LA FORCE DU CII, LA FORCE DES INFIRMIÈRES LE BULLETIN DU CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CSSS ALPHONSE-DESJARDINS JUIN 2014

Transcription

1 LE BULLETIN DU CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CSSS ALPHONSE-DESJARDINS JUIN 2014 LA FORCE DU CII, LA FORCE DES INFIRMIÈRES Centre de santé et de services sociaux Alphonse-Desjardins Centre hospitalier affilié universitaire de Lévis 1

2 Termes utilisés en Chirurgie cardiaque Travaillant en cardiologie depuis déjà quelques années et ayant une passion absolue pour ce domaine, ce petit article a pour but de vous faire connaître davantage les différents termes utilisés en Chirurgie cardiaque ainsi que certains questionnements que nous avons autour de ce sujet. J aborderai en premier lieu les différents types de pontages, ensuite les chirurgies valvulaires et complèterai en approchant les autres chirurgies. Qu est-ce qu un pontage? Le pontage permet de dévier le sang afin de permettre au cœur un apport suffisant en oxygène. Pour ce faire, des artères et des veines sont prises dans une partie du corps et sont utilisées pour servir à apporter le flux sanguin nécessaire pour irriguer les artères coronaires. Les types de pontages : Pontage aorto-coronarien : Consiste à prendre la veine saphène ou l artère radiale (gauche ou droite, principalement du côté que le patient utilise le moins car il y a moins de contreindications) et de faire le lien entre l aorte et la partie en-dessous du rétrécissement de l artère coronaire atteinte. La veine saphène reste un greffon très utilisé, et l artère radiale l est de moins en moins. Dans 4 à 10% des cas, il peut y avoir des spasmes du greffon, et les patients doivent recevoir des bloqueurs de canaux calciques en prévention de cette complication. Pontage coronarien : Consiste plutôt à sectionner l artère mammaire qui irrigue le sein et de la connecter directement en aval du rétrécissement de la coronaire affectée. À long terme, ce type de greffon est plus perméable puisque qu il est généralement indemne de maladie athéromateuse. Cette technique est parfois plus douloureuse chez le sujet opéré du fait des lésions des nerfs intercostaux survenues lors de la dissection de l artère mammaire interne. L artère mammaire interne gauche est le greffon de choix pour l IVA. Deux façons de procéder pour les pontages : la circulation extra-corporelle (CEC) et à cœur battant. La technique utilisée dépend du chirurgien ou du nombre de pontages à effectuer. Pour les autres types de chirurgies cardiaques, elles s effectuent toujours par CEC. La circulation extra-corporelle (CEC): Cette technique utilisée depuis les années est un circuit extra-corporel qui fournit du sang oxygéné au corps pendant que le cœur et les poumons ne sont pas fonctionnels. Elle permet le remplacement temporaire de la fonction cardio-respiratoire par un mécanisme cœur-poumons artificiels. Cette méthode assure un drainage total du sang veineux à partir des veines caves supérieure et inférieure, l oxygénation et la réinjection du sang artériel au niveau de l aorte et ce, sans passer par le cœur. En d autres termes, elle récupère le sang avant que ce dernier n atteigne le cœur et le renvoie par gravité vers l appareil oxygénateur pour ensuite le transférer au niveau de l aorte, une fois oxygéné pour qu il puisse continuer à irriguer le reste du corps humain. Elle nécessite une hypothermie induite à environ 26 degrés Celsius de façon à réduire les besoins en oxygène du patient et l arrêt de la ventilation pulmonaire. Lorsque la chirurgie cardiaque est terminée, la circulation au niveau du cœur du patient peut reprendre. Le cœur est à nouveau perfusé en enlevant le clamp qui obstrue l aorte en amont du site de réinjection de la CEC. L activité électrique du cœur se réinstalle, spontanément ou après un choc électrique. Les contractions du cœur réapparaissent mais elles sont encore inefficaces puisque la totalité du sang s en va encore dans le circuit artificiel. Le cœur peut se remplir progressivement et le ventricule gauche reprend en charge la circulation dans l aorte. Si le cœur a été bien protégé pendant la période où il n était pas irrigué, on assiste en deux à trois minutes, à la prise en charge totale de la circulation par le cœur et on peut arrêter complètement la CEC. Dans certains cas, le cœur est fatigué et l on doit prolonger pendant quelques minutes encore l assistance par la CEC. Parfois encore, on a recours à des médicaments qui augmentent la force de contraction du ventricule. Dans les cas où il est impossible de se défaire de la CEC, le patient peut se retrouver sous assistance circulatoire, communément appelée Extracorporelle Membrane Oxygénation (ECMO) lors de son séjour aux soins intensifs de chirurgie cardiaque. Si tout va bien, une fois la CEC arrêtée, on déconnecte le circuit du patient et on referme le foyer opératoire, sur des drains. Source : La chirurgie sur cœur battant : Ce type de