Proposition avec invalidité

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1 Powered by Delta Lloyd Life Proposition avec invalidité INTERMEDIAIRE: FSMA Tél.: Fax: N Producteur: Réf. de l'intermédiaire: Numéro d'agrément FSMA: Rue du Congrès Bruxelles N d'offre: N d'entreprise: Statut du prest. de service: P PC FC Preneur d'assurance Personne physique Nom et prénom:... Date de naissance:.../.../... Sexe: homme femme Nationalité:... Etat civil:.. N registre national:... Statut social salarié indépendant autre:.. Profession (description précise s.v.p.):.. Adresse: Rue: N :... Bte:.. Code postal:... Localité: Nouvelle adresse: Rue: N :... Bte:.. Code postal:... Déménagement prévu le:.../.../... Localité:.. Personne morale (joindre copie des statuts) Nom et forme juridique:... Rue:.. N :... Bte:... Code postal:.. Localité: Activités:... N d'entreprise... Assuré(e) Nom et prénom:... N registre national:... Rue:.. N :... Bte:... Code postal:.. Localité: Date de naissance:.../.../... Nationalité:... Sexe: homme femme Profession (description précise s.v.p.):... Etat civil:... Statut social salarié indépendant autre:.. Assurance décès Capital décès initial:... Date de prise d'effet:.../.../... Date terme.../.../... Cette date est-elle définitive? Evolution du capital: [ ] Mensualités constantes, taux d'intérêt annuel: % [ ] Amortissements mensuels constants [ ] Capital décès constant [ ] Autre: voir offre en annexe Oui Non Bénéficiaire en cas de décès les personnes qui, suite au décès de l'assuré, acquièrent la pleine propriété ou l'usufruit de l'habitation¹. le preneur d'assurance. Le conjoint du preneur d'assurance ou son cohabitant légal, les enfants du preneur d'assurance, les parents du preneur d'assurance, autres (nom, date de naissance, degré de parenté avec l'assuré): la succession du preneur d'assurance. (¹) Clause obligatoire pour toutes les assurances vie individuelles et fiscales liées à un prêt hypothécaire. Cession du bénéfice à:... N du dossier:... 1ère prime encaissée par Cie de Crédit

2 Paiement de la prime: Type de prime prime constante prime de risque Périodicité annuelle semestrielle trimestrielle mensuelle prime unique Durée du paiement des primes idem durée de l'assurance 2/3 durée de l'assurance... ans... mois âge au terme 60 ans âge au terme 65 ans jusqu'au... ans ACRA: 1 x 2 x le capital décès initial... EUR (au maximum 2 x le capital décès initial) Exonération des primes (EP): Assurances complémentaires invalidité Rente Revenu Personnel (RRP) Montant de la rente annuelle: Date terme garantie: Date paiement dernière prime: Type de rente: Paiement des primes: rente constante rente augmentant de 3% pendant sinistre primes constantes primes de risque augmentant annuellement Rente Frais Généraux (RFG) Montant de la rente annuelle: Date terme garantie: Date paiement dernière prime: Paiement des primes: primes constantes primes de risque augmentant annuellement Délai d'attente: 30 jours 60 jours 90 jours 180 jours 365 jours Rachat du délai d'attente: Type: maladies et tous les accidents maladies et accidents dans la vie privée maladies Je déclare ne pas avoir fumé au cours des 12 derniers mois. Je déclare être fumeur ou avoir fumé au cours des 12 derniers mois. Déclaration de comportement fumeur de l'assuré Je soussigné, certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et avoir pris connaissance des graves conséquences nullité du contrat, donc refus de paiement des garanties assurées engendrées par toute fausse déclaration ou dissimulation intentionnelle de données (Article 6 de la loi sur les contrats d'assurances terrestres). Je m'engage à demander, à mes médecins traitants, toutes les informations concernant mon état de santé, nécessaires à la conclusion et à l'exécution du contrat et à les communiquer au médecin-conseil de ZA Assurances J'autorise mes médecins traitants à faire des déclarations au médecin-conseil de l'assureur quant aux causes de mon décès éventuel. Je consens explicitement au traitement des données relatives à ma santé par le médecin-conseil de ZA Assurances et par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat lorsque ce traitement est nécessaire à l'acceptation, la gestion et l'exécution du contrat. Ce traitement est permis par la loi du 08/12/1992, relative à la protection de la vie privée. Signature de l'assuré

