Sémiologie de l'épaule

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1 Sémiologie de l'épaule Sommaire I. Anatomie... 1 A. 4 articulations principales :... 1 B. Action des muscles de la coiffe :... 2 II. Interrogatoire... 2 III. Examen Physique... 3 A. Inspection... 3 B. Les mobilités actives... 3 C. Les mobilités passives... 4 D. Recherche d un conflit sous acromial=tendinite de l'épaule... 4 E. Manoeuvres spécifiques des tendons de la coiffe... 4 IV. Examens complémentaires (paracliniques)... 6 V. Etiologies... 7 A. Tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs. (la + fréquente)... 7 B.Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs... 8 C. Capsulite rétractile... 9 D.Autres causes I. Anatomie A. 4 articulations principales : -Les articulations sterno et acromio-claviculaire : capsule épaisse et fibreuse et ménisque fibrocartilagineux intra-articulaire. -L articulation scapulo-thoracique : bascule de l omoplate sur le gril costal. -L articulation gléno-humérale : principale, pas très stable peu de congruence. Elle correspond au bourrelet glénoïdien et à la capsule articulaire renforcée en avant par 2 à 3 pseudo-ligaments. (5éme pseudo-articulation : la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne. Espace sous acromial (cellulo-graisseux), et bourse séreuse (normalement virtuelle).) L essentiel de la stabilité de l articulation est assurée par les muscles de la coiffe des rotateurs +++: - Le sous-scapulaire en avant, s'insert sur la face antérieure de l'omoplate et se termine sur le trochin 1/10

2 - Le sus-épineux en haut, s'insert au dessus de l'épine de l'omoplate et se termine sur le trochiter. - Le sous épineux et petit rond en arrière, s'insert sous l'épine de l'omoplate, et se termine sur la face postérieur du trochiter. - Le long biceps, s'insert en bas au niveau du radius et en haut par deux chefs (long et court biceps). Ces muscles s insèrent à la partie proximale de l humérus, en formant une lame fibreuse difficilement séparable de la capsule articulaire sous jacente : la coiffe des rotateurs. Ils permettent les mouvements fins de rotation de l'épaule. B. Action des muscles de la coiffe : Sous-scapulaire : Adduction et rotation interne. Supra épineux : Abduction de l épaule. Muscles postero-inferieurs (sous-épineux et petit rond) : Rotation externe. Long biceps : abduction ++ et anté-pulsion (action moins forte que les autres). Toutes ces parties anatomiques peuvent être à l origine de douleur. Comme c est une articulation très peu congruente et que c est le système ligamento-tendineux qui fait toute la stabilité de l épaule, la grande majorité des pathologies de l épaule provient de tous ces tendons et ligaments. II. Interrogatoire Siège de la douleur, irradiation Ancienneté des symptômes, traitements entrepris Horaire mécanique vs inflammatoire Facteurs aggravants, déclenchants Mode de vie, activités professionnelles et sportives 2/10

3 Horaires : -Douleur mécanique : dérouillage matinal rapide, augmente avec effort et fatigue, max en fin de journée, disparait au repos. -Douleur inflammatoire : raideur matinale, période de dérouillage + /- longue, non calmée par le repos, prédominante en fin de nuit, soulagée par l'exercice. III. Examen Physique A. Inspection Le patient est examiné debout ou assis et on recherche : -une tuméfaction de l'épaule (augmentation du volume de l épaule) -une anomalie des reliefs osseux (fractures) -une amyotrophie (=perte du volume du corps musculaire), en particulier du sus épineux et du sous épineux (on compare avec le côté opposé). -des fasciculations (=contraction discrète des fibres musculaires visibles à la surface de la peau mais qui n'entraine pas de mouvement), correspond à une souffrance du 1er motoneurone => visible dans la sclérose latérale amyotrophique. B. Les mobilités actives Actives : le patient fait seul les mouvements. - Antépulsion (le plus haut possible vers l'avant) : norme de Retropulsion : norme de 60 à 80 - Rotation externe : norme d environ 60, mais la plupart des gens atteignent 80 le patient est debout, coude au corps et il met son avant bras en rotation externe par rapport à son bras. - Rotation interne : norme au moins 90 le patient met son bras derrière le dos et doit montrer avec son pouce quelle vertèbre il est capable de toucher (la norme est de dépasser T5) - Elévation latérale (abduction) : 2 types d abduction : Avec la scapula bloquée (en bloquant le moignon de l éapule) : Amplitude=90. Quand on libère la scapula : Amplitude=180 (le patient doit écarter les 2 bras latéralement, toucher les mains au-dessus de la tête et revenir à la position de départ) On met alors en jeu tous les groupes musculaires. -Adduction : 30 Remarque : Si les mobilités actives sont atteintes, c est en quottant les mobilités passives qu on peut trouver quelle partie de l articulation est à l origine de la douleur. Si la douleur provient des os de l articulation, les mobilités actives ET passives sont diminuées. Si les mobilités actives sont diminuées mais que les mobilités passives sont normales, c est très évocateur d un syndrome de la coiffe des rotateurs. 3/10

