périphérique et communautaires au traitement de masse et la prise en charge des morbidités dues à la filariose lymphatique n ont pas encore débuté. Il en est de même pour les helminthiases transmissibles par le sol. L objectif poursuivi est de réduire la morbidité et la mortalité liées à la filariose lymphatique et les géo helminthiases, de manière à ce qu elles ne soient plus pour les communautés exposées, un frein au développement social et économique. Plus précisément il s agira de : (i) réduire de 50% par rapport à 2000, les risques de transmission de la filariose lymphatique et les géo helminthiases, (ii), réduire de 50% par rapport à 2000, les risques de survenue des formes graves et (iii) prendre correctement en charge 100% des morbidités hospitalières. La réponse nationale pour les 3 affections est organisée autour de trois (3) axes d intervention prioritaires : - l acquisition des médicaments et matériels de traitement ; - le traitement de masse en vue de la réduction du nombre des cas morbides ; - la prise en charge correcte des morbidités liées à ces affections. Huit types d intervention de soutien aux actions prioritaires ont été retenus ; ce sont : - la mobilisation des ressources financières adéquates ; - le renforcement des capacités institutionnelles ; [Tapez un texte] Page 46

47 - le renforcement des capacités techniques des acteurs ; - la promotion des mesures individuelles et collectives de prévention ; - la recherche opérationnelle ; - le développement et le renforcement de la collaboration internationale et du partenariat ; - la surveillance épidémiologique ; - la recherche opérationnelle S.4 : Le renforcement du contrôle des maladies et de la surveillance épidémiologique Renforcer le système de surveillance épidémiologique existant Le dispositif actuel de surveillance épidémiologique fera l objet d une évaluation exhaustive pour en déceler les faiblesses systémiques et les insuffisances organisationnelles et opérationnelles. Il s agira, après plusieurs années d imprécision et de questionnements sur ce sujet, de parvenir rapidement à une véritable réforme institutionnelle, organisationnelle et opérationnelle du dispositif national de surveillance épidémiologique, y compris des précisions sur les pathologie cibles, les rôles et les missions des structures concernées, les modes opératoires, les centres opérationnels et les centres de coordination, les modalités de mise à disposition et d utilisation des informations générées. Le but visé étant de combler le vide apparent qui prévaut depuis plusieurs années dans un domaine d importance stratégique capitale pour le suivi de l évolution des risques et menaces sanitaires potentiels. Il s agira par ailleurs, en la matière, de restaurer le potentiel national perdu du fait de la guerre. A ce sujet, une évaluation des centres et instituts collaborateurs situés dans les zones CNO situera sur les capacités opérationnelles nationales. Le plan de réforme du dispositif nouveau de surveillance épidémiologique s orientera préférentiellement vers le développement de sous systèmes thématiques ou de sous systèmes régionaux ou communautaires dont la convergence et l agrégation informationnelle sont susceptibles de permette et garantir une veille sanitaire suffisamment sensible et crédible. Renforcer les capacités des laboratoires de référence La réforme du dispositif de surveillance épidémiologique ainsi que le développement attendu dans les prochaines années du système national de surveillance épidémiologique appelle l identification ou l érection de laboratoires de référence dont les rôles et les fonctions sont primordiaux en la matière. Le potentiel existant sur le territoire national fera l objet d une évaluation en vue de la mise en place d un programme de mise à niveau normatif ou d un programme de renforcement des capacités opérationnelles, techniques et humaines. Les activités en cours dans ce domaine dans le cadre de la lutte contre le VIH/ Sida; de même que les réflexions engagées dans le cadre de la [Tapez un texte] Page 47

48 commission nationale de biologie constituent des acquis pour lesquels il sera consacré une attention particulière S.5 : Le renforcement de la prévention, promotion de l hygiène et réduction des facteurs de risque sanitaire La nécessité de renforcer la prévention des risques sanitaires traduit la volonté du Gouvernement d agir plus efficacement en amont sur les facteurs de survenue des états morbides. Il s agira aussi bien de renforcer les mesures de prévention que de prévenir et réduire un certain nombre de risques sanitaires. 1. Renforcement de la prévention D une manière générale, toutes les mesures de prévention sanitaire seront promues prioritairement, qu il s agisse de l immunisation, de la prévention des risques liés au travail, de l adoption de mesures individuelles ou collectives d hygiène de vie, de prévention des accidents ou de sécurisation de la consommation alimentaire. Améliorer l immunisation des populations Les efforts en cours pour l immunisation des enfants et des femmes dans le cadre du PEV seront étendus pour un certain nombre d antigènes aux collectivités les plus exposées ainsi qu aux populations à risque dans le cadre d opérations de routine ou de campagnes ponctuelles de vaccination de masse. La fragilisation des frontières consécutives à la crise socio-politique milite pour une relance desdites opérations d immunisation sur l ensemble du territoire national. Développer la médecine préventive en milieu de travail La force productive que constituent les travailleurs dans leur globalité mérite que soit préservé ce potentiel, notamment en milieu rural. L opportunité de la mise en place d un Programme National de Santé et Sécurité au Travail (PNSST) sera examinée en relation avec les ministères concernés et en considération des objectifs définis dans le cadre de la stratégie mondiale pour la santé au travail. Celle-ci vise à promouvoir un plus haut degré de bien être physique mental et social des travailleurs. Il s agira entre autre dans le cadre dudit programme de (i)définir une politique nationale de santé et sécurité au travail, (ii) développer des normes en santé au travail basées sur l évaluation scientifique des risques, (iii) développer des ressources humaines en santé au travail en mettant l accent sur la constitution d un masse critique de professionnels en santé au travail, (iv) établir des systèmes d enregistrement et de données pour les maladies professionnelles et les accidents du travail dans les secteurs publics, privés et dans le secteur informel, (v) développer la santé au travail dans le secteur rural et le monde agricole, (vi) développer un environnement sain au lieu de travail, renforcer les services de santé au travail existants, (vii) développer la prise en charge médicale dans le secteur informel, (viii) établir des services d appui appropriés en santé au travail, (ix) développer la collaboration intersectorielle en santé au travail, (x) évaluer l impact des [Tapez un texte] Page 48

49 conditions de travail sur la population, (xi) renforcer la recherche en sécurité et santé au travail, (xii) contribuer à l élimination des pires formes de travail chez les enfants de moins de 18 ans. Promouvoir la pratique des exercices physiques et du sport En concertation avec le ministère en charge des sports et les autres ministères concernés, il s agira de promouvoir un véritable élan national de pratique libre des exercices physiques et du sport pour toutes les tranches d âge. Les élus locaux, les responsables communaux et les organisations communautaires seront sensibilisés et encouragés en vue de l aménagement d espaces et de circuits appropriés pour la pratique sécurisée des sports. Des directives nationales dans ce domaine seront vulgarisées dans le cadre d opérations de promotion de la santé impliquant le secteur privé et les opérateurs économiques. Promouvoir une alimentation équilibrée Les actions de promotion d une alimentation équilibrée feront partie intégrante des missions des services de prestations de soins. Il s agira d intégrer le conseil nutritionnel dans les pratiques médicales et paramédicales de routine. L élaboration de directives nationales en la matière sera entreprise par les services compétents du ministère de la santé. La mise à niveau des professionnels de santé en matière de nutrition fera partie des missions des structures déconcentrées dans le cadre de plans d actions annuels consolidés avec les interventions prévues dans le cadre de la mise en œuvre de certains programmes prioritaires de santé. Les prestations préventives en cours à l endroit des groupes vulnérables comme les PVVIH seront également renforcées. Par ailleurs, en complément de cette approche, une politique de supplémentation alimentaire sera mise en œuvre dans le cadre des opérations de l alliance Nationale pour la Fortification Alimentaire (ANF) à laquelle la Côte d ivoire a souscrit. 2. Réduction des facteurs de risque sanitaire Rendre opérationnel le Règlement Sanitaire International (RSI) Le RSI 2005 étant entré en vigueur depuis le 15 juin 2007, il s avère nécessaire que la Côte d Ivoire renforce sa capacité à l appliquer. Il s agira donc d apporter un appui aux structures compétentes dans la préparation de l application du RSI pour examiner la conformité du RSI 2005 avec les textes règlementaires ivoiriens, proposer le cadre de renforcement du point focal national (PFN) en vue de lui permettre de collecter sans entrave les informations ciblées par le règlement sanitaire et en validant le plan d action annuel du PFN pour la mise en œuvre du RSI. Il y a nécessité aussi d examiner la conformité du RSI 2005 avec les textes nationaux, dans la mesure où il n existe toujours pas de Code de Santé Publique ivoirien; d examiner le projet d arrêté portant organisation et fonctionnement du point focal RSI (il va falloir modifier le projet du décret initial de l INHP portant création et attribution de fonctionnement de l INHP en insérant la nouvelle attribution de point focal RSI) ; [Tapez un texte] Page 49

50 d examiner les plans d actions annuels de mise en oeuvre du RSI ; d élaborer et diffuser des directives pour les acteurs de terrain. En application des dispositions du règlement sanitaire international révisé; il s agira de renforcer le cadre législatif et réglementaire pour le contrôle à l importation des marchandises de toutes natures et pour la circulation des biens et des personnes, et ce concertation avec les autres Ministères techniques concernés. [Tapez un texte] Page 50

51 3.3. Objectif n 3 : Améliorer l efficience du système sanitaire S.1 : Le renforcement de la gestion du secteur 1. Renforcement institutionnel du secteur Adopter une loi d orientation sur la politique sanitaire du pays Le Gouvernement définit la politique en matière de santé, d hygiène publique qui est mis en œuvre par le Ministère chargé de la santé et de l hygiène publique. A ce titre ce ministère élabore le plan national de développement sanitaire et il veille à son application par l ensemble des acteurs concernés. Dans le cadre de l application de la loi n du 07 juillet 2003 portant transfert et répartition des compétences de l Etat aux collectivités territoriales, parmi les compétences dévolues aux cinq types de collectivités territoriales que sont la commune, la ville, le Département, le District et la région, il y a l élaboration et la mise en œuvre des plans et programmes locaux de développement en matière de santé, d hygiène et de qualité. Le Ministère chargé de la santé et de l hygiène publique est chargé du cadrage dans lequel doivent s inscrire les initiatives des collectivités territoriales en matière de santé, d hygiène publique et de qualité. C est en raison de tout ce contexte que sur proposition du ministère chargé de la santé et de l hygiène publique, le Gouvernement soumettra au Parlement une loi d orientation en santé publique dès le premier trimestre L objet de cette loi sera de préciser le cadre d intervention en matière de santé au niveau national, régional et départemental, de manière à réduire les inégalités de santé, à prévenir la mortalité évitable trop élevée dans notre pays et à diminuer la fréquence et/ou la gravité des maladies. Des consultations régionales et départementales associant les principaux acteurs concernés seront organisées par les directions régionales de la santé et de l hygiène publique. La synthèse de ces contributions contribuera à la définition du cadrage objet de la loi d orientation sur la politique sanitaire pour les cinq prochaines années. Elaborer un Code de la santé publique L article 76 de la première constitution ivoirienne du 3 novembre 1960 reconnaissait implicitement comme textes législatifs et réglementaires de la nouvelle république de Côte d Ivoire, les textes français en vigueur dans l ancienne colonie y compris le code de la santé publique français de 1958 et ses textes d application jusqu à l intervention de textes nouveaux. Malgré l avènement depuis l indépendance de la Côte d Ivoire en 1960, de textes législatifs et réglementaires relatifs au secteur de la santé y compris des lois modificatives de certains articles du code français en vigueur avant 1960 comme pour la définition des médicaments (L 511) et le monopole pharmaceutique (L 512), un nouveau [Tapez un texte] Page 51