technique n est utilisé que lors des pontages. Elle ne représente qu environ 2% des chirurgies cardiaques. Elle est utilisée surtout dans le but d éviter les complications possibles dans le cas d une CEC lorsque cette dernière comporte beaucoup trop de risques compte tenu de l état général du patient et de la très grande probabilité que le cœur ne parvienne pas à traverser cette lourde étape. Les avantages de cette technique ont été prouvés. Elle est aussi efficace et sécuritaire que les pontages sous circulation extracorporelle, demande moins de transfusions et de réopérations pour saignements et amène moins de dysfonction rénale aiguë et complications pulmonaires. Comment le cœur cesse de battre lors de la CEC? Sans entrer dans la physiologie ionique, il est important de savoir que l ion potassium, en dose massive, permet l arrêt du fonctionnement des cellules du cœur (activité mécanique et électrique). Ce dernier est utilisé afin de saturer la circulation coronaire. Dans la salle d opération, lors de la mise en place du clamp sur l aorte, on perfuse dans les artères coronaires du sang tout en le saturant fortement en potassium. En quelques minutes, les contractions du cœur s arrêtent et l activité électrique cesse. Ce qui nous conduit à l état souhaité de diminution des besoins en oxygène et donc de protection du myocarde. Approches chirurgicales : Sternotomie et thoracotomie Sternotomie : C est l ouverture verticale et médiane de la totalité du sternum. L incision cutanée débute 1 cm au-dessous de la fourchette sternale et s arrête à la pointe de l appendice xiphoïde. Le tissu sous-cutané, les insertions sternales du muscle grand-pectoral et le périoste sternal sont incisés au bistouri électrique. Ce type d incision induit des douleurs d origines osseuse, articulaire et musculaire, mais est souvent moins douloureuse que la thoracotomie. Thoracotomie : La chirurgie peut nécessiter l ouverture du thorax ou simplement une incision entre les côtes. Elle est souvent douloureuse chez les sujets opérés compte tenu de la proximité des nerfs intercostaux. Les chirurgies valvulaires : La chirurgie valvulaire cardiaque vise plus particulièrement les valves aortique, mitrale et tricuspide. Il est très rare qu elle vise la valve pulmonaire. Selon la technique privilégiée par le chirurgien cardiaque, il peut opter pour la réparation de la valve (plastie valvulaire) ou un remplacement complet à l aide d une prothèse biologique ou mécanique. 2

3 Plastie valvulaire : C est la réparation d une valve, soit la mitrale ou la valve pulmonaire en cas d insuffisance valvulaire. Le chirurgien procède à une couture de cette valve ou à une réparation sur les cordages de cette dernière. La réparation valvulaire peut impliquer généralement qu un anneau artificiel soit mis en place autour de la valve afin que les feuillets soient bien étanches. Lorsqu elle est perforée, le chirurgien peut alors réaliser une rustine (patch) à l aide d un bout de péricarde qu il prélève sur le patient lors de l intervention. Prothèse biologique : Hétérogreffe et homogreffe qui sont sans armature et xénogreffe avec armature. Hétérogreffe : Origine animale (porcine, dans la majorité des cas, et bovine) Homogreffe : d origine humaine Xénogreffe : Fabriquée à l aide des tissus du malade, principalement le péricarde ou une partie de la valve à changer. Prothèse mécanique : Il s agit des prothèses les plus anciennes et durent plus longtemps. Son inconvénient est qu elle nécessite l utilisation d anticoagulant et ce, pour la vie. Qu est-ce que le TAVI? C est le Transcatheter Aortic Valve Implantation. La valve repliée est introduite grâce à un cathéter, à travers la valve rétrécie, pour être agrandie à l aide d un ballon, en éloignant les calcifications pathologiques. Il existe deux techniques précises : TAVI par voie fémorale C est la procédure la moins invasive qui permet l implantation de la valve, par les vaisseaux au niveau du pli inguinal. Afin de procéder à cette technique, les artères fémorales et iliaques doivent avoir un diamètre utile d au moins 7 à 8 mm. TAVI par voie apicale Cette technique nécessite une petite thoracotomie chirurgicale et permet l implantation chez les patients qui ont un accès fémoral insuffisant. Cette technique est par contre plus invasive que par la voie fémorale. L abord de la valve aortique est réalisé par la pointe du cœur. Chirurgie valvulaire aortique : Deux procédures couramment utilisées Procédure de BENTALL : C est le remplacement de la valve aortique et de la partie ascendante de l aorte avec réimplantation des artères coronaires. Cette technique est utilisée lorsque la dilatation de l aorte débute tout juste à la sortie du cœur et met en danger les artères coronaires. Procédure de ROSS : Elle consiste à enlever la valve aortique et la remplacer par la valve pulmonaire de l usager et d y réimplanter les artères coronaires. La valve pulmonaire, étant la valve jumelle de la valve aortique