EPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS DU SEIN

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1 EPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS DU SEIN

2 EPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE En France, en nouveaux cas 2éme cancer le plus fréquent après la prostate Le cancer le plus fréquent de la femme Responsable de décès en 2010 Exceptionnel chez l homme (1% des cas) Grande variabilité selon les pays: 32 cas/ en afrique et en Asie >70 cas/ en Europe et Amérique du Nord

3 PART DANS L INCIDENCE DES CANCERS CHEZ LA FEMME EN FRANCE EN cas incidents toutes localisations chez la femme Sein 34% Colon-Rectum 14% Utérus 7% Ovaire 4% Poumon 4%

4 PART DANS LA MORTALITÉ DES CANCERS CHEZ LA FEMME EN FRANCE EN décès observés toutes localisations, femme: Sein 20% Colon-Rectum 13% Poumon 8% Ovaire 6% Pancréas 6% Utérus 5%

5 Epidémiologie du cancer du sein en France Augmentation majeure de l incidence entre 1980 et 2010 taux d incidence standardisé : + 60% entre 1980 et nouveaux cas en 1980 à plus de en 2010 Entre 2000 et 2005: infléchissement de l augmentation de l incidence Diminution conséquente de la mortalité du cancer du sein entre 2000 et 2005 Cancer du sein: pronostic favorable 85% de survie à 5 ans tous stades confondus

6 Quelques données médicoéconomiques Côut de la prise en charge du cancer du sein en France: 1, 5 milliards Coût du dépistage: 200 millions Coût par personne dépistée: 133 euros Perte de production à court terme consécutive à la maladie: 120 millions d euros Représente la moitiée de la perte de production à court terme suite à un cancer de la population féminine

7 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE CANCER DU SEIN RR > 4 Âge ( 30/ entre 30 et 35 ans; plus de 250/ après 55 ans) Mutations génétiques (BRCA1 ou 2) 2 ou + parents avec un cancer du sein survenu à un jeune âge Histoire personnelle de K sein Densité des seins après la ménopause

8 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE CANCER DU SEIN RR : 2,1-4 Un parent du premier degré avec cancer du sein Hyperplasie atypique histologiquement prouvée Radiations ionisantes (avant 40 ans)

9 FACTEURS ÉTIOLOGIQUES ET RISQUES DE CANCER DU SEIN RR : 1,1-2 Âge tardif à la première grossesse (>30 ans) Puberté précoce (< 12ans) Ménopause tardive (> 55 ans) Nulliparité Obésité ( surtout après la ménopause) Alcoolisme Tabac (faible niveau de preuve) THS (oestro-progestatifs plus à risque) Contraceptifs oraux (surtout si utilisation tardive) Taille (grande taille = risque augmenté) Niveau socio-économique.

10 Facteurs protecteurs Multiparité (proportionnel au nombre d accouchement) Allaitement (au moins 25 mois) Pratique régulière d un sport Origine géographique Restriction énergétique dans l enfance et l adolescence

11 DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU SEIN EN FRANCE

12 Dépistage de masse/ individuel DMO (dépistage de masse organisé) programme national coordination régionale/ départementale Dépistage individuel Sur ordonnance médicale Age de début aléatoire, fonction de l histoire familiale et personnelle (- 5 ans avant le premier cancer, sinon vers 40 ans) Rythme de surveillance en fonction du résultat

13 Dépistage et prévention du cancer du sein Dépistage de masse (généralisé à l ensemble des départements depuis 2004) Mammographies(Face et oblique externe) avec double lecture Classification ACR 0 à 6 permettant de définir la conduite à tenir: 0: bilan à ompléter 1: normal 2: benin 3: très probablement bénin (contrôle à 3 ou 6 mois) 4:Suspect 5:malignité presque certaine 6: malinité prouvée Examen clinique associé systématiquement A partir de 50 ans (courrier adressé par l APREMAS) réduction de 30% de la mortalité par cancer du sein Jusqu à 74 ans Tous les 2 ans