52 code de la santé n a jamais été écrit avec une partie législative et une partie règlementaire bien structurées et régulièrement mis à jour. Cette situation a engendré un déficit chronique de référentiel pour guider la cohérence globale de l action sanitaire. Des secteurs entiers de l activité du système sanitaire ne sont pas règlementés ou le sont insuffisamment. C est en raison de ce contexte que sur proposition du ministère chargé de la santé et de l hygiène publique chargé de son élaboration, le Gouvernement soumettra au Parlement une loi portant code de la santé publique avec une partie législative et une partie règlementaire reprenant et restructurant l ensemble des dispositions législatives et règlementaires régissant la santé publique dans notre pays. Les questions relatives à la protection générale de la santé, à la santé de la mère et de l enfant, à la lutte contre la maladie et les fléaux, aux professions médicales, à la pharmacie, aux laboratoires, aux institutions et à l administration sanitaire seront structurées en parties, livres, titres, chapitres et sections cohérents et complémentaires. A noter qu en raison de l importance stratégique de la problématique de l hygiène publique, un projet de Code de l hygiène publique élaboré par les services compétents du Ministère, et partie intégrante du Code de la Santé Publique sera également soumis dans le même temps au parlement par le Gouvernement. Améliorer le cadre organisationnel du secteur Le dispositif de soins est organisé sur un modèle pyramidal classique à trois niveaux soutenu par une administration sanitaire comprenant un niveau central, un niveau régional et un niveau départemental. L amélioration du cadre organisationnel du secteur s articule autour de la révision, la mise à jour et la diffusion des textes existants sur la détermination de la pyramide sanitaire et les niveaux de soins, le Paquet Minimum d Activités, l organisation et le fonctionnement des administrations déconcentrées que sont les Directions régionales et les Directions départementale, la classification des établissements sanitaires publics et privés, les textes relatifs aux professions de santé et aux Ordres professionnels, les textes relatifs à l organisation des établissements sanitaires ayant le statut d établissements publics nationaux (EPN), les textes relatifs aux établissements sanitaires n ayant pas le statut d EPN, les textes relatifs à l organisation du secteur privé sanitaire y compris les organismes de financement et les organismes d assureurs etc Il s agira par ailleurs, de redéfinir, faire appliquer et faire respecter les normes de construction, d équipement, d organisation et de fonctionnement applicables aux établissements sanitaires publics et aux établissements sanitaires privés. D une manière générale, le Ministère de la santé mettra en œuvre dans le cadre du présent PNDS un plan de correction du cadre progressive du organisationnel de l ensemble du secteur (public et privé) en collaboration avec les entités territoriales décentralisées et les organismes nationaux chargés de la normalisation. Le but visé étant de rationaliser les interventions de santé. [Tapez un texte] Page 52

53 Développer les compétences du Ministère en matière de gestion fiduciaire et de suivi programmatique. La gestion simultanée des aspects programmatiques et des aspects fiduciaires dans le cadre de l exécution à financement extérieur présente des inconvénients liés aussi bien à la charge de travail qu à la faible maîtrise des procédures spécifiques des différents bailleurs de fond. Une mauvaise observance des règles et procédures de gestion entraîne parfois des incompréhensions avec pour conséquence des ralentissement dans l exécution des projets ou programmes, voire de blocage. Le Ministère de la santé entend développer une alternative aux agences fiduciaires indépendantes par le développement en son sein des compétences et capacités requises pour assurer la gestion fiduciaire et le suivi programmatique des projets à financement extérieurs avec un maximum de garanti d efficacité, de transparence et de bonne gouvernance. Il s agira de mettre en place au sein d une entité unique, pérenne, et sous forme contractuelle, les compétences nécessaires pour assurer la gestion fiduciaire et programmatique des différents projets. Il sera ainsi concédé à la Cellule centrale de Gestion Fiduciaire et de Suivi Programmatique, suivant l opportunité et la pertinence, la gestion d un ou de plusieurs projets. Engager la réflexion pour une réforme hospitalière approfondie En dépit de la révision des textes relatifs à l organisation et au fonctionnement des établissements sanitaires ayant le statut d EPN, notamment ceux relatifs aux grands hôpitaux universitaires, le ministère en charge de la santé et les parties concernées engageront des consultations et des réflexions pour une réforme approfondie du secteur hospitalier tertiaire universitaire ou non universitaire. Les voies à scruter portent sur la contractualisation, la privatisation totale envisagée dans le cadre d un système généralisée de couverture du risque maladie, la privatisation totale avec délégation de service public, la privatisation partielle, la privatisation partielle avec délégation de service public, ou sur la mise en place de modalités novatrices et particulière de fonctionnement et de gestion susceptibles de garantir un autofinancement durable desdits hôpitaux. Le but visé est de restaurer à ces hôpitaux leur mission véritable de dernier recours ainsi qu une capacité opérationnelle dénuée d entraves et de dysfonctionnements. Réorganiser les relations fonctionnelles entre les hôpitaux de référence les autres structures de soins Cette réorganisation s attachera à préciser et faire appliquer des directives sur la référence et la contre-référence, la gestion des urgences, le système de transfert inter hospitalier, le suivi des activités d orientation et de recours des malades. Il s agira par ailleurs de définir, tester et faire appliquer des mesures incitatives visant au respect de l utilisation graduelle des niveaux de soins par les patients. Cette réorganisation des [Tapez un texte] Page 53

54 circuits de référence et de contre-référence tiendra compte de la disponibilité spatiale des services et de l appréciation des besoins établis par le personnel de santé. Entreprendre une réforme du Système d Information Sanitaire (SIS) A la lumière des leçons tirées du passé sur les difficultés et les entraves au développement et à l expansion du SIG et de la Carte Sanitaire, il est envisagé une réforme globale du Système d Information Sanitaire (SIS). Celle-ci vise avant tout à restaurer, à l échelle nationale, le dispositif de recueil, d enregistrement, de transmission, de compilation, de traitement, de mise à disposition et de diffusion des informations sanitaires de routine ou non. Cependant, l importance attachée à de nouveaux besoins informationnels de portée hautement stratégique, notamment ceux en rapport avec la lutte contre le VIH/Sida, la santé maternelle et infantile et la santé de la reproduction appelle le développement de sous systèmes intégrés et complémentaires. Outre ces préoccupations, la nécessité d étendre le champ de recueil des informations à l ensemble des composantes du dispositif sanitaire national en vue d une plus grande exhaustivité informationnelle, constitue une finalité qui est à rechercher. Aussi, s agira t-il dans le cadre du PNDS, d engager la réforme du SIS sur la base des acquis du SIG, en considération des besoins informationnels nouveaux et en tenant compte des évolutions technologiques actuelles et celles prévisibles pour les années à venir. Il s agira de concevoir un véritable schéma directeur de développement du Système d Information Sanitaire pour les années à venir. Ces chantiers de la réforme du Système d Informations Sanitaires comprendront au minimum (i) une révision et une actualisation des supports, des méthodes de recueil, des moyens de transmission et la conception d outils nouveaux de traitement des informations, (ii) la mise en place de systèmes pérennes de financement des supports avec l implication de la pharmacie de la santé publique, (iii) l adaptation et l achèvement de la mise en place des modules relatifs aux centres hospitaliers et aux structures sanitaires spécialisées publiques et privées (finalisation et confection du module 3 relatifs aux CHR, CHU et Etablissements sanitaires hospitaliers spécialisés, mise en œuvre de module 3 du sous-secteur privé), (iv) un programme de renforcement des capacités aux différents niveaux déconcentrés et aux différents niveaux de la pyramide sanitaire y compris la formation de spécialistes de l information sanitaire, (v) le développement de sous systèmes déconcentrés régionaux indépendants (Systèmes Régionaux d Information Sanitaire (SRIS), (vi) l acquisition de moyens nouveaux de production, (vii) la promotion du leadership national dans le domaine de l information sanitaire, viii) l affectation d un nombre plus importants de statisticiens au niveau du secteur de la santé. 2. Accroissement des ressources du secteur Le besoin d accroissement des ressources du secteur de la santé s adresse principalement aux ressources financières étatiques, de même qu aux ressources [Tapez un texte] Page 54

55 humaines en santé. Il concerne accessoirement les ressources financières supplémentaires susceptibles d être générées dans le cadre du recouvrement des coûts des actes de santé. La création de fonds spéciaux destinés au financement de certaines charges récurrentes comme celles en rapport avec la maintenance sont envisagées dans le cadre du PNDS, aux côtés de fonds existants comme le Fonds d Actions Sanitaires et le Fonds pour la lutte contre le VIH/Sida. Accroître la contribution de l Etat au financement de la santé Le Gouvernement s attachera, conformément aux recommandations internationales, à faire sienne les engagements internationaux relatifs à l augmentation des ressources financières affectées au secteur de la santé. Il est ainsi espéré faire progresser sur la période, la part de budget de l état consacrée à la santé de % l an pour atteindre % en Les ressources extérieures attendues dans le cadre de la reconstruction post conflit dont on sait qu une bonne part devrait être consacrée aux secteurs sociaux, notamment la santé, ne devrait pas faire occulter cette volonté d accroissement réel des ressources financières propres de l état au profit du secteur de la santé. Ce qui est en jeu, est la volonté et la matérialisation d une affectation plus significative des ressources propres de l état vers le secteur de la santé. Bien entendu, cette volonté ne fait pas perdre de vue la pression exercée sur les finances publiques au sortir d une crise qui a eu un impact négatif sur les recettes de l état. En tout état de cause, cette orientation sera maintenue et concrétisée dès lors que les finances publiques le permettront. Entreprendre un plaidoyer en vue de la contribution du secteur privé au financement de la santé au titre des entreprises citoyennes Certains domaines de l activité commerciale intéressants de grandes masses de consommateurs sont en pleine expansion, notamment les domaines de la téléphonie. Etant donné la forte consommation dans ces domaines et les gains énormes engendrés, certains états ont opté pour une contribution significative des opérateurs de téléphonie au financement sur une base forfaitaire de la santé publique. La côte d ivoire qui connaît un boom dans le domaine de la téléphonie pourrait examiner la possibilité de recourir à ces financements pour accroître sensiblement les ressources du secteur de la santé, dans la mesure où les populations bénéficiaires, toutes classes sociales confondues, sont celles là même qui participent au boom de la téléphonie. La situation d exception dans laquelle se trouve le pays pourrait être l occasion d entreprendre, dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS, un plaidoyer allant dans le sens d une redistribution citoyenne de certains bénéfices enregistrés par le secteur privé. Accroître ressources financières issues du recouvrement des coûts des actes de santé Suivant la clé de répartition actuelle, les ressources financières issues du recouvrement des coûts des actes de santé alimentent aussi bien le Fonds d Actions Sanitaires (FAS) que les caisses de ressources propres des établissements sanitaires. En l absence d autres mécanismes de participation financière des usagers, notamment l absence de système contributif à une caisse de type caisse d assurance maladie, les possibilités d accroissement des ressources du secteur provenant des usagers sont inexistantes. [Tapez un texte] Page 55