est le meilleur choix pour l usager plus jeune. Une bioprothèse est alors utilisée pour remplacer la valve pulmonaire. Compte tenu que la valve pulmonaire fait normalement face à moins à de pression que la valve aortique, et subit alors moins de traumatisme, cela prolonge sa durabilité. Autres chirurgies cardiaques Qu est-ce qu un MAZE? L ablation cardiaque chirurgicale vise à traiter la fibrillation auriculaire (FA). Au cours de l ablation cardiaque chirurgicale, de petites incisions sont pratiquées dans le tissu cardiaque au niveau des oreillettes. En bloquant la voie de signalisation anormale, ces incisions permettent de rétablir un rythme cardiaque normal. L ablation cardiaque chirurgicale est recommandée chez les patients atteints de FA chronique qui ne répond pas aux traitements médicamenteux. Résection d anévrisme du ventricule gauche (VG) (Procédure de Dorr) : Consiste à faire un repli de la partie anévrismale du VG et dans certains cas, faire une résection d une partie de l anévrisme. Fermeture de CIA ou CIV : Lorsque la fuite est importante ou a des conséquences physiologiques et qu elle ne peut être corrigée par voie percutanée, on a recours à la chirurgie. Elle consiste à fermer la communication à l aide de sutures ou d une membrane (rustine de péricarde) au niveau de la fuite. Résection d anévrisme de l aorte et endoprothèse : Le traitement chirurgical consiste à la résection de la partie anévrismale de l aorte initiale ascendante et de la mise en place d une prothèse de dacron. Dans le cas d un anévrisme de l aorte thoracique ne touchant pas l aorte initiale, on a plutôt recours à une endoprothèse. La greffe cardiaque : La technique standard consiste au retrait du cœur défectueux en laissant en place les culs-de-sac des oreillettes chez le patient greffé. Cette technique permet de préserver les multiples connexions de l oreillette droite avec les veines caves supérieure et inférieure et de l oreillette gauche avec les quatre veines pulmonaires. On enlève ainsi sur les greffons cardiaques les culs-de-sac des oreillettes puisqu ils sont restés en place et intacts chez le receveur. L aorte et l artère pulmonaire sont sectionnées au-dessus des valves aortique et pulmonaire. Cette technique laisse en place le nœud sinusal du receveur. Ainsi, l ECG du transplanté cardiaque comportera deux ondes P. Cette technique permet au chirurgien de ne pas avoir à réimplanter les veines, évitant ainsi les nombreuses sutures vasculaire et il y a moins de complications. Le cœur du donneur peut alors être mis en place. La technique opératoire comporte alors quatre points d ancrage : l oreillette gauche, l oreillette droite, l aorte et l artère pulmonaire. Bon, vous êtes maintenant de plus fins connaisseurs sur la chirurgie cardiaque. Il y a de nombreux termes que je n ai pu aborder puisque ce texte a pour but de simplement vous familiariser davantage avec la chirurgie cardiaque. J espère que ceci a pu vous permettre de démystifier et de mieux comprendre ce que veulent dire certains termes que vous pouvez repérer dans les dossiers médicaux de vos patients ayant subi ou allant subir une chirurgie cardiaque. Éventuellement, il est possible qu un document soit créé dans le but de vous informer davantage sur ce sujet fort intéressant. D ici là, j espère que ce texte a su piquer votre curiosité. Continuez de vous questionner et d être toujours à la recherche d explications et de réponses. Vous savez, la cardiologie et le monde de la chirurgie cardiaque est un domaine passionnant et j espère pouvoir continuer à vous partager cette passion qui m anime depuis le début de ma carrière. Bonne lecture! Références : Julie Noël-Hunter Infirmière clinicienne. Programme d entraînement intégré en soins intensifs de chirurgie cardiaque IUCPQ par Christian GODBOUT, Infirmier MSC, inf, au 3ième SI de chirurgie cardiaque Document du CHUM : Préparer le patient pour la chirurgie cardiaque et prévenir les complications, Docteur Nicolas Noiseux, Chirurgien cardiaque, Valérie Barrette, M. Sc. Inf., Infirmière praticienne spécialisée en cardiologie, Direction des soins infirmiers, Symposium carrière en soins infirmiers cardiovasculaires, 1er octobre 2013 Douleur postopératoire,prévention de la progression de la douleur aiguë à la douleur chronique PAR MOHAM- MED AL HUJAIRI, M.D., FRCPC ET YORAM SHIR, M.D., FRCPC, Université McGill,