4 C. Les mobilités passives Sans contraction musculaire, on fait les gestes à la place du patient. D. Recherche d un conflit sous acromial=tendinite de l'épaule Chez un patient qui présente des mobilités actives normales ou diminués et passives normales, on va chercher des signes de souffrance de la coiffe des rotateurs. Il existe 3 tests pour rechercher un conflit sous acromial (donc une souffrance de la coiffe des rotateurs) : -Test de Neer ou «l'impingement» de Neer +++: On recherche un conflit entre un des tendons de la coiffe des rotateurs et l acromion. C est un mouvement passif : le médecin place le bras du patient sur le coté à 30 degré d abduction environ et le lève. Test positif si douleur entre 90 et 120 (arc douloureux) qui disparaît quand on arrive a 180 puis réapparait lors de la baisse du bras. -Signe de Yocum : se recherche la main du patient posée sur l'épaule opposée, bras à 90 d'élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Signe positif si le patient ressent une douleur dans l'épaule. -Signe de Hawkins: patient en abduction et rotation externe (passif). Bras à 90 d'élévation antérieure, coude fléchi à 90, mouvement de rotation interne. Permet de faire défiler les tendons de la coiffe des rotateurs sous l'acromion. Signe positif si le patient ressent une douleur. Donc, si on a un tableau de mobilités actives normales ou diminuées, mobilités passives normales et que ces signes sont positifs, on est à peu près sûr que c est une tendinite de la coiffe des rotateurs. E. Manoeuvres spécifiques des tendons de la coiffe Ces manoeuvres permettent de distinguer le tendon en cause. Il faut tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance, à la recherche d une douleur provoquée (tendinite) ou d une faiblesse (rupture du tendon). - La manoeuvre de Jobe (ci- dessous) : bras à 90 d abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30 en avant (dans le plan de l omoplate) pour tester spécifiquement le supra-épineux. On appuie d'un coup sec vers le bas. Si douleur, le test est positif. 4/10

5 - Le «palm up» test : bras en antépulsion de 60 et en rotation externe (paume vers le haut). On teste le long biceps. On appuie d'un coup sec vers le bas. Si douleur dans l épaule = tendinite du long biceps. - Le test de Patte permet de tester la partie postérieure (petit rond et infra-épineux : rotateurs externes). En rotation externe, coude à 90 de flexion, bras en abduction de 90. On demande au patient d'amener la main vers l'arrière. Si douleur dans la face postérieure de l'épaule = tendinite de l'infra épineux ou du petit rond. -Le Test de Gerber permet de tester le sous scapulaire (rotateur interne) En demandant au patient d écarter la main de son dos, contre résistance, si douleur face antérieure de l'épaule = tendinite. 5/10

6 en haut à gauche : manoeuvre de jobe en bas à gauche : palm up test en haut à droite : variante du test de patte en bas à droite : manoeuvre de gerber IV. Examens complémentaires (paracliniques) Après avoir examiné l épaule, des radiographies peuvent être nécessaires: - De face en trois incidences : de face sans rotation (rotation neutre) pour voir le supra épineux, de face en rotation externe pour voir le tendon du sous scapulaire et de face en rotation interne pour voir les tendons de l infra épineux et du petit rond. - Profil de Lamy qui dégage l'articulation gléno humérale. Au moindre doute, il peut être utile de s assurer de l absence de signes biologiques d inflammation (VS, CRP). Au niveau du cintre omo huméral : la courbure doit être harmonieuse. De face : En cas de tendinite du supra épineux, on peut voir des anomalies au niveau du tubercule majeur. Faux profil de Lamy : 6/10

7 V. Etiologies Il faut savoir distinguer : -L épaule douloureuse péri-articulaire : environ 80% des scapulalgies sont d origine abarticulaire (extra articulaires). Ces atteintes sont regroupées sous le terme de périarthrites scapulo-humérale (PSH) ou pathologie de la coiffe des rotateurs. -L épaule peut aussi être le siège d arthrite, d arthrose et d autres pathologies articulaires ou osseuses. A. Tendinite dégénérative de la coiffe des rotateurs. (la + fréquente) Le plus souvent due à un conflit entre l'acromion et les tendons. Il existe 3 stades cliniques différents : Premier stade : bursite sous-acromio-deltoïdienne ou " Impingement syndrom " proprement dit (syndrome de coincement) -Adultes jeunes, qui se plaignent d une douleur de l épaule entre 60 et 120 d élévation. " l impingement " de Neer. La manœuvre de Yoccum et l'hawkins peuvent aussi être positifs. -La manœuvre de Jobe est douloureuse mais la résistance est normale. -Les radiographies sont normales et mettent en évidence une bursite sous-acromio deltoïdienne subaiguë. Deuxième stade : tendinite dégénérative -Très fréquente : 25 % de la population à 50 ans -Douleurs sourdes de l épaule, de topographie imprécise, lors de la mobilisation. La douleur est souvent nocturne, et peut réveiller le patient. -Mobilités actives souvent légèrement diminuées par la douleur, en particulier à l abduction. Les mobilités passives ne sont pas limitées -Les tests de la coiffe des rotateurs sont douloureux, mais avec une résistance normale (quelquefois, la résistance est difficile à tester du fait de la douleur). Ces tests, ainsi que la palpation attentive, permettent de préciser la localisation de l atteinte.les manœuvres sont toutes positives. -Les muscles le plus souvent atteints, sont le sus-épineux et le long biceps. -normalement elle se guérit par elle-même Troisième stade : rupture de la coiffe des rotateurs -Elle est spontanée ou provoquée par un traumatisme minime (petite chute ou effort ) -Rupture complète ou partielle :Si rupture complète, le diagnostic est souvent facile: épaule pseudo-paralytique «douloureuse». Mais ce n'est pas une vraie paralysie car les nerfs ne sont pas atteints. L examen neurologique est normal, le bras, mis en abduction à 90 par l examinateur, tombe quand on ne le soutient plus. L'humérus n'est plus en face de la glène. 7/10

