PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

Transcription

1 PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE CHU Clemenceau CAEN CUEN 2011 Aspect macroscopique du péritoine Membrane semi-perméable, séreuse, annexée aux organes abdomino-pelviens Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale, pelvienne et diaphragmatique) Feuillet viscéral Délimitant la cavité péritonéale (virtuelle) Replis membraneux contenant les pédicules vasculonerveux

2 Surface du péritoine Proche de la surface corporelle Le péritoine viscéral (90%) (contact avec dialysat < 30%) Le péritoine pariétal (10%), participant surtout aux échanges La surface effective est moindre (± 1 m2) car seuls 20 % des capillaires péritonéaux seraient perfusés Rôle du réseau lymphatique non négligeable au cours de l ultrafiltration

3 Vascularisation Débit sanguin splanchnique 25% du débit cardiaque 1200 ml/mn (repos) Débit sanguin péritonéal 68 à 82 ml/mn (1 à 2 ml/kg) le débit sanguin péritonéal n'est pas un facteur limitant aux échanges Surveillance du péritoine Radiologie (ASP) Echographie abdominale Coelioscopie Tomodensitométrie avec péritonéographie (fuites, distribution du dialysat, péritonite sclérosante, encapsulante) Transit du grêle Scintigraphie péritonéale

4 Etude en microscopie optique Mésothélium : couche unicellulaire (desmosomes) Tissu collagène de 8 à 20 microns d épaisseur (fibroblastes) Capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales Vaisseaux lymphatiques Cellules mésenchymateuses profondes Tissu adipeux Etude ultrastructurale (ME) Microvillli à la surface des cellules mésothéliales, englués dans une substance amorphe Glycocalyx composé de mucopolysaccharides (phospholipides :phosphatidylcholine) : rôle de lubrifiant

5 Membrane péritonéale = membrane de dialyse Le capillaire : modèle à 3 pores ( Rippe) très petits pores transcellulaires : 4-5 A radius petits pores : A grands ou larges pores : A Surface de filtration: A0/ Dx A0 =surface d échange des pores effectifs Dx = distance de diffusion

6 Membrane péritonéale et solutions de dialyse péritonéale Altérations morphologiques à long terme au cours de la DP Altérations mésothéliales et interstitielles Altérations vasculaires et interstitielles Marqueurs dans l effluent Transport péritonéal CA 125 Phosphatidylcholine Peptides procollagéniques? Acide hyaluronique? Ultrafiltration MTAC de la créatinine Transport transcellulaire de l eau Barrière aux macromolécules Krediet RT. et al. Act. Nephrol. Necker 1997, PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

7 Physiologie du péritoine Débit sanguin péritonéal : ml/mn Augmentation possible lors de l utilisation de vasodilatateurs Rôle primordial du débit du dialysat Hémodialyse : 360 l/sem DPCA : 56 l/sem DPA (15 l) : 105 l/sem

8 Facteurs de résistance aux échanges péritonéaux Film sanguin tapissant l endothelium capillaire (R1) La cellule endothéliale (R2) La membrane basale capillaire (R3) Le tissu interstitiel, collagène (R4) La couche mésothéliale (R5) La couche stagnante de dialysat au cellules mésothéliales (R6) contact des Transferts péritonéaux Mécanismes fondamentaux Diffusion Convection (ultrafiltration) Modèle des trois pores Pression hydrostatique intrapéritonéale

9 Phénomène de diffusion Dialyse Transfert passif à travers une membrane semi-perméable, selon un gradient de concentration Transfert bidirectionnel Fonction de la composition du dialysat Phénomène de convection Transfert actif obtenu grâce a un : gradient osmotique gradient de pression (pression hydrostatique) Transfert unidirectionnel Pression osmotique attraction de l eau et des solutés vers le compartiment où se trouve l agent osmotique

10 Tranferts par diffusion Plasma Membrane Péritonéale Cavité Péritonéale Urée (mmol/l) 30 0 Créatinine (µmol/l) Sodium (mmol/l) Potassium 5,20 0 (mmol/l) Bicarbonates 21 0 (mmol/l) Lactates (mmol/l) < 2 35 à 40 Calcium ionisé 1.18 * 1.25 à 1.75 (mmol/l) Phosphore (mmol/l) Acide urique (µmol/l) Glucose (g/l) 1 15 à 40 * Sens du transfert sauf si utilisation d une poche hypertonique contenant 45 grammes de glucose par litre de dialysat

11 Agents osmotiques Cristalloïdes Petits solutés solubles : glucose, acides aminés, glycérol Colloïdes Solutés de poids moléculaire élevé : icodextrine (polymères du glucose), albumine, polypeptides