4 Vacances Voilà déjà venu le temps des vacances pendant lesquelles nous souhaitons tous pouvoir profiter du soleil, de la chaleur et surtout des joies de l été. C est avec un grand plaisir que nous vous souhaitons de passer d agréables vacances. Prenez du temps pour vous et pour décompresser. L année n a pas toujours été facile et il est important de prendre du temps pour s amuser auprès des gens que l on aime. Que ce soit pour une semaine, deux, trois, ou même pour un mois complet, profitez bien de ces moments de répit. Le CII s engage à vous retrouver à l automne prochain. BON ÉTÉ ENSOLLEILLÉ!!! Et beaucoup de plaisir! Les membres du CII et CIIA. L évaluation de la condition physique et mentale : qualité dans l action et la documentation L évaluation de la condition physique et mentale est une activité réservée à l infirmière et qui, pour certaines, semble renfermer beaucoup de mystère. Elle est parfois incomprise, méconnue et par ce fait, boudée. Bien sûr, l évaluation n est pas terminée par le simple fait de procéder à un questionnaire en bonne et due forme, ou encore à prendre les signes vitaux. Il faut savoir quoi faire avec les données recueillies. C est un processus dynamique qui fait en sorte qu on y revient souvent. L évaluation initiale permet d avoir une vue d ensemble de la situation clinique de l usager durant les premiers instants de son hospitalisation ou encore, du premier contact que l infirmière a avec lui. Durant toute l hospitalisation de l usager, il y aura plusieurs petites évaluations subséquentes qui permettront de constater l évolution de la condition clinique de celuici. Selon le moment où l infirmière procède à cette activité, elle est appelée «Évaluation initiale» ou bien «Évaluation en cours d évolution». Le fait d évaluer implique de porter un jugement clinique de la situation après avoir analysé toutes les données recueillies. Ces données, l infirmière peut les prendre selon différentes sources, c est-à-dire : le dossier, les autres professionnels, la famille, etc. Comme je suis une infirmière depuis plusieurs années déjà, je peux vraiment dire «dans mon temps». Alors, dans mon temps, cette façon de faire s appelait: «la démarche de soins». La «collecte des données» était la première étape, ensuite c était l analyse de ces données et enfin, un plan de soins était élaboré. La dernière étape était de réévaluer les résultats. Il me semble que l évaluation de la condition physique et mentale est une autre façon de nommer ce qu on a toujours fait et que l on doit faire pour bien aider nos usagers. L évaluation de la condition physique et mentale est une des activités les plus importantes de toutes, car elle est considérée comme l assise de l exercice infirmier (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2014). De ce fait, cette activité est obligatoire. Obligatoire est un bien grand mot pour dire tout simplement qu on ne peut rien faire sans cette évaluation et l analyse qui s en suit, c est ce qu on appelle le jugement clinique. Je vous mets au défi de préparer votre souper pour votre famille sans y avoir pensé à l avance et vérifié si vous aviez tout en main pour le faire. Vous faites tout ça sans vous en rendre compte. Pour votre travail, c est la même chose. Il faut revoir les conditions dans lesquelles vous aurez à faire votre journée, c est à dire, l état clinique de votre usager, ce qui vous donnera un bon point de départ. Ensuite, il est très important d inscrire vos résultats ou vos constats ainsi que vos directives aux endroits appropriés dans le dossier de l usager. Vous êtes toujours en train d analyser, de porter un jugement clinique sur la situation de votre usager tout au long de la journée de travail. 4 Il faut savoir que depuis quelques temps, le Conseil de discipline de l OIIQ procède à l évaluation de certains dossiers et, de ce fait, il reconnaît coupable de négligence, dans les soins et traitements, des infirmières qui n ont pas procédé à l évaluation de la condition clinique de l usager. Vous pourrez consulter le document de Mme Sylvie Truchon, syndic à l OIIQ, qui fait mention de quatre cas de négligence. Elle ajoute dans son article que «Toute lacune dans l une ou l autre des étapes mène l infirmière dans une situation où elle est susceptible de faire preuve de négligence dans les soins et traitements». Tout comme procéder à l évaluation, il est important de bien noter ce qui est fait, car une absence de notes ou de constats ou encore de directives est considéré comme non réalisé. La qualité de la documentation est aussi importante que la qualité de l acte. La plupart d entre vous êtes très compétentes, toutefois, il arrive que les notes ne reflètent pas assez vos actions. Sans être alarmiste, soyez vigilantes car l une ne va pas sans l autre. Si vous êtes curieuses d en savoir plus, vous irez voir les liens Web que je vous ai identifiés (voir ci-bas) et auxquels vous pouvez vous référer afin d obtenir plus d informations en terme d obligation et de loi au sujet de cette activité qu est l évaluation de la condition physique et mentale. Si vous avez besoin d aide n hésitez pas à demander auprès de votre conseillère en soins ou d une collègue. La compétence, ça se travaille. Bonne lecture! OIIQ, Site internet : Luce Garant, inf. M.sc. conseillère cadre evaluer-la-condition-physique-et-mentale infoiiq.org/chronique-deonto/levaluation-cliniquecet-incontournable/2013