56 Il s agira cependant d améliorer le niveau de recouvrement des actes de santé hors médicaments par des mesures visant une meilleure gouvernance desdites ressources. Les suppléments dégagés pourraient constituer un apport pour le financement des charges récurrentes des établissements de santé et pour la motivation des personnels. Renforcer la capacité de production des écoles de formation des personnels de santé Le Gouvernement a consenti au cours de l année 2007 un effort exceptionnel à travers le recrutement de plus de 1300 cadres supérieurs de la santé, ramenant ainsi les ratios pour cette catégorie de personnel à des niveaux convenables. Il n en demeure pas moins que les besoins restent considérables, notamment pour les zones rurales. Aussi, les efforts de production seront-ils maintenus pour cette catégorie de personnels, notamment pour la formation et la production des médecins spécialistes (Pédiatres, gynecoobstétriciens, chirurgiens, ophtalmologues, ORL etc ). En revanche, la situation est loin d être satisfaisante pour le personnel paramédical (infirmiers, sages-femmes et autres auxiliaires de santé) pour lesquels l état s est engagée à renforcer la capacité de production. Dans cet élan, le Gouvernement a déjà opté pour l ouverture de nouvelles antennes de l INFAS (Aboisso, Abengourou, Man, etc ). Cette dynamique sera soutenue dans le cadre de la mise en œuvre du Plan Stratégique des Ressources Humaines y compris toutes les alternatives connexes visant accroître la capacité de production des écoles de formation initiale des agents de santé. Dans cet esprit, la libéralisation de la formation initiale des agents de santé pourrait être une réponse à la pénurie grandissante des agents de santé pour lesquels l état détient le monopole de la formation. La prolifération anarchique des structures privées de formation est une situation qui amène à envisager d autres alternatives. Un comité sera mis en place pour concevoir et piloter le projet d ouverture de la formation initiale au secteur privé avec pour souci de préserver la qualité de la formation. Développer des alternatives de qualification pour la satisfaction des besoins en spécialistes L insuffisance du nombre de spécialistes présents sur le terrain constitue à ce jour une contrainte de taille pour la prise en charge adéquate des patients, notamment quand ceux-ci présentent des cas chirurgicaux, obstétricaux et pédiatriques. En raison de la faiblesse numérique observée dans la capacité de production des institutions de formation, il s avère improbable d arriver à court terme à une satisfaction des besoins dans ces domaines. Aussi, sera-t-il envisagé dans le cadre du PNDS, des expériences pragmatiques et adaptées de délégation et de compétence, notamment pour les jeunes médecins nouvellement affectés, ou en quête d un premier emploi. En raison de la complexité de la problématique de cette délégation de compétence, une commission nationale sera mise en place en vue d analyser les implications académiques, juridiques et professionnelles y compris les modalités de mise en œuvre d une telle satisfaction des besoins en personnels qualifiés. [Tapez un texte] Page 56

57 Créer une université des sciences de la santé regroupant tous les métiers de la santé avec possibilités de passerelles L Université des sciences de la santé et du social regroupera toutes les institutions de formation initiale des professionnels de la santé (UFR de la santé INFAS et INFS). Ce regroupement permettra (i) d établir des passerelles pour les étudiants (ii) de définir un statut adéquat pour les enseignants de l INFAS et de l INFS (iii) d accroître la production des agents de santé, (iv) de garantir la qualité de la formation et (v) de donner un sentiment d appartenance aux différentes composantes du système de formation. Un comité composé du ministère en charge de la santé, du ministère en charge de l enseignement supérieur, des universités de la ville d Abidjan sera mis en place pour concevoir et piloter ce projet. Créer une école nationale de santé publique Le Ministère de la santé et de l hygiène publique a fait de la santé publique un domaine prioritaire de formation et d action. La création de l Institut National de Santé Publique traduit cette volonté. Mais les spécialisations dans les différents domaines de la santé publique continuent d être faites à l étranger. Pour corriger cette anomalie et réduire le coût de formation, la création d une école de santé publique intégrée au sein de l Institut National de Santé Publique. Des formateurs compétents existent sur place. 3. Rationalisation de l utilisation des ressources La nécessité d une rationalisation des ressources du secteur est un impératif, notamment dans un environnement général où les ressources sont rares. Elle concerne aussi bien les ressources financières, les ressources matérielles et logistiques que les ressources humaines. D une manière générale il s agit dans le cadre du PNDS de concentrer les efforts en direction des besoins et des priorités avérés, d assurer une allocation équilibrée et justifiée dénuée d autres considérations, de réaliser des économies d échelle, de réaliser au besoin la complémentarité des interventions avec le potentiel existant tout en évitant les duplications, de porter les efforts vers les niveaux de soins les plus périphériques et vers les niveaux qui concernent le plus grand nombre de personnes. L accent sera mis sur la résolution de la problématique des ressources humaines en santé en ses différents aspects de production, d affectation et d utilisation. De même, la gestion rationnelle des infrastructures, des équipements et des ressources logistiques sera une préoccupation permanente sur la période. Plus précisément, il s agira de : Prendre des mesures visant à renforcer la Gouvernance globale du secteur Les principes clés de bonne gouvernance sont : au plan politique, la promotion de l état de droit et de la démocratie, le respect des règles édictées ; au plan économique, la transparence et l optimisation de la gestion. Les animateurs et les acteurs du système de santé seront amener progressivement à s approprier les principes de bonne gouvernance, et ce, à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Le Gouvernement [Tapez un texte] Page 57

58 entend agir avec fermeté en vue de faire disparaître tous les comportements préjudiciables aux usagers, aux populations bénéficiaires, au système de santé et en définitive à la nation toute entière. Dans ce cadre, seront organisées des missions d explication, de sensibilisation et d incitation au changement positif y compris l application de moyens légaux de cœrcition. Développer une stratégie d acquisition, d entretien, de maintenance et de renouvellement programmée des infrastructures et des équipements Il s agira avant toute chose de définir ou de raviser et adapter les normes en équipements et infrastructures imposables sur le territoire national. Des travaux antérieurs n ayant pu aboutir à un consensus, il reviendra aux services compétents de mettre à jour les données existantes en vue d une délibération rapide sur la question. En complément de cette activité, il sera entrepris une opération de codification, d indentification et de traçabilité des équipements, des infrastructures et de moyens logistiques du Ministère. Un intérêt particulier sera accordé à la logistique du PEV, aux équipements d imagerie médicale et aux équipements de laboratoire. La problématique des dons en équipements sera abordée avec pour objectif la définition et la mise en place d un cadre et de dispositions nationales applicables aux différents opérateurs. Assurer l adéquation entre la production des ressources humaines en santé et les besoins du système sanitaire Il s agira de considérer l ensemble de besoins de compétences aussi bien pour le secteur sanitaire public que pour le secteur sanitaire privé. Ces besoins guideront la planification des cycles de formation et compris les effectifs. Des cycles de formation spécifiques en Côte d Ivoire ou à l étranger seront promus et autorisés en tenant compte de leur utilité pour le système le dispositif national de soins. D une manière générale, le développement des ressources humaines se fera en considération des paramètres évolutifs que sont : (i) les changements sociopolitiques et les transformations de la société Ivoirienne en cours ; (ii) l inéluctable redistribution perceptible des pôles et de jeux de pouvoirs et les formes d expression des droits à la santé qui en découleront ; (iii) le développement des initiatives locales dans le cadre des avancées de la politique de décentralisation et la multi-sectoralité ; (iv) les paradigmes nouveaux qui s installeront avec la promotion et l expansion des formes nouvelles de couverture du risque maladie ; (v) l accroissement du secteur privé lucratif et non lucratif et la réduction du rôle de l Etat dans la production des biens et services publics ; (vi) les mutations à venir dans les besoins de santé en rapport avec l émancipation progressive des populations ; (vii) les réorientations de l offre de santé qui découleront des changements épidémiologiques et démographiques et (viii) la reforme progressive de système d enseignement supérieur en cours en adéquation avec les besoins du système sanitaire et le développement du profil de carrière des agents du santé. [Tapez un texte] Page 58

59 Garantir une gestion et une utilisation efficiente des Ressources Humaines en Santé Le but visé est de corriger les insuffisances dans la gestion des ressources humaines du secteur au plan quantitatif et qualitatif, et ce, dans la perspective de l amélioration de l état de santé des populations et de l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Les distorsions actuelles feront l objet de corrections dans un esprit d équité, d efficacité et de recherche d un meilleur rendement. Pour garantir la qualité des formations des agents de santé, une évaluation institutionnelle sera faite prenant en compte différents aspects : l enseignement théorique et pratique (contenu et méthodes pédagogiques), les enseignants, les infrastructures, les étudiants, le matériel pédagogique, etc. Les produits de la formation seront évalués par les bénéficiaires des soins. Créer un fonds pour la maintenance hospitalière En l absence de ressources propres immédiatement disponibles pour faire face aux charges de maintenance des équipements, il est envisagé dans le cadre du PNDS la création d un fonds pour la maintenance hospitalière. Les modalités de financement du fonds qui restent à déterminer pourraient impliquer les opérateurs économiques du secteur pharmaceutique, le Fonds d Actions Sanitaires, les usagers, les établissements hospitaliers concernés. 4. Optimisation de la productivité du secteur Réviser les curricula de formations du personnel de santé Le profil épidémiologique et les connaissances techniques sont très variables dans l espace et dans le temps. Dès lors, les curricula de formation seront régulièrement révisés et adaptés aux besoins de santé des populations et aux profils des personnels. Pour ce faire, une étude permettra d identifier les besoins sanitaires de la population afin de déterminer les connaissances, les attitudes et les pratiques à acquérir durant la formation initiale pour les satisfaire. La définition par le Ministère chargé de la santé du profil de compétences de chaque catégorie professionnelle permettra aux institutions de formation initiale de réviser leur curricula, en adaptant le contenu des formations et les méthodes pédagogiques et en privilégiant les stages hors CHU. Mettre en place une politique nationale de formation continue des personnels de santé Les mutations engagées dans le cadre du nouveau plan de développement sanitaire appellent une mise à niveau permanente des personnels en cours d emploi. Une politique de formation continue précisera la nécessité (i) d adapter les formations continues aux besoins sanitaires de la population, (ii) d assurer la formation continue de tous les acteurs de santé, (iii) d assurer le contrôle effectif de toutes les formations (planification, suivi, évaluation), (iv) de mobiliser les ressources financières pour les activités de formation et (v) de [Tapez un texte] Page 59

60 Valoriser les résultats de la recherche opérationnelle et faire appliquer les bonnes pratiques Dans un contexte où les ressources du secteur, toutes confondues, sont généralement insuffisantes, la recherche de l optimisation de la productivité des interventions à travers la valorisation et l application des résultats de la recherche opérationnelle constitue une voie pour l amélioration à moindre coût de l efficience et de l efficacité des prestations sanitaires. Ceci, est particulièrement vérifié pour des programmes prioritaires comme le PEV, la maternité sans risque, la lutte contre le VIH/ Sida et la lutte contre les grandes endémies. Aussi, la direction chargée de la formation et de la recherche impulsera t-elle cette démarche à travers la diffusion des résultats de recherches, l élaboration de directives et l organisation d appuis techniques aux structures opérationnelles. Elle entretiendra la collaboration avec les institutions de formation et de recherche concernées et elle assurera la coordination des différentes initiatives de valorisation tout en assurant l interface entre les unités de formation et les unités opérationnelles S. 2 : La promotion du partenariat et de la multisectorialité Le secteur de la santé est sans nul doute le secteur de développement où le partenariat pour l action est le plus remarquable, le plus agissant et le plus prometteur. Qu il s agisse de partenaires financiers, techniques, opérationnels, ou de partenaires institutionnels ou communautaires, l expérience révèle que la qualité du partenariat qui s établit entre acteurs les acteurs est source d enrichissement mutuel et gage de succès, notamment pour les interventions de terrain. Aussi, sous l impulsion du Ministère chargé de la santé, la promotion du partenariat avec la société civile avait-t-elle été favorisée avec la mise en place d une cellule technique spécialisée et la mise à disposition de moyens financiers importants dans le cadre du Projet de Développement des Services de Santé Intégrés (PDSSI), et ce, en complément des appuis financiers habituels consentis par le Gouvernement au secteur associatif. Il s est donc développé de nombreuses initiatives de contribution des organisations non gouvernementales à la mise en œuvre des programmes de santé. Tout en oeuvrant pour le renforcement des acquis en la matière, il s agira pour le Ministère de la santé de prendre en compte pour la période à venir, l avènement de nouveaux acteurs que sont les entités décentralisées, notamment les Conseils généraux. Par ailleurs, seront renforcées la participation et la contribution du Ministère de la santé aux travaux des instances nouvelles de partenariat qui se développent sous l impulsion de la communauté internationale, notamment dans le domaine de la mobilisation des ressources extérieure. Il s agit du CCIA pour la vaccination et du CCM pour la lutte contre le VIH/Sida, le Paludisme et la Tuberculose pour lesquels un ancrage institutionnel clair devrait permettre une meilleure clarification des rôles, du fonctionnement et des modalités de mise en œuvre des programmes financés. [Tapez un texte] Page 60