12 Modèle des trois pores Mathématique (Rippe) Confirmation expérimentale Il existe trois types de pores Petits pores ou espaces intercellulaires (40-50 A) Grands pores peu nombreux ( A) Ultra-petits pores ou canaux transcellulaires (aquaporines) (4-5 A) Osmolarité des solutions Glucose 1,36 % (15 g/l ou iso) : 347 mosm/l 2,27 % (25 g/l ou semi-hyper): 398 mosm/l 3,86 % (40 g/l ou hyper) : 486 mosm/l Icodextrine (Extraneal ) 7,5 % : 285 mosm/l Acides aminés (Nutrineal ) 1,1 % : 365 mosm/l

13 Ultrafiltration et gradient osmotique Volume drainé (ml) Glucose 40g/l Icodextrine 2000 Glucose 15g/l minutes GLUCOSE ICODEXTRINE

14 UF cristalloïde : le glucose Glucose : force osmotique 40 fois plus grande au niveau AQP qu au niveau des petits pores Ultrafiltration 50% par AQP 50% par petits pores Appel d eau libre par AQP : dilution du Na dans le dialysat avec diffusion secondaire du Na Dissipation progressive du gradient glucose avec le temps UF colloïde Polymère de glucose : coefficient de réflection osmotique élevé donc faible absorption par petit pores 90 % UF est obtenue à travers petits pores pas d appel eau libre (pas flux à travers AQP) donc pas dilution du Na (UF isonatrique) Rippe B et al, Kidney Int 2000, 57 :

15 Ultrafiltration (Convection) Résultante de 2 phénomènes distincts Ultrafiltration transcapillaire liée au transfert convectif Réabsorption lymphatique, unidirectionnelle, isoosmotique au dialysat Ultrafiltration UF nette = UF transcapillaire - réabsorption lymphatique UF constatée = volume drainé - volume infusé (ml)

16 Physiologie du péritoine Kt/V urée péritonéal (dose de dialyse) Clairances péritonéales (dose de dialyse) Courbes d équilibration (perméabilité péritonéale) courbes de saturation (urée, créatinine) courbes de désaturation (glucose) Fonction rénale résiduelle DFG = clairance de la créatinine + clairance de l urée 2 Impératifs : recueil strict des urines de 24 heures car une imprécision de la clairance rénale de 1 ml/mn correspond a une variation de la clairance globale (rénale + péritonéale) de 10 litres/semaine

17 Epuration des toxines (I) Mesure du Kt/V urée hebdomadaire global distribution poids corporel) KRt + KPt Kt/V = V où K = clairance de l urée t = temps de dialyse R = rénale P = péritonéale V = volume de (58% du Epuration des toxines (II) [Urée urinaire] x Volume urinaire x 7 KRt = [Urée sanguine] [Urée dialysat] x Volume dialysat x 7 KPt = [Urée sanguine]

18 Epuration des toxines (III) Clairance hebdomadaire normalisée de la créatinine [Cr + Cp] x 7 x 1,73 m2 C Créat = S Cr = clairance rénale Cp = clairance péritonéale S = surface corporelle (m 2) DOQI 2000 Kt/V total CrCl totale DPCA (L,LA) L/wk/1.73 m 2 DPCA (H,HA) L/wk/1.73 m 2 DPA (DPCC) 2.1/2.2 63/66 L/wk/1.73 m 2 NKF-K/DOQI, AJKD 2001; 37 (suppl 1) : s65-136

19 ADEMEX ADEquacy of PD in MEXico ETUDE PROSPECTIVE, RANDOMISEE, CONTROLEE avec un suivi minimal de 2 ans (inclusion : juin mai 1999) OBJECTIF : Effets de l augmentation de la «dose de dialyse» sur la mortalité chez des patients en DPCA REPARTITION : 965 patients (24 centres) en 2 groupes CONTRÔLE : 4 échanges de 2 litres par jour D INTERVENTION : Atteindre la cible de 60 litres/sem/1.73 m 2 en terme de clairance péritonéale de la créatinine Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : ADEMEX ADEquacy of PD in MEXico GROUPE D INTERVENTION Traitement initial 4 x 2,5 litres si SC 1,78 m 2 4 x 3 litres si SC 1,78 m 2 Ajustement à 2 mois si clairance péritonéale de la créatinine inférieure à 60 L/sem/1,73 m 2 5 x 2,5 litres si SC 1,78 m 2 5 x 3 litres si SC 1,78 m 2 Paniagua R et al, JASN 2002; 13 :