14 Bénéfices du dépistage Réduction de la taille des tumeurs lors du diagnostic Réduction de la mortalité par cancer du sein L absence de dépistage organisé s accompagne d une moindre prévalence des cancers de bon pronostic : Programme national 32 départements Région sans dépistage Midi-Pyrénées Cancers in situ Invasifs 10 mm Invasifs N- Invasifs 10 mm N- 14% 34% 70% 30% 9,7% 13% 48% 8,7%

15 Pourquoi tous les 2 ans? Peu de cancers de l intervalle sont dépistés dans les deux années qui suivent une mammographie de dépistage chez la femme de plus de 50 ans A partir de la 3ème année, le taux de cancer du sein de l intervalle augmente pour atteindre 50% du taux de cancer du sein observé dans la population non soumise au dépistage systématique Une mammographie de dépistage est recommandée tous les deux ans

16 Quel est le rôle du médecin traitant? INFORMATION: 61% des femmes se font dépister après en avoir parler avec leur médecin Surtout chez les patientes n ayant pas de suivi gynécologique régulier (Ne pas avoir de suivi gynécologique est un facteur important d absence de mammographie) EXAMEN CLINIQUE ANNUEL SENSIBILISATION ET ENSEIGNEMENT DE L AUTOPALPATION PRESCRIPTION DE L EXAMEN DE DÉPISTAGE SI NÉCÉSSAIRE

17 Auto-examen des seins Meilleur moment : le pratiquer une semaine après les règles, en l absence d'enflure ou de sensibilité mammaire. Après la ménopause - ou si irrégularités menstruelles: le pratiquer le même jour chaque mois. 1. Les mains à vos côtés, examinez-vous dans le miroir afin d'observer tout changement dans la grosseur ou la forme de vos seins. Vérifiez qu'il n'y a pas de rougeur, de nouvelles bosses, de zones capitonnées, de plis ou de zones ayant l'apparence d'un zeste d'orange.

18 4. Placez une main sur la hanche du même côté et faites pivoter l'épaule légèrement vers l'avant. À l'aide des doigts de l'autre main, examinez la partie du sein au-dessous de l'aisselle. Changez de main et répétez. 5. Utilisez la partie coussinée des doigts pour examiner les seins et non pas le bout.

19 2. Levez les bras au-dessus de la tête et examinez vos seins comme dans le numéro 1. Les tissus du sein partent de sous la clavicule et s'étendent jusqu'en dessous du sein et des aisselles. Il faut examiner toute la surface du sein. 3. Placez les mains sur les hanches et poussez vers l'intérieur. Observez tout changement dans vos seins.

20 6. Effectuez la prochaine partie de l'examen dans la douche ou assise dans la baignoire. Savonnez les mains afin de mieux " sentir " les tissus. Placez un bras derrière la tête et utilisez l'autre pour examiner votre sein avec la partie coussinée des doigts. 7. Imaginez que votre sein est une horloge. Commencez l'examen à midi en partant de la zone située sous la clavicule. Appuyez fermement pour faire bouger les tissus sous la peau. Votre tâche consiste à remarquer tout changement dans les tissus du sein. À chaque " heure " de l'horloge, effectuez des mouvements circulaires chevauchants en direction du mamelon. N'oubliez pas d'examiner le mamelon et les zones situées au-dessous de l'aisselle. Changez de bras et répétez.

21 8. Allongez-vous et placez un bras derrière la tête. Examinez le sein avec l'autre main. Effectuez des mouvements circulaires chevauchants et examinez toute la surface du sein comme indiqué ci-dessus. Changez de bras et examinez l'autre sein. Une lotion pour les mains pourrait accroître la sensibilité de vos doigts. 9. Roulez sur un côté et placez le poignet sur le front. Mettez une serviette sous l'épaule en guise de soutien. Examinez la surface externe du sein et sous l'aisselle en effectuant des mouvements circulaires chevauchants. Examinez les deux seins