5 Démystifier la thérapie par pression négative Nous le savons, les soins de plaies font partie intégrante de nos soins quotidiens. Selon les activités réservées à l infirmière, il nous revient de décider du plan de traitement en matière de soin de plaies. De ce fait, offrir des soins de qualité aux usagers, basés sur des données probantes, est la clé du succès pour réduire les coûts engendrés par les soins de plaies. De plus, en raison du vieillissement de la population, le gouvernement octroi des sommes d argent afin de répondre à la demande en matière de soins de plaies. Il importe donc de privilégier des thérapies qui accéléreront la guérison des plaies. Et qui dit rapidité de cicatrisation, dit retour à une meilleure qualité de vie pour nos usagers. Une de ces thérapies se nomme : la thérapie par pression négative (TPPN). Que vous travailliez en mission communautaire ou en mission hospitalière, vous avez sans doute été de près ou de loin impliqué dans des soins de plaies requérant la thérapie par pression négative (TPPN). Afin de démystifier cette thérapie, voici certaines informations pertinentes de révision ou de mise à jour de vos connaissances. Tout d abord, un bref coup d œil sur l historique, l équipe de soins impliquée, les paramètres, l indication de traitement et les contre-indications, les critères d évaluation, les précautions, les méthodes de soins et les particularités à respecter. HISTOIRE Cette thérapie a vu le jour en Allemagne en Entre 1970 et 1980, le concept de la pression négative a été employé pour le drainage de plaies exsudatives, telles les fistules entériques, à l aide d un cathéter à succion ou d un tube à drainage fenêtré sur des gazes humides appliquées au lit de la plaie et recouvert d un pansement adhésif transparent. Durant les années 1990, cette technologie fut explorée par Morykwas et al et une mousse en polyuréthane a été introduite comme pansement de remplissage. Depuis ce temps, la thérapie par pression négative (TPPN) a été acceptée dans le monde entier et reconnue comme thérapie efficace en soins des plaies. Maintenant, plusieurs systèmes dans diverses compagnies sont disponibles et offrent de la TPPN. Au CSSS Alphonse-Desjardins, nous utilisons la thérapie Vacuum-Assisted Closure (VAC) produite par la compagnie KCI. Depuis son lancement en 1995, la thérapie VAC a changé la façon de soigner les plaies. Cette thérapie a été prescrite pour traiter plus de 7 millions de plaies dans le monde entier (KCI). ÉQUIPE DE SOINS Afin de mettre en place la TPPN pour un usager, une concertation doit être faite entre différents professionnels impliqués dans le dossier : chirurgien, plasticien, infectiologue, équipe des soins de plaies complexes, stomothérapeutes, infirmières, nutritionniste, physiothérapeute, ergothérapeute et surtout, les acteurs les plus importants, l usager et sa famille. Après avoir révisé le dossier de l usager et démontré qu il présente les critères d admissibilité, il est apte à recevoir le VAC comme thérapie alternative. Le VAC sera ajusté en fonction des caractéristiques propres de l usager et de la plaie à traiter. Ce soin est généralement débuté en centre hospitalier à la salle d opération après le débridement de la plaie, condition absolue pour l application d un VAC. Par la suite, le premier pansement est habituellement changé après 2 à 4 jours par les infirmières stomothérapeutes de la Clinique des plaies complexes. Il est possible que le premier pansement soit changé par les soins courants ou le soutien à domicile si la plaie n est pas considérée compliquée ou ne requérant pas de technique particulière. LE MÉCANISME D ACTION Afin de bien comprendre les effets bénéfiques de la thérapie, voici un résumé du mécanisme d action de la TPPN. La TPPN est un système non invasif de cicatrisation par pression négative indiqué dans le traitement des plaies complexes. Celui-ci stimule rapidement la formation du tissu de granulation ainsi que la fermeture des plaies (Reeves, 2005). Elle accélère la cicatrisation grâce à la pression atmosphérique contrôlée en utilisant les propres mécanismes de défense de l organisme améliorant la cicatrisation des plaies en milieu humide contrôlé (Netsh, 2011). Les effets primaires de la TPPN sont : 1. La réduction de l œdème et le retrait des liquides; 2. La macro-déformation (étirement visible qui survient lorsque la pression négative contracte la mousse), la contraction de la plaie et la micro-déformation (au niveau cellulaire entrainant un étirement des cellules, non visible à l œil nu); 3. Le mécanisme de rétrécissement. Les effets secondaires de la TPPN incluent : 1. l augmentation de l angiogenèse. 2. la formation des tissus de granulation. 