Module M1.2. Pathologie gynécologique

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1 Module M1.2 Pathologie gynécologique Introduction - Vue d ensemble Dr Maryse Fiche Institut Universitaire de Pathologie Lausanne

2 Les objectifs d apprentissage traités dans les cours de gynécopathologie sont les objectifs C GO 1-5, 9, 10, 13-15, 18, 22-26, 30 du Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training (Edition 2008). Level 2 : «Be able to cope with in practice (..) consider the diagnosis (..) propose appropriate diagnostic and therapeutic possibilities (..) considering epidemiology and relevant pathology ( ).»

3 . Les supports d apprentissage pour la gynécopathologie sont: le livre Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (7è ou 8è éditions) chapître 22* quelques sections des chapîtres 7 (Néoplasies) et 17 les cours disponibles sur le site www2.unil.ch/ipa/étudiants 4è et 6è années * Les encadrés «Morphology» ne sont pas à étudier en détail

4 Pathologie Inflammation Tumeurs Autres: malformations, dysgénèse,.

5 Inflammation Vulvo-vaginites Cervicites Endométrites Salpingites

6 Inflammation : infections Robbins + Virus : Herpès (vulve)

7 Inflammation : infections Cervicites Vulvo-vaginites Examens microbiologiques (sur le frottis : diagnostic de candida, trichomonas) Endométrites (biopsies d endomètre, curetage) aiguës : polynucléaires neutrophiles chroniques: plasmocytes Salpingites aiguës: polynucléaires neutrophiles (abcès tubo-ovarien) chroniques : lymphocytes, fibrose, sténose (stérilité, GEU) Pelvic Inflammatory Disease

8 Tumeurs gynécologiques Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Types histologiques Pathogénèse Pathologie et diagnostic Pathologie et pronostic

9 Rappel : Histologie

10 Histologie Tiers superficiel Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous Tiers moyen : maturation Couches basale et supra-basales Membrane basale

11 Histologie Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes Trompe, surface de l ovaire: Épithélium cylindrique Noyau basal Vacuole de mucus

12 Myomètre: Musculature lisse (léio) Histologie

13 Tumeurs bénignes Léiomyomes Léio myome : tumeur bénigne à différenciation musculaire lisse. Peut être de siège : intra-mural, sous-séreux, sous-muqueux.

14 Dr Achtari

15 Tumeurs bénignes Polypes Polype col/endomètre: stroma + glandes ou épithélium malpighien, bénin. Ne sont pas des adénomes (colon). Parfois cancer sur polype (femme âgée)

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17 Tumeurs bénignes Ovaire: fréquentes masses/ tumeurs bénignes, kystiques ou solides. Kystes : kystes fonctionnels, endométriome, cystadénomes, kyste dermoide Masses solides : fibrome, fibro-thécome, etc. Léiomyomes Polypes TB Ovaire

18 Kystes fonctionnels: kystes folliculaires, kystes du corps jaune Kystes folliculaires Kystes du corps jaune

19 Endométriome: kyste dont la face interne est tapissée de sang vieilli («kyste chocolat»)

20 Les cancers gynécologiques

21 Types histologiques des cancers gynécologiques: Corps UT. adulte Col UT. jeune

22 Types histologiques des cancers gynécologiques: Vulve, vagin, col: Épithélium malpighien/squamous Carcinomes épidermoides Squamous carcinomas

23 Membrane basale Épithélium malpighien Carcinome épidermoide in situ (Intra epithelial Neoplasia) Ponts intercellulaires Carcinome épidermoide invasif Kératine: perles, globes cornés

24 ypes histologiques des cancers gynécologiques: adénocarcinomes Endocol, endomètre: Épithélium cylindrique/glandes Trompe, surface de l ovaire: Épithélium cylindrique

25 2 1 1 Endocol normal Adénocarcinome Glandes 1 ou papilles 2 +- mucus

26 Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol, endomètre, trompe, ovaire Grade G1 G2 G3 selon: architecture (glandes/zones solides) anomalies des noyaux (taille, régularité, nucléoles)

27 Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, vulve bien moyennement peu différenciés (G1 G2 G3) Selon le degré de ressemblance avec un épithélium malpighien (ponts inter-cellulaires, kératine) Autres tumeurs malignes plus rares

28 Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, vulve Autres tumeurs malignes : beaucoup plus rares

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30 Pathogénèse des cancers gynécologiques:

31 Pathogénèse des cancers gynécologiques: Etiologie : HPV

32 Human Papilloma Virus DNA virus transmission sexuelle >120 types Haut Risque carcinogène: types Bas Risque: 6 11 lésions de : col, vagin, vulve, périnée, anus Cancer HPV causal Col de l utérus 320 cas de carcinome invasif par an en Suisse 100 % Types : 70% Vulve vagin périnée Env. 50%