61 1. Promotion de la multisectorialité et partenariat avec les acteurs du système Les acteurs du système de santé sont représentés par les acteurs internes du secteur sanitaire public (prestataires et gestionnaires), les autres ministères techniques, les acteurs du dispositif sanitaire des corps constitués (armée, police, douane etc ), les agences partenaires techniques ou financiers du secteur, les représentants du secteur privé sanitaire, les organismes d assureurs, les représentants du secteur associatifs, les associations communautaires y compris les COGES, les communautés bénéficiaires et récemment les représentants des collectivités territoriales. Développer un cadre de partenariat et de concertation avec les autres Ministères techniques L action Gouvernementale en matière de santé ne peut être soutenue durablement sans une participation et une contribution actives des autres acteurs Gouvernementaux en raison des implications et des liens étroits du secteur de la santé avec les autres secteurs du développement. Aussi, la mise en place de mécanismes de concertation et de collaboration est-elle une exigence. Les cadres existants à travers les arrêtés ministériels en vigueur seront réactivés en vue de rendre plus agissante la collaboration intersectorielle dans les domaines comme ceux de la mobilisation des ressources financières, lutte contre le VIH/Sida, la Santé Scolaire, la Santé de la reproduction, la lutte contre la Grippe Aviaire, la lutte contre le Paludisme, l Hygiène Publique, le transfert des compétences aux entités décentralisées, le recherche scientifique, l information et la communication de masse. Il n est pas exclu un approfondissement et un raffermissement de le collaboration entre Ministères techniques pouvant déboucher sur la signature de conventions de partenariats s inscrivant dans le cadre de facilitations pour des actions mutuelles à haute portée de service public. Mettre en place un cadre de collaboration avec le dispositif sanitaire des corps constitués (armée, police, douane etc ) Les corps constitués que sont l armée, la police et la douane ont développé et renforcé, notamment ces dernières années, des dispositifs sanitaires propres. Les réseaux de dispensations de soins qui se développent ainsi avec des moyens non négligeables constituent des secteurs connexes dont la contribution aux efforts de santé est de plus en plus importante. Aussi, apparaît t-il nécessaire que soit formalisés des cadres de collaboration qui permettent aussi bien des échanges d informations que l implication desdits réseaux dans des interventions de santé de portée plus large comme la mise en œuvre de certains programmes prioritaires de santé. Le Ministère de la Santé s attachera dans le cadre du PNDS à susciter cette collaboration et à favoriser une implication plus grande de ce potentiel existant dans la réalisation des objectifs nationaux de santé. Renforcer le cadre de partenariat et de concertation technique avec les agences d aide au développement Les agences d aide au développement sont les partenaires privilégiés de l action sanitaire. Oeuvrant dans des domaines de prédilection spécifiques, leur nombre, la [Tapez un texte] Page 61

62 qualité des rapports qui s établissent avec l autorité sanitaire nationale, ainsi que leur mode opératoire, conditionnent l atteinte des objectifs poursuivis. Aussi, tout en optant pour un renforcement de la coopération et du partenariat avec l ensemble des intervenant sur la période, le Ministère de la santé entend assurer le leadership national dans l orientation politique et stratégique du secteur, dans l indentification des appuis et de l aide au développement dans le secteur, dans le suivi des activités et dans l évaluation des interventions. Il s agira de formaliser et de renforcer les cadres de concertation politique, de renforcer les échanges d informations et de déterminer une plate forme de concertation technique intégrée et permanente entre experts nationaux et ceux des agences partenaires du système de santé. Renforcer la contribution du secteur privé sanitaire aux réalisations des objectifs de santé La volonté exprimée par le passé en faveur de la promotion du partenariat entre le secteur sanitaire public et le secteur sanitaire privé n a pas été matérialisée par des initiatives de collaboration et de complémentarité malgré les opportunités existantes en la matière. Dans la perspective d un renforcement de cette collaboration pour les années à venir, il sera développé et mise en place une plate forme de concertation permanente avec les associations professionnelles privées comme l Association des Cliniques Privées de Côte d Ivoire (ACPCI). Ce cadre devrait permettre de jeter les bases d une collaboration en bien des domaines comme celui de l information sanitaire, de la participation du secteur privé au PEV de routine ou dans le domaine de l adoption et de l application des grilles tarifaires dans le secteur privé. Pourra également être envisagé le développement de mécanismes de référence réciproques de patients dans le cadre conventions entre le secteur hospitalier public et le secteur hospitalier privé. Réorienter et renforcer la contribution du secteur associatif et des organisations non gouvernementales à la mise en œuvre de l action sanitaire Le secteur associatif et les organisations non gouvernementales (ONG) ont une longue tradition de collaboration avec le Ministère de la santé, notamment au niveau des interventions des programmes prioritaires de santé. Plusieurs d entre elles sont à ce jour des partenaires privilégiés incontournables dans des domaines comme ceux de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/ Sida, la Santé de la Reproduction, la Santé Infantile, la lutte contre le Cancer, etc.convaincu de l importance de ces organisations dans l action de santé future, le Ministère entend œuvrer pour une plus grande efficacité des ces organisations. Il s agira plus précisément d amener ces organisations à s intéresser à d autres domaines de l action sanitaire comme certaines maladies négligées (Trypanosomiase humaine africaine, Schistosomiase, Pian etc ), certaines maladies réémergentes (Tuberculose etc ) ou encore certaines endémies tropicales comme le Paludisme. Bien entendu, les actions visant à favoriser une plus large information du public seront entreprises, de même que celles visant au renforcement des capacités d intervention des ONG. Dans ce même élan, seront également renforcés les rôles des associations communautaires et ceux des relais communautaires. [Tapez un texte] Page 62

63 Redynamiser les comités de gestion des établissements sanitaires publics La mise en place des comités de gestion des établissements sanitaires dans le cadre de l initiative de Bamako avait suscité beaucoup d enthousiasme ou sein des communautés et également beaucoup d espoirs pour les autorités sanitaires. Soutenu et appuyé par l UNICEF au démarrage en Côte d Ivoire, le mouvement avait démontré toute sa pertinence lors des séances de monitoring des activités des centres de santé avec la prise de parole et le jugement critique des représentants des communautés. Il s agira de relancer cet élan de participation communautaire en étroite collaboration avec les entités décentralisées. En pratique, les responsables des districts sanitaires seront mis à contribution pour faire le point sur le niveau fonctionnalité desdits COGES et mettre en œuvre par la même occasion un plan de reconstitution et de redynamisation de ces organisations communautaires. En raison des nombreux questionnements au sujet des modalités d intéressement des membres des ces comités, il sera entrepris une réflexion prospective sur ce thème avec l implication des responsables des entités décentralisées aux fins de l adoption de solutions novatrices satisfaisantes. 2. Suivre et faciliter le processus de transfert et de répartition des compétences aux collectivités territoriales Le processus de transfert des compétences aux collectivités territoriales conformément à la loi en vigueur sur la décentralisation est entré dans sa phase d opérationnalisation avec le transfert effectif des ressources budgétaires et d un certain nombre d initiatives locales aux entités décentralisées. Cependant, les textes d application de la loi sont toujours en finalisation à savoir : le décret d application de la loi portant transfert et répartition des compétences; l arrêté interministériel portant attributions, organisation, fonctionnement des établissements sanitaires publics gérés par les Collectivités Territoriales et de détermination des nouvelles modalités de gestion des établissements concernés par le transfert de compétences, l arrêté interministériel portant attributions, organisation, et fonctionnement des Comités Locaux de Santé, l arrêté interministériel portant transfert de biens meubles et immeubles dans le cadre du transfert des compétences aux Collectivités Territoriales en matière de Santé, d Hygiène Publique et de Qualité. En attendant l acquisition par les entités décentralisées des compétences requises pour assumer les charges et missions qui leur sont dévolues dans le cadre de la loi portant transfert et répartition des compétences aux collectivités territoriales, les problèmes qui se posent sur le terrain appellent des mesures urgentes correctrices. Aussi, est t-il envisagé dans le cadre du PNDS, un certain nombre de dispositions transitoires ainsi que des actions d accompagnement de la décentralisation, avec pour objectifs la préservation des acquis, la facilitation du processus de dévolution des responsabilités aux collectivités territoriales et la formalisation d un partenariat bénéfique pour les prochaines années. Il s agira de (i) proposer l observance d une période moratoire couvrant la période de mise en œuvre du PNDS , (II) participer à la finalisation de ces textes en [Tapez un texte] Page 63

64 élaboration afin de garantir leur applicabilité (iii) vulgariser les dispositions du décret d application de la loi et des autres textes réglementaires subséquents aussi bien auprès des acteurs du domaine de la santé qu auprès des responsables des collectivités territoriales, (iv) établir les normes sanitaires applicables dans les domaines de responsabilité des collectivités territoriales et élaborer les outils de gestion et de suivi, (v) mettre à niveau les acteurs des services extérieurs du MSHP pour à assumer leur rôle d assistance aux collectivités territoriales, (vi) développer un sous-système d information sanitaire portant sur les responsabilités sanitaires des collectivités territoriales S. 3 : Le développement de la recherche sur les systèmes de santé 1. Promouvoir et développer la recherche en santé Maillon faible dans le développement du système de santé, la recherche en santé, notamment la recherche opérationnelle et la recherche-action, fera l objet d une impulsion nouvelle visant à améliorer les connaissances sur le système de santé et identifier les voies et les moyens les plus adaptés pour son développement harmonieux. Il s agira essentiellement (i) d élaborer le document de politique nationale de recherche opérationnelle en Côte d Ivoire, (ii) de définir un cadre législatif et réglementaire pour la recherche en santé, (iii) de définir des thèmes prioritaires de recherche, (iv) identifier et mettre en place des sites pilotes de développement de la recherche en santé, (v) de développer des protocoles de recherche opérationnelle, (vi) d organiser des sessions de formation des acteurs à la méthodologie de la recherche opérationnelle (vii) d organiser des appuis techniques aux équipes de recherche aux différents niveaux de la pyramide sanitaire. A priori, les thèmes de recherche concerneront prioritairement (i) l amélioration de la qualité des soins, (ii) l amélioration de la performance des programmes prioritaires de santé, (iii) les aspects financiers et économiques du système des santé, (iv) la rationalisation des ressources, (v) la sécurité sanitaire (vi) les facteurs comportementaux face à la maladie (vii) les facteurs sociologiques liés à la santé et au système de santé, (viii) la pharmacopée et médecine traditionnelle. De nouveaux thèmes pourront être inscrits au titre des priorité suivant leur pertinence et leur faisabilité. 2. Assurer le financement de la recherche opérationnelle La recherche de mécanismes originaux de financement de la recherche est la condition première pour garantir sa mise en œuvre. La création d un fonds national de financement de la recherche en santé est une éventualité à explorer en concertation avec les parties concernées et le Ministère chargé de la recherche. Toutefois, en raison des enjeux de la recherche opérationnelle sur la mise en œuvre des programmes prioritaires de santé, les possibilités de financement seront envisagées avant tout dans le cadre des ressources financières allouées ou octroyées auxdits programmes. Bien entendu, des ressources financières pourraient également être dégagées pour la recherche dans le cadre des budgets des structures concernées. [Tapez un texte] Page 64