3 Déclaration du preneur d'assurance Cette assurance remplace-t-elle un contrat existant auprès d'une autre société? Cette assurance est-elle liée à un prêt hypothécaire? Si, le cas échéant, référence du crédit auprès de ZA: Ass. Caution ZA Sol. Cellule hypoth. ZA Aucun des deux N dossier de la cellule hypothécaire de ZA:.. Fiscalité: habitation propre et unique épargne long terme épargne pension fiscal engagement individuel à un dirigeant d'entreprise indépendant régulièrement et mensuellement rémunéré assurance dirigeant d'entreprise assurance groupe (sauf srd) Catégorie:... Je déclare avoir reçu un exemplaire de la présente proposition d'assurance. J'ai par ailleurs pris connaissance et accepte expressément le contenu des Conditions Générales, de la (des) Fiche(s) d'information Financière. Je certifie que les déclarations faites, sont sincères et véritables et qu'elles doivent servir de base à l'établissement du contrat. En outre, je déclare savoir que toute fausse déclaration ou réticence intentionnelle peut entraîner la nullité du contrat. La signature de l'assuré(e) vaut tant pour la proposition d'assurance que pour la Déclaration de Bonne Santé pour autant que cette dernière soit nécessaire et complétée par ou en présence de l'assuré(e). Les versions les plus récentes des documents (Conditions Générales, la (des) Fiche(s) d'information Financière y compris la politique de conflits d'intérêts de ZA Assurances) sont disponibles sur le site à la rubrique 'Documents légaux'. Documents légaux Conditions générales vie: Fiche(s) Info Financière: Les versions les plus récentes des documents (Conditions Générales, la (des) Fiche(s) d information Financière y compris la politique de conflits d intérêts et d inducements de ZA Assurances) sont disponibles sur le site à la rubrique 'Documents légaux'. Vous confirmez votre choix de recevoir dans la mesure du possible certaines informations légales obligatoires pas sur papier mais par voie électronique, ou de les consulter sur le site Internet. Adresse Le candidat preneur d'assurance déclare sur l'honneur que l'assurance solde restant dû qu'il souhaite souscrire servira à garantir le remboursement d un crédit logement conclu en vue d'acheter, de construire et/ou de transformer son habitation propre et unique (également valable pour l'achat d'un terrain à bâtir), et ce conformément à l article 1, 2 de l'arrêté royal du 10 avril 2014 réglementant certains contrats d'assurance visant à garantir le remboursement du capital d un crédit hypothécaire. Il déclare: ne pas posséder d autre habitation en pleine propriété, ou s il possède déjà une autre habitation en pleine propriété, avoir l intention de revendre celle-ci à court terme ; ne pas avoir conclu le crédit logement avant le 1er janvier 2015 ; ne pas conclure le crédit logement en vue de refinancer un crédit logement déjà existant pour l habitation propre et unique. Signature du preneur d'assurance Le présent document est une proposition d'assurance vie. Il n'engage ni ZA Assurances, ni le preneur d'assurance à la conclusion du contrat. La signature de la proposition ne fait pas courir la couverture. Si endéans les 30 jours après réception de la présente police, ZA Assurances n'a pas demandé d'information complémentaire, n'a pas notifié une offre d'assurance ou si elle n'a pas refusé l'assurance, ZA Assurances est obligée d'accepter le risque sous peine de dommages et intérêts. L'assuré(e) déclare avoir communiqué par écrit et avec précision toutes les informations qu'il ou elle peut raisonnablement juger utiles ou indispensables à l'appréciation du risque. L'assuré(e) donne explicitement la permission au médecin qui constatera son décès de faire parvenir une déclaration de la cause du décès au médecin-conseil de ZA Assurances. ZA Assurances se réserve le droit de réclamer les frais éventuels des examens médicaux, si après acceptation définitive du risque, le preneur d'assurance refuse de le conclure ou s'il met fin au contrat dans les 30 jours qui suivent son entrée en vigueur. Le preneur d'assurance déclare avoir reçu suffisamment d'information sur la police d'assurance souscrite, et ce préalablement à la souscription de la police d'assurance. Le preneur d'assurance reconnaît qu'il a reçu une réponse conforme à toutes les questions qu'il a posées afin qu'il puisse se décider en connaissance de cause. ZA Assurances est responsable du traitement des données personnelles ayant les fins suivantes : la gestion clients, l'acceptation des risques, la gestion du contrat et des sinistres, l'optimisation des couvertures, le paiement des indemnisations ainsi que certains objectifs marketing. Ces données peuvent être utilisées à des fins de prospection et de promotion (direct marketing). Si le preneur d'assurance ne le souhaite pas, il lui suffit de le signifier à l'adresse ci-dessous. L'assuré(e) autorise expressément de procéder au traitement des données médicales le concernant, dans la mesure où cela s'avère nécessaire pour des questions d'acceptation, de gestion et d'exécution des contrats d'assurance. Le traitement des données médicales de l'assuré(e) est à charge du service d'acceptation médicale et du service juridique de ZA AssurancesL'assuré(e) permet expressément que ses données soient réceptionnées le cas échéant par son intermédiaire qui les transmettra ensuite à ZA Assurances Toute personne qui décline son identité (en envoyant une copie recto verso de sa carte d'identité) a le droit d'accéder aux données concernant sa personne qui sont conservées dans un fichier et de demander gratuitement la rectification ou la suppression de ses données en cas d'inexactitude. Pour exercer ce droit, la personne visée adresse une demande datée et signée à la compagnie (service de Protection de la vie privée, ZA Assurances, Avenue Fonsny 38 à 1060 Bruxelles) ou à son intermédiaire. Pour obtenir d'autres informations, l'assuré(e) peut aussi s'adresser au registre public tenu par la Commission pour la Protection de la vie privée. Toute escroquerie ou tentative d'escroquerie envers l'entreprise d'assurances entraîne seulement l'annulation du contrat d'assurance mais fait également l'objet de poursuites pénales sur base de l'article 496 du Code Pénal. Toute fraude ou tentative de fraude (telle que définie ci-dessous) entraîne l'application des sanctions prévues dans la législation applicable et / ou les conditions générales ou particulières et peut, le cas échéant, faire l'objet de poursuites pénales. Par fraude à l'assurance on entend le fait d'induire en erreur une entreprise d'assurances lors de la conclusion d'un contrat d'assurance ou pendant la durée de celui-ci, ou lors de la déclaration ou du traitement d'un sinistre et ce, dans le but d'obtenir une couverture d'assurance ou une prestation d'assurance. Qui est compétent en cas de litige éventuel? Toute plainte éventuelle relative au contrat peut être adressée : - à ZA Assurances, Gestion des plaintes, Avenue Fonsny 38 à 1060 Bruxelles en première instance, - ou à l'ombudsman des Assurances, square de Meeûs, 35 à 1000 Bruxelles, en dernier ressort, sans préjudice du droit pour le preneur d'assurance d'intenter une action en justice.