22 Le dépistage en Europe Europe: cas annuels de cancer du sein décès par cancer du sein Grande variabilité d un pays à l autre: 138/ Belgique 62/ Roumanie Dépistage pratiqué dans 22 des pays de l Union européénne 50% des examens de dépistage nécessaires sont pratiqués Les autorités de l UE encouragent la mise en place de programmes de dépistage et prônent une harmonisation des pratiques

23 Programmes de dépistage du cancer du sein dans l Union européenne en 2007, par type de programme (destiné à la population, non destiné à la population, aucun programme) et par statut de mise en œuvre par pays (destiné à la population: à l'échelle nationale ou régionale, mise en œuvre terminée ou en cours, projet et/ou planification. Non destiné à la population: à l échelle nationale ou régionale). Les programmes indiqués utilisent le test de dépistage (mammographie) recommandé par le Conseil de l Union européenne en 2003.

24 EXAMEN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DES SEINS

25 L EXAMEN CLINIQUE COMPREND Le recueil minutieux des antécédents de la patiente L inspection des seins La palpation des deux seins, des régions axillaires et susclaviculaire

26 ANAMNÈSE Age des premières règles État marital, G?P?, son âge à la première grossesse Antécédents chirurgicaux notamment mammaires ATCD relatifs à la lactation et à l allaitement, Age à la ménopause, ATCD familiaux de cancers du sein et de l ovaire de ses parents du premier degré (mère, soeurs, tantes et grand-mères), Prise ou non de contraceptifs oraux(si oui, durée) Suivi ou non d un traitement hormonal substitutif (THS), d un traitement contre l infertilité Profession Activité physique

27 Inspection des 2 seins: Pour détecter : une tuméfaction, un changement de taille et/ou d aspect des seins la présence de rides ou d une rétraction (ne pas confondre avec des mamelons invaginés) un épaississement de la peau, un nodule ou une ulcération cutanée, un écoulement par le/les mamelon(s), un eczéma de l aréole et du mamelon la présence de ganglions dans la région axillaire et sus-claviculaire.

28 PALPATION DES 2 SEINS RECHERCHER à l aide de la pulpe de vos doigts, toute anomalie du parenchyme mammaire, quadrant par quadrant En cas de nodule, en évaluer le caractère mobile ou non en demandant à la patiente d appuyer fortement ses mains sur les hanches (manœuvre de Tillaux) EXPRIMER chaque sein fin de vérifier l absence d écoulement mamelonnaire PALPER la région axillaire et sus-claviculaire afin de détecter toute adénopathie suspecte

29 Nodules Nodule dur d aspect lobulé situé dans le quadrant supéro-externe du sein droit Important nodule induré d aspect lobulé adhérant à la peau situé dans la moitié supérieure du sein gauche

30 Changement de volume et d aspect Augmentation de volume du sein gauche: CANCER INFLAMMATOIRE Nodule dur de grande étendue occupant la moitié de la zone latérale du sein droit et provoquant une augmentation de volume du sein, de même qu un changement de taille et d aspect. Nodule localisé sur le sein gauche qui adhère à la peau avec rétractation du mamelon entraînant un changement de taille et d aspect

31 Changement de volume et d aspect (suite) Nodule localisé dans la zone latérale du sein gauche adhérant à la peau. La mammographie ne permet pas toujours de visualiser de telles lésions. Présence d une masse indurée sur le sein gauche. Celle-ci s accompagne d une rétraction du mamelon et de la peau, entraînant un changement de volume et d aspect du sein.

32 Modifications du mamelon Ecoulement sanglant par le mamelon Mamelon dévié dû à la présence d un nodule induré sous l aréole du sein droit. Le nodule semble entraîner avec lui le mamelon. Eczéma et détérioration complète du mamelon provoquée par une lésion cancéreuse significative responsable du changement de volume et d aspect du sein droit.

33 Modifications pathologiques du revêtement cutané Lésion cancéreuse ulcéreuse accompagnée de mycose localisée au niveau du quadrant externe du sein droit Remarquez le changement flagrant de volume et d aspect du sein droit, l aspect rougâtre et inflammé de la peau, la présence d eczéma, d un motif en peau d orange et d un nodule dur.