3. la réduction de la charge microbienne. Selon Morykwas et al, la TPPN augmente à plus de 60 % la formation du tissu de granulation comparativement à l utilisation de gazes humides dans une plaie porcine (1997). Plusieurs études sur les humains ont démontré l augmentation et/ou la rapidité de fermeture d une plaie lorsque traitée avec la TPPN versus une pratique standard. Vuerstack et al constatent, en comparant la TPPN à la thérapie standard de compression a/n des ulcères veineux, que la préparation du lit de la plaie est plus rapide (7 vs 17 jours) et que le taux de guérison est plus rapide (29 vs 45 jours) (2006). LES INDICATIONS Pour choisir cette thérapie, l usager doit répondre aux indications telles que mentionnées dans la monographie du fabricant. Les indications y sont multiples. Elles se regroupent en deux catégories : 1. Plaies chroniques (ulcères du pied diabétique, ulcères veineux, ulcères artériels, plaies de pression stade 3-4, plaies chirurgicales qui ne guérissent pas dans un délai normal de cicatrisation); 2. Plaies aiguës (plaies chirurgicales, traumatiques avec perte tissulaire, lambeaux et greffes cutanées, brûlures partielles et profondes de grande surface) (OIIQ, 2007). LES CONTRE-INDICATIONS, PRÉCAUTIONS ET SURVEILLANCE ÉTROITE: Contre-indications : Tissus nécrotiques; Lésions néoplasiques; Ostéomyélite non traitée; Vaisseaux sanguins exposés ou irradiés; Nerfs ou organes exposés; Fistules non entériques ou non explorées. Les précautions particulières et surveillance étroite : Présence d une infection en traitement; Ostéomyélite traitée; 5

6 Potentiel d hémorragie; Anticoagulothérapie; Excision post-chirurgical de lésion néoplasique; Faible compliance de l usager. Le débridement de l escarre ainsi que le retrait de la majorité des tissus nécrotiques devront être faits en priorité avant d entamer la thérapie. Concernant une ostéite ou une ostéomyélite non traitée, l antibiothérapie devrait être administrée avant le début de la thérapie soit depuis heures pour une efficacité optimale (Gilbert D., 2012). S il y a présence d une plaie infectée ou d une ostéomyélite, il est recommandé d effectuer la réfection des pansements plutôt toutes les heures (Netsch, 2011). LES PARAMÈTRES Le réglage de la pression par défaut de la VAC Therapy est de 125 mmhg en mode continu. La pression peut être augmentée par paliers de 25 mmhg si le drainage est excessif dans les situations suivantes : Plaie de volume important; Présence de zones tunelisées; Zone d étanchéité peu épaisse. La pression peut aussi être diminuée par des paliers de 25 mmhg en cas de douleur non soulagée par analgésique si : Usagé âgé et/ou présentant des troubles nutritionnels; Risques de saignements excessifs, trouble circulatoire ou croissance excessive du tissu de granulation. La pression en mode continue est recommandée pour toutes les plaies au cours des premières 48 heures. Par la suite, le mode continue est habituellement maintenu dans les cas de : Douleur; Difficulté à maintenir l étanchéité; Tunnel ou zone de décollement; Drainage important post 48 heures; Présence de greffe ou lambeau. La mousse GranuFoam (noire) est généralement réglée à 125 mmhg tandis que la mousse VersaFoam (blanche) est plutôt réglée à mmhg afin d accroitre le drainage étant donné sa densité plus élevée. Cette dernière a comme rôle de limiter la croissance du tissu dans l éponge, de retenir l humidité (pré humidifié avec eau stérile afin d améliorer le confort de l usager) et non adhérente ne requérant pas l utilisation d interfaces supplémentaires. Il existe aussi la mousse noire/grise GranuFoam Silver (mousse en polyuréthane contenant de l argent) ayant comme rôle de réduire la prolifération bactérienne. Il importe d éviter d utiliser des solutions salines lors du nettoyage, car elles peuvent compromettre l efficacité de l argent. Les différents paramètres seront prescrits par le médecin instaurant le traitement et réajustés au besoin par l équipe traitante. Il importe de communiquer avec l équipe traitante de la Clinique des plaies complexes (CPC) afin d informer celleci des changements remarqués chez l usager pour une prise en charge rapide et efficace. L INFO-VAC, VAC-ULTA ET L ACTI-VAC Selon le milieu où vous travaillez, les appareils VAC peuvent être différents. Si vous êtes en centre hospitalier, vous utilisez l Info VAC. Celuici sera remplacé prochainement par le VAC Ulta. Pour ceux et celles qui pratiquent en milieu ambulatoire (CLSC) soit les soins courant et à domicile, vous utilisez l Acti-Vac. Le Vac-Ulta exécute la même thérapie que l Info- VAC, toutefois il procure en plus une option d instillation. Cette instillation, appelée thérapie Vera- Flow, permet d administrer et d éliminer de façon contrôlée et automatisée des solutions topiques pour le traitement au lit de la plaie (KCI). Cette thérapie combinée permet de nettoyer la plaie, de traiter les éléments infectieux à l aide de solutions antiseptiques et antimicrobiennes adaptées, permet la cicatrisation de la plaie et prépare à la fermeture primaire ou secondaire de celle-ci (KCI). Les différentes instillations possibles : Prontosan (PHMB); Solution saline; Solution Dakin; Antibiotiques. Indications de la thérapie Veraflow : Plaie fortement colonisée; Débridement non recommandé par risque de saignements; Présence d une ischémie. Contre-indication : Sinus ou fistule non exploré par risque d accumulation de liquide. CRITÈRES D ÉVALUATION CLINIQUE Harris et Holloway (2012) recommandent de cesser la TPPN lorsque la plaie est stable, saine, montrant 100 % de tissus de granulation et dont l épithélialisation est amorcée. Ils recommandent aussi que la plaie soit exempte d inflammation et d infection, sans tissu nécrotique, avec une humidité équilibrée et des bords sains (St-Cyr, 2014). D autres critères d évaluation sont une réduction de 50 % de la plaie, une formation de 80 % du tissu de granulation et une fermeture complète de la plaie. Si aucune réponse ou amélioration de la plaie n apparait en 2 semaines, envisager une modification du traitement. LES PRÉCAUTIONS STANDARDS Afin d effectuer un soin de qualité et sécuritaire pour l usager, tant en mission hospitalière qu en mission communautaire, se référer à la méthode de soins infirmiers (MSI) de l AQESSS et connaitre les protocoles spécifiques de notre établissement est un choix judicieux. De ce fait, je vous invite à consulter «Fermeture d une plaie avec la thérapie par pression négative VAC Therapy», le cadre de référence, la technique de soin, l aidemémoire et la note au dossier, tous inclus dans les MSI. Certaines alertes cliniques y sont mentionnées et il est important d y porter attention. Au niveau des protocoles spécifiques, ces gestes techniques requièrent les soins d un professionnel expérimenté. Vous pouvez aussi en cas de besoin vous référer à votre conseillère clinique de votre secteur pour soutien clinique. PETITS TRUCS PRATIQUES DANS LA MÉTHODE DE SOIN Voici quelques trucs pour assurer un confort optimal à votre patient : Toujours vérifier avec l usager le niveau de douleur procédurale ressenti lors du dernier changement et si celui-ci est apte à recevoir un analgésique en prévention; Avant le changement de pansement, attendre au moins 30 minutes après l arrêt du système afin que la mousse se décomprime; Retirer délicatement la mousse avec une pince par petits mouvements oscillants. Si la mousse adhère au lit de la plaie et s il y a douleur procédurale connue, irriguer la plaie via la tubulure en la coupant près de la plaie avec 10 à 30 cc de NaCL 0.9 % et laisser reposer 15 à 30 min; Si adhérence au lit de la plaie ou structures exposées, considérez d appliquer une inter- 6

7 face non adhérente à larges mailles de type Adaptic ou Mépitel (siliconée) afin d éviter le traumatisme aux niveaux tissus de granulation. Il augmente assurément l expérience et le confort de l usager. Nous devons savoir que l interface ralentit le processus de fermeture de la plaie. La réfection du pansement pourrait être faite plus régulièrement. En général, la réfection des pansements est effectuée aux 48 à 72 heures. Il doit être obligatoirement fait selon la méthode stérile. Si des organes profonds sont exposés (muscles, os, tendons, artères) des champs stériles, masques, blouses, etc. doivent obligatoirement être utilisés. Dans la méthode de soins, il est spécifié et très important, lors du retrait et de la mise en place du nouveau pansement, de faire le décompte du nombre de mousses noires, mousses blanches, interfaces et ponts utilisés pour le pansement complet. On indiquera le nombre retiré et inséré sur la feuille de plaie ainsi que sur le nouveau pansement de l usager avec un Hypafix fixé visiblement, par exemple : 1N (mousse noire) + 1B (mousse blanche) + 1 P (pont). Ceci permettra d éviter l oubli de morceaux dans la plaie et d éviter un préjudice à l usager. Concernant la présence de tunnel, il est d abord essentiel d explorer le fond de ce tunnel. Toujours mesurer la longueur et la largeur de celui-ci. La découpe de la mousse doit être plus large à l ouverture du tunnel et plus étroite à sa partie distale. En insérant délicatement la mousse dans le tunnel sur toute sa longueur, retirer ensuite la mousse de 1 à 2 cm du fond du tunnel afin d optimiser la granulation à ce niveau. Faire de même pour les espaces sous-jacents (décollement ou sous-minage). Il importe de protéger les structures profondes avec un pansement imprégné non adhérent avant d appliquer la mousse au lit de la plaie surtout lorsqu on est en présence d une déhiscence, d un espace sous-jacent, os, tendons, présence d instrumentation (matériel d ortho synthèse) (OIIQ, 2007). Cette thérapie peut être utilisée seule ou en association avec d autres produits, par exemple un substitut cutané, un pansement d argent ou la thérapie de compression (OIIQ, 2007). Si des problèmes de fuites se présentent, assurezvous d avoir bien scellé chaque endroit susceptible de créer des fuites, par exemple les endroits restreints ou humides (aines, pli inter-fessier, anus, pli cutané, tablier graisseux). Vous pourriez régler les fuites avec une bande de pâte à stomie ou un anneau de pâte, tout en utilisant des produits sans alcool afin d éviter toute réaction cutanée (Gilbert, 2012). Lorsque vous quittez l usager, assurez-vous