20 Paniagua R et al, JASN 2002; 13 : Paniagua R et al, JASN 2002; 13 :

21 ISPD guidelines 2006 Le mot «adéquation» ne se limite plus aux clairances et à l UF : la clinique prévaut sur les «chiffres» (niveau C) Minimum Kt/V 1,7 pour DPCA et DPA (niveau C). Minimum ClCr 45 l/sem/1,73 m 2 pour DPA (niveau C) Suivi UF et diurèse pour maintenir l euvolémie (niveau B) En cas de signes cliniques de sous-dialyse: intensifier la dialyse même si Kt/V 1,7 (niveau C) Bénéfice de l intensification la DP versus le transfert en hémodialyse? Evaluer l impact sur le style de vie (niveau C) Lo WK et al, Perit Dial Int 2006; 26 : Etude de la perméabilité péritonéale :courbes d équilibration PET : Peritoneal Equilibration Test selon Twardowski (1987) TEMPS APEX : Accelerated Peritoneal Equilibration EXamination selon Verger (1991)

22 PET Calcul du rapport (D/P) entre la concentration dans le dialysat et la concentration plasmatique (urée, créatinine...). Rapport = 1 à saturation Calcul de la désaturation du glucose (D/D 0 ) Vitesse de saturation dépendante du poids moléculaire du soluté du degré de perméabilité de la membrane péritonéale Réalisation pratique «actuelle» du PET Echange nocturne préalable de 8 à 12 heures avec deux litres de dialysat Drainage prolongé (20 mn) en position assise ou debout Analyse (créatinine, glucose) de sang et du dialysat de la nouvelle poche de deux litres de dialysat semi-hypertonique (glucose 3,86 %) qui sera infusé en 10 mn

23 Précautions lors de la réalisation du PET Même concentration en glucose du dialysat lors de la stase longue de nuit et celle du test Pas de ventre vide la nuit précèdant le test (importance d un volume résiduel constant) Interférence entre les techniques de dosage de la créatinine et du glucose Précision horaire du dosage T1, T2,T3 dans le dialysat n est pas indispensable Prélèvement T4 dans le dialysat et le sang dès le début de drainage

24 Temps APEX* (Accelerated Peritoneal Equilibration examination) * C Verger (1991) Solution hypertonique (3,86%) Durée du test : 2 heures Dosage de l urée

25 Temps APEX Courbes de saturation de l urée et de décroissance du glucose (exprimées en %) sur un même graphique Le temps APEX correspond au temps où les courbes se croisent Evaluation de l ultrafiltration transcellulaire (eau libre) par le tamisage du sodium Intérêt pour prescrire une modalité différente de dialyse péritonéale Etude du tamisage du sodium Se reporter au protocole du temps APEX La valeur à retenir est la différence entre la concentration initiale (poche neuve) en sodium et la valeur à 120 mn Mesure concomitante de l ultrafiltration nette (P2 - P1)

26 Evolution de la concentration en sodium du dialysat [ Na + ] 132 sodium plasmatique (natrémie = 135 mmol/l) 15 G/L 40 G/L minutes Extraction sodée en dialyse péritonéale Extraction sodée selon la modalité Na extrait Na DPCA DPFN DPIN DPCC DPA Freida Ph BDP 1993; 3: 81-85

27 BAISSE DU SODIUM < 5 MMOL/L > 5 MMOL/L DANS LE DIALYSAT ULTRAFILTRATION < 400 ML > 400 ML UF CRISTALLOIDE BASSE ANOMALIES DE LA MEMBRANE PERITONEALE UF CRISTALLOIDE UF COLLOIDE normales DP AVEC DIALYSAT ARRET TEMPORAIRE FONCTION PERITONEALE SANS GLUCOSE OU DEFINITIF DE LA DP NORMALE Influence du volume intrapéritonéal sur les transferts péritonéaux L augmentation du volume de dialysat par échange permet de recruter une surface péritonéale plus importante Intérêt de la mesure de la pression hydrostatique intrapéritoneale (PIP) pour : Evaluer la tolérance des volumes intrapéritonéaux Optimiser l ultrafiltration nette

28 Selon P.Y Durand et coll. Editions Masson Précautions lors de la mesure de la PIP Patient détendu, en position allongée stricte Plan du lit ferme PIP surestimée lors des périodes aiguës de constipation

29 Valeurs de la PIP Valeur moyenne chez l adulte : 12 ± 2 cm H 2 O pour un VIP de deux litres Augmentation de la PIP de 2 cm H 2 O pour une augmentation du VIP de 1 litre Une augmentation de la PIP de 1 cm H 2 O réduit l UF de 35 ml/h Tolérance habituelle d une PIP allant jusqu à 18 cm d eau Facteurs influençant la PIP Volume intrapéritonéal IMC Age, sexe Position Tonicité musculaire Composition du dialysat : ph?

30 2006 Néphrologie & Thérapeutique & (2005)