33 2010

34 Vaccin Early : E6, E7

35 Robbins Interaction des protéines E6 et E7 des HPV HR (haut risque carcinogène) avec le génome de la cellule hôte

36 Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction endocol Robbins

37 Dysplasies et cancers se développent dans la zone de jonction Zone de jonction Métaplasie L épithélium cylindrique normal est remplacé par un épithélium malpighien/pavimenteux(squamous) normal à ce stade. HPV HR Néoplasie intra-épithéliale Carcinome invasif Cervical Intra-épithélial Neoplasia

38 HPV : histoire naturelle Carcinome invasif De l infection virale au cancer : des années (10 +-)

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40 Pathogénèse des cancers gynécologiques: cancers de l endomètre oestrogènes

41 L ovaire produit des oestrogènes L ovaire produit de la progestérone Endomètre 1 ère phase du cycle menstruel: prolifération Endomètre 2è phase du cycle menstruel: sécrétion, desquamation

42 Normal Effet des oestrogènes sur l endomètre: prolifération prolifération de la 1 ère phase du cycle sécrétion en 2è phase (progestérone) desquamation (règles) Anormal : prolifération excessivement prolongée Hyperplasies (diffuses) Polypes (+- hyperplasie localisée) Cancer : adénocarcinomes de type I Les plus fréquents

43 Robbins Oestrogènes : séquence hyperplasie (simple +- atypies, complexe +- atypique) -cancer

44 Sources d oestrogènes Progestérone? Cycle normal, J1-J14 Cycles anovulatoires (péri-ménopause) Obésité en post-ménopause (aromatases) Traitement hormonal substitutif oui +- non non «Unopposed estrogens» En principe OUI Tamoxifène (cancer du sein) Tumeur de la granulosa (ovaire; rare) Syndrome des ovaires polykystiques non En post ménopause : non Non sauf traitement

45 Sources d oestrogènes Progestérone? Cycle normal, J1-J14 oui Cycle anovulatoire non Obésité en post-ménopause (aromatases) non «Unopposed estrogens» Traitement hormonal substitutif En principe OUI Tamoxifène Tumeur de la granulosa Pas de progestérone : L effet prolifératif des oestrogènes n est pas contrecarré. Syndrome des ovaires polykystiques non En post ménopause : non Non sauf traitement

46 Pathogénèse X

47 2010 : Les cancers de l ovaire naissent dans les trompes (fimbriae)

48 Kurman & Shi 2010

49 Kurman & Shi 2010

50 Kurman 2005

51 Pathogénèse des cancers gynécologiques: anomalies génétiques héréditaires Suspectées sur : jeune âge, anamnèse familiale Endomètre: MLH1 MSH2 MSH6, PMS1, PMS2 DNA mismatch repair deficiency* Instabilité des microsatellites Syndrome de Lynch Ovaire /trompe/péritoine BRCA1, BRCA2 *Robbins ch 17 pp (8è ed.): carcinogénèse colique

52 Incidence des cancers gynécologiques. Canton de Vaud Registre vaudois des Tumeurs

53 Pathologie et diagnostic Col : colposcopie + biopsie +- conisation diagnostique Endomètre: Hystéroscopie + curetage Ou Pipelle de Cornier Ovaire : cytologie du liquide d ascite chirurgie (d exérèse) +- examen extemporané

54 Pathologie et diagnostic Col : colposcopie + biopsie +- conisation diagnostique Endomètre: curetage/pipelle Ovaire : chirurgie (d exérèse) But : Cancer versus bénin Type, grade

55 Pathologie et pronostic Type histologique du cancer Grade Stade TNM Le stade d extension d un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant Procédures de STAGING Stade précoce Stade avancé FIGO Conséquences: Survie Lourdeur du traitement

56 Voies d extension: stade d extension cancer du col utérin Carcinomes épidermoides Bien/moyen/peu différenciés corpus Paramètres++ Vagin (1/3 supérieur)

57 Voies/stades d extension cancer de l endomètre Adénocarcinomes Grade 1 2 ou 3 myomètre col

58 Les cancers de l endomètre s étendent: au myomètre (1 ère moitié: FIGO IA, 2è moitié: IB), au col utérin (II), aux ovaires, aux ganglions pelviens et para-aortiques,...

59 Voies/stades d extension cancer de l ovaire Péritoine (pelvien, abdominal) Adénocarcinomes Grade 1 2 3

60 L essentiel

61 Pathogénèse Unopposed oestrogènes +-génétique X +- génétique HPV

62 Types histologiques des cancers gynécologiques: Carcinomes Adénocarcinomes endocol utérin, endomètre, trompe, ovaire Carcinomes épidermoides col utérin, vagin, Vulve

63 Pathologie et pronostic Type histologique du cancer Grade Stade TNM FIGO Le stade d extension d un cancer est généralement le facteur pronostique prépondérant Procédures de STAGING Stade précoce Stade avancé Conséquences: Survie Lourdeur du traitement