que l appareil soit en mode patient et non en mode clinicien afin d éviter que certains paramètres soient changés malencontreusement. Lorsqu on laisse partir l usager à domicile, il importe de lui rappeler les éléments de surveillance, les signes et symptômes d infection de plaies et les numéros à contacter en cas de besoin. Il doit aviser l infirmière s il ressent des picotements ou des engourdissements dans la région traitée ou s il y a présence de sang rouge brillant dans le tube ou le réservoir. Il ne doit en aucun cas immerger la région traitée, donc privilégier l hygiène à la serviette. LES PARTICULARITÉS À RESPECTER PROVE- NANT DE KCI Ne jamais arrêter le VAC plus de 2 heures. Si interrompu plus de 2 heures, retirer le pansement, irriguer la plaie et refaire le pansement tel qu indiqué par la prescription médicale. Si une défibrillation est nécessaire dans la zone où le pansement est appliqué, le non-retrait du pansement risque d interférer dans la transmission du courant électrique et/ou de la réanimation. L unité VAC est incompatible en résonnance magnétique (RM).Toutefois, les pansements VAC sans l appareil peuvent être introduits dans un environnement RM. Le champ magnétique doit être égal ou inférieur à 3 Teslas. Il importe de vérifier avec l unité de médecine nucléaire de l établissement. Ne pas introduire l unité VAC dans un caisson hyperbare sans quoi un risque d incendie peut avoir lieu. En déconnectant la tubulure, il est possible d entrer dans le caisson en couvrant l extrémité de la tubulure avec une gaze stérile humide et en couvrant la tubulure non clampée avec une serviette humide. Dans le cas de plaies très exsudatives, il est possible de brancher le pansement sur une succion à l intérieur de la chambre hyperbare. CONCLUSION En se référant aux dernières données probantes et aux différentes thérapies alternatives que nous retrouvons dans l industrie en matière de soins des plaies, cette thérapie révolutionnaire permet entre autres aux personnes qui en bénéficient de retrouver rapidement leur qualité de vie. Elle démontre plusieurs avantages, tels que les bénéfices sociaux, l amélioration de l observance, la diminution de l anxiété et de la dépression chez les usagers traités avec cette thérapie (WUWHS). En accélérant le temps de guérison, nous réduisons considérablement les coûts associés à la fermeture des plaies, soit moins d heures infirmières pour la réfection des pansements, moins de matériel utilisé, moins de traitements reliés aux infections des plaies et un séjour hospitalier réduit. De plus, l arrivée du VAC Ultra amènera de belles retombées pour nos usagers ainsi que pour notre établissement. Grâce à nos méthodes de soins basées sur les données probantes et nos professionnels impliqués dans les soins de plaies, nous sommes tous gagnant d opter pour des thérapies alternatives. Je vous invite à lire le document de consensus : Principes de bonnes pratiques VAC : recommandations d utilisation (WUWHS) pour plus de détails. Mélanie Ouellet, Inf Stomothérapeute, mission communautaire RÉFÉRENCES AQESSS Fermeture d une plaie avec la thérapie par pression négative (V.A.C. Therapy) Netsch D, 2012, Negative Pressure Wound Therapy, Bryant R.A dans Nix D.P Acute and Chronic wounds Current Mangement concepts, ch.21, p Gilbert D., 2012, Soins de plaies SSN , Recueil de notes de cours, UQAR, OIIQ, 2007, Les soins de plaies au cœur du savoir infirmiers, OIIQ, ch.17 p visité le Reeves I et al, (2005) L effet combiné de l Acticoat et le VAC sur la guérison des plaies, Perspectives infirmières, OIIQ, maijuin St-Cyr D., (2014), Le sinus pylonidal, Perspective infirmières, OIIQ, vol.11, No 2, mars-avril

8 Associez le bon terme à la bonne réponse A - Échelle de Glasgow B - Naloxone (Narcan) C - Hématémèse D - Asthénie E - Acouphène F - Flumazil (Anexate) G - Vertige H - Coma I - Diplopie J - Convulsions finition 1) Voir tourner autour de soi avec la sensation de déplacement des objets par rapport à l individu. 2) Perception subjective d un sifflement ou d un bourdonnement. 3) Je suis un outil de référence et de communication sur la profondeur du coma. 4) Antidote des intoxications aux opiacés. 5) Antidote des intoxications aux benzodiazépines. 6) Vision double les yeux ouverts. 7) Impression désagréable d épuisement avant de débuter tout effort, non amélioré par le repos. 8) Contractions involontaires, paroxystiques et transitoires, souvent accompagné d une perte de conscience. 9) Altération de la conscience de survenue brutale. 10) Rejet de sang au cours d un effort de vomissement Réponses 1) G - 2) E - 3) A - 4) B - 5) F - 6) I - 7) D - 8) J - 9) H - 10) C L équipe de rédaction Coordination : L exécutif du CII Collaborateurs : Julie Noël-Hunter Mélanie Ouellet Luce Garant Chantale Bélanger Transcription, correction et mise en page : Service des communications Assemblage et impression : Techni Bureau Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Canada. ISSN