65 S. 4 : L opérationnalisation des districts sanitaires Le choix du district sanitaire comme unité opérationnelle du système de santé est une option réaffirmée dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS et ce, en vertu de la stratégie des soins de santé primaires qui demeure d actualité. Mais surtout, en raison de la pertinence à ce jour du choix du district sanitaire comme cadre le plus approprié de mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires (SSP). Ces options qui sont de mise depuis 1994 (année de mise en place des districts sanitaires), appellent à présent la définition et l exécution d un véritable programme d opérationnalisation des districts sanitaires, avec comme objectif, l accomplissement en toute efficacité des missions et tâches qui leur sont assignées. Cette efficacité recherchée sera développée dans le cadre d une démarche d opérationnalisation systématique des districts sanitaires comprenant entre autres: (i) l élaboration des outils d opérationnalisation, (ii) l application effective des outils sur le terrain (iii) le renforcement des capacités des acteurs concerné, (iv) l encadrement, l appui et le suivi du processus d opérationnalisation, (v) l évaluation du processus d opérationnalisation des districts et l appréciation des progrès (vi) La dotation de moyens de fonctionnements adéquats aux DR et DD, (vii) la réorganisation fonctionnelle et opérationnelle des districts sanitaires. 1. Actualisation des outils d opérationnalisation des districts sanitaires Actualiser le PMA des directions régionales et celui des districts sanitaires Les textes d organisation et de fonctionnement des Directions régionales et des Districts seront révisés et adaptés pour tenir compte du nouveau paradigme qui a vu jour avec l avènement des entités décentralisées et le transfert des compétences en vue ces entités dans le domaine de la santé. Il s agira d harmoniser au mieux suivant le schéma de dévolution adopté, les missions, les activités, les tâches ainsi que les modalités de fonctionnement et de collaboration entre entité de déconcentrées de l administration sanitaire et entités décentralisées. La révision des textes d organisation et de fonctionnement des Directions régionales et des Districts sanitaires sera complétée par une mise à jour des textes portant définition du PMA pour ces entités déconcentrée. Dans le mêmes esprit, les textes portant fixation du PMA des établissements sanitaires seront révisés pour tenir compte des missions à assignées aux entités décentralisées. Concevoir les outils manquants et actualiser les outils existants Le processus de conception et d élaboration des outils d opérationnalisation des Districts sanitaires entamé depuis plusieurs années sous la conduite de l Unité Technique d appui aux Districts Sanitaires (UTAD) et du Service d Appui aux Services Exécuteurs et à la Décentralisation (SADED) sera relancé et accéléré en vue de parvenir dans les meilleurs délais à la disponibilité de l éventail de tous outils et directives opérationnelles requis pour l opérationnalisation des districts sanitaires. Ce processus consistera à réviser les outils existants pour tenir compte de l actualité sanitaire et de l actualité scientifique. Les outils manquants concernés se rapportent (i) à la rationalisation de la formation des [Tapez un texte] Page 65

66 personnels sur l application du PMA au niveau de l ESPC, de l hôpital de référence et l équipe cadre, (ii) aux guides méthodologiques de réalisation de certaines activités clés du PMA (planification intégrée, audit médical, projet d établissement, ). 2. L application effective des outils sur le terrain Vulgariser auprès des acteurs les textes et les outils d opérationnalisation des districts sanitaires Par le passé, la mise à la disposition des outils confectionnés en vue de leur application par les équipes des districts sanitaires n a pas été suivie d un programme de vulgarisation et de formation, faute de ressources financières pour assurer la prise en charge des coûts opérationnels de ces activités. Ainsi, dans bien des cas, le processus d appropriation et de maîtrise de ces outils par les équipes cadre des districts sanitaire n ont pu être effectif. Partie intégrante du programme d appui technique aux services extérieurs, la vulgarisation des outils d opérationnalisation comprend au minimum (i) la constitution d une équipe centrale de formateurs dotée de moyens pédagogiques et logistiques adéquats, (ii) la formation des formateurs régionaux (iii) l organisation de sessions de formation dans chacune des régions sanitaires, (iv) l organisation de sessions de formations dans les districts sanitaires, (v) des missions de suivi et de monitorage, (vi) des missions d évaluation et d inspection, (vii) des missions d audit et (viii) une allocation de conséquente renforcement humaines, matérielles et logistique des services centraux impliqués dans l encadrement technique des équipes régionales et de district. En pratique il s agira d organiser une formation dans chaque région en constituant des pools de formateurs régionaux. Ceux-ci se chargeront d organiser et de réaliser les formations locales sous la supervision et avec l appui des formateurs centraux. Compte tenu de la durée des formations locales, les cibles sont les personnels techniques (20 à 24 personnes au maximum). Cela reviendra à réaliser 800 sessions locales dont une moitié, soit 400, sera consacrée à la première session qui dure 12 jours et l autre moitié à la deuxième session qui dure 14 jours. Le suivi après formation à réaliser 4 à 6 supervisions de chaque ESPC, 2 monitorages dans chaque ESPC, 2 accréditations pour les 5 ans, et des autoévaluations annuelles. Instaurer un système planification annuelle intégrée dans les districts sanitaires L élaboration de plans de développement sanitaire locaux et les plans d opérations annuels sont des exigences gestionnaires pour les districts sanitaires. Cependant, cette activité n est pas réalisée dans bien des cas. Le programme d opérationnalisation des districts sanitaires qui sera développé dans le cadre du PNDS mettra un accent tout particulier sur la relance de l exercice de planification annuelle au niveau des districts sanitaires, avec comme perspective la mise en cohérence et l intégration opérationnelle des activités relevant de la poursuite des objectifs des programmes prioritaires de santé. Les micros plans des programmes prioritaires de santé et ceux des projets en exécution seront pris en compte dans les plans d actions annuels des districts sanitaires dans la [Tapez un texte] Page 66

67 mesure où les besoins locaux en expriment la pertinence. Il s agira d inverser la démarche de planification et d éviter que les plans d actions annuels des districts sanitaires ne soient plus la simple juxtaposition des activités issues des micros plans des directions de programmes ou des projets. 3. Doter en moyens de fonctionnements adéquats les Directions régionales de la santé et les Districts sanitaires La création d un nombre important de districts sanitaires sur une période relativement courte n a pas permis de planifier les investissements nécessaires pour assurer les dotations requises en infrastructures, équipements et logistique. Il est de même pour les ressources humaines et pour les coûts opérationnels et les charges récurrentes diverses. Il sera programmé et engagé sur la période de mise en œuvre du PNDS un plan d installation des Bureaux des districts sanitaires nouvellement créés et un plan de renforcement des capacités opérationnelles desdits districts. Ce programme d installation comprendra (i) la construction de bâtiments ou l aménagement de locaux existants, (ii) la dotation en équipements et logistiques requis, (iii) l affectation supplémentaire de personnels techniques et administratifs et (iv) l octroie de dotations budgétaires adéquates. Une trentaine de districts sanitaires sont concernés. Des alternatives visant la contribution des entités décentralisées pourraient être envisagées dans le cadre de contrats de partenariat. 4. Entreprendre une réorganisation spatiale à l intérieur des districts sanitaires En plus des mesures énoncées ci-dessus visant à opérationnaliser les districts sanitaires ; et afin d obtenir une meilleure couverture opérationnelle dans la réalisation des missions dévolues aux districts sanitaires, et opérer dans le même temps un rapprochement des capacités d intervention des aires de santé les plus reculées, il sera créé des secteurs sanitaires. Les secteurs sanitaires correspondront aux aires de couverture des sous-préfectures de santé actuelles dans la mesure où celles-ci sont médicalisées (présence d un médecin au centre de santé urbain). Les secteurs de santé ainsi crées se verront doter des ressources et des moyens logistiques adaptés pour assurer localement les missions habituelles dévolues aux districts sanitaires. Le médecin en poste au centre de santé urbain sera assimilé à un médecin adjoint de district sanitaire. Cette réorganisation spatiale se fera progressivement et après la réalisation d expériences pilotes S.5 : L amélioration de la performance des programmes de santé Développer les normes et standards de performance des programmes de santé Plusieurs programmes de santé ont été crées ces dernières pour faire face à des problématiques dont les dimensions de santé publique ont été établies. Il convient toutefois de ne pas perdre de vue la question la nécessité d une intégration progressive des activités de ces programmes de santé au niveau des établissements de soins dans la mesure où elles sont susceptibles d intégrer le paquet minimum d activités délivrés. Cette perspective amène à suivre de plus près les progrès réalisés dans la réalisation [Tapez un texte] Page 67

68 des objectifs desdits programmes de santé. Le développement de normes et standards de performance des programmes de santé s inscrit dans cette démarche. Il s agira plus précisément de généraliser pour tous les programmes de santé l élaboration de document de politique et de document de programme consensuel y compris les indicateurs de suivi des progrès. Les tableaux de bords de suivi afférents à ces programmes seront renseignés par les services compétents et comparés aux évaluations externes indépendantes qui seront entreprises périodiquement. Cette base informationnelle devrait permettre de juger de manière plus efficace les avancées opérées et de décider de la pertinence de l intégration totale ou partielle des activités d un certain nombre de programme de santé. Renforcer les rôles des différents acteurs dans la mise en œuvre des politiques et directives des programmes spécifiques de santé aux différents niveaux de la pyramide sanitaire La mise en place des programmes de santé et l érection de directions de coordination de programme de santé ne s est pas accompagnée de directives claires sur le cadre opératoire de la fonction de coordination et d animation desdites directions. Aussi, un renforcement du rôle des acteurs de terrain dans la mise en œuvre des programmes de santé s impose. Ce renforcement sera bâti autour d un programme de délégation et de transfert véritable d initiatives, de compétences et de ressources au profit des unités opérationnelles. Une nouvelle approche de la mise en œuvre et de l opérationnalisation des programmes de santé sera promu aux fins d un déplacement progressif des pôles d intervention vers les niveaux périphériques. Rendre disponible les ressources règlementaires dans les directions de coordination des programmes de santé: Le Ministère de la Santé vient de réviser les textes d organisation des programmes de santé et de leur direction de coordination dans un esprit de renforcement de leur coordination générale et de renforcement de la collaboration entre programmes de santé. Cependant, leur efficacité opérationnelle dépend en partie du potentiel humain, technique, matériel et logistique. Une opération ponctuelle d affectation de 15 cadres par programme a été entreprise (Paludisme, Tuberculose et VIH/SIDA). Cette opération sera poursuivie en fonction de la disponibilité des ressources humaines. Il en sera de même pour les ressources matérielles et logistiques. Dans le même esprit, les Directions régionales de la santé se verront doter de personnels supplémentaires et de moyens logistiques et matériels conséquents pour remplir leurs missions qui devraient être celles de véritable centre de coordination et de suivi des opérations de terrain. Bien entendu, ce renforcement des ressources s accompagnera d une mise à niveau et d un renforcement des capacités des personnels dans les domaines jugés pertinents pour les missions à elles confiées. [Tapez un texte] Page 68

69 3.4. Objectif 4. : Améliorer la qualité des prestations sanitaires. La recherche de la qualité des prestations sanitaires, et du service public en général, est un défi que le système de santé s engage à relever durant les prochaines années. Cette aspiration concerne l ensemble des prestations sanitaires, notamment les prestations hospitalières. Les mesures envisagées ont été en partie exposées au point p. au chapitre de la prise encharge en milieu de soins. Elles sont ici reprises en guise de rappel : La prise en charge en milieu de soins De la qualité de la prise en charge des cas en milieu de soins dépend étroitement le niveau d utilisation des services, la satisfaction des usagers et de leur famille et les performances du système de santé. Véritable gageure pour le dispositif public de soins, la problématique de la qualité de la prise en charge recèle un enjeu de taille qui est celui la confiance et de l adhésion des bénéficiaires. Tous les niveaux de la pyramide sanitaire étant concernées à des degrés divers, il s agira d opérer une véritable révolution individuelle et collective dans ce domaine en commençant par les questions en rapport avec l amélioration du cadre d accueil des patients et celles en rapport avec l organisation du travail et les conditions matérielles de dispensation des soins. A ce sujet, le minimum que constitue l hygiène des établissements sanitaires, la protection et la sécurité des patients et des locaux, les conditions d hébergement devraient être assuré. La réorganisation des services d accueil des patients et celle des services d urgence des hôpitaux toutes catégories confondues fera l objet d une réflexion approfondie en vue de la promotion d arrangements institutionnels pouvant aller jusqu à la contractualisation partielle ou totale desdits services, notamment dans les grands hôpitaux publics des grandes villes. La prise en charge médicale proprement dite des patients, leur encadrement et leur suivi sera améliorée à travers des programmes de mise en œuvre de projets d établissements incluant le renforcement des moyens diagnostic et thérapeutiques, le renforcement des pratiques des personnels soignants par l utilisation des protocoles et algorithmes de prise en charge des cas, l amélioration des conditions d exercice y compris des mesures incitatives individuelles ou collectives Outre ces mesures, d autres mesures de portée plus structurelle son envisagées. Elles concernent (i) le renforcement des capacités d intervention des hôpitaux, (ii) la formation continue des personnels de santé, (iii) la valorisation des ressources humaines, (iv) le renforcement des capacités logistiques pour la maintenance des infrastructures et des équipements ; (v) le développement de l assurance qualité. [Tapez un texte] Page 69