34 Cancer inflammatoire Nodule induré diffus s étendant sur la quasi-totalité du sein droit, aspect en peau d orange. Épaississement de l aréole et aspect en peau d orange en raison de la présence d un carcinome inflammatoire au niveau du sein gauche.

35 L IMAGERIE a. MAMMOGRAPHIE Une incidence de face et une incidence oblique par sein lors du dépistage Sensibilité: 50 à 98% selon la densité mammaire Clichés complémentaires si besoin (doute) profil clichés localisés Comparer avec les clichés précédents +++ Recherche des masses, calcifications, anomalies de densité ou distorsions architecturales Autorise des prélévements sous contrôle stéréotaxique

36 IMPRESSION FINALE: CLASSIFICATION BI-RADS DE L ACR (Breast Imaging Reporting and Data System) 1: «normal»: retour dépistage 2: «bénin» : idem 3: «probablement bénin» : VPP < 2 % surveillance rapprochée ( mois) 4: «suspect» VPP de 2 à 95% preuve histologique (prélèvements percutanés radioguidés) 5: «hautement suspect» VPP > 95% preuve histologique (ou exérèse chirurgicale d emblée) *VPP : valeur prédictive de malignité

37 RESULTATS : SELON BIRADS (APRÈS EXAMEN CLINIQUE ET INTERROGATOIRE) Si doute persistant : ACR 0 compléter par d autres examens comme ECHO, voire IRM Si dossier complet ACR 1 et 2 : 2ème lecture si DMO: rattrape 12% de faux négatifs***** ACR 3, 4, 5 : stop DMO (pas de 2ème lecture), procédure diagnostique

38 L échographie Fréquemment associée à la mammographie (améliore la sensibilité de 70 à près de 90%) A utiliser en 1ère intention chez la femme enceinte, la femme jeune ou sur cancer inflammatoire Autorise des prélévements échoguidés à visée histologique Aspect caractéristique d un cancer: Lésion hypoéchogène Atténuation postérieure du faisceau

39 IRM MAMMAIRE Sensibilité = 93% (91 à 99%) Rehaussement précoce angiogénèse tumorale Limitée par une faible résolution spatiale ( cancers précoces et microcalcifications) Valeur prédictive négative 95 % Diagnostic d exclusion Spécificité = 70% (37 à 89%) Trop de faux positifs Sélection indications +++++

40 FAUX NEGATIFS 5% des cancers invasifs (petits+++, 5 mm) Globalement 50% des cancers in situ Cancers bien différenciés

41 INDICATIONS DE L IRM Réponse tumorale au traitement d induction ( chimiothérapie néo adjuvante) > distinction entre nécrose et reliquat tumoral Suspicion de récidive locale dans un sein traité Recherche de primitif devant N+ axillaire sans anomalie sur l imagerie standard (75-86%) Femme à risque (génétique, ATCD cancer de sein) Seins avec prothèses mammaires Écoulement mammaire uni-pore avec imagerie std. Normale Évaluation de l extension locale d un cancer Préciser la taille de la tumeur (Lobulaire +++) Evaluer l extension à la paroi thoracique

42 INDICATIONS PRELEVEMENTS PERCUTANES RADIOGUIDES Toute anomalie palpable évolutive en dehors d un kyste Lésions: ACR 3 si Facteur de risque ACR 4 ET ACR5 METHODES Sous échographie: lésion nodulaire visible en écho Simple et rapide Opérateur dépendant Inadapté aux microcalcifications Sous stéréotaxie: microcalcifications ++++ Sous IRM: Lésion visibles en IRM seulement

43 INDICATIONS DE LA CYTOLOGIE, DE LA MICRO-BIOPSIE ET DE LA MACRO-BIOPSIE

44 DIFFÉRENTS TYPES DE PRÉLÈVEMENTS Cyto ponction: n a de valeur que si + Ganglion axillaire++ Micro Biopsie(s): Lésions nodulaires++ sous échographie sous stéréotaxie Macro Biopsie(s) : Microcalcifications++ sur table dédiée sous échographie Complications peu fréquentes : 0,1 À 0,2 %: HÉMATOMES SAIGNEMENT INFECTION