4 Critères de segmentation Les critères mentionnés ci-après sont utilisés par ZA Assurances dans le cadre de notre sa segmentation en matière d'acceptation, de tarification et/ou d'étendue de la couverture. Ces critères constituent des éléments d'appréciation du risque. De ce fait, ils influent sur le tarif et/ou sur l'étendue de la couverture d'assurance vie demandée par le preneur d'assurance: le montant de la garantie l'âge de l'assuré(e) le comportement fumeur/ fumeur de l'assuré(e) l'état de santé de l'assuré(e) le style de vie de l'assuré(e) la profession de l'assuré(e) les sports ou hobbysies dangereux éventuellement pratiqués par l'assuré(e) le fait pour l'assuré(e) de séjourner dans des pays potentiellement à risque la situation financière du preneur d'assurance.

5 Questionnaire invalidité 1. Etes-vous déjà assuré ou avez-vous déjà été assuré dans le passé pour invalidité? Si, auprès de quelle compagnie?... Pour quelle rente annuelle (en euros)?... Y avait-il des exclusions ou des surprimes?... Cette proposition remplace-t-elle le contrat existant? 2. Quelle est votre profession principale (description précise de vos activités journalières)?... Si vous exercez des activités professionelles complémentaires, veuillez préciser les activités journalières: Exercez-vous un travail manuel? 4. Utilisez-vous des machines? Si, lesquelles?.. 5. Utilisez-vous des matériaux explosifs, des corrosifs ou des produits facilement inflammables? Si, lesquelles?.. 6. Travaillez-vous avec des produits radio-actifs ou utilisez-vous des machines à base de rayons X ou de radiothérapie? Si, lesquelles?.. Dose de radiothérapie?.. 7. Dans votre activité professionnelle: - Travaillez-vous sur une hauteur de plus de 10 mètres? - Travaillez-vous dans des puits, des mines souterraines ou des fosses? - Travaillez-vous dans des installations haute tension? 8. Dans quel système de sécurité sociale travaillez-vous? indépendant salarié ouvrier 9. Donnez le montant des revenus professionnels bruts déclarés au cours de la dernière année (en euros) Base pour déterminer la rente "RFG": quels éléments avaient été pris en consideration et comment a-t-on déterminé le montant de la rente (revenus, charge du prêt,...)?.... Remarque: si la rente RRP (Rente Revenu Personnel) > EUR: joindre attestation de revenus. Signature de l'assuré(e)