70 S.1 : Le Renforcement des capacités d intervention des hôpitaux Créer des Centres Hospitaliers Régionaux Universitaires CHR-U La perspective de développement de nouveaux pôles universitaires dans les années à venir ne fait plus de doute. Aussi, l idée de la création d une nouvelle entité dans la classification des établissements sanitaires est à présent envisagée comme une des réponses à l amélioration de la qualité des prestations sanitaires et comme prémisses à l avènement des Régions entités décentralisées à qui la loi confère des compétences en matière de formation universitaire. Le Centre Hospitalier Régional et Universitaire (CHR- U) est une évolution qui correspond aux ambitieux de développement du système de santé ainsi qu aux objectifs en rapport avec la décentralisation. La mise en place progressive des Centres Hospitaliers Régionaux Universitaires sera calquée sur le plan d ouverture des antennes de l INFAS. Ils seront rattachés aux universités existantes suivant leur positionnement géographique. Les Centres Hospitaliers Régionaux Universitaires assureront quatre (4) missions essentielles à savoir les soins, l encadrement des agents de Santé en fonction dans la région, l encadrement des étudiants en médecine et des étudiants sages-femmes et infirmiers de l INFAS, et la recherche. Ils contiendront les services de Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrie, Odonto-Stomatologie, Pédiatrie et de Santé communautaire. Les services seront animés par des enseignants des UFR de santé, des Internes, des CES, des Etudiants en stage de Santé Publique 6ème année, et des Etudiants en instance de thèse. Le but visé est le renforcement de la qualité des soins, l amélioration de la qualité de formation initiale des médecins et des autres agents de santé (Sages-femmes, infirmiers, auxiliaires médicaux). A terme, il est espéré une contribution significative à la réduction du taux de mortalité générale, du taux de mortalité maternelle et du taux de mortalité infantile. Les sites de démarrage identifiés sont les villes d Aboisso, Abengourou, Yamoussoukro, San-Pédro, Daloa, Man et Korhogo. Développer de nouveaux services de prestations sanitaires hautement spécialisés La position de pays en développent, de même que le choix opéré pour la stratégie des soins de santé primaires comme approche de santé publique présentant la meilleure garantie pour la satisfaction des besoins essentiels de santé des populations, ne doivent pas faire occulter le besoins de plus en plus grandissants au sein de la population ivoirienne de soins de type restaurateur, réparateur, palliatif ou curatif de dernier recours. Sans perdre de vue les priorités de l heure, la Côte d Ivoire entend se doter des ressources et moyens modernes de prise en charge hautement spécialisés, à l image de l institut de cardiologie d Abidjan qui est à ce jour un pôle d excellence sous régional et certainement régional. Il s agira dès à présent de concevoir un programme de développement allant dans ce sens, et de programmer la mobilisation des ressources, toutes natures confondues; qui permettront à terme de concrétiser cette option. Les [Tapez un texte] Page 70

71 prestations sanitaires visées concernent au minimum (i) la greffe rénale, (ii) la greffe de cornée, et (iii) la radiothérapie. Promouvoir l élaboration de projets d établissements dans les établissements hospitaliers L élaboration de projets d établissements procède de la volonté d instaurer au sein de chaque structure hospitalière l adoption consensuelle d un schéma de développement propre. Il s agit de permettre l amorce d une dynamique de changement orientée vers la recherche de la qualité des prestations, mais également vers la recherche d une amélioration des conditions d exercice des professionnels de santé. Cette démarche sera promue et vulgarisée au sein des équipes de direction des hôpitaux avec l implication des responsables des entités décentralisées (Conseil généraux) et des usagers. La Direction en charge des établissements et des professions sanitaires encadrera ces opérations à travers la mise à disposition des hôpitaux des outils méthodologiques et autres documents d orientation nécessaires S.2 : La Valorisation des ressources humaines en santé Les ressources humaines seront valorisées au prorata des possibilités de l état. Cette revalorisation concernera (i) la formation continue des personnels de santé, (ii) les profils et plans de carrière, (iii) la reconnaissance nationale du mérite dans l exercice des fonctions, (iv) les effets financiers des avancements automatiques des agents, (v) les primes des médecins spécialistes, (vi) le statut d enseignants pour le personnel d encadrement de l INFAS, (vii) la revalorisation salariale. Globalement, Il faudra repenser aussi bien la typologie des emplois que le statut des ressources humaines dans l organisation générale de la fonction publique. Il faudra également repenser les conditions d exercice des agents de santé, toutes disciplines confondues, dans le sens d une valorisation et d une responsabilisation accrue desdits professionnels dans l organisation du dispositif de santé et de l offre de service public ou privé. Il faudra par ailleurs, repenser le rôle et le statut des établissements de soins tout le long de la pyramide sanitaire dans le sens de la promotion de formes adaptées de partenariats public-privé et dans le sens de la promotion de formes de contractualisations ouvertes aux différentes parties prenantes (professionnels, usagers, collectivité locales). D une manière générale, la valorisation des ressources humaines en santé se fera suivant les facteurs évolutifs que sont : (i) les changements sociopolitiques et les transformations de la société Ivoirienne en cours ; (ii) l inéluctable redistribution des pôles et de jeux de pouvoirs et les formes d expression des droits à la santé qui en découleront ; (iii) le développement des initiatives locales dans le cadre des avancées de la politique de décentralisation et de la multi-sectoralité ; (iv) les paradigmes nouveaux qui s installeront avec la promotion et l expansion des formes nouvelles de couverture du risque maladie ; (v) le développement du secteur privé lucratif et non lucratif (vi) les mutations à venir dans les besoins de santé en rapport avec l émancipation progressive des populations. [Tapez un texte] Page 71

72 S.3 : Le Renforcement de la formation continue du personnel La formation continue participe du renforcement des compétences des personnels de santé et de la valorisation des ressources humaines. Et en définitive, elle participe de l amélioration de la qualité des soins dispensés. Aussi, l institutionnalisation de la formation continue sera-t-elle entreprise, avec en perspective, la valorisation des ressources des ressources humaines en santé toutes catégories confondues. Il s agira d engager, de manière décisive, un véritable changement dans la gestion des ressources humaines en santé, à travers la mise en œuvre d un véritable programme de formation continue développé en étroite collaboration avec les ordres et les organisations professionnelles (secteur public et secteur privée). L accent sera mis sur les aspects institutionnels et réglementaires, les aspects de financement et sur les aspects de partenariat. Seront privilégiés : (i) les formations dans le domaine de la santé publique (spécialisation en santé publique, formation en gestion dans le domaine de la santé, etc.) ; (ii) les formations relatives à la prise en charge des grandes endémies, des maladies épidémiques; (iii) la formation des spécialistes. Créer un cadre réglementaire pour la formation continue Le décret n du 1er février 95 précise l organisation de la formation professionnelle des candidats fonctionnaires et agents relevant des ministères, des établissements publics nationaux et des collectivités locales. Ce texte de base permettra de proposer les textes relatifs à l organisation de la formation continue. Les textes consacreront (i) le caractère obligatoire de la formation continue pour tout professionnel y compris les avantages (valorisation des acquis, avancement, nomination, bonification etc.), (ii) le cahier des charges des établissements sanitaires en matière de formation continue, (iii) les conditions et critères d accréditation des institutions de formation continue, (iv) les modalités de qualification (agrément) ainsi que (iv) les modalités de financement de la formation continue. Le cadre institutionnel de la formation continue comprendra une (i) une commission nationale chargée de la formation des agents de santé qui est une commission technique qui devra veiller à la mise en application de la politique nationale de formation, contribuer à la promotion de la formation en santé, valider le plan national de formation, participer à la recherche de financement pour la formation en santé, veiller au suivi et à l évaluation des formations. Cette commission, permettant la coordination entre les deux types de formation (initiale et continue), doit être en fait un organe d appui au ministère chargé de la santé dans l élaboration des décisions relatives à la formation des personnels de santé, (ii) des cellules de formation continue au niveau des associations professionnelles, des régions sanitaires ou des Districts sanitaires dont les missions sont d évaluer les besoins en formation, de planifier et suivre l exécution des formations, (iii) la réorganisation de la commission des bourses et stages qui existe depuis 1996 en vue d une plus large participation du système de santé dans le choix des formations et dans l attribution des bourses, (iv) la mise en place d une cellule chargée de la mobilisation et de la gestion des fonds de la formation continue. [Tapez un texte] Page 72

73 La direction centrale chargée de la formation aura pour missions (i) d élaborer la politique nationale de formation, (ii) d évaluer les besoins de formation, (iii) d assurer la planification et la programmation des formations continues, (iv) de coordonner les activités d attribution des bourses de formation continue, (v) de suivre et d évaluer les activités de formation continue. Assurer le financement de la formation continue des agents de santé Outre la contribution des structures sanitaires au financement de la formation continue à travers l inscription de lignes budgétaires s y rapportant au titre des budgets annuels, il sera entrepris la recherche d autres financements en concertation avec le Ministère chargé de l emploi et de la fonction publique. Dans cette perspective, l établissement de partenariats avec le secteur privé pharmaceutique et les organismes assureurs sont des éventualités qui seront prises en compte. Le secrétariat national au renforcement des capacités sera mis à contribution en vue du développement de programmes communs de formation et de renforcement des capacités des ressources humaines en santé. Par ailleurs, des financements peuvent être drainés au profit de la formation continue dans le cadre des opérations de mobilisation des ressources pour la mise en oeuvre du plan stratégique de développement des ressources humaines en santé Enfin, certains programmes majeurs de santé comme celui de la lutte contre le Sida et le programme de la santé de la reproduction offrent l opportunité pour le financement d interventions visant le renforcement du système comme la formation continue des personnels. Mettre en œuvre de programme de formation continue La mise en œuvre du programme de formation continue des personnels de santé se fera avec l implication des institutions de formation publiques et privées, les instituions de recherche, les associations professionnelles, les organismes partie prenantes, et ce, dans le respect du cadre réglementaire et des orientations politiques définis. Un plan stratégique de la formation continue sera élaboré. Les plans opérationnels annuels qui en découleront tiendront compte de la mobilisation des ressources et de la capacité institutions de formation à couvrir les besoins de formation. La mise en œuvre du programme de formation continue sera accompagnée d un certain nombre d investissements notamment, la création et l équipement de centres de documentation, la création de médiathèques, l équipement des centres de documentation et des bibliothèques existants, la restauration des centres de stages communautaires comme ceux de l INSP de Bouaflé, la diversification des sires de stage par la création de nouveaux sites dans chacune des régions du pays. Enfin, une campagne nationale de sensibilisation de personnels de santé et des gestionnaires des services de santé sera entreprise afin de garantir leur adhésion, leur motivation et leur participation au programme de formation continue. [Tapez un texte] Page 73