45 LE GANGLION SENTINELLE

46 RÉSEAU LYMPHATIQUE MAMMAIRE Ganglion INTERPECTORAL Dit de ROTTER Ganglions MAMMAIRES EXT. Groupe 2 de Berg Ganglions MAMMAIRES EXT. Groupe 1 de Berg Ganglions SUS CLAVICULAIRES Ganglions SOUS CLAVICULAIRES TRONCS SOUS MAMMAIRES Ganglions MAMMAIRES INTERNES

47 BÉNÉFICE /RISQUE DU GS Diminution des séquelles du membre supérieur Meilleure évaluation du statut axillaire : micrométastases Risque de récidive axillaire Faux négatif : stratégie thérapeutique inadaptée Ré-intervention axillaire, 8 à 20%

48 CONSENSUS ACTUEL La technique du ganglion sentinelle est licite : Si validation du chirurgien (courbe d apprentissage). Tumeur unifocale de volume modéré. N 0 Clinique. Pas de chirurgie mammaire antérieure. Pas de traitement néo-adjuvant. Protocole anapath.

49 FACTEURS PRÉDICTIFS ET PRONOSTIQUES

50 DÉFINITIONS Facteur pronostique: Témoin dont l état initial est associé à la survie sans rechute ou à la survie globale INDÉPENDAMMENT DE LA THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE Facteur prédictif: Témoin dont l état initial est associé avec la réponse ou l absence de réponse à un traitement donné.une démonstration d interaction est nécessaire pour le valider.

51 Facteurs pronostiques classiques Age de la patiente Surtout age < 35 ans Taille tumorale Justifie le recours au dépistage T< 1cm: survie à 5 ans de 99% T entre 3 et 5cm..86% Statut ganglionnaire Si N-: survie à 5 ans : 83% Si + de 13 N+.. > 30% Grade Facteur prédicitif également Recepteurs hormonaux Facteur pronostique et prédictif Type histologique (tubuleux, médullaire)

52 Invasions VASCULAIRES Risque récidive à 20 ans (644 pts) IVasc - = 22% IVasc + = 38% IBCSG (1275 pts) Augmentation de risque récidive à 5 ans de 15%

53 FACTEURS BIOLOGIQUES DE PROLIFÉRATION Nombreux : index mitotique, phase S, thymidine ou bromo- deoxyuridine labeling index (TLI,BrdUL1), antigène Ki 67 (IHC) Ki 67: anticorps monoclonal spécifique d un antigène nucléaire exprimé par les cellules en prolifération Si Ki67 élevé.. Risque de rechute majoré

54 SUREXPRESSION D'HER-2 HER2 est un oncogène impliqué dans les phénomènes de croissance cellulaireanormale L amplification du gène HER2 ou la surexpression de la protéine transcrite produit une activation des récepteurs qui stimulent la croissance cellulaire Pronostic défavorable pour les N+ Pour les N- résultats contradictoires Her2= facteur pronostique et prédictif Pronostic considérablement amélioré par l Herceptin

55 Les marqueurs de l invasion Cathepsine upa/pa1: rapport entre upa qui est un activateur de la plasmine qui favorise l invasion et son inhibiteur PA1 Utile lors du choix du TT adjuvant chez les N-.

56 RÉSUMÉ Pronostic Facteur Prédictif Age oui - Ganglions oui - Taille tumorale oui - Grade oui oui Type histologique oui - Ki67 oui - Invasion Vasculaire oui - Marqueurs prolifération oui? Récepteurs hormonaux oui oui HER-2 oui oui upa/pa1 oui -

57 La génomique Puces ADN permettant de caractériser de manière précise la maladie Mammaprint Oncotype DX Permettrait une selection de traitements spécifiques En cours de validation Modification probable des pratiques dans les années à venir.