8 -Si Rupture partielle : persistance de la douleur plus de 6 à 8 semaines, mobilités actives de l épaule souvent normales, diminution de la résistance aux tests de la coiffe, une amyotrophie est parfois associée Radiographies : lésions dégénératives (ostéocondensation, érosions, sclérose, géodes, ostéophytose de l acromion et du trochiter, pincement de l espace acromio-huméral... pseudo-arthrose acromio-humérale = ce sont les Principaux signes radio de l'arthrose ) présence d'ostéophytes sur la radiographie de droite -Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont confirmées par l arthrographie, mais surtout par échographie. Traitements : -Le seul traitement curatif c'est la kinésithérapie. -Traitement symptomatique : l'infiltration. Injection dans l espace sous acromial d'un dérivé de cortisone permet une diminution de l inflammation. B.Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs Il existe 3 stades cliniques. Stade asymptomatique : c est la découverte fortuite de la calcification de la coiffe sur des radios faites pour un autre motif. Stade chronique : les symptômes sont indistinguables de ceux de la tendinite dégénérative. Stade aigu : 8/10

9 douleur brutale due à la résorption de la calcification, très intense, insupportable impotence fonctionnelle totale et fièvre, présence de polynucléaires neutrophlies. Le bras est tenu en position neutre ou en abduction, le moindre mouvement déclenche une douleur violente. L examen physique est pratiquement impossible. La palpation sous-acromiale prudente déclenche une violente douleur localisée. Bursite aiguë microcristalline, entraînant la disparition des cristaux et la guérison. Les calcification peuvent atteindre des tailles énormes. On peut voir nettement sur cette radio la calcification sur laface supéro-externe de la tête humérale C. Capsulite rétractile L'épaule est bloquée ou gelée, elle ne bouge plus. On ne sait pas bien ce qui la cause, elle est parfois précédée par une entorse minime. C'est une algodystrophie réflexe sympathique, qui peut atteindre l ensemble du membre supérieur. Les traumatismes, les affections coronariennes, les affections chroniques pulmonaires, le diabète, les AVC, peuvent provoquer une algodystrophie. La capsule articulaire s épaissit, devient inextensible, adhérente à la tête humérale. Les récessus capsulaires normaux sont rétractés. Chez certains patients, les 2 épaules peuvent être atteintes Traitement principal : le repos et les antalgiques capsule détendue capsule rétractée 9/10

10 Le début progressif, insidieux, se caractérise par une douleur diffuse de l épaule, avec enraidissement progressif. La douleur est souvent plus marquée la nuit. Les mobilités actives sont sévèrement limitées, ainsi que les mobilités passives dans tous les secteurs, y compris en rotation externe. L injection locale d un anesthésique n améliore pas les mobilités. Traitement : éviter les activités douloureuses et anti inflammatoires guérit en 6 mois à 1 an avec quasiment aucune séquelles. Il est aussi possible de faire une ponction de dilatation de l épaule, qui consiste à injecter du sérum physiologique avec un grosse seringue pour soulager les symptômes. Trois stades le premier caractérisé par la douleur et une raideur progressive, ( 3 à 12 semaines) Le second caractérisé par une douleur moins importante mais une raideur majeure (2-12 mois) Le troisième caractérisé par la récupération lente (3 à 12 mois) et souvent incomplète. D.Autres causes ATTEINTE DE L ARTICULATION GLENO-HUMERALE Arthrite Septique (due à microorganisme) Arthrite Microcristalline L épaule Arthrosique (l'arthrose est très souvent due à un traumatisme) L osteochondromatose L épaule Senile Osteonécrose Idiopathique Arthropathies Neurologiques PATHOLOGIE ACROMIO- CLAVICULAIRE PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE Syndrome de Parsonage et Turner Atteinte du nerf sus-scapulaire DOULEURS PROJETEES ex :si la racine CD est atteinte, il peut y avoir une douleur à l'épaule. Cependant les tests seront alors tous négatifs. Il existe aussi des douleurs de l'épaule due à dysfonctionnement hépato-biliaire. Pour dépister ceux-ci on peut utiliser le signe de Murphy qui est une douleur à l'inspiration profonde. 10/10