74 S.4 : Le renforcement de la maintenance des infrastructures, des équipements et de la logistique L insuffisance de maintenance et d entretien des infrastructures, des équipements et de la logistique a longtemps constitué une entrave à la rentabilité des investissements consentis dans le secteur de la santé. La faible durée de vie des équipements du fait d un manque d entretien et leur faible niveau d utilisation en raison des nombreuses pannes ont un impact négatif sur la qualité des prestations offertes, notamment en milieu hospitalier. Les Centres Régionaux d Equipement, du Matériel et la Maintenance CREMM et les Ateliers de Maintenance de District (AMD) mis en place restent confrontés à une faiblesse des ressources financières nécessaires à l accomplissement de leur mission. Le processus de transfert et de répartition des compétences aux collectivités territoriales pourrait aggraver la situation. Il s agit d une problématique importante qui appelle des réponses et des solutions idoines et adaptées au contexte et à la disponibilité des ressources. En attendant la définition et la mise en place d une véritable politique nationale de maintenance et d entretien des équipements et des infrastructures sanitaires, il s agira dans le cadre du PNDS de (i) renforcer les capacités d intervention des structures de maintenance hospitalière existantes, (ii) créer de nouvelles structures de maintenance (CREMM et AMD), (iii) de renforcer la gestion informatisée du patrimoine. Renforcer les capacités d intervention des structures de maintenance hospitalière existantes Il s agit des capacités d intervention aussi bien au niveau centrale qu au niveau des CREMM au nombre de 6 et AMD au nombre de 3. Ce renforcement concerne le matériel d intervention, les véhicules d intervention (véhicules utilitaires, motos), les allocations budgétaires, la mise en place d une politique de rétention des personnels technique par la valorisation de la profession de technicien de maintenance. Créer de nouvelles structures de maintenance (CREMM, AMD) Il s agit d améliorer la couverture du territoire du pays en structure de maintenance pour une maintenance de proximité. Il est envisagé la création de : - 4 nouveaux CREMM : Chaque grand pole régional doit abriter un CREMM. En tenant compte des 6 CREMM existant, il s agit de 4 nouvelles créations (Odienné (1), Korhogo (1), Bouaké (1), Abidjan (2), Aboisso (1), Gagnoa (1) AMD : Il est nécessaire de créer 40 AMD dans les localités d Adzopé, Agboville, Agnibilekrou, Bangolo, Beoumi, Biankouma, Bocanda, Bongouanou, Bouafle, Bouna, Dabakala, Dabou, Daoukro, Dimbokro, Divo, Duekoue, Ferkessedougou, Grand-Bassam, Grand-Lahou, Issia, Jacqueville, Katiola, Lakota, Mankono, M'bahiakro, Oumé, Sakassou, Sassandra, Seguela, Sinfra, Soubre, Tabou, Tanda, Tengrela, Tiassalé, Tiebissou, Touba, Toulepleu, Vavoua et Zuenoula. [Tapez un texte] Page 74

75 Renforcer la gestion informatisée du patrimoine Il s agira essentiellement de déployer le logiciel de gestion du patrimoine SYGEPAS dans les districts sanitaires. Le logiciel SYGEPAS est destiné à collecter les informations et à mettre à disposition une base de données nationale sur le patrimoine sanitaire pour les infrastructures, les équipements, le personnel et la gestion des pièces de rechange. SYGEPAS sera opérationnel dans les directions centrales, dans les directions régionales et dans les districts sanitaires S.5 : Le développement de l assurance qualité Le développement de l assurance qualité est une exigence à laquelle ne peut se soustraire les prestataires du système de santé. Il y va de la satisfaction et de la confiance des usagers en leur système de santé. Il y va également du niveau d utilisation des services. Et, il y va surtout de la viabilité financière du dispositif de soins. Il n est pas exagéré de considérer certaines situations se rapportant à la qualité des prestations comme des situations qui touchent à la dignité humaine, tant la qualité des prestations est sujette à caution. Récemment, le Ministère de la santé a entrepris une réforme organisationnelle avec la création d une direction chargée de coordonner l action des Etablissements Publics Nationaux Sanitaires (EPN) qui sont les pourvoyeuses de soins tertiaires ou de prestations sanitaires hautement spécialisées, et de les amener ainsi progressivement à s engager dans une démarche qualité avec en prime un processus de certification et/ou d accréditation. Cette orientation sera étendue dans le cadre du PNDS à l ensemble du dispositif de santé. Il s agira de développer et mettre en œuvre sur la période un programme de développement de la qualité des prestations sanitaires comprennent (i) l adoption, vulgarisation et application des normes de qualité des prestations aussi bien pour les établissements de référence nationale que pour les établissements de première référence et pour les ESPC (ii) l adoption et la mise en place de mécanismes systématiques de démarche qualité dans les établissements sanitaires y compris la promotion et la mise en oeuvre de systèmes de management de la qualité, (iii) la mise en place d un cadre institutionnel et un cadre réglementaire adapté approprié pour la qualité des soins, (iv) le renforcement des capacités techniques et d autoévaluation des établissements de santé, (v) l organisation d actions d accompagnement de la démarche qualité et des programmes de formation des personnels, (vi) le développement des mécanismes pour la vulgarisation de la démarche qualité dans les administrations locales (ix) la mise en place d un conseil national des usagers des services de santé et (ix) la mise en place des observatoires nationaux et régionaux indépendants. Adopter des normes de qualité des prestations Ces normes de prestation concernent aussi bien les hôpitaux de référence nationale que les ESPC. Au niveau des hôpitaux ces normes d adressent à tous les services [Tapez un texte] Page 75

76 (médecine, chirurgie, pédiatrie, gynéco-obstétrique, cabinet dentaire, laboratoire, radiologie, pharmacie et banque de sang, etc). Pour les ESPC, il existe plusieurs référentiels à exploiter dont le guide de soins et obstétricaux (1995), le manuel des directives du PMA (2000), le manuel des algorithmes (2003). Pour les établissements de première référence, il existe un référentiel à savoir le manuel des directives des hôpitaux de référence de district. D une manière générale, des normes seront définies pour les prestations qui n en sont pas encore dotées. Toutes ces normes seront par la suite vulgarisées en vue de leur application effective. Adopter et mettre en place des mécanismes systématiques de démarche qualité dans les établissements sanitaires y compris la promotion et la mise en oeuvre de systèmes de management de la qualité La systématisation de la démarche qualité dans les établissements sanitaires sera promue en vue de garantir la qualité des prestations. Suivant les normes de qualité de prestation adoptées et qui auront été vulgarisées, Il s agira de mettre en place les organes et les outils de gestion de la qualité. Les étapes de la démarche qualité comprendront la normalisation des pratiques de soins, le renforcement des capacités techniques, la promotion de la qualité et la certification. Les domaines d action prioritaires concernent (i) l affirmation de l engagement politique sur la qualité du service public de santé, (ii) l élaboration de "la charte sur la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé ", (iii) la mise en place des systèmes de management de la qualité basée sur la satisfaction des clients et sur l amélioration continue des services, l amélioration de l organisation interne, la définition des processus opérationnels, la définition des postes et des fonctions du personnel, l amélioration des services auprès des clients, le renforcement de la maîtrise de la qualité, la reconnaissance externe de la qualité des services par la certification ou l accréditation Mettre en place un cadre institutionnel et un cadre réglementaire adapté pour la qualité des soins Afin de garantir le succès de la stratégie nationale de promotion de la qualité dans le domaine, un cadre institutionnel sera défini y compris la mise en place d une véritable infrastructure nationale de la qualité. Il s agira de créer celles qui n existent pas et rendre plus fonctionnels celles qui existent. Au niveau national : La Direction des établissements publics nationaux (DEPN) sera chargée de la promotion de la normalisation, de la qualité et de la gestion des risques dans l ensemble du système national de santé, Au niveau local : un comité local d assurance qualité du service public de santé (CLAQ) sera chargé du pilotage local de la mise en place et du suivi du système de management de la qualité dans un établissement de santé donné, [Tapez un texte] Page 76

77 Au niveau central : Un comité d orientation stratégique national de la qualité et de la sécurité des soins (COSN) aura à charge la coordination des activités et précisément de : - promotion des méthodes d analyse des besoins en reformes et en management de la qualité et des vigilances dans les établissements de santé, - collecte des études réalisées sur le fonctionnement institutionnel, technique et financier des établissements de santé et proposer des actions d amélioration - élaboration des recommandations aux instances de décisions en vue de la définition des axes prioritaires en matière de promotion de la démarche qualité - assistance des pouvoirs publics dans l élaboration des décisions relatives à la réforme hospitalière et au développement des établissements de santé - étude et émission des avis sur la réglementation en matière de qualité de fonctionnement de l administration sanitaire locale et territoriale. Par ailleurs, il sera mis en place un cadre de concertation entre les différents partenaires concernés afin d aboutir rapidement à l adoption de normes consensuelles facilement applicables par tous, dénommé Comité national de normalisation et d accréditation en santé (CNAS). La coordination et la synthèse des initiatives locales de réflexion sur les pratiques de soins seront réalisées à travers des conférences de consensus au niveau du Réseau national des établissements de santé engagées dans l amélioration continue de la qualité (RESACQ). La validation et la diffusion des normes et des recommandations ou règlements techniques adoptées en matière de bonnes pratiques de soins seront assurées au niveau national par le Centre régional d évaluation en santé et d accréditation (CRESAC). L efficacité du cadre institutionnel envisagé ci-dessus est liée à l existence d un environnement juridique et réglementaire approprié. Un certain nombre de réglementaires devraient être pris. Ceux -ci se rapportent : - aux conditions d exécution du service public de santé et posant les bases d une démarche qualité pour les établissements de santé - aux modalités d exercice de la profession médicale et les conditions de concession d un service public de santé Ce dispositif réglementaire sera renforcé par la définition et l adoption de la charte sur la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. Il doit en particulier viser l amélioration de la qualité des soins, la recherche d une diminution de certains coûts, l évaluation des performances, la mise en communs de bases de données, la responsabilisation des acteurs du système de santé. Enfin, un conseil national des usagers des services de santé sera créée y compris y compris la mise en place des observatoires nationaux et régionaux indépendants [Tapez un texte] Page 77

78 Renforcer les capacités techniques et d autoévaluation des établissements de santé Ce renforcement consistera à doter les établissements de santé en matériels, solutions informatiques et de télécommunication (ADSL et dégroupage, Boucle Locale Radio, GPRS et WAP etc).) et à mettre en place dans chaque établissement une cellule locale d information sanitaire (CLIS). Organiser des actions d accompagnement de la démarche qualité et des programmes de formation des personnels Les acteurs locaux de la démarche qualité dans les établissements de santé seront formés en vue de leur permettre une appropriation du processus ainsi qu une meilleure information sur les objectifs de la démarche et du rôle de chacun dans le projet. Ce renforcement des capacités dans le domaine du management de la qualité vise à (i) adopter les normes nationales contenue dans la charte sur la qualité des soins, (ii) promouvoir l application de ces normes dans les établissements de santé, et (iii) promouvoir la qualité du fonctionnement sur le plan institutionnel et sur le plan technique. Développer les mécanismes pour la vulgarisation de la démarche qualité dans les administrations locales Les cibles pour cette vulgarisation sont les personnels médicaux, les personnels techniques paramédicaux et les personnels des directions des établissements de santé. Un plan de communication approprié sera mis en place y compris l organisation de compétitions visant à récompenser les établissements de santé et les administrations sanitaires sur le thème de la qualité des prestations. [Tapez un texte] Page 78

79 3.5. Objectif 5. :. Renforcer l hygiène, l assainissement et promouvoir des comportements favorables au bien être et à la santé et habiliter les communautés Tirant les leçons des faiblesses et des insuffisances constatées en matière d hygiène, le Gouvernement a clairement indiqué sa détermination de faire de l hygiène publique une préoccupation première de l action sanitaire. La promotion de l hygiène publique se situe en droite ligne de cette volonté du Gouvernement d agir désormais en amont. Dans cette dynamique, un certain nombre d initiatives sont en cours aussi bien au plan institutionnel qu au plan opérationnel. Celles-ci seront accélérées, soutenues et développées en vue d une correction durable des faiblesses existantes principalement dans les domaines de la sécurité alimentaire, de la qualité de l eau de boisson, des ouvrages d assainissement, de la sécurité chimique, de l élimination des ordures ménagères et dans le domaine de l hygiène des établissements sanitaires (déchets médicaux, infections nosocomiales etc ). Globalement, il s agira essentiellement de (i) renforcer le cadre législatif et réglementaire en matière d hygiène publique de (ii) Développer et renforcer les capacités opérationnelles dans le domaine de l hygiène et de (iii) développer les capacités des populations à la prise en charge de leur environnement S.1 : Renforcement du cadre législatif et réglementaire en matière d hygiène publique Adopter un Code de l Hygiène Publique La toute première action consistera en l élaboration et l adoption d un Code l hygiène publique qui fait partie intégrante du Code de la Santé Publique en cours élaboration et qui s harmonise au mieux avec le Code de l environnement. La politique nationale d hygiène publique qui sera définie, adoptée et mise en œuvre, précisera les instances, les missions et les attributions des parties concernées, les directives opérationnelles ainsi les moyens de coercition. Elle sera développée et mise en œuvre en étroite collaboration avec les collectivités décentralisées en particulier S2 : le Renforcement des capacités opérationnelles dans le domaine de l hygiène publique Il s agira d assister les différents acteurs des collectivités décentralisées dans la mise en place des organes et unités opérationnelles de promotion de l hygiène publique. Le renforcement des capacités consistera à (i) former les pouvoirs locaux à la gestion des déchets dans de bonne condition d hygiène (collecte, transport et élimination), (ii) former les communautés à la gestion des déchets ménagers, (iii) former les gestionnaires des établissements sanitaires en matière d hygiène publique, (iv) la formation des équipes des directions régionales et départementales de la santé et de l hygiène publique au suivi et à l évaluation des politiques en matière d hygiène publique. Ce renforcement des [Tapez un texte] Page 79

80 capacités concerne également les organes ministériels en charge de la promotion de l hygiène (DGHP, INHP, INSP etc ) S. 3 : La promotion de l Hygiène Développer les capacités des populations à la prise en charge de leur environnement Il s agira d éduquer la population par l organisation de campagnes de sensibilisation et de formation sur l importance de la qualité du cadre de vie et de travail dans la prévention des maladies et de créer ou redynamiser les groupements communautaires à la lutte contre l insalubrité et la promotion de l hygiène publique. [Tapez un texte] Page 80

81 PARTIE IV. ARTICULATION DU PNDS AVEC LES INTERVENTIONS EN COURS OU PROGRAMMEES DANS LE CADRE DE LA COOPERATION TECHNIQUE ET FINANCIERE [Tapez un texte] Page 81

82 4. PARTIE IV: ARTICULATION DU PNDS AVEC LES INTERVENTIONS EN COURS OU PROGRAMMEES DANS LE CADRE DE LA COOERATION TECHNIQUE ET FINANCIERE 4.1. Coopération multilatérale dans le secteur de la santé Cadre national de coopération avec l OMS Cadre national de coopération avec l Union Européenne Cadre national de coopération avec le FNUAP Cadre national de coopération avec l UNICEF Cadre national de coopération avec la Banque Mondiale 4.2. La coopération bilatérale dans le secteur de la santé Le PEPFAR La Coopération Belge La Coopération Française La Coopération Allemande La Coopération Japonaise 4.3. Coopération diverses dans le secteur de la santé [Tapez un texte] Page 82

83 PARTIE V. COÛTS DES INTERVENTIONS ET FINANCEMENT DU PNDS [Tapez un texte] Page 83

84 5. PARTIE V : COÛTS DES GRANDS PROGRAMMES PRIORITAIRES [Tapez un texte] Page 84

85 PARTIE VI. MISE EN OEUVRE, GESTION, SUIVI ET EVALUATION DU PNDS [Tapez un texte] Page 85

86 6. PARTIE VI : MISE EN ŒUVRE, GESTION, SUIVI ET EVALUATION DU PNDS 6.1. Mise en œuvre du PNDS Rôle du Gouvernement Le Gouvernement est responsable de la réalisation des objectifs du présent PNDS Cette responsabilité est déléguée aux entités décentralisées existantes dans la mesure où les interventions prévues relèvent des compétences transférées à celles-ci. Le Gouvernement adopte le PNDS en conseil des Ministres et il assure la mise en œuvre du plan à travers le Ministère de la Santé et de l hygiène publique. Le Ministère de la santé et de l hygiène publique assure la maîtrise d œuvre du PNDS. Le Gouvernement est ainsi responsable de la mobilisation des financements intérieurs et extérieurs annuels requis pour la mise en œuvre du le PNDS Il assure le plaidoyer auprès des partenaires au développement. Le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique assure la gestion des ressources mises à sa disposition pour la réalisation des objectifs du plan en liaison avec le Ministère chargé de l Economie et des Finances, le Ministère chargé du Plan et les bureaux locaux des agences d aide au développement partie prenantes. Le Gouvernement est tenu informé, annuellement, en conseil des Ministres par le Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique, sur la base du rapport du comité de pilotage mis en place à cet effet par arrêté du Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique Rôle des acteurs du système de santé Les acteurs du système de santé que sont les populations bénéficiaires, les organisations de la société civile, les organisations professionnelles, les professionnels du secteur de la santé, les agences d aide au développement œuvrant dans le domaine de la santé et les partenaires au développement, sont parties prenantes de la réalisation des objectifs du plan. Ils contribuent, en ce qui les concerne, à l exécution des devoirs, tâches, interventions et sollicitations s inscrivant dans le cadre des programmes du PNDS. Le Niveau central de l administration sanitaires (cabinet et directions) et les entités déconcentrées que sont les directions régionales et les directions départementales de la sont responsables, chacun en qui les concernent, de la mise en œuvre et suivi du PNDS. Ils sont responsables de la coordination de l élaboration des plans d actions et de leur évaluation annuelle Rôle des partenaires au développement Les partenaires au développement, au nombre des desquels figurent les agences de coopération internationale bilatérale et multilatérale, les agences du système des nations unis, les organisations non gouvernementales internationales, les représentations des initiatives mondiales visant des objectifs de santé, les personnalités ou agences agissant dans le domaine de la philanthropie ou considérés comme telle, sont partie prenantes de la réalisation de objectifs du PNDS. Leurs interventions s inscrivent dans le domaine du plaidoyer, de la mobilisation de ressources, du financement, de l appui technique et dans le domaine de la coordination opérationnelle. [Tapez un texte] Page 86

87 Elles sont sollicitées par le Gouvernement s il y a lieu, ou interviennent dans la réalisation des programmes du PNDS avec l accord préalable du gouvernement et dans le cadre des objectifs poursuivis. Elles sont représentées par leur tête de fil au sein du comité de pilotage et au sein du comité de suivi du PNDS. Elles sont représentées au sein du comité technique de suivi et de revue des programmes du PNDS Suivi du PNDS Mécanismes et outils de suivi du PNDS Le suivi du PNDS est assuré à plusieurs niveaux successifs à travers un comité de pilotage, comité de suivi, comité techniques de suivi et de revue des programmes du PNDS, le Cabinet du Ministre de la santé et de l hygiène publique, les directions générales et centrales du Ministère de la santé et de l hygiène publique, le ministère chargé du plan et du développement, les directions régionales et départementales de la santé Comité de pilotage Comité de suivi Comités techniques de suivi et de revue des programmes Cabinet du Ministre de la santé et de l hygiène publique Directions générales de la santé et directions centrales Directions régionales et directions départementales de la santé. La composition, les missions ; l organisation et le fonctionnement du comité de pilotage du PNDS et comité technique de suivi et de revue des programmes du PNDS sont précisés par arrêtés du Ministre chargé de la Santé et de l Hygiène Publique. Les outils de suivi comprennent (i) les plans d actions stratégiques annuels du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique, (ii) les plans d actions annuels des directions et services du Ministère de la santé et de l Hygiène Publique et les rapports d activités, (iii) les plans d actions annuels des entités décentralisées et les rapports d activités, (iv) les documents cadres de coopération technique ou financière en vigueur, (v) les rapports des différents comités (vi) les rapports d études et enquêtes et (vii) les rapports annuels sur la situation sanitaires (RASS) Indicateurs du PNDS Les indicateurs du PNDS sont de plusieurs natures. Ils comprennent (i) des indicateurs de suivi, (ii) des indicateurs de résultats intermédiaires, (iii) des indicateurs de résultats finaux et les (iv) les indicateurs synthétiques clés du PNDS. Ils seront développés et adoptés de manière consensuelle avec les différentes parties prenantes avant le démarrage de la mise en œuvre du PNDS Evaluation du PNDS Evaluations internes La Direction de la Planification, de l Information et de l Evaluation (DIPE) du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique assure l évaluation interne du PNDS en liaison avec les services concernés. Elle établit un tableau de bord reprenant les objectifs du PNDS, les activités envisagées, les différents indicateurs de résultats et les différents indicateurs de résultats. Le tableau de bord ainsi établi et renseigné fera l objet d une revue annuelle avec les différentes parties prenantes et les acteurs concernés. [Tapez un texte] Page 87

88 Evaluations externes Les évaluations externes indépendantes sont conduites à la demande des agences et des partenaires techniques ou financiers engagés dans la mise en œuvre du PNDS. Leur validation implique les responsables du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique, le Ministère du Plan et du Développement et l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Evaluation à mi-parcours du PNDS Une évaluation à mi-parcours sera entreprise à la fin du premier semestre de l an 3 de mise en œuvre du PNDS. Cette évaluation est une évaluation externe qui vise aussi bien l appréciation du niveau d atteinte des objectifs intermédiaires du PNDS que l évaluation des aspects administratifs, financiers et techniques de mise en œuvre des programmes. Cette évaluation sera réalisée à l initiative du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique et sous l égide des partenaires au développement Evaluation Finale Elle s inscrit dans le processus de replanification de l action sanitaire pour les périodes à venir. Elle vise l appréciation du niveau d atteinte des objectifs du PNDS. Elle appréciera éventuellement l impact des programmes mis en œuvre à la fin de la période quinquennale du PNDS Indicateurs clé du PNDS Analyse des opportunités, évaluation des risques et menaces Opportunités Le secteur de la santé en Côte d Ivoire éprouve des difficultés depuis l année 1999, soit quatre années seulement après le lancement du premier PNDS. La période qui a suivi a été marquée par un arrêt quasi total des réformes qui avaient été envisagées. La mise en œuvre du PNDS n a pas ainsi permis d obtenir les résultats escomptés. A présent, la Côté d Ivoire s achemine vers une sortie de crise avec pour priorité la reconstruction postconflit du dispositif de santé. Cette évolution favorable du contexte socio-politique est une opportunité pour le secteur de la santé qui espère ainsi remettre à flot la dynamique entamée dix années plus tôt Evaluation des risques et menaces En raison de la situation particulière du pays, la menace la plus importante est celle d une dégradation durable de la situation sociopolitique avec perturbation de l activité des services centraux, notamment en matière de suivi des réformes. Une autre menace est celle que pourrait constituer une situation d arrêt de la coopération avec les partenaires au développement. Le risque en rapport avec la faible mobilisation des ressources pour la mise en œuvre du PNDS est un risque réel et constant. Ce risque est d autant plus réel que bon nombre de partenaires sont absents du pays. Leur retour dépend de l évolution de la situation sociopolitique. Par ailleurs, leur absence au moment de l élaboration du PNDS pourrait constituer un handicap. En effet, il n est pas certain dans ces conditions qu ils s engagent pour le financement des programmes. Un risque autre risque à trait à la capacité des équipes à conduire et à mener avec efficacité la mise en œuvre du PNDS. Toutefois, il s agit d un risque mineur. [Tapez un texte] Page 88

89 Enfin, il existe un risque en rapport avec le degré d engagement du Gouvernement dans la réalisation du PNDS. Confronté à plusieurs défis dans le cadre de la reconstruction postconflit et engagé essentiellement dans le processus de paix en cours, le gouvernement pourrait reléguer à un autre niveau de priorité le PNDS [Tapez un texte] Page 89

90 CONCLUSION [Tapez un texte] Page 90

91 CONCLUSION [Tapez un texte] Page 91

92 ANNEXES [Tapez un texte] Page 92

93 Annexe 1 : [Tapez un texte] Page 93

94 Annexe 2 : [Tapez un texte] Page 94

95 Annexe 3 : PNDS / Tome II Draft 0 du 26/11/07 Comité de rédaction Page 95

96 PNDS / Tome II Draft 0 du 26/11/07 Comité de rédaction Page 96